Chuyên đề Bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam giai đoạn 2003 - 2009

2005 1.534.484 1224086 3.94 2006 3.073.767 1539283 1.00 2009 2.500.000 -573.767 -0,18 Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Theo bảng trên ta thấy giai đoạn 2003-2006, số người tham gia BHYT TN nhân dân năm sau gấp nhiều lần năm trước song có xu hướng giảm.Đến năm 2009 thì số người tham gia BHYT TN nhân dân là 2,5 triệu người như vậy là giảm so với năm 2006. Như vậy việc triển khai BHYT TN nhân dân là chưa thành công vì do tâm lý và người dân chưa có điều kiện để tham gia BHYT. 2.3.2 Quản lí thu quỹ BHYT TN. Cơ quan thực hiện việc thu phí BHYT TN là hệ thống bảo hiểm xã hội tại các cấp. Hệ thống tổ chức theo ngành dọc từ trung ương đến địa phương. Cơ quan BHYT tại cấp xã, phường, thị trấn thực hiện thu phí sau đó kết chuyển lên BHYT cấp tỉnh, sau đó BHYT cấp tỉnh nộp về BHXH Việt Nam. Công tác thu phí BHYT TN là rất phức tạp. Nếu thực hiện không tốt thì rất có thể xảy ra trường hợp gian lận do các đối tượng tham gia và cũng có thể do chính cán bộ làm công tác thu phí BHYT. Trong khi nguời tham gia BHYT TN được hưởng quyền như người tham gia BHYT bắt buộc, thì mức đóng của người tham gia BHYT TN chỉ bằng 20-30% so với mức đóng của người tham gia BHYT bắt buộc. Mặt khác để khắc phục được tình trạng thâm hụt quỹ trong khi chờ đợi tiến tới BHYT toàn dân, để tăng quy mô quỹ và tiếp tục thu hút đối tượng tham gia thì việc tăng như thế nào mức đóng BHYT TN đang là một vấn đề rất khó giải quyết. Quyền lợi của người tham BHYT nói chung, BHYT TN nói riêng được mở rộng nhiều so với các quy định trước đây, vì vậy chi phí KCB mà cơ quan BHXH thanh toán với khu vực cung cấp dịch vụ cũng tăng cao mà không tương xứng với mức đóng góp vào quỹ. Với việc bổ sung danh mục kĩ thuật cao, danh mục thuốc, danh mục các bệnh phục hồi chức năng, việc thanh toán các vật tư y tế tiêu hao, thanh toán chi phí cho người có thẻ BHYT KCB tại nước ngoài hay tại các cơ sở KCB tư nhân không có hợp đồng với cơ quan BHXH, chi phí sàng lọc xét nghiệm HIV và việc người bệnh không phải thực hiện chế độ cùng chi trả. Trước tình hình quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng, mặc dù cơ quan BHXH đã điều chỉnh mức đóng BHYT TN nhân dân đến giới hạn tối đa của khung mức đóng do liên bộ quy định, song vẫn chưa thể bù đắp được sự thiếu hụt của quỹ BHYT TN. Bắt đầu từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 mức đóng hàng tháng đối với đối tượng tham gia BHYT TN bằng 4,5% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng. Căn cứ mức đóng bảo hiểm y tế, người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế đóng sáu tháng một lần hoặc đóng một lần cho cả năm vào quỹ BHYT. Bảng 3: Số thu BHYT HSSV và BHYT TN nhân dân giai đoạn 2003-2009 Đơn vị: Triệu đồng Năm Số thu BHYT HSSV Số thu BHYT TN nhân dân 2003 171.669 2.601 2004 219.846 22.407 2005 273.197 120.601 2006 381.943 363.750 2009 850.000 750.000 Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT –BHXH Việt Nam. Như vậy số thu BHYT TN tăng qua các năm, Từ năm 2003 đến năm 2009 tổng số thu BHYT TN tăng 1425730 triệu đồng. Và số thu BHYT HSSV luôn cao hơn số thu BHYT tự nguyên nhân dân. 2.3.3 Quản lí chi quỹ BHYT TN. Số thu bảo hiểm y tế tự nguyện được hạch toán, phân bổ và sử dụng phù hợp với yêu cầu đảm bảo chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia và phục vụ sự phát triển của bảo hiểm y tế tự nguyện. Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc chi, quản lí và quyết toán quỹ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. 90% số thu bảo hiểm y tế để lại cho BHYT tỉnh quản lý, 10% còn lại chuyển cho BHXH Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh và chi quản lí.Ngoài ra BHXH Việt Nam có trách nhiệm thực hiện các biện pháp bảo toàn và tăng trưởng quỹ từ số tiền tạm thời nhàn rỗi. Hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ đảm bảo an toàn, hiệu quả và thu hồi được khi cần thiết. Hiện nay việc coi chính sách xã hội được ngân sách nhà nước bảo trợ đã gây ra tình trạng lạm dụng quỹ BHYT ở nước ta trong giai đoạn mở rộng chính sách BHYT. quỹ KCB của đối tượng là người nghèo và BHYT TN nhân dân là có số bội chi cao nhất, mà hình thức BHYT cho người nghèo và BHYT TN nhân dân lại có mức phí tham gia thấp nhất, quy mô tham gia không phải là số nhiều so với quy mô tiềm năng, do vậy không đảm bảo được nguyên tắc “số đông bù số ít”. Mặt khác qua khảo sát tình hình khám chữa bệnh BHYT trong một số tỉnh, vấn đề lạm dụng quỹ xảy ra ở cả phía các cơ sở y tế và người tham gia BHYT. Hầu hết các trung tâm y tế ở các tuyến không quản lý nổi người bệnh đến đến khám ầ ạt ở các cơ sở khám chữa bệnh. Tình trạng quá tải ở các cơ sở KCB dẫn đến tình trạng khó kiểm soát việc lạm dụng quỹ BHYT TN. Tình trạng lạm dụng phổ biến nhất là rất nhiều người dân tham gia BHYT TN nhân dân đi KCB nhiều lần không phải bị bệnh mà chỉ lấy thuốc dùng vào việc khác, cho người khá, phổ biến người có thẻ BHYT đi khám, khám giúp người khác lấy thuốc mà đem bán lại xảy ra ở nhiều nơi. Còn có lạm dụng quỹ của nhân viên y tế và thân nhân ngành y tế như đi khám lấy thuốc dự phòng trong dịp tết… Như vậy ở phía người tham gia không xem quỹ BHYT là do chính bản thân mình và cộng đồng đóng góp cần phải được bảo vệ, mà xem là quỹ của nhà nước ban phát cần kha thác triệt để. Hơn nữa, do không phải cùng chi trả nên việc lạm dụng quỹ là rất phổ biến. Tham gia quá trình khai thác triệt để quỹ BHYT ngoài chính người tham gia BHYT còn có các cơ sở y tế. Do không còn trần thanh toán, nên xu hướng tăng cường sử dụng dịch vụ y tế, thuốc men đắt tiền đang trở thành phong trào, thói quen trong các cơ sở y tế. Vấn đề lạm dụng quỹ BHYT TN hiện nay đang là phổ biến góp phần bởi chi quỹ BHYT TN. Và việc quản lý và sử dụng quỹ cho hợp lý là vấn đề đặt ra cho các cấp quản lý. Bảng 4: Tình hình chi BHYT HSSV tại BHXH Việt Nam năm 2003-2009 Đơn vị: triệu đồng Năm học Tổng chi BHYT HSSV Tổng chi BHYT TN nhân dân 2003 101.698 1.140 2004 143.801 41.167 2005 165.558 103.979 2006 451.914 1.039.124 2007 528.341 1.229.450 2008 645.438 1.508.221 2009 800.000 1.700.000 Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Qua bảng trên ta thấy số chi BHYT TN tăng qua các năm, và số chi cho BHYT HSSV ít hơn chi cho BHYT tụ nguyện nhân dân. Do số đối tượng tham gia BHYT TN nhân dân gặp rủi ro ốm đau nhiều hơn và một phần là do tình trạng lạm dụng quỹ gây ra. 2.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRIỂN KHAI BHYT TỰ NGUYÊN TẠI VIỆT NAM TRONG THỜI GIAN QUA. Chính sách BHYT được hình thành và phát triển hơn 19 năm qua đã minh chứng cho một hướng đi đúng đắn của một nước phát triển, tiềm năng về kinh tế không dồi dào dẫn đến việc đầu tư bao cấp cho chăm sóc sức khỏe còn nhiều hạn chế. BHYT ra đời cung cấp một nguồn tài chính cho ngành y tế để chăm sóc sức khỏe cho đối tượng tham gia BHYT đến nay đã chiếm trên 43% dân số cả nước. Mỗi năm ngành BHYT quản lý chi khám chữa bệnh cho đối tượng hàng ngàn tỷ đồng và hàng chục triệu người đi khám và chữa bệnh nội trú và ngoại trú. 2.4.1 Cơ cấu diện bao phủ BHYT Biểu 1: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2007 Đơn vị: % Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm chiếm 43,8% dân số trong đó BHYT tự nguyện nhân dân có 2,2 triệu người chiếm 6% người có thẻ BHYT và chiếm 2,6% dân số cả nước. Số đối tượng chưa có thẻ BHYT là 46,8% triệu người (bao gồm cả HSSV đã tham gia BH nhân thọ khác) chiếm trên 50% dân số là tiềm năng cho phát triển BHYT tự nguyện. Biểu 2: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2008. Đơn vị: % Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2008 chiếm 45,6% dân số trong đó BHYT tự nguyện nhân dân có 2,4 triệu người chiếm 6,3% người có thẻ BHYT và chiếm 2,8% dân số cả nước. Số đối tượng chưa có thẻ BHYT là 45,6 triệu người chiếm trên 50% dân số là tiềm năng phát triển BHYT tự nguyện. Biểu 3: Diện bao phủ BHYT tự nguyện nhân dân. Đơn vị: % Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Đối tượng tự nguyện nhân dân năm 2007 chiếm 4,9% và năm 2008 là trên 5,3% tổng số đối tượng cần thực hiện mua BHYT tự nguyện nhân dân, số còn lại khoảng 95% là người chưa có thẻ BHYT , và năm 2009 số tham gia BHYT tự nguyện nhân dân chiếm 54%, số còn lại khoảng 94,6% là người chưa có thẻ BHYT đây là nhóm đối tượng đầy tiềm năng cần phải khai thác cho những năm sau này.Tỷ lệ tham gia BHYT của đối tượng tự nguyện nhân dân tăng qua các năm. Đây là một dấu hiệu khả quan cho việc tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014. Như vậy đối tượng tham gia BHYT TN còn quá ít so với tổng dân số. Do vậy đời sống nhân dân còn gặp còn nhiều khó khăn, một mặt họ không có điều kiện tham gia BHYT TN, và khi bị ốm đau bệnh tật thì đã nghèo lại nghèo hơn. Do đó việc làm tăng đối tượng tham gia BHYT TN là vấn đề đặt ra đối với các cấp quản lý. Phải nói đến ở đây là sự kiện năm 2005 chính phủ ban hành điều lệ bảo hiểm y tế kèm theo nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 theo điều lệ này đối tượng và phạm vi bao phủ của BHYT tăng nhanh. Tỷ lệ tham gia là thấp là do thu nhập của người dân còn thấp, sự hiểu biết của họ về BHYT chưa đầy đủ và chưa tin tưởng vào chất lượng dịch vụ y tế theo chế độ BHYT. 2.4.2 Tình hình thu chi BHYT tự nguyện. 2.4.2.1 Thực trạng thu quỹ BHYT TN Biểu 4: Tình hình thu BHYT tự ngyện. Đơn vị: Tỷ đồng Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT – BHXH Việt Nam. Ta thấy số thu BHYT ự nguyện năm 2008 tăng 255 tỷ so với năm 2007, và năm 2009 thì số này đã tăng lên rất nhiều, số thu năm 2009 tăng lên 513 tỷ đồng so với năm 2008.Năm 2009 riêng đối tượng BHYT tự nguyện nhân dân có số thu tăng 370 tỷ đòng so với năm 2007. Số thu tăng của nhóm BHYT tự ngyện tăng chủ yếu do mức tham gia BHYT tăng vì theo quy định của thông tư số 06 thì mức thu BHYT có mức thu BHYT có khung và BHYT Việt Nam quy định mức thu cụ thể cho từng đối tượng, từng vùng, từng tỉnh và bình quân chung toàn quốc trên mức trung bình của khung liên Bộ quy định. Số thu BHYT theo thông tư số 14 thì quy định luôn mức tối đa của khung liên bộ (vùng nông thôn: HSSV: 100000 đ/thẻ, TNND: 24000; thành thị: HSSV: 120000 đ/thẻ, TNND: 320000 đ/thẻ) nên số thu năm 2009 tăng cao. 2.4.2.2 Thực trạng chi phí KCB BHYT TN Biểu 5: Tổng chi phí KCB BHYT của đối tượng tự nguyện: Đơn vị: Tỷ đồng Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Từ năm 2007 đến năm 2009 tổng số chi đã tăng từ 1981 tỷ đồng đến 2500 tỷ, qua 2 năm số thu đã tăng 403 tỷ đồng. Việc chi trả cho đối tượng tự nguyện nhân dân thường cao gần gấp hai số chi cho đối tượng HSSV. Biểu 6: Tổng chi phí KCB BHYT nội trú. ĐV: Tỷ đồng Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Chi phí KCB nội trú của nhóm BHYT tự nguyện nhân dân năm 2007 là 828 tỷ đồng, năm 2009 là 770 tỷ đồng, bằng gần 93% so với năm 2007. Tổng chi phí nội trú năm 2007 là 1085 tỷ đồng, năm 2009 là 990 tỷ đồng bằng 91,2% năm 2007. Như vậy tổng chi phí KCB nội trú giảm dần. Biểu 7: Chi phí bình quân KCB ngoại, nội trú/thẻ ĐV: Nghìn đồng Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT- BHXH Việt Nam. - Chi phí bình quân một đợt điều trị ngoại trú của đối tượtng tự nguyện nhân dân có xu hướng giảm. Chi phí bình quân của đối tượng tự nguyện có xu hướng tăng. Biểu 8: Cân đối thu-chi BHYT tự nguyện. Đơn vị: Tỷ đồng. Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam. Năm 2007 quỹ BHYT tự nguyện nhân dân bị bội chi là 1.249 tỷ đồng trong khi toàn bộ đối tượng tự nguyện bội chi là 1.502 tỷ đồng. Năm 2008 đối tượng tự nguyện nhân dân bội chi 1.003 tỷ đồng và toàn bộ đối tượng tự nguyện bội chi 1095 tỷ đồng. Năm 2009 đối tượng tự nguyện nhân dân bội chi 850 tỷ đồng và toàn bộ đối tượng tự nguyện bội chi 900 tỷ. Như vậy số bội chi cho đối tượng tự nguyện nhân dân cao hơn rất nhiều so với bội chi cho đối tượng HSSV. Do mức đóng của đối tượng BHYT tự nguyện năm 2008 được tăng theo quy định của thông tư số 14 nên số thu năm 2009 tăng hơn năm 2007 và tình trạng bội chi giảm so với năm 2007. 2.4.3 Những vấn đề còn tồn tại trong việc triển khai BHYT tự nguyện. BHYT tự nguyện được thực hiện ở nước ta đã trên 10 năm song chủ yếu chỉ là các mô hình thí điểm ở một số địa phương như: Hải Phòng, Hà Nội…Do số người tham gia ít, lại phân tán trên phạm vi rộng, mức đóng và quỹ lại thấp nên hầu hết các mô hình thí điểm đều không duy trì được lâu, nhiều nơi chỉ thực hiện được một năm sau đó dừng lại. Nguyên nhân chủ yếu là do không cân đối được thu chi quỹ BHYT TN. Trong loại hình BHYT TN thì BHYT TN học sinh sinh viên bắt đầu được triển khai từ năm 1994-1995, còn BHYT TN nhân dân mới được triển khai trên diện rộng và không còn là thí điểm từ cuối năm 2003 sau khi Bộ Y Tế - Tài chính ban hành Thông tư số 77?2003/TTLT-BYT-BTC, thông tư đầu tiên hướng dẫn BHYT TN. Đến năm 2005, Chính phủ ban hành Điều Lệ BHYT kèm theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 theo đó liên Bộ ban hành Thông tư số 77/2003/TTLT-BYT-BTC đây là một bước đột phá đối với công tác khám, chữa bệnh BHYT. Trong đó có việc mở rộng quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT, BHYT chi trả cả trong trường hợp: Tai nạn giao thông, bệnh bẩm sinh, chi phí vận chuyển…; thay đổi phương thức thanh toán: bỏ phương thức cùng chi trả 20% chi phí ở mọi đối tượng , bỏ trần thanh toán nội trú ở các cơ sở khám chữa bệnh đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT TN nói riêng và BHYT nói chung . Với vai trò là một chính sách xã hội, thì điều này là hợp với long dân nhất là với những đối tượng nghèo, cận nghèo nhằm đảm bảo công bằng trong KCB cho họ. Tuy nhiên trong quá trình thực hiện nghị định này và thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC về hướng dẫn thực hiện BHYT TN đã nổi lên một số vấn đề mà ngành y tế và BHXH Việt Nam phải đối mặt đó là chi phí KCB BHYT tăng vọt trong hai năm liền là 2005, 2006 khi mà mức đóng đã được tăng lên sau quyết định số 2992/QĐ-BHXH ngày 09/08/2006 của tổng giám đốc BHXH Việt Nam thay cho khung mức đóng được quy định trong thông tư số 22 nhưng tăng không đáng kể. Ngoài ra, cũng còn một số yếu tố khác tham gia vào việc làm gia tăng đột biến chi phí KCB BHYT là trong thới gian qua các cơ sở KCB tăng cường bị nhiều thiết bị y tế hiện đại chi phí cao, danh mục thuốc sử dụng do bộ y tế ban hành quá rộng rãi, công tác KCB BHYT đã và đang triển khai cho 100% trạm y tế phường xã tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tham gia BHYT đi KCB. Cũng từ đó mà dẫn đến tình trạng bệnh nhân đến KCB tăng nhanh làm hầu hết các cơ sở KCB đều quá tải từ tuyến trạm y tế huyện, tỉnh và trung ương, do số đối tượng tham gia BHYT ngày càng cao (số người nghèo và đối tượng BHYT TN tăng nhanh). Hầu hết các cơ sở KCB quá tải do số người mua thẻ BHYT TN tăng nhanh., điều này sẽ là hết sức bình thường nhưng điều không bình thường đó là chi phí KCB tăng lên một cách đột biến. Có thể nhận thấy, với việc gia tăng các yếu tố về quyền lợi của người tham gia thì việc bội chi quỹ KCB BHYT là không thể tránh khỏi, đặc biệt là quỹ KCB BHYT TN. Vấn đề âm quỹ BHYT đã ở mức độ trầm trọng, nếu không có giải pháp khắc phục thì hậu quả về kinh tế-xã hội sẽ là một vấn đề lớn. Những hạn chế cơ bản trong chính sách và triển khai BHYT TN tại Việt Nam trong mấy những năm vừa qua có thể nói đến là: - Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. BHYT TN là một loại hình bảo hiểm do vậy một nguyên tắc hoạt động không thể thiếu là “số đông bù số ít” chính vì vậy mà việc mở rộng đối tượng tham gia của BHYT TN ở nước ta gây ra những khó khăn nhất định cho quá trình triển khai, mở rộng BHYT TN ở nước ta hiện nay. Trong thực tế đang xảy ra “sự lựa chọn ngược” từ cộng đồng người tham gia tức chỉ khi ốm đau mới phát sinh nhu càu mua thẻ BHYT, BHYT Việt Nam trong vài năm gần đây nhất là sau khi có nghị định số 63/NĐ-CP ban hành điều lệ BHYT được kết luận là đang di ngược quy luật số đông bù số ít, tức là đông đảo người tham gia đóng góp vào một quỹ chung để chi trả cho số ít những người không may gặp rủi ro mà ở BHYT là rủi ro ốm đau bệnh tật. Bất kì một loại hình bảo hiểm nào đi chăng nữa nếu không đảm bảo được nguyên tắc này thì sẽ không hoạt động, không thể phát huy tác dụng, cho dù quỹ BHYT TN được ngân sách nhà nước tài trợ, Vì ngân sách nhà nước không phải là vô hạn. Từ thực tế triển khai BHYT TN, thì số lượt KCB của người tham gia BHYT TN nhân dân cao vượt trội hơn so với các nhóm đối tượng khác, nhiều người vừa mua thẻ BHYT đã sử dụng ngay để đi KCB, các trường hợp bệnh nặng có chi phí KCB khá lớn khá phổ biến… Như vậy, ở đây có vấn đề của công tác khai thác, thu phát hành thẻ BHYT nhân dân. Hơn nữa việc kê khai không đúng và những hạn chế trong kiểm tra danh sách người tham gia BHYT TN. Nhóm hội viên đoàn thể và thân nhân người lao động tham gia BHYT khá đông ở các địa phương, mặc dù đã có những quy định về điều kiện thực hiện, song phải nói là nhiều tổ chức hội, đoàn thể, cơ quan, đơn vị và người lao động đã kê khai danh sách mua thẻ BHYT không đúng thiếu trung thực. Tình trạng phổ biến nhất hiện nay là hợp thức hóa các thủ tục nhằm đáp ứng các điều kiện quy định, đưa người đã có bệnh ngoài phạm vi hướng dẫn vào danh sách ma BHYT và vấn đề ở đây là cơ quan BHXH không có khả năng và không thể kiểm soát việc kê khai của các cơ quan đơn vị tổ chức, thường phải tin và chấp nhận thực hiện trên danh sách do các cơ quan đơn vị tổ chức lập. Một thực tế nữa là trong triển khai BHYT TN nhân dân đã buông lỏng công tác thẩm định và kiểm tra danh sách người tham gia BHYT TN, từ đó cũng tạo điều kiện cho một số người dân chỉ khi ốm đau mới tìm mua thẻ BHYT. Việc thực hiện điển hình ở một số thành phố lớn, cơ quan BHXH đã phải thực hiện BHYT TN cho hàng chục nghìn người, những người này đang là bệnh nhân, hoặc ở một số địa phương khác, lại yêu cầu phải thực hiện BHYT TN cho các em bị xơ hóa cơ đen-ta…Như vậy khó có thể cân đối được thu chi quỹ BHYT TN, đặt quỹ BHYT trở thành “quỹ đa chức năng” không đơn thuần chi trả khi người tham gí BHYT không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật nữa. Một điểm nữa đó là điều kiện triển khai BHYT TN theo hộ gia đình và thân nhân người lao động còn sơ hở: Đối với hộ gia đình yêu cầu phải 100% thành viên tham gia BHYT TN và phải có ít nhất 10% số hộ gia đình trong xã phường đăng ký tham gia. Trên thực tế triển khai, số hộ đăng ký tham gia đạt hoặc vượt tỷ lệ quy định (trên100%), nhưng khi thu tiền lại chỉ có một số hộ gia đình nộp tiền, tính theo tỷ lệ chỉ đạt vài % số hộ. Tuy nhiên theo quy định thì cơ quan BHXH vẫn phải thu tiền, phát hành thẻ BHYT cho các hộ gia đình. Hoặc thực hiện BHYT TN cho thân nhân người lao động tham gia, như vậy trong một đơn vị, nếu chỉ một người lao động mua thẻ cho thân nhân của mình thì vẫn hợp lệ. Để hoàn thành được mục tiêu là tiến tới thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2010 thì công tác mở rộng đối tượng tham gia BHYT TN trong giai đoạn này có vai trò rất quan trọng nhưng trong giai đoạn hiện nay thì nguyên tắc cộng đồng trong mô hình BHYT TN Việt Nam là chưa đạt được. Mức đóng và khung mức đóng. Trong khi người tham gia BHYT TN được hưởng quyền như người tham gia BHYT bắt buộc, thì mức đóng của người tham gia BHYT TN chỉ bằng 20-30% so với mức đóng góp của người tham gia BHYT bắt buộc . Mặt khác để khắc phục được tình trạng thâm hụt quỹ trong khi chờ đợi tiến tơi BHYT toàn dân, để tăng quy mô quỹ và tiếp tục thu hút đối tượng tham gia thì việc tăng như thế nào mức đóng BHYT TN cũng đang là một vấn đề rất khó giải quyết. Quyền lợi của người tham gia BHYT nói chung, BHYT TN nói riêng được mở rộng nhiều so với các quy định trước đây, vì vậy chi phí KCB mà cơ quan BHXH thanh toán với khu vực cung cấp dịch vụ cung tăng cao và không tương xứng với mức đóng góp vào quỹ. Với việc bổ sung danh mục dịch vụ kĩ thuật cao, danh mục thuốc, danh mục các bệnh phục hồi chức năng, việc thanh toán vật tư y tế tiêu hao, thanh toán chi phí khi người có thẻ BHYT KCB tại nước ngoài hay tại các cơ sở KCB tư nhân không có hợp đồng với cơ quan BHXH, chi phí sang lọc xét nghiệm HIV và việc người bệnh không phải thực hiện chế độ cùng chi trả. Trước tình hình quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng, mặc dù cơ quan BHXH đã điều chỉnh mức đóng BHYT TN nhân dân đến giới hạn tối đa của khung mức đóng do liên bộ quy định, song vẫn chưa thể bù đắp được sự thiếu hụt của quỹ BHYT TN. Việc quy định tham gia BHYT nói chung và BHYT TN nói riêng được hưởng quyền lợi KCB BHYT ngoài phạm vi rủi ro ốm đâu: điều trị bệnh bẩm sinh, dị tật bệnh bẩm sinh, điều trị khi bị tai nạn giao thông càng làm tăng nguy cơ “vỡ quỹ”. Giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cao là những yếu tố cơ bản cấu thành tổng chi phí KCB và đây là các yếu tố biến động nhiều nhất và khó kiểm soát nhất ở nước ta trong giai đoạn hiện nay. Vì vậy, khung mức đóng như hiện nay là không phù hợp với những quyền lợi của người tham gia BHYT TN được hưởng. -Phương thức thanh toán, chi trả chi phí KCB Sau khi có nghị định số 63/NĐ-CP của chính phủ ngày 16/5/2005 về ban hành điều lệ BHYT và thông tư hướng dẫn của liên bộ, có thể nói công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT tại các bệnh viện hầu như không còn nữa và đây là một trong những nguyên nhan đưa chi phí KCB tăng cao. Một là điều lệ BHYT ban hành kèm theo nghị định số 63/NĐ-CP ra ngày 16/5/2005 của chính phủ đã bỏ cơ chế cùng chi trả, bỏ trần thanh toán với khu vực nội trú, làm mất đi sự giám sát quan trọng của người bệnh, với tư cách là thành viên của quỹ BHYT. Khi được yêu cầu nộp 20% chi phí KCB người bệnh sẽ quan tâm đến những gì mà bệnh cung cấp, họ sẽ yêu cầu xóa những gì không được cung cấp khỏi phiếu thanh toán, nếu kỹ hơn họ còn quan tâm đến giá cả thuốc nếu thấy không hợp lý. Từ việc nộp 20% chi phí KCB, người bệnh BHYT đã gián tiếp kiểm tra 80% chi phí còn lại mà quỹ BHYT phải thanh toán với bệnh viện. Ngược lại, nếu không phải nộp 20% chi phí KCB, thì hiện tượng người bệnh BHYT đòi hỏi bệnh viện cung cấp các dịch vụ kĩ thuật, chiếu chụp, xét nghiệm tràn lan, không cần thiết cũng khá phổ biến, việc phải nộp 20% chi phí đã hạn chế phần nào những nhu cầu không cần thiết, như vậy quỹ quỹ BHYT được bảo toàn tốt hơn. Hai là phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, một vấn đề vô cùng quan trọng trong công tác kiểm soát chi phí KCB và là giải pháp nhằm chống lạm dụng quỹ BHYT. Theo kinh nghiệm của nhiều nước trên thế giới, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ là phương thức mà các cơ sở KCB và người tham gia BHYT đều rất thích, bởi họ đáp ứng được đầy đủ yêu cần điều trị theo mong muốn của cả hai phía. Tuy nhiên, phương thức này không thể tồn tại bởi vì chi phí KCB không ngừng leo thang, không có giới hạn và không có quỹ bảo hiểm, quỹ tài chính nào có thể chịu nổi. Điều đó cho thấy, việc thực hiện BHYT hiện nay đang áp dụng PTTT này cũng là nguyên nhân đẩy chi phí KCB tăng cao. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, điều này có nghĩa là không có sự kiểm soát từ bất kỳ cá nhân hay tổ chức đối với sự chỉ định của thầy thuốc. Công tác giám định y tế. Trong bối cảnh ngành Y tế đang thực hiện công tác xã hội hóa y tế, thì công việc xác định quỹ BHYT chi đúng quy định càng có ý nghĩa to lớn trong việc bảo đảm quyền lợi về KCB cho người có thẻ BHYT và góp phần bảo toàn quỹ BHYT. Thực tế hiện nay các quy định về giá thuốc, giá các dịch vụ kĩ thuật lại không giống nhau giữa các cơ sở KCB, thủ tục hưởng BHYT TN được quy định bởi nhiều văn bản, các bệnh viện đang hoạt động với nhiều nguồn cung ứng tài chính khác nhau do vậy công tác giám định BHYT đang gặp những khó khăn riêng. Đó là vấn đề về nhân lực các giám định viên y tế. Tại các bệnh viện cơ sở KCB có ký hợp đồng với cơ quan BHXH ở các tỉnh, thành phố đặc biệt ở các trung tâm như Hà Nội, Thành Phố Hồ Chí Minh…do số lượng người tham gia tăng, nhất là nhu cầu KCB của người dân có tham gia BHYT TN tăng đột biến do vậy gây khó khăn trong giả quyết cho bệnh nhân có thẻ BHYT. Nhất là trong quy trình chi trả trực tiếp với hồ sơ tiếp nhận và hồ sơ phải trả trong một ngày thì bộ phận chi trả trực tiếp phải chịu một áp lực khá lớn. Một vấn đề nữa nổi lên là số lượng giám định viên ít, số có thâm niên thấp dưới một năm chiếm tỷ lệ cao (ở thành phố Hồ Chí Minh có khoảng 80 người, nhưng 50% có thâm niên làm việc dưới một năm, tính bình quân 01 giám định viên phụ trách hai cơ sở KCB). Nếu thực hiện quy trình có giám định viên thường trực sẽ rất khó khăn về mặt nhân sự, trong khi đó hiện giám định viên rất hạn chế. Còn nếu thực hiện quy trình không có giám định viên thường trực việc giám định sẽ lỏng lẻo, gây khó khăn trong việc giải quyết quyền lợi cho người bệnh có tham gia BHYT TN hơn nữa làm cho cơ sở thanh toán chi phí KCB là không chắc chắn. Tóm lại công việc chủ yếu của giám định viên là bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT nói chung và BHYT TN nói riêng thông qua việc kiểm soát chi phí tại các bệnh viện. - Quản lý và sử dụng quỹ BHYT tự nguyện. Theo quy định ở điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị Định số 63/2005/NĐ-CP của chính phủ ra ngày 16/5/2005 thì quỹ BHYT được quản lý như sau: + Số thu bảo hiểm y tế tự nguyện được hạch toán, phân bổ và sử dụng phù hợp với yêu cầu đảm bảo chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia và phục vụ sự nghiệp phát triển của BHYT TN. + Liên bộ Tài chính – Y tế hướng dẫn chi tiết việc thực hiện, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định trrn và phù hợp với quy chế quản lý tài chính của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Hiện nay việc coi BHYT là chính sách xã hội được Ngân sách nhà nước bảo trợ đã gây ra tình trạng lạm dụng quỹ BHYT ở nước ta trong giai đoạn mở rộng chính sách BHYT. Quỹ KCB của đối tượng là người nghèo và BHYT TN nhân dân lại có mức phí tham gia thấp, quy mô tham gia lại không phải là nhiều so với quy mô tiềm năng do vậy không đảm bảo được nguyên tắc “số đông bù số ít”. Mặt khác qua khảo sát tình hình KCB BHYT trong một số tỉnh, vấn đề lạm dụng quỹ xảy ra cả ở phía các cơ sở y tế và người tham gia BHYT. Hầu hết các trung tâm y tế ở các tuyến không quản lý nổi người bệnh đến khám ồ ạt ở các cơ sở KCB. Tình trạng quá tải tại các cơ sở KCB dẫn đến tình trạng khó kiểm soát việc lạm dụng quỹ KCB BHYT TN. Vấn đề lạm dụng quỹ hiện nay đang rất phổ biến góp phần làm tăng mức độ bội chi quỹ BHYT TN. Việc bội chi quỹ BHYT những năm gần đây đáng là tín hiệu báo động nguy cơ vỡ quỹ BHYT TN trong thời gian gần, đó cũng là thách thức của các cán bộ ngành liên quan trong việc triển khai BHYT TN. CHƯƠNG III GIẢI PHÁP TRONG CÔNG TÁC TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN Năm 2014 nước ta triển khai bảo hiểm y tế toàn dân. Để tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân thì việc triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện hiện nay là một vấn đề quan trọng và cấp bách. Nó không chỉ là vấn đề của ngành y tế mà còn là vấn đề của các cấp, các ngành … 3.1 QUAN ĐIỂM CỦA ĐẢNG VÀ NHÀ NƯỚC VỀ BHYT TỰ NGUYỆN. Ngay từ đại hội VI năm 1986, cùng với sự đổi mới toàn diện về kinh tế xã hội của đất nước, đảng đã ra nghị quyết đổi mới trong lĩnh vực y tế, từ đó ngành y tế cũng có những đổi mới bước đầu. Cơ chế bao cấp trong KCB dần chuyển sang cơ chế xã hội hóa trong thanh toán chi phí KCB bằng việc hình thành quỹ BHYT do Nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động cùng đóng góp. Đến năm 1992 sau khi ban hành nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 ban hành điều lệ BHYT, ban chấp hành TW đảng khóa VII ngày 14/1/1993 đưa ra nghị quyết số 04/NQ-HNTW 4 đã nêu lên một định hướng mới trong công tác y tế “tạo nguồn kinh phí để phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện thu một phần viện phí, phát triển BHYT”. Năm 1996, Chính phủ ra nghị quyết số 37/CP ngày 20/6/1996 về định hướng chiến lược công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân giai đoạn 1996- 2000 khẳng định tiếp tục thực hiện tốt việc thu một phần việc phí và phát triển BHYT tăng nguồn tài chính phục vụ KCB cho nhân dân…”. Trong báo cáo chính trị của ban chấp hành TW đảng, đảng ta đã đề ra định hướng phát triển BHYT: “tăng đầu tư của nhà nước kết hợp với tạo nguồn thêm nguồn kinh phí khác cho y tế phát triển BHYT”. Với những nghị quyết quan trọng của đảng ta, trong giai đoạn 1992-1998, BHYT phát triển mạnh. Tiếp đến trong văn kiện đại hội đảng toàn quốc lần thứ IX chỉ rõ: “thực hiện đồng bộ các chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân nhằm ngoài tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực tăng tuổi thọ và phát triển giống nòi, củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế, đặc biệt là cơ sở. Xây dựng một số trung tâm y tế chuyên sâu. Đẩy mạnh sản xuất dược phẩm, bảo đảm các loại thuốc thiết yếu đến với mọi địa bàn dân cư. Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe, đổi mới cơ chế chính sách viện phí có chính sách BHYT cho người nghèo, tiến tới BHYT toàn dân”. Để đạt được mục tiêu này có ý nghĩa là mọi người dân Việt Nam sống trên đất nước Việt Nam không phân biệt người giàu, người nghèo, người già, người trẻ, vùng sâu, vùng xa, người sống ở thành phố…đều được chăm sóc sức khỏe bằng mạng lưới BHXH về y tế do nhà nước lập lên và thực hiện. Mọi công dân có quyền và nghĩa vụ như nhau trong việc chăm sóc sức khỏe khi ốm đau bệnh tật. Theo báo cáo chính trị của ban chấp hành TW đảng khóa VIII đã nêu: “Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe, đổi mới cơ chế và chính sách viện phí, có chính sách trợ cấp và BHYT chi người nghèo, tiến tới BHYT toàn dân”. Như vậy là thực hiện BHYT, tạo tiền đề cho mọi người được chăm sóc sức khỏe theo điều 39, hiến pháp 1992 của nước ta đã và đang từng bước trở thành hiện thực với quan điểm: “thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe, tiến tới BHYT toàn dân” Năm 2005 chính phủ ban hành nghị định số 63/2005/NĐ-CP của chính phủ kèm theo điều lệ BHYT đáp ứng yêu cầu trong tình hình mới. Nhằm thực hiện quan điểm của đảng về xây dựng một nền y tế định hướng công bằng hiệu quả và phát triển. Ngày 23/2/2005, bộ chính trị đã ra nghị đã ra nghị quyết số 46/NQ-TW về công tác bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới. Nghị quyết đã nêu ra nhiệm vụ đổi mới chính sách tài chính y tế với nhiều giải pháp, trong đó nêu rõ “đổi mới và hoàn thiện chính sách tài chính y tế theo hướng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công, giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh. Xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014, tuyên tuyền giáo dục để mọi người dân đều tự nguyện tham gia BHYT. Đa dạng hóa các loại hình BHYT, chú ý các loại hình cộng đồng, quỹ xóa đói giảm nghèo….Để hỗ trợ hộ nghèo, người sống ở nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa tham gia các loại hình BHYT phù hợp. Hoàn thiện cơ chế chính sách củng cố tổ chức và nâng cao năng lực quản lí điều hành của hệ thống BHYT, có phương thức thanh toán phù hợp để người tham gia BHYT được chăm sóc với chất lượng tốt, không bị phân biệt trong khám chữa bệnh. Ngày 14/11/2008 luật Bảo hiểm y tế được quốc hội ban hành. Và bắt đầu áp dụng từ ngày 1/1/2010. Luật này đã được sửa đổi, bổ sung cho phù hợp với yêu cầu thực tế. Luật này được ban hành là một bước tiến quan trọng trong việc thực hiện chính sách BHYT và là cơ sở để tiến tới thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2014. Tóm lại, sự phát triển của BHYT ở nước ta gắn liền với những định hướng, quan điểm của đảng. 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP VỀ VẤN ĐỀ THỰC HIỆN BHYT TỰ NGUYỆN TẠI VIỆT NAM. 3.2.1 Về chính sách BHYT tự nguyện. BHYT là một chính sách lớn, đã được quy định trong hiến pháp, được phát triển phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội trong từng giai đoạn từng thời kì đổi mới, hoàn thiện và phát huy tác dụng nhằm đảm bảo đời sống cho người dân khi họ gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Thông qua việc đảm bảo ổn định đời sống cho người dân khi gặp rủi ro bệnh tật đã góp phần thúc đẩy hoàn thành nhiệm vụ bảo vệ, xây dựng và bảo vệ đất nước. Trong quá trình phát triển nền kinh tế nhiều thành phần theo cơ chế thị trường, có sự quản lí của nhà nước, theo định hướng xã hội chủ nghĩa chế độ chăm sóc sức khỏe nhân dân trong cơ chế tập trung, bao cấp không còn phù hợp và đã được sửa đổi cơ bản thông qua việc ban hành luật BHYT.Tuy nhiên luật BHYT hiện nay cũng bộc lộ một số vấn đề bất cập. Luật BHYT được thực thi vào ngày 1/1/2010, đây là cơ sở để triển khai BHYT toàn dân vào năm 2014. Để thực hiện luật BHYT thành công các nhóm đối tượng dần được đưa vào diện bắt buộc tham gia tham gia BHYT, nhưng đối tượng người nông dân, người lao động tự do (theo hộ gia đình) có mức sống trên trung bình, trong thời gian chưa quy định bắt buộc tham gia BHYT thì thuộc nhóm đối tượng tự nguyện tham gia BHYT. Người dân thuộc nhóm tham gia BHYT tự nguyện chủ yếu có mức thu nhập thấp nên nhà nước cần có chính sách hỗ trợ mức đóng BHYT cho đối tượng này. Thực hiện thu viện phí đúng và đủ để công bằng trong KCB và chuyển cơ chế bao cấp cho cơ sở KCB sang bao cấp cho người sử dụng dịch vụ y tế (lấy nguồn kinh phí từ cấp cho các cơ sở KCB sang mua thẻ BHYT cho người dân). Mặt khác có cơ chế cho hỗ trợ công tác thu BHYT (8% số thu BHYT) theo luật là chưa đủ để trả thù lao cho đội ngũ cán bộ làm công tác tại các xã phường nhằm thúc đẩy việc thực hiện BHYT việc thực hiện BHYT TN nhân dân phát triển nhanh. Bên cạnh đó, các cơ quan chức năng cần can thiệp, xem xét lại các điều kiện trong luật BHYT theo hướng có lợi cho những người có thẻ BHYT đặc biệt là người nghèo. Bên cạnh nhiệm vụ hoàn thiện luật BHYT thì chính sách BHYT TN cần quan tâm hoàn thiện ở những điểm sau: Định hướng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Để mở rộng đối tượng tham gia BHYT TN chúng ta tiếp tục triển khai các mô hình BHYT theo nguyên tắc cộng thể cộng đồng , phát huy vai trò của các cấp đảng ủy, chính quyền đoàn thể trong vận động nhan dân tham gia BHYT TN. Phát triển BHYT TN theo chiều sâu nhằm đảm bảo tính bền vững, đồng thời triển khai theo diện rông tại các xã, phường, quận huyện trong cả nước cả nước. Hình thức thực hiện theo các nhóm đối tượng như học sinh, sinh viên, hội viên hội, đoàn thể, thân nhân của người lao động hoặc của hội viên hội đoàn thể theo đó cấn xác định tiềm năng tham ga BHYT TN ở từng nhóm đối tượng sẽ giúp chúng ta phân loại các đối tượng đưa vào chương trình mở rộng và phát triển BHYT. Trước tiên là thực hiện BHYT đối với học sinh-sinh viên: Việc thực hiện BHYT TN trong những năm qua cho thấy tính ưu việt của BHYT học sinh, sinh viên số lượng thẻ phát năm sau luôn cao hơn năm trước, tỷ lệ thu của đối tượng này cũng là cao trong tổng thu BHYT TN. Do vậy trong thời gian tới BHYT TN ở các tỉnh, thành phố tiếp tục tranh thủ tối đa sự chỉ đạo sự chỉ đạo của UBND cấp tỉnh thành phố và sự phối hợp chặt chẽ với các ngành y tế với ngành giáo dục-đào tạo, ban chỉ đạo ngành y tế học đường trong triển khai BHYT TN đối với học sinh-sinh viên. Cùng với việc vận động học sinh tham gia BHYT, thu đóng góp và cấp thẻ BHYT thì còn thực hiện chăm sóc sức khỏe ngay tại trường như trang bị tủ thuốc, sắp xếp cán bộ y tế học đường đảm bảo y tế học đường cho các em. Đồng thời BHXH cũng cần đăng kí hợp đồng với các bệnh viện, trung tâm y tế để tiếp nhận cho học sinh, sinh viên tại các cơ sở y tế được thuận tiện. Đối với BHYT TN nhân dân: Việc triển khai cho đối tượng này ở nước ta đã khá rộng rãi. Với khó khăn trong tuyên truyền vận động tham gia BHYT TN, một mặt do đối tượng này rất đa dạng lại hạn chế về nhận thức, điều kiện sống của họ nói chung chỉ vượt trên giới hạn đói nghèo do vậy rất khó kêu gọi họ tham gia BHYT TN. Cũng có bộ phận dân cư khác như kinh doanh buôn bán ở thành phố do kinh tế khá giả nên họ cũng không mặn mà tham gia BHYT TN. Mặt khác, sự tham gia của họ cũng khó đảm bảo được liên tục, thường xuyên năm này qua năm khác, để đảm bảo thì cần tiến hành thực hiện từng bước vững chắc vừa làm vừa rút kinh nghiệm. Trước mắt tiếp tục mỗi huyện ở các tỉnh chọn ra một xã có chất lượng và người dân có khả năng đóng góp cũng như được chính quyền địa phương ủng hộ triển khai BHYT TN. Ngoài ra cũng cần khai thác yếu tố: tập quán, dòng tộc, hương nước của từng địa phương thôn xóm, tranh thủ sự giúp đỡ của những người có uy tín trong dòng tộc, những già làng, trưởng bản mà đề ra biện pháp vận động tham gia BHYT TN một cách hợp lý. Đa dạng hóa các loại hình BHYT TN tại Việt Nam. Đa dạng hóa các loại hình tham gia BHYT TN là giải pháp tốt nhất để thúc đẩy lộ trình BHYT toàn dân. Quy luật trong cơ chế thị trường là sự phân hóa giai tầng trong xã hội nhanh chóng do vậy đa dạng hóa loại hình BHYT TN là để đáp ứng được nhu cầu của đông đảo tầng lớp nhân dân trong xã hội từ đó thu hút được số lượng lớn người tham gia trong toàn xã hội đó cũng là mục tiêu trong triển khai BHYT TN trên cả nước. Xây dựng khung mức đóng phí hợp lý. Chính sách BHYT là một trong những chính sách xã hội nhạy cảm và được mọi người quan tâm, vì vậy chính sách BHYT nói chung và nhất là BHYT TN nói riêng cần có một hệ thống pháp luật quy định rõ ràng mức đóng góp của từng nhóm đối tượng. Với mức đóng động bộ như luật BHYT hiện nay là chưa hợp lí. Theo tôi với các nhóm đối tượng khác nhau tham gia BHYT TN sẽ đóng phí theo nguyên tắc phù hợp với từng tình hình kinh tế xã hội theo từng khu vực thành thị, nông thôn của từng địa phương, khả năng đóng góp của người dân, có kế hoạch hỗ trợ tiền đóng BHYT cho một bộ phận dân cư cận nghèo. Do vậy cần có một khung mức đóng hợp lí đáp ứng được nhu cầu này mặt khác khi xây dựng cũng cần quan tâm đến tới đảm bảo cân đối thu chi cho quỹ BHYT TN nhất là trong điều kiện gía cả leo thang như hiện nay. Việc xây dựng khung mức đóng BHYT TN phải căn cứ vào các yếu tố như: nhóm đối tượng, khu vực sinh sống là thành thị hay nông thôn, phân tích số liệu thống kê về số lượng đối tượng tham gia BHYT TN, tình trạng đi khám chữa bệnh của từng nhóm đối tượng các năm trước, các yếu tố về lạm phát, mức sống dân cư, hay căn cứ vào mục tiêu của đảng và nhà nước ta trong triển khai đối với một số nhóm đối tượng đặc biệt nào đó. Quy định rõ các phương thức thanh toán chi phí KCB. Phương thức thanh toán chi phí KCB hiện nay là theo phí dịch vụ có chi phí quản lý hành chính cao và có nguy cơ bội chi quỹ BHYT TN cao. Ảnh hưởng lớn tới an toàn quỹ BHYT TN nói riêng và tới sự nghiệp BHYT nói chung ở nước ta. Cần từng bước thí điểm và áp dụng rộng rãi các phương thức thanh toán khác để chọn ra phương thức thanh toán KCB hợp lý nhất, tích cực nhất với điều kiện nước ta như phương thức thanh toán định suất, thanh toán theo chuẩn đoán… để đảm bảo sử dụng quỹ BHYT đạt hiệu quả nhất cho người tham gia BHYT và người cung cấp dịch vụ y tế. Trong những năm gần đây không chỉ ở nước ta vấn đề hạn hẹp về nguồn tài chính và gia tăng chi phí trong cung cấp dịch vụ y tế đã dẫn đến sự thay đổi trong PTTT đối với cơ sở KCB. Hai phương thức thanh toán đã và đang được sử dụng rộng rãi trong vòng 15 năm trở lại đây là phương thức khoán quỹ và phương thức thanh toán theo chuẩn đoán. Tuy nhiên đối với các nước đang phát triển như nước ta, PTTT chuẩn đoán là quá phức tạp, chưa phù hợp với điều kiện hệ thống thông tin, năng lực quản lý hiện có. Do vậy phương thức khoán quỹ theo định suất kết hợp với sự theo dõi đảm bảo về chất lượng dịch vụ y tế có thể là giải pháp phù hợp về thanh toán đối với nước ta trong giai đoạn hiện nay. Bởi theo PTTT này các cơ sở KCB được các cơ quan BHXH trả trước một khoản tiền nhất định theo định kì căn cứ theo số thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB đó. Phương thức khoán quỹ khác về căn bản so với PTTT theo dịch vụ . Đối với PTTT theo phí dịch vụ, chi phí mà cơ quan BHXH phải thanh thanh toán cho cơ sở y tế căn vào chi phí thực tế mà bện việc đã cung cấp cho bệnh nhân. Từ đó gây ra tình trạng gia tăng cho phí y tế không kiểm soát nổi do cơ sở KCB có xu hướng tăng cung cấp dịch vụ y tế để tăng nguồn thu thực tế ở Việt Nam nay đã chứng minh được điều này. Ngược lại, cơ chế khoán quỹ cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm về cân đối quỹ KCB cho nên họ phải quan tâm đến hiệu quả chi phí trong điều trị để giảm những chi phí không cần thiết, ngoài ra PTTT này còn khuyến khích cơ sở KCB tăng cường chăm sóc sức khỏe ban đầu và phòng chống bệnh tật. Nhưng hạn chế của phương thức này là tình trạng cơ sở KCB cung cấp không đủ hoặc hạn chế chất lượng dịch vụ để giảm chi phí song có thể khắc phục được nếu người tham gia được quyền lựa chọn lại nơi đăng ký KCB theo định kỳ. Trong môi trường cạnh tranh này, các cơ sở KCB phải quan tâm đến việc thỏa mãn nhu cầu KCB của người tham gia khi gặp rủi ro ốm đau bệnh tật. Mặc dù có nhiều hạn chế trong thực hiện nhưng trong tình trạng chi phí KCB tăng đột biến như hiện nay, khi mà quỹ BHYT TN chưa thu hút được phần đông dân cư trong xã hội tham gia thì phương thức khoán quỹ theo định suất sẽ hạn chế những vấn đề lạm dụng quỹ KCB phát sinh trong khi thực hiện PTTT theo phí dịch vụ. Từ bài học kinh nghiệm của các nước và thực tế thí điểm tại Việt Nam, BHXH Việt Nam có thể mở rộng phạm vi thí điểm khoán quỹ tại các cơ sở KCB để khẳng định tính khả thi, hiệu quả của phương thức này tại tại nước ta, trên cơ sở đó áp dụng rộng rãi trên phạm vi toàn quốc. Nâng cao quyền lựa chọn cơ ở KCB ban đầu của người dân trong việc sử dụng dịch vụ KCB bằng BHYT tự nguyện. Hiện nay khi tham gia BHYT và BHYT TN người tham gia vẫn phải KCB theo trình tự đúng tuyến mà không được lựa chọn cơ sở KCB. Đây cũng là một hạn chế khi tham gia vào hệ thống chính sách BHYT. Việc nâng cao quyền lựa chọn cơ sở KCB ban đầu trong việc sử dụng dịch vụ KCB bằng BHYT, BHYT TN là việc làm cần thiết quan trọng bởi vì nó tạo tâm lí yên tâm cho người bệnh khi tham gia KCB tại cơ sở y tế, mọi người cũng yên tâm và thoải mái hơn khi tham gia BHYT nói chung và BHYT TN nói riêng. - Tăng cường công tác thanh kiểm tra đối với công tác quản lí thu và chi quỹ BHYT Việc thanh kiểm tra đối với công tác thanh kiểm tra sẽ hạn chế được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT TN từ đó quỹ BHYT giảm tình trạng bị thâm hụt quỹ. Công tác thanh kiểm tra nên giao cho cơ quan nhà nước có thẩm quyền sẽ tổ chức thực hiện. Nên thực hiện chế độ kiểm tra định kì kết hợp với kiểm tra đột xuất để phát hiện và xử lý kịp thời những trường hợp vi phạm. 3.2.2 Đối với BHXH Việt Nam trong triển khai BHYT trong triển khai BHYT tự nguyện. Cơ quan BHXH Việt Nam cần tham gia đóng góp ý kiến với các bộ ban ngành trong các lĩnh vực sau: Cải tiến thủ tục hành chính trong lĩnh vực khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT TN; quản lí quỹ BHYT TN hay việc thu , quản lí quỹ BHYT TN hợp lí tránh phân tán từ đó giúp ổn định quỹ, kiện toàn tổ chức, đảm bảo phát huy được sự kế thừa, tính năng động, hiệu quả của hệ thống BHYT TN. Trong quá trình cải cách hành chính, mục tiêu hiệu quả của hệ thống BHYT TN. Trong quá trình cải cách hành chính mục tiêu hiệu quả của hệ thống phải là ưu tiên số một, điều chỉnh các chính sách gián tiếp tới sự phát triển BHYT bao gồm: điều chỉnh chế độ tiền lương cán bộ y tế, tăng cường cơ chế quản lí dịch vụ y tế ngoài công lập, xây dựng gói dịch vụ y tế thiết yếu. Ngoài ra BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH tỉnh, thành phố thực hiện những nội dung sau: Đào tạo bài bản các lớp huấn luyện đại lý thu BHYT tự nguyện. Đại lý thu BHYT TN là người được cơ quan BHXH ủy quyền, thực hiện các hoạt động liên quan đến việc khai thác đối tượng tham gia BHYT TN, thu phí BHYT, chuyển thẻ BHYT và các hoạt động khác trong khuôn khổ về quyền, trách nhiệm của đại lý thu BHYT TN được ghi trong hợp đồng thu BHYT TN cũng như trong các quy định về tổ chức và quản lý thu BHYT. Một người đảm nhận vai trò là đại lý thu BHYT TN muốn bám trụ lâu dài chỉ có thể là những người kiên nhẫn và chấp nhận đi trên con đường gập ghềnh của công việc còn nhiều khó khăn do vậy ngoài quyền lợi được đào tạo cơ bản, nâng cao miễn phí, được tham gia các khóa học, hội thảo, chương trình về BHYT, về kĩ năng truyền đạt, kĩ năng khai thác đối tượng và vận động nhân dân tham gia thu nhập theo kết quả công việc nhằm khuyến khích họ gắn bó với nghề. Đào tạo bài bản họ sẽ góp phần đưa BHYT TN vào đời sống nhân dân, từ đó làm cho sự nghiệp BHYT ở nước ta ngày một phát triển. Công tác tuyên truyền BHYT và BHYT tự nguyện đến với người dân. Ở nước ta hiện nay không phải ai cũng nhận thức đúng và đầy đủ ý nghĩa vai trò của BHYT mà cụ thể là BHXH về y tế. Muốn nâng cao nhận thức này công tác thông tin tuyên truyền đóng vai trò quan trọng . Do vậy trong thời gian tới nên bằng cách đa dạng hóa các hình thức và nội dung tuyên truyền BHYT TN cho xã hội, cho mọi người cùng hiểu đúng và thực hiện tốt chính sách. Mục tiêu công tác tuyên truyền BHYT TN là nâng cao nhận thức cho người dân, hướng tới mở rộng đối tượng, giúp mọi người hiểu rõ bản chất nhân đạo cộng đồng và quyền lợi nghĩa vụ khi tham gia. Hiện nay BHXH đang tổ chức hoạt động đại lý phát hành thẻ BHYT TN, họ chính là cầu nối hữu hiệu để đưa chính sách BHYT đến với người dân, nếu phát huy tốt kênh thông tin này cùng với những hình thức thường sử dụng lâu nay, vừa làm cho công việc của đại lý bớt “vạn sự khởi đầu” và giúp họ thực hiện các hoạt động nghiệp vụ, đi sâu giải thích và hướng dẫn các quy trình, quy định, từng bước triển khai BHYT TN một cách vững chắc và bền vững. - Ràng buộc cơ sở khám chữa bệnh. Các cơ sở khám chữa bệnh tiếp tục củng cố đội ngũ cán bộ BHYT, cơ quan BHYT khi thỏa thuận với các cơ sở KCB cần xem xét và cân nhắc kỹ các điều khoản cũng như các quy định mà các cơ sở KCB có thể đáp ứng. Những quy định này không phải ký xong là để đấy mà cần được kiểm tra thường xuyên định kỳ các cơ sở KCB. Công việc này đòi hỏi phải nâng cao trình độ chuyên môn đội ngũ giám định viên có chuyên môn về y học đồng thời cũng am hiểu về nghiệp vụ. Trên thực tế hiện nay các cơ sở KCB khi thấy người mang thẻ BHYT đến để KCB thì việc phục vụ tỏ ra rất lơ là và không nhiệt tình phục vụ. Đây cũng là lí do mà người dân không mấy nhiệt tình khi tham gia BHYT vì vậy việc triển khai BHYT TN cũng khó khăn hơn. Công tác kiểm tra đôn đốc thường xuyên của cơ quan BHYT với cơ sở KCB là cần thiết cho việc nâng cao sự phục vụ của cơ sở y tế với người KCB BHYT nói chung và BHYT TN nói riêng. Làm tốt công tác thống kê phục vụ việc triển khai BHYT tự nguyện những năm sau. Đây là công việc quan trọng phục vụ cho nhiều công việc khác trong quá trình triển khai BHYT TN ở Việt Nam. Qua số liệu thống kê giúp ta có thể biết được tình trạng triển khai BHYT TN, tốt hay chưa tốt…Hơn nữa nếu có số liệu thống kê của nhiều năm ta có thể xây dựng được khung mức đóng hợp lý từ đó giúp triển khai BHYT TN. Hiện nay công tác thống kê ở BHXH Việt Nam còn chưa được đầu tư và sự quan tâm thực sự đúng mức. Số liệu thống kê sẽ chỉ là những con số không phản ánh được điều gì nếu không có sự phân tích những con số đó. Như vậy BHXH Việt Nam trong thời gian tới nên xây dựng và hoàn thiện hệ thống chỉ tiêu thống kê cho phù hợp với pháp luật, với cơ chế quản lý và điều kiện kinh tế xã hội trong từng thời kỳ về cả số lượng các chỉ tiêu cần thiết, xây dựng về nội dung và phương pháp tính toán từng chỉ tiêu, nguồn tài liệu thu thập. Bên cạnh đó công việc thu thập, chỉnh lý, tổng hợp và phân tích các số liệu thống kê cũng sẽ phục vụ cho công tác quản lý của toàn ngành. Cuối cùng là tổ chức các cuộc điều tra thống kê cần thiết để phục vụ công tác quản lý đồng thời có thể bổ sung hoàn thiện chính sách BHYT nói chung. 3.2.3 Đối với các cơ quan liên quan. BHYT TN là một chính sách của Nhà Nước nhằm đảm bảo công bằng trong KCB của các tầng lớp dân cư trong xã hội do vậy cần mang tính tổ chức, không thể là tự phát nhỏ lẻ và không chỉ riêng một cơ quan BHXH Việt Nam có thể thực hiện mà có thể mang lại những kết quả tốt. Để thực hiện BHYT TN thành công góp phần nâng cao sức khỏe cho nhân dân các cơ quan có liên quan như các Bộ, Ngành, Hội trung ương, các cấp đảng chính quyền, đoàn thể địa phương cần có phối hợp để thực hiện để thực hiện mục tiêu chung này. Đặc biệt ngành y tế vì chế độ BHYT khi thực hiện luôn đi cùng với hệ thống cung cấp và phân phối dịch vụ y tế của mỗi quốc gia. Nhưng đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT lại luôn là mục tiêu chung trong triển khai BHYT. Quyền lợi của người tham gia BHYT thể hiện bằng việc bảo đảm đáp ứng thuận tiện và đầy đủ các dịch vụ y tế mà người tham gia BHYT có quyền sử dụng chứ không đảm bảo cung cấp toàn bộ các dịch vụ y tế. Do vậy việc thực hiện thành công và phát triển bền vững chính sách chính sách BHYT phụ thuộc không nhỏ vào sự phối hợp với ngành y tế đặc biệt là trong cung ứng dịch vụ chăm sóc y tế, trong kiểm soát việc tăng giá thuốc…khi mà xu hướng chung yêu cầu phải phát triển nhanh chính sách BHYT tức tăng cầu trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân cần có sự đồng bộ trong cung cấp các dịch vụ y tế đây là vấn đề đặt ra đối với ngành y tế. KẾT LUẬN BHYT nói chung và BHYT TN nói riêng với bản chất nhân đạo phù hợp với truyền thống đạo lí dân tộc Việt Nam cho nên đã nhanh chóng nhận được sự hưởng ứng nhiệt tình của đông đảo quần chúng nhân dân. Sự ra đời và phát triển của BHYT đã chứng minh được tính đúng đắn trong chính sách xã hội của nhà nước. Sau 18 năm hình thành, xây dựng và phát triển, chính sách BHYT đã đạt được những thành tựu quan trọng góp phần đắc lực vào công cuộc đổi mới đất nước nói chung cũng như sự nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân nói riêng. Kết thúc năm 2009 BHYT đã thu hút được khoảng 50% dân số cả nước tham gia, riêng BHYT TN đã thu hút được hơn 11 triệu người đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân, đặc biệt là trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Số tiền thu về quỹ BHYT TN là một nguồn tài chính quan trọng cho ngành y tế. Đảm bảo về mặt tài chính cho người tham gia trước mọi rủi ro ốm đau bệnh tật, mọi chi phí y tế. Tác dụng thực tiễn của BHYT TN là điều hiển nhiên, tuy nhiên trong quá trình triển khai BHYT TN đã gặp không ít khó khăn do hạn chế trong nhận thức của quần chúng nhân dân và còn nhiều lúng túng, vướng mắc từ phía tổ chức thực hiện. Đến năm 2014 nước ta thực hiện BHYT toàn dân, để tiến tới BHYT toàn dân thì việc thực hiện BHYT TN trong thời gian này là rất cần thiết. Ngày 1/1/2010 luật BHYT đã được đưa vào thực hiện song vẫn còn quá sớm để đánh giá hiệu quả đạt được. Hi vọng luật mới này góp phần hạn chế được những khó khăn trong thực hiện BHYT TN, không để xảy ra tình trạng vỡ quỹ BHYT TN ở nước ta trong thời gian tới. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo hiểm xã Việt Nam, Quá trình hình thành và phát triển BHYT Việt Nam”, nhà xuất bản Hà Nội – 2002. Tạp chí bảo hiểm xã hội số các năm 2007, 2008, 2009. Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT, nghị định 58/1998/NĐ-CP, Nghị định 63/2005/NĐ-CP. Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BYT-BTC, Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC, Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC. Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12.