Chỉnh hình tai giữa ở tai nghe duy nhất

CHỈNH HÌNH TAI GIỮA Ở TAI NGHE DUY NHẤT TÓM TẮT Mục tiêu: ghi nhận tổn thương bệnh lý ở tai nghe duy nhất; đánh giá liền kín màng nhĩ và hồi phục sức nghe sau phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu ở 30 bệnh nhân từ 9 đến 66 tuổi, trong thời gian 5 năm (2002 – 2007) tại khoa TMH bệnh viện Đại Học Y Dược và bệnh viện Vạn Hạnh. Kết quả:Về màng nhĩ: lỗ thủng màng nhĩ đơn thuần với nhiều kích thước và vị trí khác nhau chiếm đa số 26 ca (86,8%), 4 ca còn lại (13,2%) là sụp nhĩ hay túi lõm trong đó 2 ca có cholesteatoma. Về chuỗi xương con: tổn thương rất phức tạp; chuỗi xương con còn liên tục về hình thái là 14 ca (46,7%), 16 ca (53,3%) có tổn thương xương con thực thể với nhiều mức độ khác nhau. Về niêm mạc hòm nhĩ: chủ yếu là dày niêm mạc 26 ca (86,8%). Sức nghe trước mổ: có 23 ca 76,7%) nghe kém dẫn truyền và 7 ca (23,3%) nghe kém tiếp nhận. Kỹ thuật mổ: đa số là kỹ thuật underlay đơn thuần; những trường hợp nặng có sự phối hợp của nhiều kỹ thuật khác nhau như: lấy bỏ túi lõm, chỉnh hình xương con, … , có thể mổ 1 lần hay 2 hoặc 3 giai đoạn. Với thời gian theo dõi 23,8 tháng, tỉ lệ liền kín màng nhĩ là 29 ca (96,7%); sức nghe tăng nhiều ở nhóm nghe kém dẫn truyền, nhóm nghe kém tiếp nhận tăng ít hơn. Có 4 ca nghe kém tần số cao sau phẫu thuật. Kết luận: Cần khám và đánh giá thật kỹ để chọn lựa phương pháp phẫu thuật tương thích từ đó sức nghe mới hồi phục tốt. ABSTRACT TYMPANOPLASTY ON THE ONLY HEARING EAR Pham Ngoc Chat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 250 - 255 Objectives: to record pathologic findings in the middle ear of the only hearing ear; and to evaluate the tympanic membrane perforation healing and the recovery of hearing postoperatively. Methods: a prospective study of 30 patients, aged from 9 to 66 years old, undergoing tympanoplasty surgery at ENT department of the hospital of the University of Medicine and Pharmacy of Ho Chi Minh city and Van Hanh hospital, between 2002 and 2007. Results: Perforated eardrums: 26 cases (86.6%) had perforation only with different sizes and locations , 4 cases (13.2%) had tympanic atelectasis or retraction pockets (with cholesteatoma in 2 cases). Ossicles: the defect was very complicated; 14 cases (46.7%) had intact ossicular chain, 16 cases has ossicular defect with various degrees. Middle ear mucosa: most cases had mucosal thickening (26 cases-866%). Preoperative audiogram: 23 cases (76.7%) were conductive hearing loss, 7 cases (23.3%) were sensorineural hearing loss. Surgical technique: underlay tympanoplasty technique was perfomed in most cases; for the complicated cases, several techniques was performed including retraction pocket removal, ossiculoplasty,… in one- stage or two-stage or even three-stage surgery. The perforation healing was found in 29 cases (96.7%), with the mean follow-up time were 23.3 months. The recovery of hearing was high in the conductive hearing loss group and was low in the sensorineural hearing loss group. 4 cases had hearing loss at high frequencies. Conclusions: it is very important to evaluate the middle ear carefully before the surgery in order to get the good result of hearing postoperatively ĐẶT VẤN ĐỀ Chỉnh hình tai giữa ở tai duy nhất còn nghe được luôn là thách thức đối với tất cả các phẫu thuật viên về tai(0), vì một sai sót dù nhỏ trong phẫu thuật cũng có thể làm sức nghe giảm hơn hay điếc hoàn toàn(16), trong khi người bệnh luôn mong muốn sức nghe trở về bình thường sau phẫu thuật(9). Cho nên, việc đánh giá trước mổ(2), lựa chọn kỹ thuật mổ tương thích cho từng trường hợp cụ thể(15), … luôn được quan tâm, cân nhắc, lựa chọn thật kỹ lưỡng trước khi phẫu thuật nhằm đạt được kết quả tốt nhất về sức nghe cho người bệnh(5). Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu, báo cáo về vấn đề này, song không nhiều. Tại Việt Nam, chưa ghi nhận báo cáo nào về chỉnh hình tai giữa ở tai nghe duy nhất. Thực tế trong khi can thiệp phẫu thuật về tai, không ít trường hợp chúng tôi đã can thiệp phẫu thuật chỉnh hình tai giữa ở tai nghe duy nhất, do tổn thương bệnh lý ở tai rất phong phú, đa dạng và phức tạp nên kết quả hồi phục sức nghe có khác nhau. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Chỉnh hình tai giữa ở tai nghe duy nhất” nhằm mục đích: ghi nhận tổn thương bệnh lý ở tai nghe duy nhất và đánh giá liền kín màng nhĩ và hồi phục sức nghe sau phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân hội đủ những điều kiện sau - Tuổi ≥ 9 tuổi - Một bên tai điếc hoàn toàn. - Bên tai còn lại bị viêm tai giữa mạn. - Tai không còn chảy dịch ³ 4 tuần. - Các bệnh lý lân cận (xoang, amiđan,…) đã được điều trị ổn định. - Không biến chứng nội sọ do tai; không dị dạng vùng đầu mặt cổ. - Không có các bệnh nội khoa khác. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Tiến hành nghiên cứu - Nghiên cứu thực hiện tại khoa TMH bệnh viện Đại Học Y Dược; bệnh viện Vạn Hạnh, trong thời gian 5 năm (2002 – 2007) - Khám lâm sàng, làm xét nghiệm tiền phẫu, ghi nhận tổn thương tai, nội soi lưu hình ảnh trước mổ, đo thính lực, … - Can thiệp chỉnh hình tai giữa bằng cân cơ thái dương, theo kỹ thuật underlay cơ bản hay underlay có tăng cường ½ trước, giải quyết túi lõm hay cholesteatoma, có hay không có chỉnh hình xương con. - Hẹn tái khám 1,3,6,12 tháng để đánh giá lành màng nhĩ và đó thính lực sau mổ Đánh giá kết quả sau mổ Theo dõi ít nhất 6 tháng, các số liệu được xử lý với phần mềm thống kê SPSS 15.0. * ĐÁNH GIÁ MÀNG NHĨ Màng nhĩ liền Lỗ thủng màng nhĩ được bít kín. Màng nhĩ không bị tù góc trước, không bị hút lõm hay di lệch. Màng nhĩ không liền Màng nhĩ không kín: còn lỗ thủng màng nhĩ (kích thước lỗ thủng bằng, lớn hơn hay nhỏ hơn lỗ thủng trước mổ). * ĐÁNH GIÁ SỨC NGHE Sức nghe được đánh giá theo chuẩn thống nhất của: + Ủy Ban Thính Học và Thăng Bằng thuộc Hội Hàn Lâm về Tai-Mũi- Họng và Phẫu Thuật đầu Cổ, Hoa Kỳ. + Ủy Ban Bảo Tồn Sức Nghe thuộc Hội Hàn Lâm Mắt – Tai Mũi Họng Hoa Kỳ. Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều được đánh giá theo chuẩn thống nhất như sau: Trung bình trước và sau mổ của đường dẫn truyền khí và dẫn truyền xương của các tần số trong khoảng hội thoại (500,1000,2000 và 4000 Hz). Sức nghe được so sánh giữa thính lực đồ đo trong 1 tuần trước khi mổ và thính lực đồ ở lần khám sau cùng. KẾT QUẢ Tổng số ca: 30 bệnh nhân Tuổi Tối thiểu Tối đa Trung bình Tuổi 9 66 37,5 Giới Giới Số ca Tỉ lệ % Nam 12 40 Nữ 18 60 Tổng số 30 100 Tai điếc hoàn toàn Tai điếc Số ca Tỉ lệ % P 9 30 T 21 70 Tổng số 30 100 Tiền căn bên tai điếc Tai điếc Số ca Tỉ lệ % Không rõ 14 46,7 VTG 10 33,3 Đã phẫu thuật 6 20 Tổng số 30 100 Thời gian điếc (Tháng) Số ca Tối thiểu Tối đa Trung bình 13 11 240 94 17 Không rõ Bên tai bệnh Tai bệnh Số ca Tỉ lệ % P 21 70 T 9 30 Tổng số 30 100 Điều trị tai bệnh Điều trị Số ca Tỉ lệ % Chưa 28 93,4 Vá nhĩ 1 3,3 SBTN 1 3,3 Tổng số 30 100 Tổn thương màng nhĩ Màng nhĩ Số ca Tỉ lệ % Thủng trung tâm 14 46,8 Thủng sát rìa trước 10 33,3 Thủng sát rìa sau 2 6,7 Túi lõm màng chùng 1 3,3 Sụp màng nhĩ 2 6,6 Túi lõm ¼ sau-trên 1 3,3 Tổng số 30 100 Kích thước lỗ thủng Kích thước Số ca Tỉ lệ % < 50% 5 16,6 50 – 75% 14 46,7 > 75% 8 26,7 Tổng số 27/30 90/100 Niêm mạc hòm nhĩ Niêm mạc Số ca Tỉ lệ % Bình thường 4 13,3 Dày 26 86,7 Tổng số 30 100 Tổn thương xương con Xương con Số ca Tỉ lệ % Bình thường 14 46,7 Cứng khớp 9 30 An mòn x.búa 1 3,3 Gián đoạn x.con 6 20 Tổng số 30 100 Cholesteatoma Cholesteatoma Số ca Tỉ lệ % Không 28 93,3 Có 2 6,7 Tổng số 30 100 Màng nhĩ còn lại (Rìa lỗ thủng) Rìa lỗ thủng Số ca Tỉ lệ % Bình thường 20 31,3 Teo mỏng 3 8,3 Sụp lõm 3 10,4 Dày lên 1 50 Tổng số 27/30 100 Sức nghe trước mổ: Nghe kém Số ca Tỉ lệ % Dẫn truyền 23 76,7 Tiếp nhận 7 23,3 Tổng số 30 100 Nghe kém dẫn truyền Số ca Tỉ lệ % Độ 1 7 23,3 Độ 2 6 20,0 Độ 3 10 33,3 Tổng số 23/30 76,7/100 Nghe kém tiếp nhận Số ca Tỉ lệ % Độ 2 2 6,7 Độ 3 4 13,3 Độ 4 1 3,3 Tổng số 7/30 23,3/100 Sức nghe giảm trung bình trước mổ Sức nghe trước mổ (dB) Tối thiểu Tối đa Trung bình 31 93 49 Tổn thương tai giữa Tổn thương tai giữa Số ca Tỉ lệ % Thủng nhĩ đơn thuần 22 73,3 Thủng nhĩ+ GĐXC 4 13,3 Sụp lõm 2 6,7 Sụp lõm+GĐXC+Choles 2 6,7 Tổng số 30 100 Kỹ thuật mổ Kỹ thuật THMN Số ca Tỉ lệ % THMN Underlay 20 66,7 Underlay+Tăng cường ½ trước 6 20 THMN + CHXC 3 10 Lấy bỏ túi lõm 1 3,3 Tổng số 30 100 Số lần can thiệp phẫu thuật Số lần phẫu thuật Số ca Tỉ lệ % 1 26 86,7 2 3 10,0 3 1 3,3 Tổng số 30 100 Thời gian theo dõi sau mổ Thời gian theo dõi sau mổ (tháng) Tối thiểu Tối đa Trung bình 13 48 23,8 Kết quả màng nhĩ sau mổ Màng nhĩ sau mổ Số ca Tỉ lệ % Liền kín 29 96,7 Không liền 1 3,3 Tổng số 30 100 Sức nghe sau mổ (Nhóm dẫn truyền) SN trước mổ Sức nghe sau mổ Bình thường Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 1 (7) 5 2 Độ 2 (6) 4 1 1 Độ 3 (10) 5 3 2 Sức nghe sau mổ (Nhóm tiếp nhận) SN trước mổ Sức nghe sau mổ Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 2 (2) 1 1 Độ 3 (4) 3 1 Độ 4 (1) 1 Giảm sức nghe ở tần số cao Giảm tần số cao Số ca Tỉ lệ % Không 26 86,7 Có Dẫn truyền 3 10,0 Tiếp nhận 1 3,3 Tổng số 30 100 BÀN LUẬN Nguyên nhân gây điếc một tai: thực tế cho đến nay chưa có tài liệu nào xác định được nguyên nhân gây ra điếc hoàn toàn 1 bên tai, có thể do: bẩm sinh; sử dụng thuốc; bệnh lý trước đó như viêm màng não, khối u(12); … . Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 14 ca (46,7%) không xác định được nguyên nhân gây ra điếc; ở nhóm còn lại, qua bệnh sử, chúng tôi ghi nhận 2 nhóm nguyên nhân: (1) do viêm tai giữa mạn kéo dài, độc tố của vi khuẩn trong những lần bội nhiễm gây chảy mủ tai hay các hóa chất trung gian trong tiến trình viêm có thể ngấm qua màng của sổ tròn gây tổn thương tế bào lông của ốc tai mà hệ quả là nghe kém tiếp nhận(8); chảy mủ tai tái đi tái lại nhiều lần, kết quả sau cùng là nghe kém hỗn hợp hay điếc hoàn toàn. Đây có lẽ cũng là nguyên nhân gây ra nghe kém hỗn hợp ở tai duy nhất còn lại mà kết quả là sức nghe không thể hồi phục nhiều sau CHTG(10,1). Một số trường hợp khác do can thiệp phẫu thuật tai trước đó, sau mổ người bệnh không còn nghe được nữa, phẫu thuật chủ yếu là KRĐC hay SBTN hở, sau mổ bị điếc hoàn toàn thường do đụng chạm quá mạnh vào chuỗi xương con(8). Tổn thương tai giữa ở tai nghe duy nhất: do một bên tai không còn nghe được nữa nên bên tai còn lại dù biết rằng bị bệnh và nghe kém nhưng người bệnh vẫn không muốn điều trị vì sợ rằng sẽ điếc luôn (đặc biệt là nhóm điếc do phẫu thuật); do đó, bệnh lý VTG mạn ở tai duy nhất cứ âm thầm tiến triển theo thời gian(2). Do bệnh tiến triển trong nhiều năm nên về mặt biểu hiện lâm sàng rất phong phú đa dạng: (1) Về màng nhĩ: đa số là lỗ thủng màng nhĩ đơn thuần với nhiều vị trí và kích thước lỗ thủng khác nhau; một số khác là sụp lõm màng nhĩ, túi lõm màng chùng hay màng căng ở ¼ sau-trên. (2) Về chuỗi xương con: có thể đi kèm với nhưng tổn thương rất đa dạng như: cứng khớp, tiêu cán búa, gián đoạn mấu dài xương đe, mất cành và chỏm xương bàn đạp, … tổn thương chỗi xương con có thể đơn thuần hay phồi hợp mà nặng nề nhất là tiêu mất toàn bộ chuỗi xương con(4,3) Về niêm mạc hòm nhĩ: do viêm nhiễm kéo dài, mặt khác do niêm mạc hòm nhĩ tiếp xúc trực tiếp với không khí kéo dài nên đa số trường hợp niêm mạc hòm nhĩ dày lên (26 ca, 86,7%)(12); chỉ một số ít trường hợp niêm mạc hòm nhĩ có vẻ còn bình thường. Niêm mạc hòm nhĩ dày lên là một dấu hiệu dự báo kết quả không thật sự tốt sau CHTG do thông khí tai giữa sẽ bị giảm đi(12,0) có 2 trường hợp (6,7%) ghi nhận có cholesteatoma kết hợp với túi lõm màng chùng và túi lõm màng căng ở ¼ sau-trên, cholesteatoma phá hủy chuỗi xương con, lan vào sào đạo, sào bào và xương chũm. Sự hiện diện của chlesteatoma càng làm cho điều trị trở nên phức tạp hơn, khó khăn hơn rất nhiều(9). So sánh với nghiên cứu của các tác giả khác, biểu hiện lâm sàng của tai nghe duy nhất của chúng tôi phong phú đa dạng hơn. Sức nghe trước mổ ở tai nghe duy nhất: do thời gian bệnh lý kéo dài cùng với tổn thương bệnh lý tai phối hợp đa dạng nên sức nghe trước mổ giảm khá nhiều, có thể phân chia thành 2 nhóm: (1) Nhóm nghe kém dẫn truyền: chiếm đa số (23 ca, 76,7%), trong đó nghe kém dẫn truyền độ 3 chiếm tỉ lệ cao hơn (10 ca, 33,3%), số còn lại chia đều cho độ 1 và độ 2. (2) Nhóm nghe kém tiếp nhận: tuy chỉ có 7 ca (23,3%) nhưng rải rác đều từ độ 2 đến độ 4. Do yêu cầu phục hồi chức năng nghe của người bệnh, trong khi sức nghe giảm nhiều là một áp lực tâm lý đè nặng lên phẫu thuật viên, nhất là trong điều kiện thực tế ở Việt Nam. Với những trường hợp tổn thương tai duy nhất còn nghe được nhưng bệnh lý nặng như: cholesteatoma, túi lõm, … một vài tác giả cho rằng giải quyết “tai an toàn” là quan trọng nhất(13), sức nghe không hồi phục có nhiều cách khác giải quyết như đeo máy trợ thính, BAHA hay cấy điện ốc tai(1); … thực tế tại Việt Nam, những phương tiện trên chưa thể phổ cập một cách rộng rãi được, do đó sức nghe của người bệnh hồi phục nhiều hay ít chủ yếu dựa vào tay nghề, kinh nghiệm của phẫu thuật viên(11), điều kiện trang thiết bị của bệnh viện cũng như hiểu biết của người bệnh quyết định. Kỹ thuật mổ và số lần phẫu thuật ở tai nghe duy nhất: do tổn thương tai giữa đơn thuần chiếm đa số, một số ít là tổn thương phối hợp (thủng nhĩ với gián đoạn xương con; thủng nhĩ với cố định xương con; xụp lõm với gián đoạn xương con; túi lõm với cholesteatoma và gián đoạn xương con; …), mặt khác các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán như nội soi, x quang, CT scan, thính lực, … chưa thể giúp đánh giá chính xác bản chất của tổn thương tai giữa, cho nên trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm về phẫu thuật tai(14). Với lỗ thủng màng nhĩ đơn thuần, tùy theo vị trí mà chọn lựa những kỹ thuật khác nhau: underlay đơn thuần hay underlay cải tiến, … với những tổn thương tai giữa phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật phải đơn giản nhưng hiệu quả, có thể mổ thành nhiều giai đoạn(15). Với trường hợp lỗ thủng màng nhĩ với cholesteatoma và gián đoạn xương con, phẫu thuật có thể chia thành 3 giai đoạn, lần 1: mổ lấy bỏ cholesteatoma; lần 2: kiểm tra và lấy bỏ cholesteatoma tái phát và tạo hình màng nhĩ; lần 3: kiểm tra lấy bỏ cholesteatoma tái phát (nếu có) và chỉnh hình chuỗi xương con(2,8). Trong nghiên cứu của chúng tôi đã có trường hợp phải tiến hành mổ 3 lần để giữ lại sức nghe cho người bệnh. Một số tác giả cho rằng khi xương con bị gián đoạn, chức năng nghe sẽ phục hồi tốt hơn khi chỉnh hình xương con thì 2(4). Kết quả sau mổ: với thời gian theo dõi trung bình là 24 tháng, có 29 ca (96,7%) màng nhĩ liền kín, chỉ có 1 ca (3,3%) màng nhĩ không liền. Về sức nghe, với nhóm nghe kém dẫn truyền, sức nghe có thể trở về bình thường hoàn toàn khi chuỗi xương con bình thường và còn rung tốt(4), khi chuỗi xương con còn nguyên vẹn nhưng đã bị cứng khớp nhiều hay ít, sức nghe không thể trở về bình thường được(6). Ngay cả trong chỉnh hình xương con, niêm mạc hòm nhĩ dày là một dấu hiệu xấu vì sẽ làm xơ dính, giảm rung của xương bàn đạp và sức nghe hồi phục kém(5). Kết quả nghiên cứu ghi nhận đa số có chuyển đổi sức nghe theo hướng tốt hơn, tuy nhiên một số ít trường hợp sức nghe tăng lên ít hay không tăng. Với nhóm nghe kém tiếp nhận, do tổn thương tế bào thần kinh thính giác nên về lý thuyết sức nghe chỉ cải thiện trong khoảng khí-cốt đạo mà thôi(12), thực tế cho thấy có sự cải thiện của đường xương, nên về lâm sàng có tăng sức nghe nhưng không nhiều. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi có 4 trường hợp nghe kém tần số cao, có lẽ do trong lúc phẫu thuật đã đụng chạm vào chuỗi xương con(3). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên chúng tôi có thể rút ra kết luận: - Tổn thương tai giữa ở tai nghe duy nhất có thể đơn thuần hay phối hợp, cần phải đánh giá thật kỹ để từ đó lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp. - Sức nghe trước mổ tùy thuộc vào tổn thương của tai; nghe kém dẫn truyền có dự hậu tốt hơn nghe kém tiếp nhận. - Tùy theo tổn thương của tai giữa mà lựa chọn kỹ thuật mổ tương thích, có thể mổ một hay nhiều giai đoạn sao cho sức nghe hồi phục tốt nhất có thể được. - Kết quả liền kín màng nhĩ rất cao; sức nghe hồi phục tốt nếu chỉ là nghe kém dẫn truyền; nghe kém tiếp nhận có sức nghe hồi phục sau mổ kém hơn.