KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong 65 ca kết quả MRI là HCC: Có 8 ca u
< 1cm; 32 ca u 1-2cm; 25 ca u > 2cm; trong đó có
26 ca phẫu thuật với kết quả giải phẫu: 24 ca HCC
(92%), 2 ca u đường mật, còn 39 ca làm TOCE và
RFA không có giải phẫu bệnh; trong 65 ca phát hiện
hầu hết sau tiêm thuốc tương phản Primovist, chỉ có
58 ca (89%) phát hiện trên T2WI, 54 ca (83%) phát
hiện trên T1WI, Những u < 1 cm chủ yếu phát hiện
sau tiêm chất tương phản; Có trường hợp nhưng (hình
2), Thương tổn HCC gan phải ở hạ phân thùy VII, có
phát hiện trên siêu âm và CT Scan, nhưng không thấy
thương tổn nhỏ ở hạ phân thùy VI (khoảng 7 mm),
chỉ khi tiêm Primovist với phát hiện thêm thương tổn
(Hình mũi tên). Giữa thương tổn HCC và u đường mật
khó phân biệt do thì trễ (20 phút) cả 2 đều không
bắt tương phản do không chứa tế bào gan, chỉ có thể
phân biệt ở thì động mạch và tĩnh mạch, chúng tôi có
2 trường hợp chẩn đoán sai giữa u nguyên phát gan và
u đường mật là do ban đầu còn thiếu kinh nghiệm và
tĩnh chất u không điển hình sau tiêm tương phản. Như
vậy ta nhận thấy tiêm Primovist phát hiện thương tổn
gan còn rất nhỏ, rất có ý nghĩa cho việc điều trị triệt
để khối u gan, Như trong hình 3: 1 bệnh nhân nhiễm
gan B, đang theo dõi điều trị thì AFP tăng nhẹ (50ng/
ml), siêu âm không thấy thương tổn, MRI với chất
tương phản Primovist phát hiện thương tổn khoảng
8 mm đường kính trong gan phải. Trong 5 ca di căn
gan đa ổ, đều có u nguyên phát và nhiều thương tổn
gan bắt chất tương phản viền thì động mạch và thì
tĩnh mạch, thì trễ không bắt tương phản vì thương tổn
không chứa tế bào gan; Trong 2 ca u đường mật đúng
với giải phẫu bệnh, bắt chất tương phản ít, dạng viền
sau 30s tiêm và sau 60s và 90s bắt thuốc vào trong,
thì trễ không bắt tương phản do không chứa tế bào
gan; trong 2 ca u tuyến, có 1 ca phẫu thuật phù hợp
với giải phẫu bệnh, 1 ca đang theo dõi > 1 năm và
kiểm tra định kỳ bằng siêu âm, không thay đổi kích
thước và bản chất; Trong 26 ca nốt tăng sản đơn độc
(FNH), hầu hết theo dõi > 6 tháng không thấy thay đổi
kích thước u, tính chất trên T2WI, T1WI gần ngang tín
hiệu mô gan, bắt chất tương phản mạnh đồng nhất
thì động mạch, cao hơn gan thì tĩnh mạch, thì trễ (20
phút) tín hiệu ngang nhu mô gan (do có chứa tế bào
gan), có sẹo trung tâm giảm tín hiệu thì trễ (hình 4);
trong 25 ca u máu có tín hiệu cao ngang mạch máu
trên T2WI, thấp trên T1WI, bắt chất tương phản điển
hình từ ngoại vi sau tiêm 30s, đến 90s gần như thuốc
vào gần hết thương tổn, thì trễ (20 phút) không bắt
tương phản do không chứa tế bào gan (Hình 1).
5 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Lượt xem: 25 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Chất tương phản MRI - Primovist: Vai trò trong chẩn đoán thương tổn gan, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 27 - 3/2017 23
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
SCIENTIFIC RESEARCH
SUMMARY
CHẤT TƯƠNG PHẢN MRI - PRIMOVIST:
VAI TRÒ TRONG CHẨN ĐOÁN
THƯƠNG TỔN GAN
The role of hepatobiliary specific MR cantrast agent
in the diagnostic focal liver lesion
Purpose: Assessing the role of hepatobiliary - specific MR
contrast Agent in the detection and differentiation of benign and
malignant focal liver lesions. Maximizing accuracy of imaging in the
context of focal liver lesions is paramount in avoiding unnecessary
biopsies, which may result in post-procedural complications.
Methods and Materials: Retrospectively evaluated the
200 patients cases, executed hepatic MRI at Medic Medical
center wich hepatobiliary - specific MR contrast Agent. From
on January 2013 to on January 2016, age range 28 - 72years.
The lesion detected in liver: 65 cases HCC, 5 Metastasis, 2
cholangiocarcinoma, 2 Adenoma, 26 FNH, 24 Hemangiomas,
14 Regenerative nodules, 20 cysts, 5 Abscess, 37cases had
normal liver. All the patients executed T2WI fatsat, Diffusion
weighted imaging - MRI with three b values (0, 500, 800
sec/mm2) and Dynamic with Primovist contrast media on the
Siemens Avanto 1,5T MRI.
Results: In 65cases MRI HCC: 8 cases <1cm; 32 cases
1-2cm; 25 cases >25cm. 26 cases biopsic result: 24 cases
HCC (92%), 2 cases cholangiocarcinoma, 39 cases TOCE or
RFA no biopsy. 5 cases metastas detected primary tumor. 2
cases cholangiocarcinoma are right with biopsic result. 2 cases
adenoma: 1case biopsic resulted in adenoma, 1 case follow up
over 1year. 25 cases hemangiomas with contrast media from
peripheral enhancement progressing to centre of lesion; 12
cases regenerative nodules is follow up over 1 year no change
in nodule size; 20 cysts are high-signal intensity like fluid -
signal on the T2WI, T1WI, Diffusion and no change of intensity
is found after contrast injection; in 5 cases abscess: 3 cases
recovered from an illness, 2 cases HCC after biopsy.
Conclusion: Magnetic resonance imaging executed with
hepatobiliary - specific MR contrast Agent, contributed to detect
the small lesion and differential diagnosis between benign and
malignant tumor of the liver.
* Trung Tâm Y Khoa
Medic, TPHCM
BS Nguyễn Thành Đăng*
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 27 - 3/201724
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
I. ĐẠI CƯƠNG
Primovist (Gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine
pentaacetic acid - Gd-EOB-DTPA) là chất tương phản
nội bào đặc hiệu cho tế bào gan dùng cho chụp cộng
hưởng từ (MRI), dùng bằng đường tiêm tĩnh mạch, do
công ty Bayer Schering Pharma AG sản xuất. Nhằm
phát hiện thương tổn gan và xác định thương tổn lành
tính hay ác tính của gan, đặc biệt là thương tổn < 1cm.
Ngoài ra nó còn có tiềm năng đánh giá hình thái và
chức năng của đường mật và đánh giá chức năng gan
còn lại của gan trước phẫu thuật cắt gan trong bệnh
lý u gan.
Các tế bào gan bình thường sẽ tăng tín hiệu trên
hình T1WI sau khi tiêm chất tương phản Primovist.
Các thương tổn có chứa tế bào gan như nốt tăng
sản đơn độc, u tuyến gan (FNH, Adenoma) sẽ tăng
tín hiệu ngang tế bào gan bình thường. Các thương
tổn không chứa tế bào gan như u nguyên bào gan
(HCC), u máu gan (Hemangioma), u đường mật
(Cholangiocarcinoma), di căn gan (Metastasis), nang
gan (cyst) thì có tín hiệu thấp sau khi tiêm Primovist.
Sự khác biệt giữa thuốc tương phản nội bào
(Primovist) và thuốc tương phản ngoại bào (Gadovist,
Magnevist, Dotarem): Thuốc Primovist được hấp thụ
trực tiếp bởi các tế bào gan nên tín hiệu cao (bắt
thuốc) ở những thương tổn có chứa tế bào gan, những
thương tổn không chứa tế bào gan thì tín hiệu thấp
(không bắt thuốc); còn chất tương phản ngoại bào thì
thuốc sẽ ngấm vào các khoảng gian bào theo đường
mao mạch, nên thương tổn nào có chứa nhiều mạch
máu sẽ có tín hiệu cao hơn (thuốc vào nhiều hơn).
Tuy vậy chất Primovist khi tiêm động học (Dynamic)
cho thông tin tưới máu của thương tổn giống như khi
tiêm chất ngoại bào (Magnevist, Dotarem, Gadovist)
trong vài phút đầu, tức là thuốc cũng đi theo mạch
máu vào các mao mạch trong khoảng 6-8 phút đầu.
Sau khoảng > 10 phút tế bào gan mới hấp thu nhiều
chất Primovist, nên thời gian khảo sát hình ảnh tối ưu
của gan ở khoảng sau 20 phút tiêm Primovist. Ví dụ
như hình 1: Thương tổn u máu (Hemangioma) ở gan
trái, sau khi tiêm chất tương phản Primovist, thì động
mạch, bắt chất tương phản viền và bắt thuốc gần vào
trong ở thì tĩnh mạch (giống như tiêm chất tương phản
ngoại bào), nhưng sau 20 phút, thương tổn không bắt
tương phản do không chứa tế bào gan, (khác với chất
tương phản ngoại bào sẽ bắt thuốc lấp đầy thương tổn
ở thì tiêm thuốc trễ). Primovist được bài tiết qua hệ
gan mật khoảng 50% và thải qua thận khoảng 50%.
II. PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Hồi cứu 200 bệnh nhân chụp cộng hưởng từ gan
có tiêm chất tương phản Primovist tại Trung Tâm Y
Khoa Medic, từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 01 năm
2016, tuổi từ 28 đến 72. Trong đó có 65 u nguyên bào
gan (HCC); 5 u di căn gan (Metastasis), 2 u đường
mật (Cholangiocarcinoma), 2 u tuyến (Adenoma),
26 nốt tăng sản (FNH), 24 u máu (Hemangiomas),
14 nốt tái tạo (Regenerative nodules), 20 nang gan
(Cyst), 5 áp xe gan (Abscess), 37 bệnh nhân không
có thương tổn gan. Tất cả bệnh nhân đã được làm
sinh thiết gan (đối với thương tổn ác tính) hoặc theo
dõi > 1 năm (đối với thương tổn lành tính). Các thương
tổn di căn gan phải có u nguyên phát, nhiều ổ tăng
tín hiệu trên hình Diffusion, thấp trên ADC, bắt chất
tương phản viền thì động mạch và tĩnh mạch, không
bắt tương phản thì trễ (20 phút). Các thương tổn lành
tính khác như Nang gan, U máu gan thì phải có hình
ảnh điển hình: như nang gan thì tín hiệu cao ngang
dịch trên T2WI, T1WI, không bắt chất tương phản;
còn u máu thì tín hiệu cao ngang tín hiệu mạch máu
trên T2WI, thấp trên T1WI, bắt chất tương phản viền
thì động mạch, tăng vào trung tâm thì tĩnh mạch và
không bắt tương phản thì trễ (20 phút). Các áp xe gan
đã phục hồi sau điều trị và có kiểm chứng bằng MRI
sau điều trị.
Tất cả các bệnh nhân được chụp MRI gan với
chuỗi xung T2WI fatsat, xung khuếch tán (Diffusion),
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 27 - 3/2017 25
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
giá trị b (0, 500, 800) và Dynamic gan với chất tương
phản Primovist, trên máy Siemens Avanto 1,5T MRI.
Các chuỗi xung MRI thực hiện khi chụp MRI với
tương phản Primovits trên máy MRI Siemens Avanto
1.5T: Axial T2FSE; Axial Dixon; Axial Diffusion (b0,
b500, b800); Axial Dynamic - Primovist (30s, 60s,
90s, 5m, 20m).
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong 65 ca kết quả MRI là HCC: Có 8 ca u
2cm; trong đó có
26 ca phẫu thuật với kết quả giải phẫu: 24 ca HCC
(92%), 2 ca u đường mật, còn 39 ca làm TOCE và
RFA không có giải phẫu bệnh; trong 65 ca phát hiện
hầu hết sau tiêm thuốc tương phản Primovist, chỉ có
58 ca (89%) phát hiện trên T2WI, 54 ca (83%) phát
hiện trên T1WI, Những u < 1 cm chủ yếu phát hiện
sau tiêm chất tương phản; Có trường hợp nhưng (hình
2), Thương tổn HCC gan phải ở hạ phân thùy VII, có
phát hiện trên siêu âm và CT Scan, nhưng không thấy
thương tổn nhỏ ở hạ phân thùy VI (khoảng 7 mm),
chỉ khi tiêm Primovist với phát hiện thêm thương tổn
(Hình mũi tên). Giữa thương tổn HCC và u đường mật
khó phân biệt do thì trễ (20 phút) cả 2 đều không
bắt tương phản do không chứa tế bào gan, chỉ có thể
phân biệt ở thì động mạch và tĩnh mạch, chúng tôi có
2 trường hợp chẩn đoán sai giữa u nguyên phát gan và
u đường mật là do ban đầu còn thiếu kinh nghiệm và
tĩnh chất u không điển hình sau tiêm tương phản. Như
vậy ta nhận thấy tiêm Primovist phát hiện thương tổn
gan còn rất nhỏ, rất có ý nghĩa cho việc điều trị triệt
để khối u gan, Như trong hình 3: 1 bệnh nhân nhiễm
gan B, đang theo dõi điều trị thì AFP tăng nhẹ (50ng/
ml), siêu âm không thấy thương tổn, MRI với chất
tương phản Primovist phát hiện thương tổn khoảng
8 mm đường kính trong gan phải. Trong 5 ca di căn
gan đa ổ, đều có u nguyên phát và nhiều thương tổn
gan bắt chất tương phản viền thì động mạch và thì
tĩnh mạch, thì trễ không bắt tương phản vì thương tổn
không chứa tế bào gan; Trong 2 ca u đường mật đúng
với giải phẫu bệnh, bắt chất tương phản ít, dạng viền
sau 30s tiêm và sau 60s và 90s bắt thuốc vào trong,
thì trễ không bắt tương phản do không chứa tế bào
gan; trong 2 ca u tuyến, có 1 ca phẫu thuật phù hợp
với giải phẫu bệnh, 1 ca đang theo dõi > 1 năm và
kiểm tra định kỳ bằng siêu âm, không thay đổi kích
thước và bản chất; Trong 26 ca nốt tăng sản đơn độc
(FNH), hầu hết theo dõi > 6 tháng không thấy thay đổi
kích thước u, tính chất trên T2WI, T1WI gần ngang tín
hiệu mô gan, bắt chất tương phản mạnh đồng nhất
thì động mạch, cao hơn gan thì tĩnh mạch, thì trễ (20
phút) tín hiệu ngang nhu mô gan (do có chứa tế bào
gan), có sẹo trung tâm giảm tín hiệu thì trễ (hình 4);
trong 25 ca u máu có tín hiệu cao ngang mạch máu
trên T2WI, thấp trên T1WI, bắt chất tương phản điển
hình từ ngoại vi sau tiêm 30s, đến 90s gần như thuốc
vào gần hết thương tổn, thì trễ (20 phút) không bắt
tương phản do không chứa tế bào gan (Hình 1). 14
nốt tái tạo có tín hiệu cao so với tín hiệu gan trên T1WI
trước tiêm tương phản, tín hiệu thấp hơn hoặc ngang
nhu mô gan trên T2WI, bắt chất tương phản ngang
nhu mô gan ở các thì, vì cũng chứa tế bào gan, các
thương tổn được theo dõi > 1 năm không thay đổi kích
thước. 20 nang gan điển hình trên hình trên MRI, tín
hiệu ngang dịch não tủy trên T2WI, T1WI và cao trên
ADC và không bắt chất tương phản ở các thì; trong 5
ca áp xe gan, có 3 ca đã điều trị khỏi, có kiểm tra lại
bằng MRI sau điều trị, thương tổn có giảm và phục hồi
mô gan, trong 5 ca chẩn đoán áp xe, có 2 ca sinh thiết
là HCC, đây là trường hợp chẩn đoán sai do thương
tổn HCC có hoại tử trung tâm, nên bắt chất tương
phản viền thì động mạch, thì trễ (20 phút) không bắt
tương phản do nghĩ ổ áp xe bắt tương phản viền và
không chứa tế bào gan nên không bắt tương phản thì
trễ, một phần do bước đầu sử dụng chất tương phản
Primovist, nên chưa có kinh nghiệm nhiều.
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 27 - 3/201726
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Nhìn chung MRI với chất tương phản Primovist
phần lớn phát hiện sớm các thương tổn gan khi
thương tổn còn nhỏ và cho chẩn đoán tốt và chính
xác hơn, do có lợi điểm là khi tiêm động học, cũng
cho tính chất bắt thuốc như tiêm chất tương phản
ngoại bào, mặt khác ở thì trễ (20 phút), lại cho biết
thêm bản chất về thương tổn có chứa tế bào gan hay
không có tế bào gan, nên rất giúp ích cho việc chẩn
đoán u lành hay u ác tính của gan.
Hình 2: Bệnh nhân 42M, Đồng Nai Đang điều trị gan
B, siêu âm phát hiện thương tổn gan phải. AFP bình
thường. MRI với chất tương phản Primovist.
Hình 3: Bệnh nhân 58M, TPHCM, nhiễm gan B, đang
theo dõi điều trị thì AFP tăng nhẹ (50ng/ml), Siêu
âm bụng: Bình thường. MRI với chất tương phản
Primovist.
Hình 4: Bệnh nhân 23M, TPHCM, đến Medic làm
MRI toàn thân để tầm soát bệnh, phát hiện tình cờ
nốt thương tổn gan. Sau đó tiêm chất tương phản
Primovist.
Hình 1: Bệnh nhân 30M, Bến Tre, Siêu âm kiểm tra
định kỳ phát hiện tình cờ u máu gan, MRI với chất
tương phản Primovist.
IV. KẾT LUẬN
Chất tương phản Primovist đặc hiệu cho tế bào
gan, góp phần quan trong trong việc phát hiện thương
tổn và phân biệt giữa thương tổn lành tính và ác tính
của gan, nhất là những thương tổn ác tính nhỏ, rất dễ
bỏ sót khi làm siêu âm và CT Scan, mặt khác việc
chẩn đoán chính xác thương tổn gan, tránh sinh thiết
gan không cần thiết, gây nhiều biến chứng trước khi
phẫu thuật. Chúng tôi hy vọng trong thời gian tới, khi
sử dụng thuốc Primovis trên nhiều bệnh nhân, sẽ có
nhiều kinh nghiệm hơn, nhằm nâng cao chất lượng
chẩn đoán bệnh lý ở gan chính xác khi làm MRI.
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 27 - 3/2017 27
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá vai trò của chất tương phản MRI đặc hiệu cho tế bào gan: Primovist trong việc phát
hiện u nhỏ ở gan và phân biệt giữa thương tổn lành tính và ác tính của gan. Nhằm phát huy tối đa độ chính xác
hình ảnh của u gan, tránh sinh thiết gan không cần thiết, gây nhiều biến chứng.
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Hồi cứu 200 bệnh nhân chụp cộng hưởng từ gan có tiêm
chất tương phản Primovist tại Trung Tâm Y Khoa Medic, từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 01 năm 2016,
tuổi từ 28 đến 72. Trong đó có 65 u nguyên bào gan (HCC); 5 u di căn gan (Metastasis), 2 u đường mật
(Cholangiocarcinoma), 2 u tuyến (Adenoma), 26 nốt tăng sản (FNH), 24 u máu (Hemangiomas), 14 nốt tái tạo
(Regenerative nodules), 20 nang gan (Cyst), 5 áp xe gan (Abscess), 37 bệnh nhân không thấy thương tổn gan.
Tất cả các bệnh nhân được chụp MRI gan với chuỗi xung T2WI fatsat, xung khuếch tán (Diffuson), giá trị b (0,
500, 800) và Dynamic gan với chất tương phản Primovist, trên máy Siemens Avanto 1,5T MRI.
Kết quả: Trong 65 ca kết quả MRI là HCC: Có 8 ca u 2cm; tro ng đó có
26 ca phẫu thuật với kết quả giải phẫu: 24 ca HCC (92%), 2 ca u đường mật, còn 39 ca làm TOCE và RFA
không có giải phẫu bệnh; trong 5 ca di căn gan đa ổ, đều có u nguyên phát; trong 2 ca u đường mật đúng với
giải phẫu bệnh; trong 2 ca u tuyến, có 1 ca phẫu thuật phù hợp với giải phẫu bệnh, 1 ca đang theo dõi > 1 năm;
trong 25 ca u máu có bắt chất tương phản điển hình từ ngoại vi vào trung tâm; 14 nốt tái tạo có theo dõi > 1
năm không thay đổi kích thước; 20 nang gan điển hình trên hình ảnh T2WI, T1WI và Diffusion và không bắt
chất tương phản; trong 5 ca áp xe gan, có 3 ca đã điều trị khỏi và 2 ca sinh thiết là HCC.
Kết luận: MRI với chất tương phản Primovist góp phần quan trọng giúp phát hiện những thương tổn nhỏ,
và có thể phân biệt giữa thương tổn lành tính và ác tính ở gan.
Người liên hệ: Nguyễn Thành Đăng. Email: Dangmedic@yahoo,com
Ngày nhận bài: 20.1.2017 Ngày chấp nhận đăng: 20.2.2017
Các file đính kèm theo tài liệu này:
chat_tuong_phan_mri_primovist_vai_tro_trong_chan_doan_thuong.pdf