Chi phí y tế và độ bao phủ bảo hiểm y tế ảnh hưởng đến việc sử dụng các dịch vụ y tế nhóm cận nghèo tại thành phố Vị Thanh tỉnh Hậu Giang

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 380 CHI PHÍ Y TẾ VÀ ĐỘ BAO PHỦ BẢO HIỂM Y TẾ ẢNH HƯỞNG   ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG CÁC DỊCH VỤ Y TẾ NHÓM CẬN NGHÈO   TẠI THÀNH PHỐ VỊ THANH TỈNH HẬU GIANG  Nguyễn Bích Hà*, Phùng Đức Nhật*, Nguyễn Thị Thùy*, Mai Tiến Thành*  TÓM TẮT   Đặt vấn  đề: Người dân hộ cận nghèo đang được ngân sách hỗ trợ từ 50% ‐ 70% để mua bảo hiểm y tế  (BHYT). Chi phí y tế có thể chiếm một phần đáng kể trong chi tiêu của hộ gia đình và BHYT có thể ảnh hưởng  tới lựa chọn sử dụng các dịch vụ y tế của nhóm này.  Mục tiêu: Xác định chi phí y tế và tỷ trọng của nó trong chi tiêu gia đình, độ bao phủ BHYT và ảnh hưởng  của BHYT đến việc sử dụng dịch vụ y tế của người dân hộ cận nghèo tại Tp.Vị Thanh tỉnh Hậu Giang.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Lấy mẫu cụm, được 328 hộ cận nghèo. Phỏng vấn  người đại diện hộ cận nghèo về tham gia BHYT, sử dụng dịch vụ y tế, chi phí y tế của các thành viên trong gia  đình trong 6 tháng vừa qua so với thời điểm điều tra vào tháng 7/2012.   Kết  quả: Có 95,7% hộ  cận nghèo  có  chi  trả  chi phí y  tế. Chi phí y  tế  trực  tiếp  có  trung vị  là 700.000  đồng/hộ/6 tháng, khoảng tứ vị (KTV) 200.000 – 1.700.000 đồng; chi phí phi y tế trực tiếp là 200.000 đồng/hộ/6  tháng, KTV 100.000 – 701.000 đồng; tổng chi phí trực tiếp chiếm 4,78%; tổng chi phí hộ gia đình (KTV 1,66 –  13,73%). Tỷ lệ hộ gia đình có chi phí thảm họa là 6,1%. Tỷ lệ hộ gia đình có tham gia BHYT là 69,5% và tính  theo đầu người có BHYT là 40,8%. Bao phủ BHYT có ảnh hưởng đến sự lựa chọn dịch vụ y tế với nơi khám  chữa bệnh (KCB) là cơ quan y tế công cao hơn ở người có BHYT (tỷ lệ 65,39%); người không có BHYT có tần số  chọn tự mua thuốc điều trị và phòng mạch tư cao hơn (tỷ lệ 77,38%); khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,001. Nơi  đến KCB bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh viện Tp.Vị Thanh (28%), kế đến là phòng mạch tư (18,4%), còn tỷ lệ  tới KCB ở tuyến tỉnh Hậu Giang chỉ 9,5% và tuyến tỉnh thành phố khác hoặc trung ương chỉ 2,8% trên tổng số  lượt KCB.Người có tham gia BHYT thì khi điều trị bệnh nội trú phần lớn đều sử dụng BHYT (91,2%), trong khi  khám bệnh ngoại trú tỷ lệ này là 56,9%. Những trường hợp bệnh nhẹ và thông thường thì người bệnh chỉ mua  thuốc tự điều trị hoặc không điều trị (33,8%).   Kết luận: Tỷ lệ bao phủ BHYT cho từng cá nhân thuộc hộ cận nghèo có cao hơn trước nhưng còn ở mức  thấp hơn tỷ lệ chung. Cần tăng cường các biện pháp để họ tiếp cận và có điều kiện mua được BHYT cho tất cả các  thành viên  trong gia đình cũng như được  tuyên  truyền để giảm các hành vi  tự điều  trị bệnh,  tăng sử dụng  BHYT khi KCB đúng tuyến.  Từ khoá: chi phí y tế, độ bao phủ bảo hiểm y tế, cận nghèo.  ABSTRACT  IMPACT OF HEALTH CARE EXPENDITURES AND COVERAGE OFHEALTH INSURANCE ON  UTILITY OF HEALTH CARE SERVICES AMONG MAGINALLY POOR PEOPLE IN VI THANH CITY,  HAU GIANG PROVINCE  Nguyen Bich Ha, Phung Duc Nhat, Nguyen Thi Thuy, Mai Tien Thanh  * Y Hoc Tp. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 380 – 387  Introduction: The maginally  poor  familiesare  now  supported  from  50%to  70%  of  total  cost  for  purchase  of  health  insurance.  Health  care  expenditures  might  be  accounted  for  a  significant  portion  of  Viện Y tế Công cộng Thành phố Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: Ths. Nguyễn Bích Hà   ĐT: 0908877820    Email: nguyenbichha@ihph.org.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  381 household  expenditures  of  these  group  of  patients;  thus,  the  available  or  lack  of  health  insurance may  affect  considerations of using health care services among them.  Objective: To define the health care expenditures and  its weighted proportion on household expenditures,  the coverage of health insurance and its effects on using the health care services of maginally poor families in Vi  Thanh city, Ha Giang province.  Methods of the research: A cross‐sectional study with cluster sampling procedures was conducted on 328  maginally poor  families. Face‐to‐face  interviews were performed with representatives of  the households. The  questionnaire  included  information about health  insurance purchase, access of health care services, health care  expenditures of family members in the last 6 months (from 7/2012 to the time of conducting study).  Result: There was 95.7% households spent money for health care services in the last six months. The median  of directly medical costs and non‐medical cost were 700,000VND (interquartile range 200,000 – 1,700,000) and  200,000 VND  (IQR  100,000  –  701,000)  per  household  in  6 months,  respectively. The  proportion  of  directly  medical cost was 4.78% of total health care expenditures (IQR 1.66% – 13.73%). The proportion of households  with cost  for disaster preparedness was 6.1%. The proportion of households with health  insurance was 69.5%,  yielding 40.8% per capita. Health  insurance coverage might affect choices of health care  facilities  in which  the  proportion of patients with health insurance treated at public health care facilities higher than patients without  health insurance, while patients without health insurance treated at private clinic more frequent than patient with  health insurance. Such difference had a significantly statistical meaning with p<0,001. The highest chosen health  facilities by patients was Vi Thanh General Hospital  (28%),  followed by private clinics  (18.4%). Other health  facilities such as Hau Giang Hospital and other provincial hospitals were merely chosen by a small amount of  patients (9.5% and 2.8%, respectively).Most of patients used their health insurance for hospital stays (91.2%),  while only 56.9% used for outpatients services. For patients with mild and common illnesses, they were self‐care  or bought drug at pharmacies and treated at home (33.8%).   Conclusion: The coverage of health insurance among marginally poor households was low. It should have  intervension  measures  to  enhance  their  access  to  health  insurance  and  increase  the  affordability  of  health  insurance  for  all  family members  as  well.  Communication  was  also  neccessary  for  reducing  self‐treatment  behavior and increasing proper usage of health insurance toward this subgroup of patients  Keywords: Health care expenditure, health insurance coverage, marginally poor households.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tại Việt Nam, chi phí y tế chiếm một tỷ trọng  nhất  định  trong  chi  tiêu hộ  gia  đình ngày nay.  Theo các cuộc điều tra xã hội học con số tuyệt đối  chi phí cho y tế không khác nhau nhiều giữa các  nhóm  thu  nhập,  nhưng  tỷ  trọng  của  nó  trong  tổng  số  chi  tiêu  là  khác  biệt(6).  Người  nghèo,  người thu nhập thấp thường phải chi ở tỷ trọng  cao  cho  chi phí y  tế, họ không  có  điều kiện  để  khám chữa bệnh thường xuyên cộng với nguy cơ  bị nghèo hóa  bởi  chi phí  y  tế(1). Bảo hiểm  y  tế  (BHYT) chính  là một hình thức tương trợ xã hội  rất có giá trị để mỗi người tham gia có thể vượt  qua  được  những  rủi  ro  về  sức  khỏe một  cách  thuận  lợi hơn. Các  đối  tượng người nghèo,  cận  nghèo, người có thu nhập thấp đang được hưởng  hỗ trợ mua BHYT từ Chính phủ và các tổ chức xã  hội. Tuy nhiên,  trong khi người  thuộc hộ nghèo  được  cấp miễn phí  thẻ BHYT  (hỗ  trợ 100%)  thì  người  thuộc hộ cận nghèo được hỗ  trợ  tối  thiểu  50% để mua BHYT(5). Việc bỏ ra một khoản tiền  để mua  BHYT  (tự  nguyện)  đối  với  người  dân  chưa phải  là một việc được chấp thuận dễ dàng  đặc biệt đối với người cận nghèo là người còn rất  eo hẹp về kinh tế. Vì thế, theo báo cáo năm 2010  của Vụ  BHYT  –  Bộ  Y  tế,  tỷ  lệ  bao  phủ  BHYT  chung đạt gần 60% dân số nhưng riêng nhóm cận  nghèo mới  đạt  11,5%. Bên  cạnh  50% phí BHYT  được hỗ trợ từ ngân sách thì tùy từng địa phương  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 382 mà người  cận nghèo  được hỗ  trợ  thêm  cho  tới  90% để mua BHYT. Người cận nghèo luôn ở một  ranh  giới  nhạy  cảm,  đó  là  khi mắc  bệnh  họ  sẽ  phải tốn các chi phí y tế cả trực tiếp và gián tiếp  dù họ có BHYT hay không. Các chi phí y tế có thể  là gánh nặng kéo họ  trở  lại vào nhóm nghèo và  điều này đi ngược với chủ  trương xóa đói giảm  nghèo cũng như những phấn đấu của cá nhân và  cả  cộng  đồng. Nghiên  cứu  chi phí y  tế,  độ bao  phủ bảo hiểm y  tế của nhóm cận nghèo  tại một  địa phương để đánh giá thực trạng và ảnh hưởng  của nó lên việc sử dụng các dịch vụ y tế để có các  giải pháp nhằm chăm sóc sức khỏe  tốt hơn cho  nhóm đối tượng này.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng và thời gian: Hộ cận nghèo thuộc  thành phố Vị Thanh, tỉnh Hậu Giang, tiến hành  vào tháng 7/2012.  Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả.  Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu 1 tỷ lệ:         p x (1‐p)  n = Z21‐α/2x ──────        d2  Với độ tin cậy 95%, Z = 1,96; sai số d = 0,05;   Tham  khảo  tỷ  lệ  bao  phủ  BHYT  hộ  cận  nghèo  toàn  quốc  2010,  p  =  0,12.  Áp  dụng  kỹ  thuật lấy mẫu cụm, hệ số thiết kế k = 2, cỡ mẫu n  = 330 hộ cận nghèo.  Phỏng vấn trực  tiếp đối tượng đại diện cho  hộ (Từ 18 – 65 tuổi, ưu tiên chủ hộ) bằng bộ câu  hỏi soạn sẵn. Chi phí y tế trực tiếp gồm chi cho  khám  bệnh,  mua  thuốc,  trả  viện  phí,  trong  nghiên cứu này chỉ hỏi đến góc độ khám chữa  bệnh (KCB).   Chi phí phi y  tế  trực  tiếp gồm chi cho sinh  hoạt  của  bệnh  nhân  và  người  chăm  bệnh  khi  nằm viện, tiền xe đi lại đến nơi khám chữa bệnh.  Chi phí cơ hội ước tính bằng thu nhập theo ngày  nhân với ngày công mất đi của bệnh nhân nằm  viện và của người nhà đi theo chăm bệnh.  Nhập  số  liệu  bằng  phần mềm  Epidata  3.0,  phân tích số liệu bẳng phần mềm Stata 10. Kiểm  định sự khác biệt bằng χ2.  KẾT QUẢ  Dân số nghiên cứu   Tổng số hộ được điều tra là 328 hộ với 1.359  người trong đó, tỷ lệ hộ gia đình cận nghèo có từ  5 thành viên trở lên thấp (12,8%), chủ yếu có từ 4  thành viên trở xuống (87,2%). Nhìn chung nghề  nghiệp của người dân hộ cận nghèo chủ yếu  là  lao động phổ thông, chăn nuôi trồng trọt. Trình  độ học vấn chủ yếu từ cấp 1 trở xuống (80,5%).   Chi  phí  y  tế  hộ  cận nghèo  trong  6  tháng  qua  Số hộ trả lời có chi phí y tế là 314 (95,7%), còn  lại 14 hộ (4,3%) không có chi phí y tế nào trong 6  tháng qua.  Chi phí y tế và phi y tế trực tiếp, chi phí cơ  hội  Bảng 1: Chi phí y tế trực tiếp, chi phí phi y tế và chi  phí cơ hội của hộ gia đình trong 6 tháng qua   Đơn vị tính: 1.000 VNĐ và ngày công: ngày Trung vị Khoảng tứ vị Min Max Tổng chi phí y tế trực tiếp (n=294) 700 200 – 1.700 3 50.000 Tổng chi phí phi y tế (n=112) 200 100 – 701 10 25.000 Số ngày công bị mất của người bệnh (n=107) 8 5 – 24 1 90 Thu nhập bị mất của người bệnh (n=96) 700 300 – 1.640 60 11.250 Số ngày công bị mất của người chăm bệnh (n=80) 7 3 – 13,5 1 60 Thu nhập bị mất của người chăm bệnh (n=82) 600 200 – 900 40 4.200 Trong số 314 hộ có chi phí KCB, có 294 hộ kể  được số tiền phải chi phí y tế trực tiếp cho KCB  với trung vị là 700.000 đồng/hộ trong 6 tháng và  112 hộ cho biết có số tiền chi phí trực tiếp phi y  tế, trung vị là 200.000 đồng. Nhìn chung chi phí  phi y tế trực tiếp thấp hơn so với chi phí y tế trực  tiếp  trên  đối  tượng hộ  cận nghèo. Trung vị  số  ngày công người bệnh bị mất trong 6 tháng là 8  ngày  và  số  tiền  công  là  700.000  đồng;  đối  với  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  383 người chăm bệnh cũng gần tương tự (7 ngày và  600.000 đồng). Số tiền gần bằng 1 tháng chi tiêu  thiết yếu của 1 người diện cận nghèo.   Độ bao phủ BHYT của người cận nghèo  Bảng 2: Tình hình tham gia BHYT của hộ gia đình  và các cá nhân trong hộ  Tần số Tỷ lệ (%) Hộ cận nghèo (n=328) Tất cả mọi người đều có 70 21,3 Tần số Tỷ lệ (%) Người có, người không 158 48,2 Không ai có 100 30,5 Tính trên số người (n= 1.359) Có BHYT 555 40,8 Không có BHYT 804 59,2 Khi xét sự tham gia BHYT theo hộ thì chủ yếu  hộ có người có và người không có BHYT chiếm  48,2%  và  dựa  vào  tổng  số  người  trong  328  hộ  được điều tra thì tỷ lệ người có BHYT dưới 41%.  Tình trạng kinh tế hộ cận nghèo và ảnh hưởng của chi phí y tế  Bảng 3: Thu nhập và chi tiêu hộ gia đình trong 6 tháng qua (n=328)  Đơn vị tính: 1.000 VNĐ Trung vị Khoảng tứ vị Min Max Tổng thu nhập 15.000 9.000 – 21.000 900 54.000 Tổng chi tiêu trong ăn uống 8.400 5.400 – 11.400 1.260 50.000 Tổng chi tiêu ngoài ăn uống 5.100 3.260 – 8.349 420 100.000 Tổng chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp 750 220 – 2.200 3 62.100 Tổng chi tiêu 15.000 10.110 – 18.546 2.880 88.000 Tỷ trọng chi phí y tế trên tổng chi tiêu (%) 4,78 1,66 – 13,73 0,01 83,33 Bảng 4: Tỷ lệ chi phí y tế hộ gia đình theo khả năng  chi trả (n=328)  Tần số Tỷ lệ (%) Ngưỡng x ≤ 10% 243 74,1 10% < x ≤ 20% 40 12,2 20% < x ≤ 30% 18 5,5 30% < x ≤ 40% 7 2,1 x > 40% 20 6,1 Vay tiền (n=314) 99 31,5 Bán tài sản (n=314) 6 1,9 Chi chú: x là tỷ lệ chi phí y tế hộ gia đình theo khả năng  chi trả. Khả năng chi trả = tổng chi phí – tổng chi phí thiết  yếu tính theo chuẩn hộ cận nghèo năm tương ứng. Chi  phí thiết yếu = chi phí ăn uống dự tính vừa đủ cho 1 cá  nhân trong 1 tháng. Tỷ lệ hộ gia đình cận nghèo có chi phí thảm  họa  (x≥ 40%)  là 6,1%. Có 31,1% số hộ phải vay  tiền để chi trả chi phí y tế trong 6 tháng qua.  Tình trạng sử dụng dịch vụ y tế của hộ cận  nghèo  Lượt khám chữa bệnh và nơi KCB của người  dân hộ cận nghèo  Biểu đồ 1:Tỷ lệ lượt đến khám chữa bệnh và nơi KCB.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 384 Nhìn chung tỷ  lệ mua thuốc tự điều trị có  tỷ  lệ  cao  nhất  (33,8%),  kế  đến  là  bệnh  viện  Tp.Vị Thanh, đứng  thứ ba  là phòng mạch  tư,  tỷ lệ đến trạm y tế thấp dưới 5%; trong khi tới  BV  tỉnh  Hậu  Giang  đạt  9,5%  và  tới  các  BV  tuyến tỉnh khác hoặc trung ương chỉ chiếm tỷ  lệ thấp (< 3%). Ảnh hưởng  của  độ bao phủ BHYT  tới  sử  dụng dịch vụ y tế của người cận nghèo  Bảng 5: Tỷ lệ người bệnh có BHYT tính theo nơi  khám chữa bệnh  Nơi đến khám chữa bệnh (n=lượt người KCB) Tham gia BHYT Có tần số (%) Không tần số (%) Cơ sở y tế công lập Trạm y tế xã/phường (n=32) 22 (68,75) 10 (31,25) Bệnh viện Tp Vị Thanh (n=179) 133 (74,30) 46 (25,70) Bệnh viện tỉnh Hậu Giang (n=54) 39 (72,22) 15 (27,78) Bệnh viện tỉnh/TW (n=17) 12 (70,58) 5 (29,42) Cộng (n=282) 206 (73,05) 76 (26,95) Cơ sở y tế ngoài công lập Bệnh viện tư nhân (n=7) 2 (28,58) 5 (71,42) Phòng mạch tư (n=119) 46 (38,65) 73 (61,35) Phòng mạch lương y (n=3) 1 (33,33) 2 (66,67) Tự điều trị (n=233) 58 (24,89) 175 (75,11) Không điều trị gì (n=8) 3 (37,5) 5 (62,5) Cộng (n=370) 110 (29,73) 260 (70,27) Cộng lượt BHYT 316 336 Lượt KCB ở cơ sở y tế công lập 206 (65,19) 76 (22,62) Lượt KCB ở cơ sở ngoài công lập 110 (34,81) 260 (77,38) PR = 2,88 (CI = 2,33 ÷ 3,57) ; p < 0,001 Tỷ  lệ  lượt KCB  ở  cơ  sở y  tế  công  lập  của  người  có  BHYT  thì  cao  hơn  so  với  người  không có BHYT và ngược lại, lượt KCB ở cơ sở  ngoài công lập có tỷ lệ cao hơn ở người không  có BHYT. Khác biệt này  có y nghĩa  thống kê  với p<0,001. Bảng 6: Mối liên quan giữa đặc điểm người có bệnh,  tình trạng có bệnh hoặc không, hình thức KCB, số  lượt KCB và tỷ lệ có BHYT  BHYT P PR (KTC 95%)Có (%) Không (%) Nhóm tuổi(n=560) ≤ 15 tuổi 78 (56,5) 60 (43,5) < 0,001 1 16 – 40 tuổi 60 (35,1) 111 (64,9) 0,6 (0,5-0,7) 41 – 60 tuổi 68 (39,3) 105 (60,7) 0,7 (0,5-0,9) > 60 tuổi 57 (73,1) 21 (26,9) 1,3 (1,1-1,6) Giới (n=560) Nam 125 (49,6) 126 (50,4) 0,262 1,1 (0,9-1,3) Nữ 139 (44,8) 171 (55,2) Bệnh (n= 1.359) Có 263 (47,0) 297 (53,0) < 0,001 1,3(1,1 – 1,5) Không 292 (37,0) 507 (63,0) Hình thức KCB (n=750) Nội trú 74 (74,0) 26 (26,0) < 0,001 1,6(1,4 – 1,8) Ngoại trú 306 (47,1) 344 (52,9) Tỷ  lệ  người  có  ít  nhất  1  lần  bệnh  và  có  BHYT là 47% cao hơn tỷ lệ người không bệnh  và  có BHYT  (36,5%);  sự khác biệt  có ý nghĩa  thống kê với p<0,001, PR = 1,3 KTC 95% = 1,1 –  1,5). Người bệnh có BHYT thì chiếm tỷ lệ cao ở  nhóm  tuổi  từ 15  tuổi  trở xuống và nhóm  trên  60 tuổi và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê  giữa nhóm  tuổi và có BHYT  ở người có bệnh  với p< 0,001. Có 750  lượt KCB/560 người có  ít  nhất 1  lần mắc bệnh trong 6 tháng. Số  lượt có  BHYT chiếm tỷ lệ 50,1%; lượt khám của người  có BHYT ở hình  thức nội  trú có  tỷ  lệ cao hơn  ngoại  trú  (74%  so  với  47,1%); ngược  lại,  lượt  khám của người không có BHYT  ở hình  thức  nội trú thấp một nửa so với ngoại trú (26% và  52,9%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001,  PR = 1,6 KTC 95% = 1,4 – 1,8). Bảng 7: Tỷ lệ sử dụng BHYT khi KCB của lượt  người có BHYT (n=380)  Hình thức KCB Sử dụng BHYT P PR (KTC 95%)Có (%) Không (%) Nội trú 68 (91,2) 6 (8,8) < 0,001 1,6 (1,4– 1,8) Ngoại trú 174 (56,9) 132 (43,1) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  385 Trong số 380 lượt người KCB có BHYT thì  có sử dụng BHYT khi KCB là 242 lượt (63,7%);  nếu tính riêng nội trú đạt 91,2%, ngoại trú đạt  56,9%; ngược lại, không sử dụng BHYT ở hình  thức KCB nội trú thấp hơn nhiều so với ngoại  trú (8,8% và 43,1%), khác biệt có ý nghĩa thống  kê với p<0,001, PR = 1,6 KTC 95% = 1,4 – 1,8). BÀN LUẬN  Về  chi phí y  tế  của hộ  cận nghèo  trong 6  tháng qua Do thông tin thu thập được qua việc nhớ lại  của từng lần bị bệnh và đi khám bệnh ở những  nơi khác nhau sẽ không hoàn toàn đầy đủ thông  tin chính xác về số tiền chi cho khám chữa bệnh.  Cũng tương tự, hỏi về thu nhập và chi tiêu hàng  ngày  chỉ  được  câu  trả  lời mức  gần  đúng  nhất  theo ước lượng của người đại diện chủ hộ, đó là  hạn chế của nghiên cứu cắt ngang này.   Theo bảng  1,  chi phí y  tế  trực  tiếp  trong  6  tháng  của  1  hộ  cận  nghèo  bằng  700.000  đồng,  gần  tương đương với chi phí  thiết yếu 1  tháng  đối với 1  thành viên của hộ cận nghèo (650.000  đồng). Chi phí phi y tế trực tiếp trong 6 tháng thì  thấp dưới 1/3 so với chi y tế trực tiếp. Có thể giải  thích vì điều tra tại cộng đồng, phần lớn là người  dân  chỉ mắc  các  bệnh  thông  thường,  điều  trị  ngoại  trú  nên  chi  phí  phi  y  tế  nếu  có  cũng  thường thấp, thậm chí đa số (204 hộ trong số 314  hộ, chiếm 65,0%) không có chi phí này.  Đối  với  chi  phí  cơ  hội  (bảng  1)  trong  sáu  tháng do khám bệnh, nằm viện, người bệnh bị  mất khoảng 6 ngày  làm việc và số  tiền công  là  700.000 đồng, người chăm bệnh cũng gần tương  tự  (7 ngày và 600.000 đồng). Tuy số ngày công  chỉ là 6 – 7 ngày nhưng số tiền gần bằng 1 tháng  chi  tiêu  thiết  yếu  của  1  người  diện  cận  nghèo  (650.000 đồng).   Về  chi  tiêu  hộ  gia  đình  trong  6  tháng  qua,  tổng chi tiêu hầu như luôn tương đương với tổng  thu  nhập mà  người  dân  có  thể  kể  ra  (bảng  3).  Điều này cũng có nghĩa hộ cận nghèo không có  tích lũy, thậm chí chi tiêu vượt mức dẫn tới phải  vay mượn hoặc bán tài sản. Chi tiêu dành cho y tế  chiếm  4,78%  so  với  tổng  chi,  mức  thấp  nhất  (0,01%)  rất  cách  xa mức  cao  nhất  (83,33%),  tỷ  trọng này cũng cao hơn so với nghiên cứu tại Ba  Vì  (Hà  Tây  cũ)  là  3%  đối  với  toàn  bộ  các  đối  tượng dân cư(4). Có khoảng gần 1/3 hộ gia đình  phải vay tiền và 1,9% bán tài sản để khám chữa  bệnh  (bảng  4). Lượng  tiền  vay dao  động  từ  50  nghìn đồng đến 30 triệu đồng, trung vị là 2 triệu  đồng bằng khoảng 2 tháng  lương cơ bản hoặc 3  tháng chi phí thiết yếu cho 1 người hộ cận nghèo.  Xét mối tương quan chi phí y tế và khả năng  chi trả của hộ cận nghèo (bảng 4), tỷ lệ gia đình có  chi phí thảm họa về y tế là 6,1%, tỷ lệ này cũng phù  hợp với báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (2008) là  6% trên tổng số hộ gia đình của Việt Nam(3).   Về độ bao phủ bảo hiểm y tế của hộ cận nghèo  Tuy  tỷ  lệ  bao phủ hộ gia  đình  là  gần  70%  nhưng tính trên đầu người chỉ được hơn 40% số  người trong các hộ gia đình cận nghèo có BHYT  (bảng 2),  thấp hơn độ bao phủ BHYT chung cả  nước năm  2011  là  62%(2). Lý do  không  có  bảo  hiểm  được  kể  đến  nhiều  nhất  là  “kinh  tế  khó  khăn” hay chính xác hơn là “tình hình tài chính  hộ gia đình không đủ khả năng chi trả cho việc  mua BHYT”, đặc biệt lý do thứ hai là “không có  người bị bệnh”  cho  thấy hộ gia  đình  lựa  chọn  cân nhắc khi mua BHYT chỉ khi có người bệnh  trong hộ gia đình. Tuy nhiên đây cũng  là  tỷ  lệ  khả quan hơn nhiều so với 11,2% tỷ lệ bao phủ  BHYT hộ cận nghèo năm 2010.  Về tình trạng sử dụng dịch vụ y tế của hộ  cận nghèo  Hầu hết (95,7%) các hộ gia đình trong 6 tháng  qua có ít nhất một người bị mắc một bệnh nào đó.  Có 560 người đã từng có từ 1 lần mắc một bệnh  nào đó trong 6 tháng qua, tỷ lệ nữ cao hơn nam,  tỷ  lệ  người  tham  gia  bảo  hiểm  có  bệnh  cũng  không nhiều hơn so với người không  tham gia.  Nếu tính lượt khám chữa bệnh theo nơi KCB của  người dân hộ cận nghèo (biểu đồ 1) thì mua thuốc  tự điều trị có tỷ lệ cao nhất là đáng lo ngại, cụ thể  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 386 là tự điều trị ngay từ đầu đối với bệnh nhẹ, hoặc  tự mua theo toa cũ đối với bệnh mạn tính. Người  dân phần  lớn khám  theo  tuyến  đăng ký BHYT  chủ yếu  tại bệnh viện Tp.Vị Thanh (28%), tuyến  tỉnh là 9,5%. Tuy nhiên, tỷ lệ đến phòng mạch tư  cũng cao  (18,4%), còn đến  trạm y  tế chiếm  tỷ  lệ  thấp dưới 5% và tới các BV tuyến tỉnh khác hoặc  trung ương chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (2,8%).   Về ảnh hưởng của độ bao phủ BHYT tới sử  dụng dịch vụ y tế của người cận nghèo  Theo bảng 5, tỷ lệ lượt KCB ở cơ sở y tế công  lập của người có BHYT thì cao hơn so với người  không  có BHYT gấp 2,88  lần và ngược  lại,  lượt  KCB  ở  cơ  sở ngoài  công  lập  có  tỷ  lệ  cao hơn  ở  người không có BHYT. Khác biệt này có ý nghĩa  thống  kê  với p<0,001. Kết  quả  này  cho  thấy  có  BHYT đã ảnh hưởng tới xu hướng  lựa chọn nơi  KCB. Tuy nhiên, người có BHYT cũng có  thể  là  người  lớn  tuổi,  có  nhiều  bệnh  nặng  hơn  và  sẽ  chọn những cơ sở y tế công để giảm chi phí.  Theo  bảng  6,  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống kê giữa tỷ lệ người có bệnh và có BHYT là  47% cao hơn tỷ lệ người không bệnh và có BHYT  (36,5%). Đây có  thể  là  thể hiện của sự  lựa chọn  ngược (chỉ người biết mình mắc bệnh và thường  là bệnh mạn tính, mới chịu mua BHYT). Mặc dù  khi  phân  tích  đặc  điểm  của  những  người  có  BHYT  diện  cận  nghèo  thì  không  thấy  có  khác  biệt gì đáng kể về tuổi, giới. Tuy nhiên, khi phân  tích đặc điểm người có bệnh  (bảng 6)  thì có sự  khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa người bệnh có  BHYT với nhóm  tuổi  (P <0,01). Có  thể  thấy hai  nhóm  tuổi  trẻ  nhất  và  già  nhất  có  bệnh  và  có  BHYT nhiều hơn khả năng do bắt buộc (tuổi học  sinh  và  nhóm  tuổi  dưới  6  tuổi  thuộc  nhóm  BHYT bắt buộc và miễn phí chi  trả) hoặc được  chú  trọng mua BHYT vì nhóm  tuổi cao  trên 60  dễ mắc bệnh mạn tính hơn.  Những  bệnh  nhân  khám  nội  trú  phần  lớn  đều có BHYT chiếm tỷ lệ (74,0%) (bảng 6) trong  số đó có sử dụng BHYT  là 91,2%  (bảng 7). Bên  cạnh  đó  lượt  bệnh  nhân  khám  ngoại  trú  có  BHYT  là 47%,  chỉ  sử dụng BHYT khi khám  có  56,9%  (bảng  7). Như  vậy,  người  dân  sử  dụng  BHYT chủ yếu cho KCB nội trú. Điều này có thể  do khi có bệnh nhẹ thì người dân nhanh chóng  khám ở phòng mạch tư, hoặc tự mua thuốc với  các bệnh mạn tính. Người có BHYT thì KCB ở hệ  thống y  tế  công và ngay  tại  địa phương nhiều  hơn và hoàn toàn phù hợp với tháp tuyến y tế,  không đáng quan ngại để gây ra tình trạng quá  tải BV tuyến trên đối với người dân cận nghèo.  KẾT LUẬN  Tại Tp.Vị Thanh tỉnh Hậu Giang, độ bao phủ  BHYT năm 2012 đối với người dân hộ cận nghèo  có mức độ khả quan so với thời gian trước.  Bao  phủ  BHYT  có  ảnh  hưởng  đến  sự  lựa  chọn dịch vụ y  tế với  tỷ  lệ chọn nơi KCB  là cơ  quan y tế công cao hơn ở người có BHYT. Người  không  có  BHYT  có  tần  số  chọn  tự mua  thuốc  điều trị và phòng mạch tư cao hơn.   Đối với người có tham gia BHYT thì khi điều  trị bệnh nội trú hầu hết đều sử dụng BHYT.  KIẾN NGHỊ  Người  dân  hộ  cận  nghèo  cần  được  tăng  cường các biện pháp để tiếp cận và có điều kiện  mua được BHYT cho tất cả mọi thành viên trong  gia  đình  đồng  thời  cần  được  tuyên  truyền  để  giảm các hành vi tự điều trị bệnh, tăng sử dụng  BHYT khi KCB đúng tuyến, nhờ đó giảm được  chi phí y tế. Lời  cảm  ơn:Chúng  tôi  trân  trọng  cám  ơn  sự  hợp  tác  của  UBND  thành  phố  Vị  Thanh,  các  cán  bộ  Phòng  Lao  động  Thương binh Xã hội và Phòng Y tế, các cộng tác viên tại các  xã, phường, khu vực dân cư được điều tra, với sự cộng tác của  họ đã giúp chúng tôi hoàn thành nghiên cứu này.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  387 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bộ Y Tế  (2008). Báo  cáo  chung  tổng quan ngành y  tế năm  2007. Hà Nội. Tr. 52‐53  2. Cổng thông tin bảo hiểm Việt Nam (2011) Người nghèo thờ ơ  với  bảo  hiểm  y  tế:  Vì  sao?.  http:  //www.webbaohiem.net/lu%E1%BA%ADt‐ph/6173‐nguoi‐ ngheo‐tho‐o‐voi‐bao‐hiem‐y‐te‐vi‐sao.html.  Truy  cập  ngày  5/2/2012  3. Hoàng  Văn Minh, Nguyễn  Thị  Kim  Phượng  (2010)  Gánh  nặng chi phí y tế của hộ gia đình tại VN: Kết quả phân tích số  liệu điều tra mức sống dân cư 2002‐2008. Trung tâm nghiên  cứu hệ thống y tế. Báo cáo nghiên cứu. Hà Nội. Tr. 7‐15  4. Nguyễn  Thị  Bích  Thuận,  Nguyễn  Thị  Kim  Chúc  (2003)  Nghiên cứu chi phí y tế hộ gia đình ở huyện Ba Vì tỉnh Hà  Tây. Đề tài cấp bộ Bộ Y tế. Hà Tây. Tr. 78‐90.  5. Quốc hội  (2008) Luật  số  25/2008/QH12. ngày  14/11/2008  về  việc ban hành ʺLuật Bảo Hiểm Y Tếʺ  6. Thời  báo  Kinh  tế  Sài  Gòn  (2009)http:  //www.thesaigontimes.vn/epaper/TB‐KTSG/So30‐ 2009%28970%29/25710/. Truy cập ngày 1/2/2012  7. Tổng cục thống kê (2011) Kết quả khỏa sát mức sống dân cư  năm 2010. NXB Thống Kê.Hà Nội. Tr. 277‐300  Ngày nhận bài báo:       25/5/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   18/6/2014  Ngày bài báo được đăng:     14/11/2014