Chẩn đoán hẹp đường mật trong gan do sỏi của chụp cộng hưởng từ mật tụy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 1 CHẨN ĐOÁN HẸP ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN DO SỎI CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ MẬT TỤY Nguyễn Việt Thành* TÓM TẮT Mở đầu: hẹp đường mật trong gan là nguyên nhân làm cho sót sỏi và tái phát của sỏi gan. Trước mổ cần phát hiện hẹp đường mật cũng như định vị chính xác vị trí của hẹp để có kế họach điều trị tối ưu. Chụp cộng hưởng từ mật tụy (CHTMT) là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm hại, có thể chẩn đoán hẹp đường mật trong gan. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá các giá trị của CHTMT trong phát hiện, chẩn đoán vị trí hẹp đường mật trong gan do sỏi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu 82 bệnh nhân sỏi trong gan có thực hiện CHTMT tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 8/2003 đến tháng 4/2006. Kết quả: nghiên cứu cho thấy CHTMT có giá trị cao trongviệc phát hiện hẹp đường mật trong gan với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác cao lần lượt là 96.0%, 90.6%, 93.9%. CHTMT cũng chẩn đoán đựơc hẹp ở các ống mật hạ phân thùy với độ nhạỵ, đặc hiệu, chính xác đều > 90%. Mặc dù vậy, giá trị tiên đoán dương của CHTMT thấp hơn các gái trị khác, đặc biệt ở đường mật gan phải. Kết luận: CHTMT có thể phát hiện hẹp đường mật do sỏi gan và định vị trí chính xác cũng như cho thấy hình thái của đường mật bị hẹp giúp cho thầy thuốc có thể lập kế hoạch can thiệp thích hợp nhằm làm giảm tỷ lệ sót sỏi và tái phát sỏi gan. ABSTRACT DIAGNOSIS OF THE INTRAHEPATIC BILE DUCT STRICTURES BY MRCP Nguyen Viet Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 138 - 142 Background and study aims: intrahepatic bile duct strictures of is the principal cause of retained and recurrent hepatolithiasis. Magnetic resonance pancreatography (MRCP) is a safe noninvasive imaging technique that can detect the stricture of intrahepatic bile duct without use of contrast material. This study was designed to evaluate the value of MRCP in diagnosis of the intrahepatic bile duct strictures in hepatolithiasis. Patients and Methods: a study of MRCP from August 2003 to April 2006 was conducted in 82 patients with hepatolithiasis at Nhân Dân Gia Định Hospital. Results: the sensitivity, specificity, accuracy of MRCP for detecting and locating of intrahepatic biliary strictures were 96.0%, 90.6%, of 93.9%. The diagnostic values of MRCP for detecting of the bile duct strictures in hepatic segments were higher than 90%. However the positive predictive value of MRCP was lower than the others ones, especially for the blie duct strictures at the right hepatic lobe. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi gan là bệnh phức tạp của sỏi đường mật chính mang tính đặc trưng của các nước nhiệt đới, trong đó có Việt Nam. Điều trị sỏi gan rất phức tạp, khó lấy hết sỏi cũng như sỏi rất dễ tái phát. Ở Đông Nam Á cũng như tại Việt Nam, tỷ lệ sỏi sót trong gan có thể lên đến 25% hay 75,7%(2,10). Hẹp đường mật trong gan là một trong các yếu tố làm cho lấy sỏi thất bại(11,15,18) cũng như tái phát sỏi(14). Mức độ hẹp đường mật trong gan càng nặng thì điều trị sỏi gan càng khó(15). Lee báo cáo tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn (58% so với 85%) và tỷ lệ tái phát cao hơn (100% so với 28%) có ý nghĩa thống kê ở nhóm hẹp nặng so với hẹp nhẹ và vừa(11). Jan và Cheng báo cáo tỷ lệ sỏi sót hoặc sỏi tái phát là 20,5% ở nhóm có hẹp đường mật * Bộ Môn Ngoại BV Nhân Dân Gia Định Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 2 so với 0% ở nhóm không có hẹp(11). Như vậy, hẹp đường mật và sỏi trong gan là hai vấn đề song hành, không thể đánh giá và giải quyết riêng lẻ. Chụp đường mật xuyên gan qua da được xem là phương pháp xâm hại chẩn đoán chính xác sỏi gan và hẹp đường mật đi kèm. Gần đây, một số công trình nghiên cứu cho thấy CHTMT có khả năng thay thế vai trò của chụp đường mật trong việc chẩn đoán sỏi và hẹp đường mật trong gan(9). Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá các giá trị chẩn đoán của CHTMT trong việc phát hiện, chẩn đoán vị trí hẹp đường mật trong gan ở bệnh nhân sỏi gan. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 8 năm 2003 đến tháng 4 năm 2006, chúng tôi có 82 trường hợp sỏi gan được thực hiện CHTMT để chẩn đoán sỏi gan và hẹp đường mật. Kỹ thuật Sử dụng máy cộng hưởng từ Magneton Harmony 1.0 T của hãng Siemens. CHTMT được thực hiện với chuỗi xung HASTE với nhiều lát cắt mỏng (bề dầy 4mm) và lát cắt dầy (bề dầy 80mm) chếch xoay quanh một điểm nằm ở vùng rốn gan. Hình ảnh hẹp đường mật trong gan trên CHTMT là chỗ thắt lại của ống mật trong gan, ống mật phía trên chỗ hẹp bị giãn theo định nghĩa của Matsumoto(2) (Kiểu hẹp này gọi là hẹp tuyệt đối). Tiêu chuẩn vàng: hẹp đường mật có thể được xác định bằng các phương pháp như sau: Bằng nội soi đường mật hoặc thăm dò trong mổ: nếu có một chỗ thắt hẹp lại nhỏ hơn 5 mm ở một ống mật giãn to, bất kỳ vị trí nào (đường mật trên và dưới chỗ hẹp đều lớn hơn 5 mm)(2,7). Như vậy, các ống mật trong gan không giãn có đường kính nhỏ hơn 5 mm không được gọi là hẹp. Hình ảnh thắt hẹp của ống mật trên phim X- quang trong đường mật(7). Khi đường mật phía trên giãn to, ở nơi hẹp khẩu kính vẫn còn lớn hơn ống mật bình thường, hẹp như thế được gọi là hẹp tương đối. Để đánh giá khả năng chẩn đoán hình thái của hẹp đường mật, chúng tôi cũng sử dụng bảng phân loại hẹp đường mật trong gan của Matsumoto(7): Loại I: vị trí hẹp là chỗ ống gan trái chia thành ống mật hạ phân thùy II, III. Loại II: hẹp ở ngay gốc ống gan trái. Loại III: hẹp nằm ở chỗ mà ống mật phân thùy trước đổ vào ống gan phải. Loại IVa: hẹp ở phần trên ống gan chung với giãn ống gan phải, trái và đường mật trong gan trên chỗ hẹp. Loại IVb: hẹp ở gốc ống gan trái và phải. Loại IVc: hẹp ở hội lưu giữa ống gan chung, ống gan trái và ống gan phải. Tính giá trị của CHTMT trong việc chẩn đoán hẹp đường mật trong gan. Tính chỉ số kappa về sự tương đồng tỷ lệ các loại hẹp đường mật giữa hình CHTMT và tiêu chuẩn vàng. KẾT QUẢ Trong 82 bệnh nhân, chúng tôi có 50 hẹp đường mật trong gan. Giá trị của CHTMT trong việc chẩn đoán hẹp đường mật trong gan: Bảng 1: Giá trị của CHTMT trong chẩn đoán hẹp đường mật trong gan DT AG DG AT NH (%) ĐH (%) CHX (%) TĐD (%) TĐA (%) ĐMTG 48 2 3 29 96,0 90,6 93,9 94,1 93,5 ĐMTG trái 44 2 3 33 95,6 91,6 95,1 93,9 94,2 ĐMTG phải 6 1 5 70 85,7 93,3 92,6 54,5 98,5 Ống gan trái 26 2 2 52 92,8 96,2 95,1 92,8 96,2 Ốnggan phải 2 1 2 77 66,6 97,4 96,3 50,0 98,7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 3 Bảng 2: Giá trị của CHTMT trong chẩn đoán hẹp ống mật phân thùy BN DT AG DG AT NH (%) ĐH (%) CHX (%) TĐD (%) TĐA (%) PT bên 82 23 0 3 56 100 94,9 96,3 88,4 100 PT trước 82 2 0 3 77 100 96,5 96,3 40,0 100 PT sau 82 3 0 1 78 100 98,7 98,7 75,0 100 Do không có trường hợp nào có hẹp đường mật ở phân thùy giữa nên chúng tôi không tính được giá trị chẩn đoán của CHTMT ở vị trí này. Hình thái học của hẹp đường mật 51 hẹp đường mật trong gan và 2 trường hợp hẹp ở ống gan chung được phát hiện trên hình CHTMT. Mổ và chụp đường mật trực tiếp xác nhận có 50 hẹp đường mật trong gan và 2 hẹp ống gan chung. Tỷ lệ các loại hẹp đường mật có thể phân loại theo Matsumoto như sau: Bảng 3. Tỷ lệ các loại hẹp đường mật theo phân loại của Matsumoto Loại I Loại II Loại III Loại IVa Loại IV b Loại IVc Khác Tổng cộng TCV 13 25,0% 21 40,5% 0 0,0% 2 3,8% 2 3,8% 1 1,9% 13 25,0% 52 100% CHTMT 13 24,5% 20 37,7% 0 0,0% 2 3,8% 2 3,8% 1 1,9% 15 28,3% 53 100% Sự đồng thuận giữa CHTMT và tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các loại hẹp đường mật theo vị trí là tốt với chỉ số kappa 0,896-0,900. Tuy nhiên chỉ số này thấp hơn trong chẩn đóan hẹp đường mật ở gan phải (0,375-0,639). Các kiểu hẹp đường mật không có trong phân loại của Matsumoto gồm có: + Hẹp ở ống mật phân thùy sau: 2 trường hợp thấy trên CHTMT đều được xác nhận trên hình chụp đường mật. + Hẹp hai vị trí trở lên: 13 trường hợp thấy trên CHTMT và 11 trường hợp thấy trên chụp đường mật, gồm có: Hẹp hai nơi ở ống gan trái: gốc ống gan trai và chỗ chia các ống 2-3 hoặc ở ống gan trái và các ống hạ phân thùy 2-3. Hẹp ở đường mật gan phải ở ống phân thùy sau hoặc ở các ống hạ phân thùy 5,6,7,8. Hẹp ở đường mật hai bên: cả ống gan trái và ống gan phải hoặc các nhánh phân thùy hai bên. BÀN LUẬN Trong 82 sỏi gan, chúng tôi có 50 hẹp đường mật trong gan. Như vậy trít hẹp đường mật trong gan chiếm 60,9% sỏi trong gan. Tỷ lệ hẹp đường mật trong gan thay đổi theo các báo các từ 21,3% đến 75%(2,17). Theo y văn, CHTMT phát hiện hẹp ống mật với độ nhạy từ 85% đến 100%(3,4,5,9,12,13,16). Trong nghiên cứu của chúng tôi, CHTMT phát hiện hẹp đường mật trong gan với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm lần lượt là: 95,8%, 82,3%, 90,2%, 88,4% và 93,3% (bảng 2). Như vậy CHTMT được đánh giá là phương tiện tin cậy để chẩn đoán hẹp đường mật trong gan. So sánh kết quả của chúng tôi với các kết quả của các tác giả khác: Bảng 4. Giá trị chẩn đoán hẹp đường mật của CHTMT qua các nghiên cứu Tác giả Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Chính xác (%) Kalra(6) 85 100 Thomas Rošsch(12) 85 71 Park(10) 93 97 97 Becker(3) 93-100 98 Taylor (16) 95 95 Chúng tôi 95,8 82,3 90,2 Khảo sát giá trị của CHTMT trong chẩn đoán hẹp các ống mật phân thùy (bảng 3) cho thấy CHTMT có độ nhạy, đặc hiệu và chính xác đều cao > 90%. So sánh kết quả của chúng tôi với tác giả Park qua bảng sau: Bảng 5: So sánh giá trị của CHTMT trong chẩn đoán hẹp ống mật phân thùy gan của chúng tôi với Park(10) Vị trí Nhạy (%) Đặc hiệu (%) Chính xác (%) Park Chúng tôi Park Chúng tôi Park Chúng tôi Pt 2-3 100 100 90 99,2 91 99,3 Hpt 4 100 100 100 Pt 5-8 100 100 98 97,4 98 95,1 Pt 6-7 100 100 98 96,2 98 96,3 ống gan 89 66,6- 92,8 96 93,6- 94,4 95 98,6- 93,9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 4 Kết quả của chúng tôi tương tự của Park(9). Như vậy CHTMT là phương pháp rất tốt giúp phát hiện hẹp đường mật trong gan từ ống gan phải, trái cho đến các ống mật phân thùy và hạ phân thùy với các giá trị chẩn đoán cao (> 90%). Tuy nhiên giới hạn của CHTMT là giá trị tiên đoán dương hơi thấp hơn các giá trị khác. Park(9) nhận thấy giá trị này trong chẩn đoán hẹp ống mật hạ phân thùy là 71-80%. Chúng tôi cũng có kết quả tương tự với giá trị tiên đoán dương CHTMT chẩn đoán hẹp đường mật hạ phân thùy gan là 40%-88,4% và đặc biệt thấp trong hẹp đường mật gan phải. Giá trị tiên đoán dương thấp có thể do các xảo ảnh(6) hoặc do CHTMT đánh giá quá mức hẹp đường mật vì ống mật không căng với chất cản quang như trong chụp đường mật trực tiếp và tạo nên hình hẹp giả. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, điều này có thể do trên hình chụp đường mật trực tiếp (chụp trong mổ, chụp qua Kehr), các nhánh mật ở đường mật gan phải ở vị trí thấp hơn ở đường mật gan trái nên đường mật căng ở các nhánh mật gan phải hơn ở gan trái. Như vậy việc dùng chụp đường mật trực tiếp để làm tiêu chuẩn vàng đã tạo nên hạn chế trong việc xác nhận hẹp đường mật của CHTMT. Thật vậy, sự tương đồng giữa CHTMT và tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hẹp đường mật gan phải (chỉ số kappa 0,375-0,639) cũng thấp hơn ở gan trái (chỉ số kappa 0,659-0,843). Tương tự, Park(8) nhận thấy có sự tương đồng trung bình trong chẩn đoán hẹp đường mật (chỉ số kappa = 0,47) giữa CHTMT và x quang đường mật. Ngược lại, thành ống mật ống mật dầy và hẹp do nhiều đợt viêm đường mật. Những thay đổi do viêm đường mật xơ hoá thứ phát này làm cho các ống mật phía trên chỗ hẹp không giãn đủ để nhìn thấy chỗ hẹp trên CHTMT (âm giả). Trong khi việc bơm thuốc cản quang trong chụp đường mật trực tiếp làm căng ống mật nên dễ nhận thấy chỗ hẹp hơn(6,9). Ngoài ra, có thể bỏ sót sỏi nhỏ và hẹp nhẹ trên hình MIP, do đó phải cẩn thận phối hợp với các phim lát cắt mỏng của CHTMT(14). Chúng tôi có 3 trường hợp âm giả: 2 trường hợp có tiền sử viêm đường mật kéo dài (6 năm và 1 năm). Một ưu điểm của CHTMT là cho thấy vị trí và hình thái của hẹp đường mật. Chúng tôi cố gắng phân tích các kiểu hẹp đường mật dựa theo phân loại của Matsumoto trên CHTMT và so sánh với chẩn đoán của các tiêu chuẩn vàng. Chúng tôi có 37 hẹp đường mật trên CHTMT và 39 hẹp đường mật theo tiêu chuẩn vàng có thể phân loại Matsumoto (bảng 3). Tuy nhiên, có 15 trường hợp hẹp đường mật trên CHTMT và 13 trường hợp hẹp đường mật dựa theo tiêu chuẩn vàng không thể phân loại theo Matsumoto. Do phân loại của Matsumoto không phản ảnh đầy đủ các vị trí hẹp ở đường mật trong gan. Nên chúng tôi mạnh dạn đưa ra bảng phân loại hẹp đường mật theo vị trí như sau: + Loại I: hẹp khu trú ở đường mật gan trái Ia: hẹp khu trú ở gốc ống gan trái. Ib: hẹp ở ống phân thùy giữa Ic: hẹp ở ống phân thùy bên. Id: hẹp ở ống mật hạ phân thùy Ie: hẹp ở hai nơi trở lên ở đường mật gan trái. + Loại II: hẹp khu trú ở đường mật gan phải. IIa: hẹp khu trú ở gốc ống gan phải. IIb: hẹp khu trú ở ống phân thùy sau. IIc: hẹp khu trú ở ống phân thùy trước. IId: hẹp ở ống hạ phân thùy IIe: hẹp ở hai nơi trở lên ở đường mật gan phải. + Loại III: Hẹp ở đường mật gan trái và phải, là kết hợp giữa loại I (Ia, Ib, Ic) và loại II (IIa, IIb, IIc). + IV: Hẹp ở hội lưu ống gan hoặc ở ống gan chung + V: Hẹp ở hội lưu ống gan hoặc ở ống gan chung và đường mật trong gan. Bảng 6. Tỷ lệ các loại hẹp đường mật theo bảng phân loại Matsumoto cải tiến I II III IV V TC Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 5 Ia Ib Ic Id Ie IIa IIb IIc IId IIe CHTMT 19 35,8% 0 0% 13 24,58% 0 0% 6 11,3% 0 0% 2 3,8% 0 0% 0 0% 1 1,9% 7 13,2% 2 3,8 3 5,7% 53 100% TCV 15 28,9% 0 0% 20 38,5% 0 0% 7 13,5% 0 0% 2 3,8% 0 0% 0 0% 2 3,8% 4 7,7% 2 3,8% 0 0% 52 100% Hẹp đường mật gan trái chiếm đa số với tỷ lệ 801,7% (42/53): hẹp ở gốc ống gan trái thường gặp nhất (15/52, 28,8%), kế đến là hẹp ở hạ phân thùy bên (20/52, 38,4%) và hẹp ở hai nơi (7/52, 13,4%). Các loại hẹp ít gặp là ở đường mật gan phải (7,7%; 4/52), ở đường mật hai bên (7,7%; 4/52) và hẹp ở hội lưu hai ống gan hoặc ống gan chung (3,8%; 2/52). KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy CMCTCHT có thể phát hiện và định vị chính xác vị trí hẹp đường mật trong gan ngay cả ở các ống mật hạ phân thùy ở bệnh nhân có sỏi trong gan,. Từ đó ta có thể vẽ nên bản đồ sỏi gan với những thương tổn hẹp đường mật kèm theo đồng thời có thể thấy được hình thái của thương tổn hẹp đường mật như chụp đường mật trực tiếp để giúp cho các thầy thuốc có kế họach can thiệp thích hợp. Tuy nhiên, giá trị chẩn đóan của CHTMT trong nghiên cứu bị hạn chế ở đường mật gan phải, hẹp mức độ ít. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Becker C.D., Grossholz M., Becker M., Mentha G., de Peyer R., Terrier F. (1997), “Choledocholithiasis and bile duct stenosis: diagnostic accuracy of MR cholangiopancreatography”, Radiology, 205, pp. 523-530. 2. Đặng Tâm (2004), Xác định vai trò của phương pháp Nội soi tán sỏi mật qua da bằng điện-thủy lực, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tr. 49-121. 3. Fulcher A.S., Turner M.A., Capps G.W. (1999), “MR cholangiography: technical advances and clinical applications”, Radiographics, 19, pp. 25-41. 4. Fulcher A. S., Turner M.A. (2002), “MR cholangiopancreatography”, Radiol. Clin. North. Am., 40(6), pp. 1363-1367. 5. Kalra M., Sahani D., Ahmad A., Saini S. (2002), “The role of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected biliary obstruction”, Current gastroenterology reports, 4, pp. 160-166. 6. MacEneaney P., Mitchell M.T., Mcdermott R. (2002), “Update on magnetic resonance cholangiopancreatography”, Gastroenterol. Clin. N. Am., 31, pp. 731-746. 7. Matsumoto Y., Fujii H., Yoshioka M., Sekikawa T., Wada T., et al (1986), “Biliary strictures as a cause of primary intrahepatic bile duct stones”, World J. Surg, 10, pp. 867-875. 8. Park D.H. (2003), “Usefulness and limitation of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with hepatolithiasis”, Korean J. Gastroenterol., 42, pp. 423-430 (Abstract). 9. Park D.H., Kim M.H., Lee S.S., Kim K.P., Han J.M, et al (2004), “Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for locating hepatolithiasis and detecting accompanying biliary strictures”, Endoscopy, 36 (11), pp. 987-992. 10. Phạm Văn Phúc, Trần ngọc Thịnh, Trần Quốc Bình (1998), “Sỏi trong gan, nhận xét qua điều trị 53 trường hợp”, Ngoại khoa, 16(1), tr. 6-9. 11. Prakash K., Ramesh H., Venugopal A., Lekha V., Varma D., et al (2004), “Multidiscipliniary approach in the long-term management of intrahepatic stones: Indian experience”, Indian journal of gastroenterology, 23, pp. 209-213. 12. Ro”sch T., Meining A., Fr”hmorgen S., Zillinger C., Schusdziarra V., et al (2002), “ A prospective comparision of the diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT, and EUS in biliary strictures”, Gastrointest. Endosc., 55 (7), pp. 1-12. 13. Soto J.A., Alvarez O., Lopera J.E., Munera F., Retrepo J.C., et al (2000), “Biliary obstruction: findings at MR cholangiography and cross-sectional MR imaging”, Radiographics, 20, pp. 353-366. 14. Sugiyama M., Yukata A., Takahara T., Hachiya J. (2001), “Magnetic resonance cholangiopancreatography for diagnosing hepatolithiasis”, Hepatogastroenterology, 48, pp. 1097-1101. 15. Takada T.Uchiyama K., Yasuda H., Hasegawa (1996), “Indications for the choledoscopic removal of intrahepatic stones based on the biliary anatomy”, AJS, 171, pp. 558-561. 16. Taylor Andrew C.F., Little Andrew F., Hennessy Olivier F., Banting Simon W, Smith Peter J., Desmond Paul V. (2002), “Prospective assessment of magnetic resonnance cholangiopancreatography for noninvasive imaging of the biliary tree”, Gastrointest. Endosc., 55(1). 17. Vansonnenberg E., Casola G. Cubberley D.A., Halasz N.A., Cabrera O.A, et al (1986), “Oriental cholangiohepatitis: Diagnostic imaging and interventional magement”, AJR, 146, pp. 327-331. 18. Yuan C.Y., Yuan C.C., Yuan T.K. (1990), “A reevaluatiion of 220 patients after surgical removal of intrahepatic stones: with special emphasis on intrahepatic biliary strictures”, J Formosan Med Assoc, 89, pp. 373-377. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 7