Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật Insulinoma: Nhân 5 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT INSULINOMA: NHÂN 5 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Cao Cương*, Nguyễn Thy Khuê** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Insulinoma là u nội tiết ít gặp, biểu hiện lâm sàng điển hình là tam chứng Whipple. Chẩn đoán vị trí dựa vào hình ảnh học, có thể tìm u lúc mổ bằng sờ nắn và siêu âm lúc mổ. 90% insulinoma là lành tính nên phẫu thuật cắt bỏ u cho kết quả tốt. Mục tiêu: nhận xét về chẩn đoán và kết quả điều trị insulinoma. Kết quả: Có 5 trường hợp (TH) insulinomas được điều trị tại BV.Bình Dân từ 10/2005- 9/2007. Gồm 3 nam, 2 nữ, tuổi (16-51), trung bình là 36. Tất cả 5 bệnh nhân (BN) đều có tam chứng Whipple. Xét nghiệm có đường huyết giảm và Insulin tăng. Về phương pháp hình ảnh: siêu âm phát hiện u 2/5 TH, CT-scan 3/4 TH, MRI 1/2 TH. Tất cả 5 BN được mổ cắt bỏ u, 2 TH u được xác định lúc mổ bằng sờ nắn và siêu âm lúc mổ. Kết quả sau mổ đường huyết đều tăng lại bình thường. Có 2 TH là carcinome tuyến tụy; 1 TH được mổ lại, 1 TH BN chưa đồng ý. Kết luận: Insulinoma dễ chẩn đoán bằng lâm sàng và xét nghiệm. Định vị u bằng các phương pháp hình ảnh sẵn có, u không xác định trước mổ đều có thể định vị bằng siêu âm lúc mổ. Phẫu thuật cắt bỏ u cho kết quả tốt. ABSTRACT DIAGNOSIS AND SURGICAL TREAMENT OF THE INSULINOMA REPORT OF FIVE CASES Nguyen Cao Cuong, Nguyen Thy Khue * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 89 - 92 Background: Insulinoma is a rare endocrine tumor. Typical clinical feature is the triad of Whipple. Localization of the tumor realized by imaging techniques, but palpation of the pancreas and intra-operative ultrasonography (IOUS) can detect any tumors. 90% of insulinoma are benign, so tumor resection has good results. Purpose: analyzing the diagnosis and treament of the insulinoma. Results: We report 5 cases of insulinomas treated at Binh Dân hospital from Oct. 2005 to Sep. 2007. With 3 males and 2 females. Age (16-51), mean 36 y.o. All of them have Whipple triad, with hypogycemia and increased insulin level. On imaging: US showed of 2 tumors in 5 cases, CT scan 3 in 4 cases, MRI 1 in 2 cases. All the patients underwent tumor resections, in 2 cases the tumors are localized by intra-operative US and palpation. Blood glucose reach the normal level after the operation. The anapathology showed 2 carcinomas of the pancreas, then 1 patient reoperated and 1 refuses the operation. Conclusion: Insulinoma is diagnosed easily by clinical feature and Lab test. Localization of the tumors by available imaging techniques and IOUS could help to detect any missing tumors. Resection of the tumors gives good results. MỞ ĐẦU U nội tiết tụy là bệnh hiếm gặp, trong đó Insulinoma là loại u thường gặp nhất của u nội tiết. Chẩn đoán lâm sàng Insulinoma thường điển hình với tam chứng Whipple: triệu chứng hạ đường huyết khi đói, lượng đường huyết thấp và triệu chứng giảm khi cho đường; đôi khi * Khoa Ngoại Gan-mật - Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM ** Bộ môn Nội Tiết - ĐH Y Dược TP.HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 2 triệu chứng diễn ra chậm và BN có thể có biểu hiện như bệnh thần kinh. Hiện nay việc xác định vị trí u chính xác nhờ các phương tiện hình ảnh học tiến bộ như CT scan và siêu âm nội soi (EUS), tuy nhiên trong những trường hợp không xác định được vị trí u trước mổ, thì phẫu thuật vẫn được khuyến cáo và u được xác định bằng sờ nắn tụy và hiện nay là siêu âm trong mổ. Trong điều trị, Insulinoma hầu hết là u lành tính (90%) nên chủ yếu là phẫu thuật cắt u và kết quả điều trị là tốt. Chúng tôi báo cáo 5 trường hợp nhằm mục đích đưa ra nhận xét về chẩn đoán bệnh và kết quả của phẫu thuật cắt bỏ u. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Phương pháp mô tả và phân tích. - Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân được chẩn đoán là Insulinoma. - Tiêu chuẩn chẩn đoán: . Lâm sàng: BN có tam chứng Whipple. . Sinh hóa: đường huyết < 50mg % lúc đói, lượng insulin cao. . Hình ảnh học: siêu âm, CT scan có hình ảnh u. Trong đó tiêu chuẩn lâm sàng và sinh hóa là quan trọng, đôi khi BN có biểu hiện điển hình của Insulinoma mà không có hình ảnh u trên SÂ và CT scan, thì vẫn được phẫu thuật và u được xác định lúc mổ bằng sờ nắn và SÂ lúc mổ. - Điều trị: . Tránh hạ đường huyết bằng cách cho BN ăn nhiều bửa và truyền đường trước mổ. . Xác định vị trí u lúc mổ bằng phối hợp sờ tay và siêu âm lúc mổ với máy Kapasee, đầu dò 7,5 Mhz. . Phẫu thuật cắt trọn u, cắt phần tụy. Kết quả: . Giải phẫu bệnh học. . Đường huyết ngay sau mổ và những ngày tiếp theo. . Biến chứng hậu phẫu. . Biến chứng xa sau mổ.(>30 ngày) KẾT QUẢ - Trong thời gian 2 năm từ 10/2005-9/2007 chúng tôi có 5 TH Insulinomas. - Giới: 3 Nam và 2 Nữ. - Tuổi: (16-51); trung bình: 36. - Triệu chứng lâm sàng: tất cả 5 BN đều có tam chứng Whipple điển hình với triệu chứng hạ đường huyết vả mồ hôi, mệt lả đến co giật, hôn mêtriệu chứng giảm sau khi BN ăn ngọt hay được truyền đường, đường huyết thấp. Có 2 BN mập do ăn nhiều lần trong ngày. - Xét nghiệm sinh hóa: đường huyết: 2,3- 3,7mmol/l Insulin /huyết thanh: 22,3 – 145,8 µU/ml (<20µU/ml) (3 TH). C-peptid: 6,28 ng/ml ( < 32 ng/ml) (1 TH). - Hình ảnh học: Siêu âm: 2 / 5 TH thấy được u, 3 TH không phát hiện u. CT-scan: 2 / 4 TH thấy được u, 2 TH không phát hiện u. MRI: 1/2 TH thấy được u. - Tất cả 5 BN đều được chẩn đoán trước mổ là Insulinoma, trong đó có 2 TH không xác định được vị trí u. Các BN đều được chuẩn bị trước mổ bằng truyền glucose để điều trị cơn hạ đường huyết, hoặc hôn mê hạ đường huyết. - Cả 5 BN đều được điều trị phẫu thuật. Đường mổ giữa trên rốn, bộc lộ tụy từ đầu đến thân và đuôi. Tụy được sờ nắn kỹ. Trong 3 TH đã xác định được chính xác vị trí u, nên việc cắt u thực hiện dễ dàng. 2 TH không xác định được u qua hình ảnh học, chúng tôi ngoài thám sát sờ nắn tụy, còn sử dụng siêu âm lúc mổ giúp xác định chính xác vị trí 2 u này ( 1TH u ở gần đầu tụy, 1 TH u ở đuôi tụy). 4 TH được cắt bỏ khối u. 1 TH cắt bỏ đuôi tụy bảo tồn lách. - Vị trí u: 3 TH u ở đuôi tụy, 2 TH u ở eo gần đầu tụy. Kích thước nhỏ từ 1,5-2,5 cm. U chắc có vỏ bao, phân biệt được với mô tụy còn lại. - Giải phẫu bệnh: 3 TH mô lành, 2 TH carcinome tụy. - Sau mổ đường huyết tăng nhanh trở lại > 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 3 mmol/L. - Không có biến chứng nặng, có 2 TH dò dịch tụy ở BN cắt đuôi tụy được điều trị bảo tồn đều lành sau 2 tuần. - Trong 2 TH carcinome tụy, có 1 BN đồng ý mổ lại cắt bỏ đuôi tụy – cắt lách sau 4 tuần. 1 BN u ở đầu tụy gần D2 chưa đồng ý mổ lại. -1 BN được theo dõi gần 2 năm, tình trạng tốt. BÀN LUẬN Insulinoma phân bố đều ở nam và nữ. Tuổi từ 20-75, trung bình 44-46 tuổi. Nhóm chúng tôi có 5 BN 3 nam 2 nữ, tuổi trung bình thấp hơn là 36 tuổi. Insulinoma là u chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong các u nội tiết(1,7,8) bệnh cảnh lâm sàng khá điển hình với tam chứng Whipple, triệu chứng của insulinoma là do thặng dư lượng insulin tuần hoàn(1). Triệu chứng LS trước tiên là thần kinh do hạ đường huyết cấp hay mãn tính. Trong nghiên cứu tất cả 5 TH đều có tam chứng Whipple rõ ràng. Sự hạ nhanh đường huyết gây phóng thích catecholamines từ hệ thần kinh tự động gây nên run rẫy, vả mồ hôi, tim nhanh, bồn chồn và đói. Catecholamine kích thích ly giải glycogen tạo ra đường, chấm dứt cơn hạ đường huyết. BN tự tìm cách kiểm soát và chống lại các cơn hạ đường bằng cách ăn nhiều bữa nên có khi lên cân và mập. Trong trường hợp đường máu hạ chậm dần thì có nhiều triệu chứng liên quan rối loạn chức năng não, như lạnh cảm, chóng mặt, cảm nhận mơ hồ, rối loạn cư xử, hôn mê, co giật. Giảm đường huyết kéo dài có thể gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn như rối loạn cư xử, giảm khả năng trí tuệ(1). Test cơ bản để chẩn đoán insulinoma là nhịn đói “72 giờ”(1). Trên 95% TH được chẩn đoán dựa trên test này, trong đó lượng đường máu là 40-50mg %, trong khi đó lượng insulin tăng. Tỉ lệ insulin/glucose (µg/mg)>0,3 gặp ở hầu hết BN có insulinoma. Ngoài ra sự đo lường proinsulin và C-peptide cũng giúp chẩn đoán insulinoma. C- peptide > 1,2 µg/ml trong lúc glucose máu # 40 mg% thì chẩn đoán đến 95%. Một test kích thích khác là cho gluconate calcium 15mg/kg truyền TM trong 4 giờ, sẽ gây nên tăng insulin máu và hạ đường huyết ở > 90% BN. Xét nghiệm sinh hóa khá điển hình ở BN Insulinoma, cả 5 BN chúng tôi đều có đường huyết < 40-50mg%, và có 2 TH đo lượng Insulin lúc đói đều tăng. Chẩn đoán lâm sàng và sinh hóa trước mổ phải bảo đảm trước khi thực hiện PT. Tuy nhiên PT được chỉ định ngay cả ở BN chỉ có chẩn đoán lâm sàng và sinh hóa điển hình trong khi các phương pháp định vị u thất bại. Hầu hết u ở tụy và phân bố khá đều ở đầu, thân, đuôi tụy(1,7). Tuy nhiên có khoảng 2-3% insulinoma ở ngoài tuyến tụy như ở tá tràng, rốn lách, dây chằng vị-đại tràng. Kích thước trung bình là 10-15 mm, có vỏ bọc, chắc, màu vàng nâu. Khoảng 10% insulinoma là ác tính(1,3) thường khó phân biệt với u lành trừ trường hợp hiếm gặp là u xâm lấn xung quanh tụy và di căn. Nhóm BN của chúng tôi có u nhỏ # 2 cm , 2 TH ở gần đầu tụy, 1 ở thân tụy và 2 ở đuôi tụy. Có 2/5 TH có kết quả giải phẫu bệnh là carcinome tuyến tụy đây là tỉ lệ cao vì kinh điển insulinoma ác tính chỉ có 10%. Định vị insulinoma trước mổ là quan trọng cho phẫu thuật cắt bỏ u. Dựa vào các PP hình ảnh học như siêu âm, CT scan, cộng hưởng từ, siêu âm nội soi, chụp mạch máu có độ nhạy thay đổi, lần lượt là: 33-81,8%; 31-83,3%; 15 -50%; 65- 89,5%; 46%.(2,4,8,11,14). Tuy nhiên vì kích thước của insulinoma thường nhỏ 2 cm, nên có khó khăn và có khi không định vị được trước mổ bằng các PP hình ảnh kể trên. Chúng tôi chỉ sử dụng siêu âm, CT scan hay MRI để định vị insulinoma trước mổ. Siêu âm có độ nhạy thấp vì insulinoma có kích thước nhỏ và tụy là cơ quan khó khảo sát bằng siêu âm, ngay cả với CT scan và MRI cũng có 2 TH không xác định được vị trí u, chúng tôi thiếu các phương pháp khác như siêu âm nội soi (EUS), chụp tụy bằng cách bơm Calcium đều có độ nhạy cao. Tuy vậy định vị insulinoma trong lúc mổ bằng cách sờ nắn tụy và SÂ lúc mổ (IOUS) có độ nhạy rất cao là 91- 100%(2,4,8,11,14). Chúng tôi có 2 TH u không xác định được trước mổ nhưng khi mổ xác định dễ dàng nhờ sờ nắn và siêu âm lúc mổ. Sửa soạn tiền phẫu là phòng ngừa cơn hạ đường huyết và bệnh đi kèm, cần thiết có thể Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 4 cho BN Diazoxide có tác dụng làm giảm phóng thích insulin, ở BN không đáp ứng với Diazoxide thì truyền glucose TM liên tục và truyền glucose trước khi nhịn ăn đi mổ duy trì đến sau mổ. Điều trị insulinoma chủ yếu là cắt bỏ khối u. Sau khi mở bụng trước tiên là thám sát ngoài tụy tìm u chỗ khác tụy, thường là ở gan để loại trừ insulinoma đa ổ. Ngay cả ở tụy cũng cần nhìn sờ để tìm đa u vì có # 10% đa u ở tụy. Trong TH u không chẩn đoán được trước mổ, có thể xác định lúc mổ bằng sờ nắn và SÂ lúc mổ. PT cắt u là triệt căn vì hầu hết insulinoma nhỏ < 2cm và 90% là lành tính và đơn độc(1,3). Mổ mở hay nội soi ổ bụng là khuynh hướng hiện nay. PT nội soi thực hiện tốt cho insulinoma thân và đuôi tụy, có thể bóc nhân hay cắt rộng u. PT nội soi có thời gian mổ lâu hơn nhưng tỉ lệ biến chứng, dò tụy sau mổ và thời gian nằm viện có ngắn hơn mổ mở(9,10,13). 5 BN insulinomas của chúng tôi đều được mổ mở, sờ nắn và nhất là siêu âm lúc mổ được thực hiện trong cả 5 TH đều xác định được u và ngoài ra còn giúp tìm các u nhỏ ở vị trí khác trên tụy nếu có. Việc cắt bỏ u đơn giản. Tuy nhiên chúng tôi có 2 TH carcinome tụy, 1 TH được mổ lại cắt bỏ thân đuôi tụy-lách, 1 TH carcinome ở đầu tụy chúng dự định thực hiện PT Whipple nhưng BN chưa đồng ý. Ngoài PT có thể điều trị thuốc. Kishikawa(6) báo cáo 2 TH insulinomas ở BN lớn tuổi không thể mổ cắt u, được điều trị với octreotide 50 µg / ngày cho kết quả tốt. Cắt u và nạo hạch là điều trị triệt căn đối với insulinoma ác tính. Có # 10% là ác tính thường là u lớn > 6cm, có xâm lấn ruột, di căn hạch, hay di căn xa như gan, phúc mạc. Dự hậu của cắt u nạo hạch là 5 năm(1,12). KẾT LUẬN Insulinoma là bệnh nội tiết hiếm gặp. Bệnh cảnh lâm sàng và sinh hóa rất điển hình nên chẩn đoán không khó. Vấn đề là cần định vị u trước mổ cũng như các di căn khác nếu có bằng các phương pháp hình ảnh CT scan, MRI. Tuy nhiên trong trường hợp không xác định được u trước mổ vẫn có thể tìm u bằng sờ nắn và siêu âm lúc mổ. Điều trị ngoại khoa là cần thiết, chỉ cần cắt bỏ rộng u cho kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beauchamp RD., Thompson CJ. “ Endocrine tumors of the pancreas” Maingot’s abdominal operations” 1997, 10th edition, Ch. 73, p: 1961-1976. 2. Chung JC., Choi SH., Jo SH., et al. “Localization and surgical treament of the pancreatic insulinomas.” ANZ Journal of Surgery. 2006, Dec; 76 (12), p: 1051-1055. 3. de Herder WW.” Insulinoma.” Neuroendocrinology 2004, 80 supplement 1, p: 20-22. 4. Fendrich V., Bartsch DK., Langer P., et al. “Diagnosis and surgical treament of insulinoma. Experiences in 40 cases.” Deutsch Med Wochenschr. 2004, Apr. 23; 129(17), p: 941- 946. 5. Hirshberg B., Cochran C., Sarulis MC., et al. “ Malignant insulinoma: spectrum of unusual features.” Cancer 2005, Jul 15; 104(2), p: 264-272. 6. Kishikawa H., Okada Y., Hirose A., et al.“ Successful treament of insulinoma by a single daily dose of octreotide in two elderly female patients.” Endocrinology. 2006, Feb.; 53(1), p: 79-85. 7. McAuley G., Delaney H., Colville J., et al. “ Multimodality preoperative imaging of pancreatic insulinomas.” Clinical Radiology. 2005, Oct., 60(10), p: 1039-1050. 8. Priego P., Sanjuanbenito A., Martinez Molina E., et al.“ Diagnosis and treament of pancreatic insulinoma.” Review Esp Enferm Dig. 2007, Apr.; 99(4), p: 218-222. 9. Sacunha A., Beau C., Catargi B., et al “ Laparoscopic versus open approach for solitary insulinoma”. Surgical Endoscopy.2007, Jan; 21(1), p: 103-108. 10. Schraibman V., Goldenberg A., de Matos Farah JF., et al.“ Laparoscopic enucleation of pancreatic insulinoma.” J.laparo-endoscopic advanced surgical techniques 2007, Aug; 17(4), p: 399-401. 11. Sotoudehmanesh R., Hedayat A., Shizarian N., et al. “ Endoscopic Ultrasonography (EUS) in the localization of insulinoma.” Endocrinology. 2007, Jun; 31(3), p: 238-241. 12. Starke A., Saddig C., Mansfeld L., et al.“ Malignant metastatic insulinoma-postoperative treament and follow-up.” World Journal of Surgery 2005, Jun; 29(6), p: 789-793. 13. Tonatio A., Meduri F., Foletto M., et al. “ Laparoscopic treatment of benign insulinomas localized in the body and tail of the pancreas: a single-center experience”. World Journal of Surgery 2006, Oct; 30(10), p: 1916-1919. 14. Wong M, Isa SH., Zahiah M., Azmi KN.“ Intraoperative ultrasound with palpation is still superior to intra-arterial calcium stimulation test in localising insulinoma.” World Journal of Surgery 2007, Mar; 31(3), p: 586-592. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 6