Chiến lược điều trị trong chiến lược điều trị trong hội chứng động mạch vành hội chứng động mạch vành cấp

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TRONG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Dr Lim Soo Teik National Heart Centre of Singapore 8 June 2005 The Seventh Scientific Cardiology Conference Bệnh tim thiếu máu cục bộ Cơn đau thắt ngực ổn định Cơn đau thắt ngực không ổn định Nhồi máu cơ tim “Heart Attack” Đột tử do tim Suy tim sung huyết Thiếu máu cơ tim yên lặng Hội chứng Mạch vành cấp XÓI MÒN – bóc tách / xói mòn xuất hiện trên bề mặt nội mạc VỠ – lỗ thủng hay rách thường ở đỉnh mảng xơ vữa giàu lipid Tăng hoạt tính viêm bên trong lòng mảng xơ vữa Đau ngực Không do tim Do tim Thiếu máu cục bộ Không thiếu máu cục bộ Hội chứng mạch vành cấp HC mạch vành cấp không ST chênh lên Nhồi máu cơ tim ST chênh lên Cơn đau thắt ngực không ổn định NHỒI MÁU CƠ TIM Không sóng Q Có sóng Q Lâm sàng Chẩn đoán ECG Markers Sinh hóa Chẩn đoán xác định Markers chẩn đoán trong Bệnh động mạch vành Cơn đau thắt ngực ổn địnhị Cơn đau thắt ngực không ổn địnhị NMCT không sóng Q NMCT có sóng Q NMCT ST chênh lên l CK-MB Troponin T or I HC mạch vành cấp không ST chênh lên l Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997. Prevent thrombosis • antiplatelet therapy • antithrombin therapy • other anticoagulation system manipulation Treat and prevent complications of acute ischemia and necrotic myocardium • beta-blockers • ? antiarrhythmic agents • AICD Open artery if totally occluded • thrombolytics • primary PTCA Promote healing • ACE inhibitor • ? antireperfusion injury agent Promote vasodilatation • nitrates • ? calcium channel blockers Reduce recurring trigger • bed rest • BP control • beta blockade Prevent thrombosis • antiplatelet therapy • antithrombin therapy • other anticoagulation system manipulation Treat and prevent complications of acute ischemia and necrotic myocardium • beta-blockers • ? antiarrhythmic agents • AICD Open artery if totally occluded • thrombolytics • primary PTCA Promote healing • ACE inhibitor • ? antireperfusion injury agent Promote vasodilatation • nitrates • ? calcium channel blockers Reduce recurring trigger • bed rest • BP control • beta blockade Tái tưới máu Mục tiêu: phục hồi ► Lưu lượng mạch vành, và ► Tưới máu cơ tim Tái tưới máu bằng thuốc Điều trị tiêu sợi huyết Điều trị chống kết tập tiểu cầu ► Aspirin; ticlopidine / clopidogrel ► Ức chế thụ thể GP 2b3a Điều trị kháng đông ► Heparin không phân đoạn ► Heparin trọng lượng phân tử thấp ► Kháng thrombin khác Tái tưới máu cơ học Nong bằng bóng Đặt Stent Điều tri thuốc hỗ trợ Những dụng cụ khác Độ đặc hiệu Fibrin i i i Cấu trúc phân tử của Tiêu sợi huyết TNK-tPAt-PAr-PA / n-PA / SK TNK t-PA (tenecteplase) r-PA (reteplase) t-PA (alteplase) n-PA (lanoteplase) Những nghiên cứu lớn so sánh tỉ lệ tử vong 30 hoặc 35 ngày giữa các thuốc tiêu sợi huyết 12 9.2 7.4 6.3 7.2 7.5 9.5 9 6.6 6.77 6.15 6.17 0 2 4 6 8 10 12 ISIS-2 GUSTO-I GUSTO-III INJECT InTIME-2 ASSENT- 2 . . . . . . . . . . I I - -I -III I I I - - SK SK t-PA t- SK r-PA r-t-PA r-PAt- r- t-PA n-PAt- -Thuốc * P=NS T ỉ l ệ t ử v o n g % T ỉ l ệ t ử v o n g % TNK - tPA - t Placebol t-PAt- 2P<0.00001. P=NS P=NSP=0.001. P=NS *XH nặng ít hơn với TNK-tPA (4.7% vs 5.9%; P=0.0002). * nặng ít h n v i -t (4.7 vs 5.9 ; =0.0002). P=NS Hiệu quả tương dương i t Hiệu quả vuợt trội i t tr i *Tỉ lệ XH nội sọ cao hơn với n-PA (0.62% vs 1.13%; P=0.003). * ỉ lệ nội sọ cao h n v i n- (0.62 vs 1.13 ; =0.003).CM Gibson, 2000 i s , 60 60 57 63 0 20 40 60 80 100 tPA rPA NPA TNK 40 Bức tường 90 phút: 60% TIMI 3 sau điều trị % T I M I 3 F l o w Tắc nghẽn Thấm qua Dòng chảy chậm TướI máu bình thường TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3 % T ỉ l ệ t ử v o n g % T ỉ l ệ t ử v o n g 9.3% 6.1% 3.7% p<0.0001 vs TIMI 0/1 p<0.0001 vs TIMI 2 P=0.003 vs TIMI 0/1 T e a m 2 T e a m 2 T e a m 2 T e a m 2 T e a m 2 T e a m 2 G e r m a n G e r m a n G e r m a n G e r m a n G e r m a n G e r m a n G U S T O 1 G U S T O 1 G U S T O 1 G U S T O 1 G U S T O 1 G U S T O 1 T A M I 1 - 7 T A M I 1 - 7 T A M I 1 - 7 T A M I 1 - 7 T A M I 1 - 7 T A M I 1 - 7 T I M I 1 , 4 5 , 1 0 B T I M I 1 , 4 5 , 1 0 B T I M I 1 , 4 5 , 1 0 B T I M I 1 , 4 5 , 1 0 B T I M I 1 , 4 5 , 1 0 B T I M I 1 , 4 5 , 1 0 B CM Gibson 1998 in Acute Coronary SyndromesCỡ mẫu của nghiên cứu Pooled : 5,498 0 2 4 6 8 10 12 10 16 33 34 44 2784 13 19 9 15 18 29 34 Khôi phục dòng chảy mạch máu thượng tâm mạc “bình thường” cho kết quả tốt hơn i ì Tần suất chỉ đạt 71% 64 tuổi Ch/ nam NMCT thành dưới giờ thứ 4 Huyết khối động mạch vành phải ở đoạn gần gây tắc nghẽn dòng máu Hút huyết khối với catheter Export® (Percusurge® system) Sau hút huyết khối Sau đặt stent động mạch vành phải Dòng chảyTIMI 3 Stone et al. Circ 2000; 102: II-664,Barragan et al Circ 2000; 102: II-662 p = 0.04 p = NS p = 0.01 p = NS ADMIRAL CADILLAC 5.4 87.6 20.3 93.8 16.8 93.1 23.8 96.1 0 25 50 75 100 Lúc vào nghiên cứu Kết quả sau cùng T ầ n s u ấ t ( % ) Stent, không dùng Abx Stent, có dùng Abx Kết quả sau cùng Lúc vào nghiên cứu p = 0.01 p = 0.04 p = NS p = NS Tử vong Tử vong, trừ SHOCK data NMCT tái phát Không tử vong TMCB tái phát Đột quỵ chung Đột quỵ do XH XH nặng Tử vong, NMCT tái phát không tử vong, hoặc Đột quỵ “ Can thiệpMV qua da tiên phát – nong và/hoặc đặt stent có hoặc không có dùng tiêu sợi huyết trước đó, là biện pháp được ưa chuộng khi chúng ta có thể thực hiện thủ thuật trong vòng 90 phút đầu kể từ lúc liên lạc được với nhân viên y tế.” ESC Task Force on the Mx of AMI , 2003 yếu tố thời gian ekip kinh nghiệm và có đội ngũ hỗ trợ những trung tâm can thiệp mạch vành với số lương lớn Open artery if totally occluded • thrombolytics • primary PTCA Enhance myocardial salvage • distal protection device for primary PTCA • hypothermia • hyperbaric oxygen • anti-cytokines / anti-inflammatory therapy • pharmacologic agent e.g adenosine, nicorandil Cơ chế của tái tưới máu kém TSH/Can thiệp MV Tắc nghẽn vi mạch Tổn thương do tái tưới máu? Huyết khối Vi huyết khối do tiểu cầu thuyên tắc do mảng xơ vữa Tắc nghẽn Co thắt Hoại tử cơ tim Phù mô Co thắt vi mạch Nút bạch cầu Gốc O2 tự do Hori M et al. Am J Physiol 1986: 250 Tắc nghẽn vi mạch Dòng chảy thượng tâm mạc được duy trì hoặc thậm chí tăng do tăng lượng máu ở các vùng nhỏ cơ tim quanh chỗ thuyên tắc, kèm shunt quanh vùng tắc nghẽn Can thiệp MV tiên phát qua da trong NMCT ST chênh lên tại National Heart Centre of Singapore Primary PTCA for STEMI in NHC 0 50 100 150 200 250 300 2000 2001 2002 2003 2004 Cases In-hospital mortality Tiểu cầu Quá trình Đông máu Đông máu tự nhiên Hệ thống ly giải Fibrin NÚT FIBRIN Reperfusion Pharmacological reperfusion Fibrinolytic therapy Antiplatelet therapy ► Aspirin; ticlopidine / clopidogrel ► GP 2b3a inhibitor Anticoagulant thepary ► Unfractionated heparin ► Low-molecular-weight heparin ► Other thrombin inhibitors Mechanical reperfusion Balloon angioplasty Stenting Adjunctive pharmacotherapy Other devices NMCT, không CCĐ tiêu sợi huyết, <6h, ASA Không dùng abciximab abciximab Reteplase đủ liều Giảm liều reteplase Heparin liều chuẩn Heparin liều thấp ( N= 8260 ) ( N= 8328 ) Lancet 2001; 357: 1905-14 0.5 1.1 0.4 1.2 0.3 1.5 0.4 2.1 0 1 2 3 % b ệ n h n h â n % b ệ n h n h â n Liều Reteplase chuẩn (n = 8260) Abciximab + ↓ Liều Reteplase (n = 8328) p = 0.66 75 tuổi> 70 tuổi < 75 tuổi GUSTO-V : Xuất huyết não * Sự tương tác có ý nghĩa khác biệt ở hai nhóm bệnh nhân trên và dưới 75 tuổi; p = 0.033. * t t ĩ i t i tr i t i; . . p = 0.53 p = 0.27* p = 0.069* Lancet 2001; 357:1905-14 ASSENT-3 Trial Design ST-Segment Elevation AMI (6095 patients) Randomized 150-325 mg Aspirin (daily) Half-Dose TNK-tPA Plus Abciximab Plus Low-Dose Heparin Full-Dose TNK-tPA Plus Weight-Adjusted Heparin Full-Dose TNK-tPA Plus Enoxaparin Lancet 2001; 358: 605-13 N=2040 N=2017 N=2038 ASSENT 3: Tỉ lệ tử vong 30 ngày, Tái nhồi máu, thiếu máu cục bộ kháng trị 11.4% 11.1% 15.4% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% TNK + TNK + TNK . . . . . . . . Enoxaparin Abciximab % N g u y c ơ t ử v o n g 3 0 n g à y / T M C B k h á n g t r ị % N g u y c ơ t ử v o n g 3 0 n g à y / T M C B k h á n g t r ị 3 way P=0.0001 p=0.0002* p=0.0009* 25.5% 36.9% 28.0% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% TNK + TNK + TNK . . . . . . . . . . . . Enoxaparin Abciximab % R i s k o f 3 0 D a y E f f i c a c y & S a f e t y E n d p o i n t % R i s k o f 3 0 D a y E f f i c a c y & S a f e t y E n d p o i n t ASSENT 3: Hiệu quả tiên phát và tính an toàn trên các tiêu chí tử vong, tái nhồi máu hoặc thiếu máu kháng trị, xuất huyết não hoặc xuất huyết nặng ở bệnh nhân > 75 tuổi *Có sự tương quan ý nghĩa giữa tuổi và điều trị có kết hợp abciximab, những bệnh nhân >75 tuổi dùng thì tiên lượng kém khi kết hợp với Abciximab (p=0.0010). *p=0.001 ½ liều tiêu sợi huyết + Abciximab ASSENT 3: nửa liều tenecteplase và abciximab; GUSTO V : nửa liều reteplase và abciximab. Trong cả hai nghiên cứu, lợi ích đều có nhưng kèm tăng tỷ lệ xuất huyết quan trọng và truyền máu”. Không có lợi ích thậm chí có hại ở nhóm bệnh nhân trên 75 tuổi nhóm bệnh nhân đái tháo đườngÆ thận trọng !!! Hiệu quả tiêu sợi huyết càng cao N g u y c ơ x u ấ t h u y ế t c à n g c a o Platelets Coagulation Cascades Natural anticoagulants Fibrinolytic system FIBRIN CLOT Thiết Kế Nghiên Cứu Tiêu sợi huyết, ASA, Heparin Clopidogrel 300 mg + 75 mg qd Chụp mạch vành (2-8 ngày) Mục tiêu chính: ĐMV bị tắc (TIMI Flow Grade 0/1) hoặc tử vong do NMCT từ lúc chụp MV Ngẫu nhiên Giả dược Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng, trên 3491 bệnh nhân, tuổi 18-75 bị NMCT ST chênh lên < 12 giờ Thuốc nghiên cứu Theo dõi lâm sàng trong 30 ngày Open-label clopidogrel per MD in both groups Mục Tiêu Chính: ĐMV bị tắc (hoặc tử vong do NMCT đến khi chụp MV/Xuất viện) 15.0 21.7 0 5 10 15 20 25 O c c l u d e d A r t e r y o r D e a t h / M I ( % ) Giả dượcClopidogrel P=0.00000036 Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.53-0.76) 1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6 Clopidogrel tốt hơn Giả dược tốt hơn n=1752 n=1739 36% Odds Reduction Tử vong tim mạch, NMCT, thiếu máu cục bộ tái phát → Tái lưu thông khẩn days T ỷ T ỷ l ệ t ử l ệ t ử v o n g v o n g ( % ) ( % ) 0 5 1 0 1 5 0 5 10 15 20 25 30 Giả dược Clopidogrel Odds Ratio 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P=0.026 20% 57 30 32 25 18.4 11.7 0 10 20 30 40 50 60 O c c l u d e d I n f a r c t - R e l a t e d A r t e r y ( % ) TPASK Quá trình phát triển của Tái lưu thông bằng thuốc TIMI 1 ASA + Clopidogrel ASA NEJM 1985;312:932 APRICOT Placebo ASA Circ 1993;87:1524 36% ↓ P<0.001 90 mins 3 mos 3.5 d 47% ↓ P<0.001 22% ↓ P=0.26 Prevent thrombosis • antiplatelet therapy • antithrombin therapy • other anticoagulation system manipulation Treat and prevent complications of acute ischemia and necrotic myocardium • beta-blockers • ? antiarrhythmic agents • AICD Open artery if totally occluded • thrombolytics • primary PTCA Promote healing • ACE inhibitor • ? antireperfusion injury agent Promote vasodilatation • nitrates • ? calcium channel blockers Reduce recurring trigger • bed rest • BP control • beta blockade NMCT ST CHÊNH Tái lưu thông Điều trị nội khoa khác Điều trị nội lâu dài HCVC KHÔNG ST CHÊNH Ổn định ban đầu bằng điều trị nội khoa Chiến lược xâm lấn ban đầu Chiến lược ĐT bảo tồn ban đầu Hệ tiêu sợi huyết Tiểu cầu CácCon đường kết tập Tiểu Cầu Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chếGP IIb-IIIa White HD. Am J Cardiol. 1997; 80(4A):2B-10B. %% 10 8 6 4 2 0 N=9461 P=0.003 +24 h+48 h +72 h+24 h +48 h N=1228 P=0.105 7.6% 10.3% Eptifibatide ± heparin Heparin Boersma et al. Circulation. 1999;100:2045-2048. N=1265 P=0.032 N=1239 P=0.009 +24g +48 g+24 g 0 10 8 6 4 2 % % Heparin5.8% 2.8% Abciximab CAPTURE N=1570 P=0.016 10 8 6 4 2 0 % % +24 g+48 g +72 g +24 g+48 g 8.0% Heparin Tirofiban + heparin 2.9% N=287 P=0.062 PRISM-PLUS PURSUIT GP IIb/IIIa Can thiệp MV qua da GP IIb/IIIa PCI GP IIb/IIIa Thuốc ức chế GP IIb/IIIa Trong các nghiên cứu HCV cấp : Tử vong chung do NMCT và sau can thiệp ở nhóm can thiệp MV Can thiệp MV qua da Kháng đông Heparin không phân đoạn (UFH) cần antithrombin III ; chất đối kháng: protamine không ức chế thrombin gắn trên cục máu đông tác dụng kháng thrombin không tiên đoán được (cần theo dõi aPTT ) Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoạt tính anti-Xa chọn lọc tác dụng kháng thrombin tiên đoán được (liều cố định – theo cân nặng) Ví dụ: enoxaparin, fraxiparin, deltaparin v.v. Kháng thrombin trực tiếp không cần co-factor; ức chế thrombin gắn trên cục máu đông tác dụng kháng thrombin tiên đoán được (liều cố định – theo cân nặng) an toàn trong TH giảm tiểu cầu do heparin e.g hirudin, bivalirudin, argatroban v.v Các thuốc mới hơn anti-Xa ( e.g danaparoid ) ; TFPI Kháng đông trong CĐTNKOĐ / NMCT không ST chênh lên Lợi ích đã xác định khi phối hợp với thuốc chống kết tập tiểu cầu Heparin không phân đoạn và Heparin TLPT thấp ( TIMI 11b / ESSENCE – enoxaparin. FRISC 1 & 2 for Dalteparin ) đã được chứng minh có hiệu quả. Thời gian điều trị với Heparine TLPT thấp dài hơn làm giảm các biến cố thiếu máu cục bộ tái phát và tử vong tim mạch ( FRISC II ) Các thuốc mới (v.d thuốc ức chế trực tiếp thrombin) – đang chờ kết quả ESSENCE: Thiết Kế Nghiên Cứu Enoxaparin 1mg/kg q 12 H Tiêm dưới da + ASA Heparin chuẩn TM chỉnh liều + ASA Khám lại Ngày 14 Khám lại Ngày 14 Gọi điện Ngày 30 Gọi điện Ngày 30 CĐTNKOĐ NMCT không sóng Q Gia đoạn điều trị ít nhất 48 H, tối đa 8 ngày Giai đoạn theo dõi ESSENCE: Kết quả: Tử vong, NMCT, đau ngực tái phát 30% 25 % 20 % 15% 10 % Thời gian (Ngày) Heparin Enoxaparin 5 % 0 % T ử v o n g , N M C T h o ặ c đ a u n g ự c t á i p h á t 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 19.8% 16.6% RRR 16.2 % P=0.019 23.3% 19.8% RRR 15 % P=0.016 Duke Cardiovascular Database, 1985-1992 , n= 21 761 T ử v o n g / 1 0 0 b ệ n h n h â n / t h á n g NMCT cấp CĐTNKOĐ CĐTNKĐ Thời gian (tháng) từ thời điểm nhập viện S ố c a t ử v o n g / 1 0 0 B N / t h á n g FRISC II Fragmin vs giả dược trong điều trị không xâm nhập * Được chọn ngẫu nhiên vào nhóm điều trị xâm nhập hay không xâm nhập trong 72 giờ từ khi vào NC † Được chọn ngẫu nhiên vào nhóm điều trị với giả dược hay Fragmin® trong 3 tháng Mục tiêu chính Tử vong hoặc NMCT sau 3 tháng : hai nhóm dùng Fragmin® so với hai nhóm giả dược B/n BMV không ổn định có TCCN < 48 giờ thuận lợi cho tái lưu thông MV, nhưng được chon ngẫu nhiên vào nhóm điều trị không xâm nhập* Tất cả b/n đều dùng Fragmin® trong 5-7 ngày đầu của gđ cấp sau khi đưa vào nghiên cứu B/n BMV không ổn định có TCCN < 48 giờ CCĐ định tái lưu thông Fragmin® TDD 2lần/ngày trong 3 tháng (n=1049) Giả dược TDD 2 lần/ngày trong 3 tháng (n=1056) † † Lancet 1999; 354: 701-07 FRagmin® and Fast Revascularization during InStablity in Coronary artery disease Kết quả sau 90 ngày (trong suốt giai đoạn mù đôi) Fragmin sv Giả dược FRISC II 8.0 1.6 1.5 6.7 1.3 0.9 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 Tử vong hay NMCT Tử vong Tử vong tim mạch % B ệ n h n h â n Giả dược (n=1056) Fragmin (n=1049) p=0.17 Lancet 1999; 354: 701-07 Clopidogrel 75mg q.d. + ASA 75-325 mg q.d.* (6259 bệnh nhân) Placebo + ASA 75-325 mg q.d.* (6303 bệnh nhân) N g à y 1 T á i k h á m 6 t h á n g T á i k h á m 9 t h á n g T á i k h á m 1 2 t h á n g h a y l ầ n c u ố i T á i k h á m 3 t h á n g L ầ n k h á m k h i X V T á i k h á m 1 t h á n g Bệnh nhân Hội Chứng Mạch Vành Cấp (cơn đau thắt ngực không ổn định hay NMCT không ST chênh lên) R G i ả d ư ợ c l i ề u t ấ n c ô n g R = chọn ngẫu nhiên * Kết hợp với điều trị căn bản The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502. CURE 3 tháng ≤ điều trị mù đôi double-blind treatment ≤ 12 tháng Clopidogrel 300 mg liều tấn công 0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 C u m u l a t i v e H a z a r d R a t e Clopidogrel + ASA* 10 20 30 Giả dược + ASA* Số ngày theo dõi 0 21% RRR P = 0.003 N = 12,562 * Kết hợp với điều trị căn bản The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502. NMCT/Đột quỵ/Tử vong trong vòng 30 Ngày 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 C u m u l a t i v e H a z a r d R a t e Clopidogrel + ASA* 3 6 9 Placebo + ASA* Số tháng theo dõi 11.4% 9.3% 20% RRR P < 0.001 N = 12,562 0 12 * Kết hợp với điều trị căn bản The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502. Tiêu chí chính NMCT/Đột quỵ/Tử vong tim mạch NMCT ST chênh lên Tái tưới máu Điều trị nội khoa khác HCMV cấp không ST chênh lên Ổn định bằng điều trị nội ban đầu Chiến lược xâm nhập ban đầu Chiến lược bảo tồn ban đầu Xu hướng nguy cơ Bệnh sử: tuổi; đang dùng aspirin; không có yếu tố nguy cơ BMV; tần suất TCCN Phù phổi: bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái ; Ix: tôn thương cơ tim; RLCN thất trái; mức độ thiếu máu cục bộ; chất đánh dấu viêm Thiết kế nghiên cứuTACTICS-TIMI 18 CĐTNKOĐ/ NMCT không ST chênh lên Can thiệp sớm Điều trị bảo tồn Can thiệp / Mổ bắc cầu Chụp MV/ Can thiệp/ PCI/ Mổ bắc cầu Điều trị nội Điều trị nội Mục tiêu NC 6 tháng Chọn ngẫu nhiên - 24 giờ Đau ngực 4 - 48 108 giờ giờ ASA, Hep, Tirofiban Chụp MV Giờ 0 TNGS +thiếu máu Cục bộ Troponin lúc vào NC N=2220 total N=1722 US non VA 0 1 2 3 4 5 6 Thời gian (tháng) 0 4 8 12 16 20 % B ệ n h n h â n ĐT bảo tồn Xâm nhập O.R 0.78 95% CI (0.62, 0.97) p=0.025 19.4% 15.9% TACTIC-TIMI 18: Mục tiêu chính Tử vong, NMCT, nhập viện lại vì HCMV cấp sau 6 tháng 14.5 24.2 16.9 14.3 0 5 10 15 20 25 30 TnT - TnT + ( % ) ĐT Bảo tồn Can thiệp Troponin T: Mục tiêu chính sau 6 tháng TnT cut point = 0.01 ng/ml (54% BN TnT +) Tử vong, NMCT, Nhập viện lại vì HCMV cấp sau 6 tháng OR=0.52 *p<0.001 Interaction P<0.001 p=NS * N=414 N=396 N=463 N=495 11.8 20.3 12.8 16.1 19.5 30.6 0 5 10 15 20 25 30 35 Low 0-2 Intermed. 3-4 High 5-7 T ử v o n g / N M C T / N V l ạ i v ì H C M V c ấ p ( % ) ĐiểmTIMI Risk Score ĐT bảo tồn Điểm TIMI UA Risk Score: Mục tiêu chính sau 6 tháng % BN : 25% 60% 15% Can thiệp OR=0.75 CI (0.57, 1.00) OR=0.55 CI (0.33, 0.91) Plaque rupture / erosion etc leading to coronary thrombosis Progressive narrowingspasm Thrombus formation Lumen obstruction Damage & complication Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850. Đặc điểm của mãng xơ vữa sắp vỡ – TB lympho T – Đại thực bào bọt bào (yếu tố mô+) – TB cơ trơn áo trong“kích hoạt”(HLA-DR+) – TB cơ trơn áo giữa bình thườngMảng xơ vữa “ổn định” Mảng xơ vữa sắp vỡ Lòng mạch Vùng phóng to Áo giữa Lớp xơ Lòng mạch Lõi Lipid Lõi lipid ©2004 PPS® Acute coronary event MIRACL t=0 6 mo 4SWOSCOPS AFCAPS/ TexCAPS Primary prevention Secondary prevention 3 mo CARE LIPID Adapted from Schwartz GG et al. Am J Cardiol. 1998;81:578-581. MIRACL: Study Rationale PROVE IT ©2004 PPS® Hospitalization for unstable angina or non–Q-wave MI N=3,086 randomized Placebo + diet Atorvastatin 80 mg + diet 16 wk Assessments conducted at wk 2, 6, and 16 Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. 24–96 h after admission MIRACL: Study Design ©2004 PPS® 0 5 10 15 0 4 8 12 16 Time since randomization (wk) Cumulative incidence (%) RR = 0.84 (95% CI, 0.70-1.00) P = 0.048 Atorvastatin Placebo 17.4 14.8 *Death (any cause), nonfatal MI, resuscitated cardiac arrest, recurrent symptomatic myocardial ischemia with objective evidence requiring emergency rehospitalization. Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. MIRACL: Time to First Ischemic Event* 4,162 patients with an Acute Coronary Syndrome < 10 days ASA + Standard Medical Therapy “Standard Therapy” Pravastatin 40 mg “Intensive Therapy” Atorvastatin 80 mg Duration: Mean 2 year follow-up (>925 events) Primary Endpoint: Death, MI, Documented UA requiring hospitalization, revascularization (> 30 days after randomization), or Stroke i i , I, i i i li i , l i i i i , PROVE IT - TIMI 22: Study Design 2x2 Factorial: Gatifloxacin vs. placebo Double-blind ©2004 PPS® Time of visit mg/dL No. of patients Pravastatin 1,973 1,844 1,761 1,647 1,445 1,883 Atorvastatin 2,003 1,856 1,758 1,645 1,461 1,910 Pravastatin 40 mg Atorvastatin 80 mg Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504. 120 100 80 60 40 20 0 PROVE-IT=Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy Baseline 30 Days 4 Mo 8 Mo 16 Mo Final PROVE-IT: Median LDL-C Levels During Study (95 mg/dL) (62 mg/dL) ©2004 PPS® Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504. No. at risk Pravastatin 2,063 1,688 1,536 1,423 810 138 Atorvastatin 2,099 1,736 1,591 1,485 842 133 Follow-up (months) 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 30 25 20 15 10 5 0 Atorvastatin 80 mg Pravastatin 40 mg P=0.005 % *Death or major cardiovascular event PROVE-IT=Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy ↓16% Reduction (at 2 years) PROVE-IT: Primary Composite End Point* PROVE-IT: 16% risk reduction in composite cardiovascular endpoint “…such patients benefit from early and continued lowering of LDL cholesterol to levels substantially below current target levels” D e a t h o r M a j o r C a r d i o v a s c u l a r E v e n t ( % ) Months of Follow-Up pravastatin 40 mg atorvastatin 80 mg P=0.005 0 5 10 15 20 25 30 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 placebo MIRACL PROVE-IT Cholesterol Reductions Reduce CHD Primary prevention trials placebo arm Secondary prevention trials placebo arm 50 70 110 130 150 170 19090 210 P e r c e n t w i t h C H D E v e n t LDL cholesterol (mg/dl) CARE-Rx 4S-Rx LIPID-PL 4S-PL CARE-PL LIPID-Rx AFCAPS-Rx WOSCOPS-Rx WOSCOPS-PL AFCAPS-PL 25 20 15 10 5 0 Secondary prevention trials treatment arm Primary prevention trials treatment arm HPS-Rx HPS-PL Secondary and primary prevention trials treatment arm Secondary and primary prevention trials treat Placebo arm PROVE-IT A80 PROVE-IT P40 Tháp tổng hợp các nghiên cứu gần đây 4S CARE WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS LIPID Cholesterol rất cao với BMV hoặc NMCT Cholesterol cao trung bình ở nhóm BMV hoặc NMCT nguy cơ cao Cholesterol với BMV hoặc NMCT Cholesterol cao không kèm MBV hay NMCT Không tiền sử BMV hay NMCT Post CABG MIRACL ASAP HPSPROVE-IT TNT Plaque Rupture Thrombosis Occlusion 1. Reduce thrombus burden 2. Limit thrombus progression 3. Promote healing / hemostasis 1. Open the occluded vessel 2. Limit the extent of damage Rx UAP / NSTEMI Rx STEMI Điều gì mới trong điều trị NMCT ST chênh lên? Chiến lược tái tưới máu Yếu tố thời gian tái tưới máu vi mạch hiệu quả Phục hồi cơ tim Kết hợp thuốc chống huyết khối mới/ kháng tiểu cầu Điều trị nội khoa khác Ức chế men chuyển; ức chế beta; ức chế thụ thể angiotensin; kháng aldosterone, v.v… Làm ổn định mảng xơ vữa ACC/AHA 2002 - Hướng dẫn đều trị CĐTNKOĐ/NMCT không ST chênh lên Trong số BN nhập viện được dự trù không can thiệp sớm, clopidogrel kết hợp aspirin (ASA) càng sơm càng tốt từ lúc nhập viện đến tối thiểu 1 tháng (Level of Evidence: A) và tối đa 9 tháng (Level of Evidence: B) Những bệnh nhân được dự trù can thiệp mạch vành qua da, clopidogrel cần được bắt đầu và duy trì cho đến ít nhất 1 tháng (Level of Evidence: A) và có thể lên đến 9 tháng đối với bệnh nhân không có nguy cơ xuất huyết cao (Level of Evidence: B) Clopidogrel cần cho các bệnh nhân nhập viện không thể dùng ASA vì dị ứng hoặc không dụng nạp đường tiêu hóa. (Level of Evidence: A) Kết họp ASA và clopidogrel trong 9 tháng sau CĐTNKOĐ/NMCT không ST chênh lên (Level of Evidence: B)