Chẩn đoán và điều trị thuyên tắc phổi tại bệnh viện chợ Rẫy

CHẨN ĐOÁN và ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI tại BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Phan Thanh Lan Nguyễn Thị Hậu Khoa Nội Tim mạch ĐẶT VẤN ĐỀ (1) Linblad B. Br Med J 1991;302:709-711 Wessler S. NIH 1986 Consensus Development Conference on Prevention of PE Chiếm 10% NN chính gây tử vong trong BV Tham gia vào nguy cơ tử vong trong 10% trường hợp Tỷ lệ tử vong chung TB 14% TTP: một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho BN nằm viện ĐẶT VẤN ĐỀ (2)  Trên 70% tử vong do TTP chỉ được xác định sau khi tử thiết  Gần 80% HK-TT TM không có triệu chứng (asymptomatic) Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9 Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5 Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81 ĐẶT VẤN ĐỀ (3)  Biểu hiện đầu tiên của bệnh có thể là TTP gây tử vong  TTP là cấp cứu nội khoa, cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực để tránh tử vong MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá khả năng áp dụng các biện pháp chẩn đoán TTP tại BV Chợ Rẫy 2. Các phương thức điều trị theo lượng định nguy cơ và kết quả ĐỐI TƯỢNG và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Phương pháp: mô tả, cắt ngang - Đối tượng: các BN nghi ngờ TTP + Đánh giá điểm Wells dự báo lâm sàng TTP (Wells Clinical Prediction Rule for PE) + Xét nghiệm : độ bão hòa oxy, D-dimer, ĐTĐ, XQ tim phổi, CT ngực/xạ ký phổi, siêu âm (tim, tĩnh mạch) + Phân độ: nặng có choáng (massive) và không nặng(non massive) phương thức điều trị Điểm WELLS Điểm Triệu chứng cơ năng hoặc thực thể HKTMS 3 Ít khả năng bệnh khác ngoài TTP 3 Tần số tim >100/ph 1.5 Bất động hoặc phẫu thuật trong 4 tuần lễ 1.5 Tiền sử huyết khối tĩnh mạch hoặc TTP 1.5 Khái huyết 1 Điều trị hoặc di căn ung thư trong vòng 6 tháng 1 >6:nguy cơ cao (78,4%) 2-6:nguy cơ trung bình (27,8%) <2:thấp (3,4%) KẾT QUẢ và BÀN LUẬN Từ 01/2008  06/2010: 82 bn TTP/282.523 bn nhập viện (~ 3/10.000) Đặc điểm BN: - 37 nam - 45 nữ - Tuổi trung bình: 49 (trẻ nhất 22, già nhất 88) - Nguy cơ cao: 31 bn (37,8%) - Nguy cơ trung bình: 46 bn (56,1%) - Nguy cơ thấp: 05 bn (06,1% ) Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng N/C này (82bn) ICOPER (2.454bn) Stein PD (117bn) Khó thở Thở nhanh>20/ph Tim nhanh>100/ph Đau ngực Ho Ho ra máu Ngất HA<90mmHg 80% 51 66 65 24 9 29 82% 60 40 49 20 7 14 73% 70 30 66 37 13 Cận lâm sàng  D-dimer (+) > 500 (80 bn ~97,5%), trị số trung bình: 1428 943 ng/ml  Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc ngực  hình ảnh tắc ĐMP: 66 bn  Thông khí-tưới máu xạ ký phổi (V/Q scan)  bất thường: 08 bn Hình ảnh bất thường trên CT ngực  Trong 66 trường hợp CT ngực bất thường: - 29 bn (44%) có HK ĐMP 2 bên - 19 bn (29%) có HK ĐMP 1 bên - 18 bn (27%) tắc không hoàn toàn 1 ĐMP và các nhánh phân thùy. Siêu âm  Siêu âm tĩnh mạch: - huyết khối TM chi dưới: 4 bn (5%) - suy van TM: 7 bn (9%)  Siêu âm tim: - thấy huyết khối ĐMP: 4 bn (5%) - tim tăng động: 22 bn (27%) - dãn thất P + giảm động: 13 bn (16%) - hở van 3 lá + tăng áp phổi: 07 bn (9%) Điện tâm đồ Dấu hiệu Tần suất Bình thường Nhanh xoang Bloc nhánh P SI QIII Hình ảnh tăng gánh thất P (T đảo/DIII, aVF hoặc V1-V4) 18 bn (22%) 54 bn (66%) 05 bn (6%) 05 bn (6%) 09 bn (11%) X-quang ngực Dấu hiệu Tần suất Bình thường Bất thường (phổi sáng, cung ĐMP phồng, TDMP, bóng tim to ) 14 bn (17%) 68 bn (83%) Điều trị và Kết quả (1) Điều trị Số BN Tử vong (23.2%) Thuốc tiêu HK (Streptokinase) Heparin Thông tim lấy HK Lưới lọc TMC dưới 9 72 1 0 2 17 0 0 Điều trị và Kết quả (2) Nhận định 19 trường hợp tử vong:  Choáng HAtthu < 90mmHg: 11/19 bn (58%) và/hoặc:  Suy hô hấp: 10 bn (53%)  Nhịp tim > 100 lần/ph kéo dài: 13 bn (68%)  Suy tim ( động và dãn thất P/SAT): 05 bn (26%)  Phối hợp các yếu tố trên: 12 bn (63%)  CT ngực: tắc ĐMP chính và các nhánh ĐMP thùy- phân thùy: 09 bn (47%)  Điều trị chưa phù hợp 10 bn (53% ) KẾT LUẬN  TTP là biến chứng nặng có thể tử vong  Qui trình chẩn đoán dựa vào điểm dự đoán lâm sàng, triệu chứng gợi ý (đau ngực, khó thở, nhịp tim nhanh), định lượng D-dimer và CT ngực  Phương thức điều trị dựa trên lượng giá nguy cơ cho kết quả tương đối tốt  Vấn đề phòng ngừa cần được lưu tâm