Chẩn đoán và điều trị bảo tồn thai vết mổ cũ tại bệnh viện Hùng Vương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 189 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN THAI VẾT MỔ CŨ   TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG  Tạ Thị Thanh Thủy *, Đỗ Ngọc Xuân Trang**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Thai bám vết mổ cũ (Thai VMC) là một dạng hiếm gặp của thai lạc chỗ do thai làm tổ ở sẹo mổ  lấy thai cũ. Ngày nay, thai VMC thường gặp hơn do tỉ lệ mổ lấy thai tăng. Đây là loại bệnh lý rất nguy hiểm, có  thể đưa đến vỡ tử cung, xuất huyết ồ ạt và những biến chứng đe dọa mạng sống nếu thai phát triển lớn. Chẩn  đoán sớm và chính xác thai bám VMC có vai trò quan trọng trong việc quyết định điều trị nhằm giảm bệnh suất  và tử suất của bệnh nhân.  Mục tiêu: Tổng kết tình hình chẩn đoán và điều trị thai VMC tại bệnh viện Hùng Vương trong năm 2012  nhằm; (1) Xác định tỉ lệ thai VMC bị chẩn đoán lầm với thai trong tử cung ; (2) Xác định tỉ lệ điều trị bảo tồn  thành công thai VMC; (3) Xác định thời gian chờ đợi để βhCG và siêu âm âm tính sau điều trị.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 58 trường hợp thai VMC được chẩn đoán và điều trị  bảo tồn trong năm 2012 tại bệnh viện Hùng Vương.  Kết quả: Tuổi thai trước điều trị của thai VMC thay đổi từ 4,5 đến 13 tuần. Trước nhập viện, tỉ lệ thai  VMC bị chẩn đoán lầm với thai trong tử cung hay sẩy thai là 55%. Hút nạo lòng tử cung hoặc phá thai nội  khoa ở thai VMC trước nhập viện gây xuất huyết âm đạo nặng nề. Có 7 trong 58 trường hợp rơi vào trạng  thái sốc và 2 trường hợp buộc phải cắt tử cung cấp cứu để cầm máu. 100% trường hợp thai VMC được điều  trị bảo tồn thành công với tiêm Methotrexate (MTX) tại chỗ dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc đường  toàn thân. Không có trường hợp nào có tác dụng phụ trầm trọng trong thời gian điều trị. Thời gian chờ đợi  để βhCG âm tính và hình ảnh thai VMC biến mất trên siêu âm lần lượt là 57,4 ± 34,0 ngày (7‐127 ngày), và  67,8 ± 35,7 ngày (20‐150 ngày).  Kết luận: Siêu âm giúp chẩn đoán sớm và chính xác thai bám VMC. Tiêm MTX tại chỗ dưới hướng dẫn  của siêu âm là phương pháp cho tỷ lệ thành công cao nhằm giúp bảo tồn chức năng sinh sản của người phụ nữ  với tỉ lệ biến chứng thấp nhất.   Từ khóa: thai bám VMC, điều trị bảo tồn, tiêm Methotrexate tại chỗ hoặc toàn thân   ABSTRACT  DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CESAREAN SCAR PREGNANCY   AT HUNG VUONG HOSPITAL  Ta Thi Thanh Thuy, Do Ngoc Xuan Trang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 189 ‐196  Background: Cesarean scar pregnancy (CSP) is the development of a gestational sac in a cesarean scar of  the lower uterine segment. It is a rare form of ectopic pregnancy. The incidence of cesarean scar pregnancy has  risen  during  the  past  few  years  because  of  rising  cesarean  section  rates worldwide. The CSP  is  a dangerous  condition,  possibly  leading  to  uterine  rupture,  profuse  bleeding,  and  life‐threatening  complications  as  the  pregnancy advances. An early and accurate diagnosis of CSF may constitute pivotal points in the management in  order to decrease morbidity and mortality rate for patients.  * Khoa Phụ ngoại Phụ khối u Bệnh viện Hùng Vương,  ** Bộ môn Sản Đại học Y Dược TPHCM  Tác giả liên lạc: TS. Tạ Thị Thanh Thủy  ĐT: 0913633899  Email: thuyta.pkt@gmail.com.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 190 Objectives: To review the diagnosis and treatment of CSF among patients admitted Hung Vuong hospital  in 2012  for:  (1) To determine  rate  of misdiagnosis  from CSF with  intrauterine pregnancy;  (2) To determine  successful rate of conservative treatment of CSF, and (3) To determine time for serum βhCG to drop to normal,  and for the CSP mass to be resolved completely.  Methods: Retrospectively review of 58 CSF cases which were diagnosed and conservatively treated at Hung  Vuong hospital in 2012  Results: Gestational age fluctuated from 4.5 to 13 weeks. Before admitting the hospital, 55% CSF cases were  misdiagnosed with intrauterine pregnancy. D&C or medical abortion of CSF caused profuse bleeding. 7 in these  58 cases were fallen in serious shock and had to suffered hysterectomy for avoiding life threatening. 100% CSF  cases were successfully treated with local or systemic methotrexate without any complication. Waiting time for  serum βhCG to drop to normal and for the CSP mass to be resolved completely were 57.4 ± 34.0 days (7 ‐ 127  days) and 67.8 ± 35.7 days (20 ‐ 150 days), respectively.  Conclusions: Cesarean scar pregnancy could be diagnosed early and accurately by transvaginal ultrasound.  Local  or  systemic  methotrexate  was  found  to  be  effective  in  conservative  treatment  of  CSF  without  any  complication.  Key words: cesarean scar pregnancy, local or systemic methotrexate injection.   GIỚI THIỆU  Thai bám vết mổ cũ (thai VMC) là một dạng  hiếm gặp của thai lạc chỗ, do thai làm tổ tại mô  xơ  sẹo  của vết mổ  lấy  thai  cũ, với  ca  đầu  tiên  được mô  tả  bởi  Larsen  và  Solomon  vào  năm  1978(11). Chẩn đoán chỉ được đặt ra sau khi bệnh  nhân này bị cắt tử cung do nỗ lực cầm máu thất  bại. Tiếp đó  rải  rác các  trường hợp vỡ  tử cung  sớm(1,8) hay nhau cài răng  lược(5,16) sớm  lần  lượt  được báo cáo khiến cho tình trạng thai bám vết  mổ cũ ngày càng được chú ý nhiều hơn. Từ năm  1990  đến  năm  1999  chỉ  có  khoảng  19  bài  báo  dưới dạng mô  tả  từng  trường  hợp(18),  kết  thúc  năm 2012 đã xuất hiện hơn 110 bài báo  lớn với  các nghiên cứu tổng quan có giá trị. Hầu hết các  tác  giả  đều  ghi  nhận  sự  xuất  hiện  ngày  càng  nhiều  của  thai bám VMC  đòi hỏi một phương  tiện chẩn đoán sớm và chính xác(2,4,20,18). Siêu âm  ngã âm đạo với đầu dò tần số cao, có hay không  sự  giúp  đỡ  của  Doppler  cho  phép  phát  hiện  được các trường hợp thai bám VMC với độ nhạy  86,4%(3,10).  Tuy  nhiên  khoảng  13,6%  các  trường  hợp  thai bám VMC  được chẩn  đoán nhầm với  sẩy thai diễn tiến, thai ở cổ tử cung và thai trong  tử  cung(18). Hút nạo  lòng  tử  cung hay phá  thai  nội khoa những trường hợp này gây nên nhiều  hậu quả nghiêm trọng như băng huyết, sốc mất  máu, vỡ  tử cung, mở bụng cầm máu hay  thậm  chí  cắt  tử  cung(6,9,12,15). Do  đó  khảo  sát  siêu  âm  (SA) một túi thai trên một bệnh nhân có vết mổ  lấy thai cũ phải hết sức cẩn thận. Việc chẩn đoán  sớm cho kết cục tốt hơn với bất kỳ phương pháp  điều trị nào(18). Khoảng 31 phương pháp điều trị  thai VMC được tổng kết trong báo cáo của Ilan  E.  Timor‐Tritsh  và  Ana  Monteagudo  năm  2012(18), nhưng nội soi buồng tử cung lấy túi thai  và chích Methotrexate trực tiếp vào túi thai được  xem là 2 phương pháp điều trị hiệu quả với ít tai  biến  nhất(15,18).  Bệnh  viện Hùng  Vương  là một  trong các bệnh viện  sản phụ khoa  lớn  ở  thành  phố Hồ Chí Minh  với  số  sanh  hằng  năm  hơn  40.000  ca  (theo báo  cáo  thống kê năm  2011 và  2012  của  phòng  KHTH  –  BV  Hùng  Vương).  Trong năm 2010,  số  ca  thai VMC xuất hiện  rải  rác và thường được chẩn đoán lầm với thai ở cổ  tử  cung.  Đến  năm  2011,  số  ca  thai  VMC  vào  khoảng  26  trường  hợp  và  được  điều  trị  bằng  nhiều  phương  pháp  khác  nhau.  Trong  năm  2012, các ca  thai VMC nhập viện  tăng đáng kể  và đa số được điều  trị bằng một phương pháp  thống nhất chung. Nhằm đánh giá hiệu quả của  phương  pháp  điều  trị  đang  áp  dụng  tại  bệnh  viện, một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện.   Mục tiêu của nghiên cứu này là: (1) Xác định  tỉ lệ thai VMC bị chẩn đoán lầm với thai trong tử  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 191 cung  ;  (2) Xác  định  tỉ  lệ điều  trị bảo  tồn  thành  công  thai VMC;  (3) Xác định  thời gian chờ đợi  để βhCG và siêu âm âm tính sau điều trị.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tất  cả  những  hồ  sơ  bệnh  án  của  những  trường hợp  thai VMC được chẩn đoán và điều  trị tại bệnh viện Hùng Vương từ 01/01/2012 đến  31/12/2012  ‐ thoả tiêu chí thu nhận và  loại trừ ‐  đều  được  hồi  cứu  để  tìm  những  dữ  liệu  cần  thiết. Điều kiện  thu nhận  là những hồ sơ bệnh  án  có  chứa  đầy  đủ  thông  tin  của  những  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán,  điều  trị  đủ  liều và  theo  dõi  tại bệnh viện cho đến khi điều  trị kết  thúc.  Những trường hợp điều trị dở dang hoặc hồ sơ  bệnh án không có  đủ  thông  tin  đều bị  loại  trừ  khỏi nghiên cứu.  Tất cả thông tin từ hồ sơ bệnh án đều được  ghi chép vào phiếu thu thập số liệu cấu trúc sẵn.  Phương pháp điều  trị đang được áp dụng  tại  bệnh  viện  phụ  thuộc  2  nhóm  bệnh  nhân  khác nhau:  ‐Nhóm  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  thai  VMC và chưa được can thiệp gì trước đó, và:  ‐Nhóm bệnh nhân đã được can  thiệp  trước  khi nhập viện bằng cách hút nạo  lòng  tử cung  hoặc phá  thai nội khoa. Những bệnh nhân này  khi nhập viện  thường có khối máu  tụ  tại vị  trí  thai VMC, có thể  lớn hay nhỏ tùy theo mức độ  can thiệp ngoại viện.  Ở nhóm  (1), bệnh nhân  được  điều  trị bằng  Methotrexate tiêm tại chỗ vào khối thai qua ngã  bụng hoặc âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm,  có  hoặc  không  có  bổ  sung  bằng Methotrexate  tiêm bắp  (đường  toàn  thân). Khám  siêu âm và  xét nghiệm βhCG được thực hiện mỗi tuần. Khi  lượng  βhCG  bắt  đầu  giảm,  đồng  thời  với  sự  hình thành khối máu  tụ  tại vị  trí  thai VMC,  thì  bệnh  nhân  được  theo  dõi  ngoại  trú mỗi  tuần.  Đến thời điểm βhCG âm tính (< 5 UI/L) thì tùy  theo kích thước khối máu tụ tại VMC mà bệnh  nhân được chỉ định can thiệp thêm hay không.  Ở nhóm  (2), do  sự hình  thành  của khối  tụ  máu ở vị trí thai VMC sau can thiệp ngoại viện  nên chỉ định điều trị rất thay đổi, tùy thuộc tình  trạng bệnh nhân  lúc nhập viện. Ở những bệnh  nhân  có xuất huyết  ồ  ạt  lúc nhập viện  thường  được  nạo  cầm máu  và  đặt  sonde  foley  (bóng  chèn)  chèn  ép  nơi  chảy  máu.  Chỉ  định  Methotrexate  sau  đó  tùy  thuộc vào kích  thước  khối  tụ máu  được hình  thành và  lượng  βhCG  sau cấp cứu ban đầu.  Số  liệu  được  nhập  và  xử  lý  bằng  phần  mềm  thống kê Stata 12.0. Thống kê mô  tả và  các test so sánh χ2, ttest, Anova được áp dụng  để xử lý số liệu.  KẾT QUẢ  Hình 1: Thai ở VMC  Hình 2: Khối máu tụ do thai VMC  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 192 Hình 3: Thai có nhau bám ở VMC  Hình 4: Thai ở VMC sau điều trị MTX 2 liều  Trong  năm  2012,  58  trường  hợp  thai  bám  VMC được chẩn đoán và điều  trị  tại bệnh viện  với một số đặc tính được mô tả ở bảng 1.  Bảng 1: Một số đặc tính của mẫu nghiên cứu  Đặc tính Số ca Tỉ lệ % Tuổi < 29 8 14 – 34 27 46 > 34 – 39 16 28 ≥ 39 7 12 Số lần mổ sanh trước 1 lần 31 53 2 lần 26 45 3 lần 1 2 Khoảng cách từ lần mổ sanh cuối đến lần thai này < 12 tháng 5 9 12 – 23 tháng 4 7 ≥ 24 tháng 49 84 Số con sống ≤ 2 con 51 88 ≥ 3 con 7 12 Tuổi thai lúc nhập viện < 7 tuần 40 69 – 9 tuần 15 26 > 9 tuần 3 5 Tuổi trung bình 34 ± 4,5, với gần 2/3 trường  hợp có tuổi còn rất trẻ <34 tuổi, cho thấy nhu cầu  bảo tồn chức năng sinh sản là cần thiết.  Số lần mang thai trung bình 2,7 ± 1,4 lần (1‐7  lần) với 53% trường hợp có vết mổ cũ mổ sanh 1  lần, 45% mổ sanh 2 lần và 2% mổ sanh 3 lần.   Khoảng cách từ  lần mổ sanh cuối cùng đến  lúc thai VMC trung bình 43,2 ± 26,6 tháng (8‐120  tháng),  trong  đó  đa  số  trường  hợp  có  khoảng  cách thời gian ≥ 24 tháng.  Tuổi thai trước can thiệp nhỏ nhất 4,5 tuần,  lớn nhất 13  tuần,  tuổi  thai  trung bình 6 ± 1,4  tuần.   Bảng 2: Bệnh cảnh lâm sàng của những trường hợp  nhập viện  Triệu chứng Số ca Tỉ lệ % Lý do nhập viện Khám thai Ra huyết âm đạo bất thường Muốn phá thai nội khoa Đau bụng Không đau Đau ít Đau nhiều Ra huyết âm đạo Không ra huyết Ra huyết ít Ra huyết nhiều Có can thiệp trước nhập viện Hút lòng tử cung (nạo/ ĐHKN) Phá thai nội khoa Điều trị MTX (đã chẩn đoán +) Không can thiệp Lượng βhCG/máu lúc nhập viện ≤ 1000 UI/L 1001 – 10000 UI/L 10001 - 100000 UI/L > 100000 UI/L 11 8 39 30 26 2 28 20 10 6 14 1 37 5 21 27 5 19 14 67 52 45 3 48 34 18 10 24 2 64 9 36 46 9 Trong  58  trường  hợp  nhập  viện  có  7  trường hợp sốc mất máu nặng được mô tả chi  tiết như sau:  ‐1 trường hợp băng huyết ồ ạt tại tuyến dưới  khi  đang  hút  thai  8  tuần. Khi  đến  viện,  bệnh  nhân  đang  trong  tình  trạng  sốc mất máu nặng  tri giác  lơ mơ. Lượng máu ước  tính 3000mL và  chỉ  định  cắt  tử  cung  cấp  cứu  được  thực  hiện.  Hậu phẫu ổn.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 193 ‐5 trường hợp sốc mất máu sau hút thai và  phá thai nội khoa do tuyến dưới chuyển được  kiểm soát cầm máu tốt với bóng Foley chèn cổ  tử  cung  song  song  với  hồi  sức  truyền  dịch,  truyền máu. Tình trạng bệnh nhân ổn định sau  đó  và  được  can  thiệp  tiếp  theo  như  một  Hematome VMC.  ‐1 trường hợp thai 13 tuần, phá thai nội khoa  tại viện do chẩn đoán nhầm thai trong tử cung,  gây sốc mất máu 1000mL lúc sẩy thai. Can thiệp  chèn  bóng  Foley  ở  cổ  tử  cung  được  thực  hiện  ngay. Tuy nhiên mỗi sau lần rút bóng Foley, chỗ  nhau  bám  xuất  huyết  trở  lại  gây  thiếu  máu  nghiêm trọng. Phẫu thuật mở bụng cầm máu và  tái tạo vết mổ thất bại dẫn cắt tử cung.  Bệnh cảnh lâm sàng của những trường hợp  nghiên cứu được mô tả chi tiết trong bảng 2.  Đa số bệnh nhân trong nhóm này là có thai  ngoài ý muốn và muốn phá thai (67%).  Đa  số bệnh nhân  thai VMC không  có  triệu  chứng đau bụng hoặc đau rất nhẹ (97%).  Xuất huyết âm đạo cũng không thường gặp  (49%), trừ trường hợp có can thiệp hút nạo lòng  tử  cung hoặc phá  thai nội khoa  trước  đó  (χ2  =  32,8 ; p < 0,000).  Những  bệnh  nhân  được  can  thiệp  trước  nhập viện có  lượng máu mất nhiều hơn so với  những trường hợp không có can thiệp (bảng 3).  Bảng 3: Lượng máu mất của các trường hợp nhập viện  Can thiệp trước nhập viện Lượng máu mất (ml) 1000 Số ca (%) Cộng Số ca (%) Hút lòng tử cung (nạo/ ĐHKN) Phá thai nội khoa Điều trị MTX (đã chẩn đoán +) Không can thiệp 1 (02,2) 1 (66,7) 2 (28,6) 2 (66,7) 8 (17,8) 2 (33,3) 3 (42,8) 1 (33,3) 1 (02,2) 0 0 0 35 (77.8) 0 2 (28,6) 0 6 (10,3) 14 (24,2) 1 (01,7) 37 (63,8) Tổng cộng 45 (77,5) 3 (5,2) 7 (12,1) 3 (5,2) 58 (100) Hút nạo lòng tử cung gây mất máu nhiều so  với phá thai nội khoa ở những trường hợp thai  VMC (p < 0,001). Thai VMC nhập viện chưa có  can thiệp trước đó thường ít mất máu ngoại trừ  trường hợp thai quá to.  Lúc nhập viện  chỉ  có 7%  trường hợp  được  chẩn  đoán  thai VMC,  so  với  98%  trường  hợp  được chẩn đoán thai VMC khi nhập khoa (chỉ có  1 ca được chẩn đoán sẩy thai) (Bảng 4).  Tổng số bệnh nhân được điều  trị  tại khoa  nội trú là 56 trường hợp (1 trường hợp cắt TC  trước khi nhập khoa, 1 trường hợp cắt TC khi  nhập khoa).  Chi tiết điều trị của 56 trường hợp này được  mô tả ở bảng 5.  Bảng 4: Chẩn đoán thai ở VMC  Chẩn đoán Số ca Tỉ lệ % Trước nhập viện Chưa xác định vị trí Thai trong TC Thai đang sẩy Thai đoạn eo TC Thai VMC Tại khoa Sẩy thai Thai VMC Khối tụ máu do thai VMC Thai trứng bán phần ở VMC Cắt TC do thai VMC chảy máu 19 25 7 3 4 1 43 12 1 1 33 43 12 5 7 2 74 20 2 2 * Phá thai nội khoa với Misoprostol. ** Bệnh nhân được điều trị đủ 3 liều MTX ngoại viện nên chỉ chọc hút ối và theo dõi. ¶  Theo dõi không chích thuốc MTX. ¥ MTX toàn thân theo phác đồ hóa trị trong thai trứng  Trong số 51  trường hợp chích MTX  (không  kể trường hợp thai trứng) có 37 ca (73%) chỉ tiêm  1 mũi MTX tại chỗ duy nhất. Số trường hợp còn  lại phải tiêm hỗ trợ mũi MTX thứ 2 (tại chỗ hoặc  toàn thân). Không có trường hợp nào phải tiêm  mũi thứ 3.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 194 Tỉ  lệ  điều  trị  bảo  tồn  thành  công  là  100%  trường hợp với lượng máu mất không đáng kể.  Khi lượng βhCG/ máu trở về âm tính, có 41/ 54  trường  hợp  (75,9  %)  không  cần  can  thiệp  gì  thêm. Số trường hợp còn lại (24,1%) được thoát  khối  máu  tụ  ngã  âm  đạo,  trong  đó  chỉ  có  2  trường  hợp  cần  dùng  bóng  chèn  bổ  sung  sau  thoát lưu máu tụ.  Thời gian trung bình để βhCG âm tính: 57,4  ± 34,0 ngày (7‐127 ngày).  Thời gian trung bình để khối thai (khối máu  tụ)  ly giải hoàn  toàn quan sát qua siêu âm ngã  âm đạo là 67,8 ± 35,7 ngày (20‐150 ngày).  Sự  khác  biệt  về  thời  gian  lành  bệnh  của  2  nhóm bệnh nhân khi nhập viện  được mô  tả  ở  bảng 6.  Bảng 5: Điều trị thai VMC tại khoa nội trú  Chẩn đoán tại khoa Điều trị CộngMTX tại chỗ Số ca (%) MTX toàn thân Số ca (%) Khác Số ca (%) Sẩy thai Thai VMC Khối tụ máu do thai VMC Thai trứng bán phần/ VMC 36 (83,7) 1¥ 6 (14,0) 9 (81,8) 1* 1 (2,3)** 2 (8,2)¶ 1 43 11 1 Cộng 36 16 4 56 Bảng 6: So sánh thời gian lành bệnh của 2 nhóm bệnh nhân    Thai VMC (N = 43) Máu tụ VMC (N = 12) P* Nồng độ βhCG khi nhập khoa (UI/L)  Thời gian trung bình βhCG âm tính (ngày)  Thời gian ly giải hết khối máu tụ (ngày) 25.440 ± 4.760  60,9 ± 5,1  70,9 ± 5,4 9.412 ± 3.708  46,3 ± 9,8  58,0 ± 10,4  0, 05 0,44  0,46 * T.test  Nhóm thai VMC chưa can thiệp có nồng độ  βhCG cao hơn nhóm đã có can  thiệp  trước đó.  Nhóm  có  can  thiệp  trước  (tạo khối  tụ máu)  có  thời gian βhCG về âm  tính cũng như  thời gian  cho  khối  tụ máu  ly  giải  hoàn  toàn  ngắn  hơn  nhóm  có  thai VMC  chưa  xử  lý.  Tuy  nhiên  sự  khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê.  Sự  tương  quan  giữa  tuổi  thai  và  thời  gian  lành bệnh được mô tả ở bảng 7:  Bảng 7: So sánh thời gian lành bệnh theo tuổi thai    Tuổi thai P*   9 tuần  Thời gian trung bình βhCG âm tính (ngày)  Thời gian ly giải hết khối máu tụ (ngày)   51,3 ± 31,4   61,4 ± 32,7 67,8 ± 36,3  78,1 ± 37,6 106,5 ± 17,7  124,0 ± 22,6 0, 03 0,02  * Test Anova  Có sự tương quan giữa thời gian  lành bệnh  với  tuổi  thai:  Tuổi  thai  càng  lớn  thì  thời  gian  lành bệnh càng kéo dài  (cả  thời gian βhCG  trở  về âm tính lẫn thời gian ly giải khối máu tụ).  BÀN LUẬN  Thai  VMC  là một  dạng  thai  lạc  chỗ  nguy  hiểm với nhiều biến chứng nặng nề. 58  trường  hợp thai VMC được thu thập với tuổi thai trung  bình  là  6  ±  1,4  tuần  (4,5  ‐  13  tuần).  Đa  số  các  trường hợp thai VMC ít có triệu trứng đặc hiệu.  Việc  chẩn  đoán  sớm và  can  thiệp  tích  cực  thai  VMC mang  lại  hiệu  quả  an  toàn  và  cải  thiện  chức năng sinh sản trong những lần có thai tiếp  theo.  Đặc  biệt  thai VMC  tập  trung  vào  những  phụ  nữ  trẻ  ≤  34  tuổi  (60%).  Tổng  quan  của  Timor‐Tritsch và cộng  sự(18) cho  rằng việc  chẩn  đoán  sớm  thai VMC  không  đơn  giản. Nghiên  cứu của chúng tôi ghi nhận 58 trường hợp  thai  vết mổ cũ, trong đó có 20 trường hợp chẩn đoán  nhầm  thai VMC với  thai  trong  tử  cung và  sẩy  thai diễn tiến. Quyết định hút nạo lòng tử cung  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 195 và  uống  thuốc  phá  thai  nội  khoa  tạo  ra  20%  trường hợp biến thể của thai VMC – Hematome  VMC, trong đó 7 trường hợp rơi vào trạng thái  sốc mất máu  nặng  600‐3000mL. Can  thiệp  hồi  sức chống sốc, truyền dịch, truyền máu, truyền  huyết  tương  đông  lạnh  cùng  đặt  bóng  Foley  chèn  cổ  tử  cung giúp bảo  tồn  được 5  tử  cung.  Hai  trường hợp buộc phải  cắt  tử  cung  để  cầm  máu. Vì quan niệm  thai VMC  ở Việt Nam  chỉ  được  chú ý  trong  5 năm gần  đây,  tập  trung  ở  những  bệnh  viện  lớn,  những  báo  cáo  về  thai  VMC  lại chưa được phổ biến rộng rãi nên  tỉ  lệ  chẩn đoán nhầm với thai trong tử cung hay sẩy  thai tiến triển còn khá cao. Siêu âm ngã âm đạo  với đầu dò  tần số cao, có hay không phối hợp  với Doppler cộng với thái độ thận trọng sẽ giúp  chẩn đoán sớm thai bám VMC ở những thai phụ  từng có vết mổ  lấy  thai. Việc chẩn đoán muộn  hay  nhầm  với  thai  trong  tử  cung  cho  tiếp  tục  dưỡng  thai có  thể dẫn đến vỡ  tử cung  tự phát  khi  thai  được  13‐17  tuần(7,14),  thậm  chí  thoát  vị  bàng quang vào tử cung(8). Can thiệp khi vỡ thai  VMC có tiên lượng khá xấu. Một số khác sẽ diễn  tiến  thành  nhau  cài  răng  lược  sớm(16,18). Cắt  tử  cung  thường  là  kết  cục  thường  gặp(15,18,17,19,,21).  Điều  trị  sớm và  tích  cực mang  lại hiệu quả an  toàn  cao.  31  phương  pháp  được  đề  nghị(18)  nhưng hút nạo  lòng  tử  cung hay phá  thai nội  khoa không phải là lựa chọn hàng đầu. Hầu hết  các nghiên cứu đều gặp phải tai biến xuất huyết  nặng và đôi khi phải cắt  tử cung khi can  thiệp  hút  nạo  lòng  tử  cung  được  thực  hiện  ở  thai  VMC(11,13,14,15,18,17,19,21). Nghiên cứu của chúng tôi có  7 trường hợp sốc mất máu nặng vì can thiệp này  và hai trường hợp phải cắt tử cung. Hai phương  pháp điều trị được xem là hiệu quả với ít tai biến  nhất là nội soi buồng tử cung lấy túi thai và tiêm  Methotrexate trực tiếp vào túi thai(18). Năm 2011  chúng  tôi  có  thực  hiện  vài  trường  hợp  lấy  túi  thai qua nội soi buồng tử cung. Tuy thành công  nhưng cuộc mổ  lại mất khá nhiều  thời gian và  chi phí cho bệnh nhân. Đó là chưa nói đến phải  có sự đầu  tư về dụng cụ nội soi cũng như đòi  hỏi  bác  sĩ  phụ  khoa  phải  thật  kinh  nghiệm.  Những yêu cầu đó mang lại nhiều bất lợi trong  công tác điều trị thai VMC hiện nay. Năm 2012,  việc  tiếp  cận  với  phương  pháp  tiêm  Methotrexate  trực  tiếp  vào  khối  thai mang  lại  nhiều  thành  công.  100%  trường  hợp  bảo  tồn  được  tử  cung –  chức năng  sinh  sản  của người  phụ nữ với chi phí điều  trị  thấp,  trong đó 73%  trường  hợp  chỉ  tiêm  1 mũi Methotrexate  duy  nhất. Tuy nhiên thời gian theo dõi khá dài, trung  bình 2 tháng. Thời gian để βhCG âm tính trung  bình 57,4 ± 34,0 ngày và  thời gian để mất hình  ảnh  thai VMC  trên  siêu âm ngã âm  đạo  trung  bình  là 67,8 ± 35,7 ngày. Nghiên cứu của Seow  KM  và  cộng  sự  năm  2004  cũng  có  những  ghi  nhận tương tự, khối thai VMC thoái triển chậm  từ 2 tháng đến 1 năm sau điều trị(15). Tuy nhiên  khi βHCG âm tính mà khối thai VMC còn lớn >=  3cm, chúng tôi sẽ tiến hành nong CTC và thoát  lưu  khối máu  tụ dưới  sự  hướng dẫn  của  siêu  âm. Về mặt thống kê y học, có vẻ như can thiệp  hút  lòng  tử cung hoặc uống  thuốc phá  thai nội  khoa có thể rút ngắn thời gian  theo dõi (p=0,44  và p=0,46) nhưng  thực  sự không nhiều mà  tai  biến do hai can thiệp này gây ra lại hết sức nặng  nề. Thay vào đó, tuổi thai ở thời điểm điều trị có  liên quan đến thời gian lành bệnh hơn: tuổi thai  càng nhỏ thì việc điều trị càng thuận lợi và thời  gian càng ngắn.  Tuy  mẫu  nghiên  cứu  chưa  nhiều  nhưng  cũng  cho  chúng  tôi một  cái nhìn  tổng quát về  những gì đã và đang diễn ra xung quanh chẩn  đoán thai VMC, đồng thời giúp chúng tôi đánh  giá được phần nào hiệu quả điều  trị  thai VMC  bằng tiêm MTX taị chỗ.   KẾT LUẬN  Siêu âm thận trọng thai trong giai đoạn sớm  ở bệnh nhân có vết mổ lấy thai cũ giúp phát hiện  sớm thai VMC. Can thiệp hút lòng tử cung hay  phá thai nội khoa không nên được chọn lựa đầu  tay  để  điều  trị  thai VMC. Trong bối  cảnh Việt  Nam hiện  tại, chích Methotrexate  (tại chỗ hoặc  toàn  thân)  giúp  bảo  tồn  tử  cung  thành  công  100% cho bệnh nhân  thai VMC với nguy cơ  tai  biến thấp nhất.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 196 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abraham RJ & Weston MJ (2012). Expectant management of a  caesarean scar pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology  ;  32: 695–696.  2. Anis  Fadhlaoui,  Mohamed  Khrouf,  Khaled  Kh´  emiri,  Kais  Nouira,  Anis  Chaker  and  Fethi  Zhioua  (2012).  Successful  Conservative  Treatmentofa  CesareanScar  Pregnancy  with  Systemically  Administered  Methotrexate  and  Subsequent  Dilatation  and  Curettage:  A  Case  Report.  Obstetrics  and  Gynecology; 1‐6.  3. Ash A,  Smith A, Maxwell D  (2007). Caesarean  scar pregnancy.  BJOG; 114:253‐263.  4. Bignardi  T  and  Condous  G  (2010).  Transrectal  ultrasound‐ guided surgical evacuation of Cesarean scar ectopic pregnancy.  Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 481–485.  5. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP (1985). Placenta previa/accrete  and prior cesarean section. Obstet Gynecol; 66:89‐92.  6. Deniz Cemgil Arikan, EmreTurgut, Gὕrkan Kiran, Hakan Kiran  (2012). Cesarean scar pregnancy treated with methotrexate and  dilatation‐currettage:  case  report.  Dicle Medical  Journal  39(1):  102‐104.  7. Godin  PA,  Bassil  S,  Donnez  J(1997).  An  ectopic  pregnancy  developing  in  a  previous  caesarian  section  scar.  Fertility And  Steriltty; 67:398‐400.  8. Goodyear  ES,  Freeman  AJ  (1956).  Ceasarean  scar  rupture:  Herniation of bladder wall into uterus through rupture of low  cervical  cesarean  scar;  report  a  case. Obstetric  and Gynecology;  7(1): 78‐79.  9. Halperin R, Schneider D, Mendlovic S, Pansky M, Herman A,  and Maymon R  (2009). Uterine‐preserving emergency surgery  for  cesarean  scar pregnancies:  another medical  solution  to  an  iatrogenic problem. Fertility and Sterilit; 91(6): 2623‐2627.   10. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson  CJ  (2003).  First  trimester  diagnosis  and  management  of  pregnancies implanted into the lower uterine Caesarean section  scar. Ultrasound Obstet Gynecol; 21:220‐7.   11. Larsen  JV,  Solomon MH  (1978).  Pregnancy  in  a  uterine  scar  sacculus – an unusual cause of postabortal haemorrhage. Acase  report. S Afr Med J; 53:142‐3.  12. Maymon R, Svirsky R, Smorgick N, Mendlovic S, Halperin R,  Gilad K,  Tobvin Y(2011).  Fertility  Performance  and Obstetric  Outcomes  Among  Women  With  Previous  Cesarean  Scar  Pregnancy. J Ultrasound Med ; 30:1179–1184.  13. Osborn  DA,  Williams  TR,  Craig  BR  (2012).  Cesarean  Scar  Pregnancy:  Sonographic  and  Magnetic  Resonance  Imaging  Findings,  Complications,  and  Treatment.  J  Ultrasound  Med;  31:1449–1456.  14. Rotas MA, Haberman S, Levgur M (2006). Cesarean scar ectopic  pregnancies:  Etiology,  Diagnosis,  and  Management.  Obstet  Gynecol; 107(6): 1373‐81.  15. Seow  KM,  Huang  LW,  Lin  YH,  Yan‐Sheng  Lin  M,Tsai  YL  (2004).  Cesarean  scar  pregnancy:  issues  in  management.  Ultrasound Obstet Gynecol; 23: 247‐253.  16. Sinha  P,  Mishra  M  (2012).  Caesarean  scar  pregnancy:  A  precursor of placenta percreta/accreta.  Journal of Obstetrics and  Gynaecology; 32: 621–623.  17. Tan WC, Pang YPC, Yong TT, Koh PKE, Tan HK, Ho TH (2012).  Caesarean  section  scar  pregnancy:  a  case  series  at  a  single  tertiary centre. Singapore Med J 53(10) : 638.  18. Timor‐Tritsch  IE,  Monteagudo  A  (2012).  Unforeseen  consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early  placenta accrete and cesarean scar pregnancy. A review. Am J  Obstet Gynecol: 14‐29.   19. Vaknin Z, Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneider D,  Herman A, Pansky M (2004). Ectopic pregnancies in Caesarean  section scar: the 8 year experience of one medical center. Human  Reproduction; 19(2): 278‐284.  20. Vikhareva OO et al (2011). Clinical Importance of Appearance  of  Cesarean  Hysterotomy  Scar  at  Transvaginal  Ultrasonography  in  Nonpregnant  Women.  Obstetrics  &  Gynecology ; 117( 3): 525‐532.  21. Yam  PKL, Hong  SC, Lau MSK,  (2011). Ectopic pregnancy  in  previous Caesarean section scar. Singapore Med J; 52(6) : 115.  Ngày nhận bài báo      : 30/09/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo  : 30/10/2013  Ngày bài báo được đăng    : 05/01/2014