Chuyên đề Giải pháp nhằm cân đối thu chi bảo hiểm y tế ở Việt Nam

ân xã lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp hàng tháng đang sống tại cộng đồng từ nguồn ngân sách xã Trung tâm nuôi dưỡng, trung tâm bảo trợ xã hội lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tượng đang sống tại trung tâm từ nguồn ngân sách nhà nước cấp cho trung tâm Người cao tuổi từ 90 trở lên và người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa được trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc được nuôi dưỡng tại các cơ sở nuôi dưỡng tập trung ( không thuộc đối tượng BHYT bắt buộc khác): Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/người/năm Các đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh cho người nghèo. Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/người/năm. Cơ quan Lao động – thương binh và xã hội lập danh sách và mua BHYT cho đối tượng này từ nguồn Ngân sách nhà nước. Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ, ngoài các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc theo quy định trên, bao gồm quan nhân, công nhân viên quốc phòng đã chiến đấu và phục vụ chiến đấu trong các đơn vị thuộc Quân đội nhân dân Việt Nam từ ngày 30/4/1975 trở về trước: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung do Ngân sách Nhà nước đảm bảo. Hội cựu chiến binh nơi đối tượng cư trú lập danh sách gửi Uỷ ban nhân dân, xã, phường, thị trấn để gửi Hội cựu chiến binh cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo uỷ ban nhân dân cấp tỉnh bố trí ngân sách theo phân cấp ngân sách hiện hành. Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp học bổng: Mức đóng BHYT bằng 3% suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng lập danh sách và đóng cả 3%. Nhờ có những căn cứ đó mà BHYT đã có những dự toán thu đạt được hiệu quả cao. Kế hoach thu và kết quả thực hiện luân tăng dần qua các năm Bảng 1: Số thu BHYT từ năm 1993 – 2005 Năm Số thu quỹ BHYT Tỷ lệ % so với NSNN Tổng thu (tỷ đồng) BHYT bắt buộc (tỷ đồng) BHYT tự nguyện (tỷ đồng ) 1993 114 111 3 7,2 1994 261 256 5 14,1 1995 421 400 21 16,8 1996 555 520 35 15,4 1997 584 540 44 13 1998 695 624 71 28,4 1999 767 67 27 2000 970 874,1 95,9 26,8 2001 1.152 1.075 77 26,2 2002 1.270 1.172,9 97,1 28,1 2003 2080 1896,7 183,3 40,4 2004 2261 2058,1 202,9 36 2005 2838 2554 284 35 (Nguồn BHYT Việt Nam) Chỉ sau một năm thực hiện chính sách BHYT đã thu được 114 tỷ đồng, bằng 7,2% ngân sách nhà nước dành cho y tế trong đó quỹ BHYT bắt buộc là 111 tỷ, BHYT tự nguyện bước đầu mới thu đạt 3 tỷ đồng. Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm, đến năm 1998 số thu BHYT chiếm 28,4% NSYT, tỷ lệ này giảm đi vào các năm 1999 – 2001 do nhà nước đẩy mạnh đầu tư cho y tế trong khi tỷ lệ tăng trưởng so với năm gốc của số thu BHYT chưa cao. Đến năm 2002 số thu BHYT đã đạt trên 28% NSYT và đặc biệt năm 2003 tỷ lệ này là 40,4%. Nhìn chung, số thu BHYT hiện tại luân chiếm trên 30% NSYT và đáp ứng trên 50% nhu cầu chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện. Riêng tuyến huyện, tỷ lệ này luân đạt từ 70%- 90%. Số thu BHYT tăng lên như vậy một phần là do mức phí đóng góp đã tăng lên. ở bảng 2 ta thấy từ năm 2001 đến 2004 mức phí đóng góp tăng dần qua các năm. Trong đó mức phí ở khu vực các thành phố lớn là cao nhất rồi đến các tỉnh đồng bằng và các tỉnh miền núi. Có sự chênh lệch này là hoàn toàn hợp lý bởi mức thu nhập của từng khu vực là khác nhau. Đặc biệt sự gia tăng về mức phí ở khu vực miền núi là hết sức quan trong khi mà Đảng và Nhà nước ta đang cố gắng đầu tư cho khu vực miền núi nhằm thúc đẩy sự phát triển của các khu vực này . Bảng 2: Mức phí BHYT đóng góp bình quân theo khu vực (Đơn vị:nghìn đồng) Chỉ tiêu 2001 2002 2003 2004 Khu vực các thành phố lớn 146 158 176 177 Khu vực các tỉnh đồng bằng 84 87 112 143 Khu vực các tỉnh miền núi 65 70 81 90 (Nguồn BHYT Việt Nam) Tính theo cơ cấu đối tượng tham gia BHYT thì mức đóng góp của các đối tượng tại các xí nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài là cao nhất, thường gấp đôi các đối tượng khác. Tuy nhiên số lượng tham gia của các nhóm đối tượng này chỉ chiếm 9.3% trong tổng số đối tượng BHYT bắt buộc. Trong khi mức đóng của của các đối tượng thuộc nhóm hưu trí mất sức và ưu đãi xã hội rất thấp thì tỷ lệ tham gia của BHYT của hai nhóm đối tượng này lại càng ngày càng cao trong loại hình tham gia BHYT bắt buộc. Bảng 3: Mức phí BHYT bình quân phân theo đối tượng bắt buộc (Đơn vị: nghìn đồng) Chỉ tiêu 2001 2002 2003 2004 Hành chính sự nghiệp 156,6 163 213,4 219,6 Doanh nghiệp nhà nước 161,1 166,2 229 233,5 Doanh nghiệp tư nhân 149,2 157 170 192,3 Đầu tư nước ngoài 404,1 407 372,1 388 Hưu trí mất sức 133,8 137,7 197,4 202,5 Ưu đãi xã hội 75,6 75,6 104,4 104,4 Người nghèo 30 30 50 50 (Nguồn BHYT Việt Nam) Đối với loại hình BHYT tự nguyện, mặc dù số học sinh sinh viên tham gia BHYT chiếm tỷ trọng lớn nhưng đây là đối tượng có mức đóng thấp nhất. Các nhóm đối tượng khác thì mức đóng không ổn định và tần suất khám chữa bệnh lại rất cao. Bảng 4: Mức phí BHYT bình quân phân theo đối tượng tự nguyện (Đơn vị:nghìn đồng) Chỉ tiêu 2001 2002 2003 2004 Mức đóng góp BHYT của học sinh sinh viên 20,4 21,6 35,4 33,8 Mức đóng góp BHYT của tự nguyện nhân dân 64,6 45,6 90,5 73,7 (Nguồn BHYT Việt Nam) Bảng 5: Mức phí bình quân theo các đối tượng BHYT (Đơn vị:đồng) Chỉ tiêu 1998 1999 2000 2001 2002 2003 BHYT bắt buộc 102.900 108.419 135.570 150.451 162.964 217.214 BHYT tự nguyện 19.111 19.799 22.014 22.985 22.081 33.935 BHYT người nghèo 22.312 30.916 20.161 21.752 30.741 (Nguồn BHYT Việt Nam) Mức đóng BHYT bình quân cả hai khu vực BHYT bắt buộc và tự nguyện đều chưa đáp ứng được so với nhu cầu chi phí thực tế. Trong khi mức đóng BHYT là cố định thì nhu cầu khám chữa bệnh lại ngày càng cao, cùng với việc ngành y tế tăng cường ứng dụng các tiến bộ khoa học, công nghệ tiên tiến, hiện đại vào quá trình chuẩn đoán và điều trị đã đẩy nhanh tốc độ chi phí y tế, kéo theo nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT cũng ngày càng cao mà việc bội chi quỹ BHYT tại 20 tỉnh, thành phố vào năm 1997 là một ví dụ điển hình. Đây là một trong những nguyên nhân cơ bản làm ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sỏ khám chữa bệnh. Điều chỉnh từng bước mức phí BHYT phù hợp là giải pháp quan trọng tạo cơ sỏ mỏ rộng hơn nữa quyền lợi của bệnh nhân BHYT và phát triển BHYT trong thời gian tới. 2. Công tác quản lý chi BHYT Hoạt động quản lý chi BHYT bao gồm các nội dung: Quản lý chi cho hoạt động KCB; Quản lý chi hoạt động bộ máy. Để hoạt động chi cho KCB đạt hiệu quả thì cần phải tổ chức KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT: Về tổ chức KCB: Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Các cơ sở KCB công lập có đủ các tiêu chuẩn về chuyên môn kỹ thuật theo quy định được KCB cho người bệnh có thẻ BHYT bao gồm: Trạm y tế xã, phường, thị trấn (gọi chung là trạm y tế xã), trạm y tế của các cơ quan, doanh nghiệp… Các cơ sở y tế ngoài công lập bao gồm: Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh và bệnh viện được ký hợp đồng KCB BHYT nếu có đủ các điều kiện về pháp lý và chấp thuận về mức phí và cơ chế thanh toán như đối với cơ sở KCB công lập Lựa chọn, đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh. Người có thẻ BHYT được lựa chọn một trong các cơ sở KCB ban đầu thuận lợi, có quyền đề nghị cơ quan BHXH thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào mỗi quý…; khi tình trạng bệnh lý của người có thẻ BHYt vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB, người bệnh được chuyển tuyến điều trị. Thủ tục cần thiết khi khám chữa bệnh Khi KCB tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu, người có thẻ BHYT phải xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một giấy tờ tuỳ thân có ảnh. Đối với trường hợp khám lại theo hẹn của bác sỹ, người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ như qui định tại điểm trên và giấy ra viện có hẹn khám lại hoặc giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB… Đối với trường hợp chuyển viện: người có thẻ BHYT phải xuất trình đầy đủ giấy tờ và hồ sơ chuyển viện theo qui định. Người bệnh phải xuất trình ngay thẻ BHYT và các giấy tờ cần thiết theo qui định trên khi KCB, nếu trình thẻ muộn thì người bệnh chỉ đựơc hưởng quyền lợi kể từ ngày trình thẻ BHYT... Tổ chức khám, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế. Các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT theo hợp đồng đã được ký kết với cơ quan BHXH nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia BHYT, cụ thể: Tổ chức tiếp đón và hướng dẫn người có thẻ BHYT khi đến KCB Kiểm tra, quản lý thẻ BHYT và giấy chuyển viện ngay khi người bệnh đến KCB Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn thì cơ sở KCB có trách nhiệm chuyển viện theo đúng qui định về tuyến chuyên mon kỹ thuật và qui định về qui chế, thủ tục chuyển viện của Bộ Y tế. Cơ sở KCB đảm bảo thực hiện tốt công tác KCB cho người bệnh, chỉ định làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các kỹ thuật chuyên môn cần thiết đảm bảo hợp lý, an toàn theo đúng qui định… Chỉ định dùng thuốc, cấp phát thuốc cho người bệnh, cả nội trú và ngoại trú theo danh mục thuốc Bộ y tế qui định, không kê đơn để người bệnh tự mua… Khi tiếp nhận người bệnh từ nơi khác chuyển đến, nếu xét thấy không cần điều trị nội trú, cơ sở KCB có trách nhiệm cấp phát thuốc điều trị ngoại trú hoặc chỉ dẫn điều trị và chuyển người bệnh về điều trị ở tuyến chuyến môn kỹ thuật phù hợp… Thực hiện nghiêm túc việc thống kê chi phí các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT đã sử dụng, ghi chép đầy đủ, chính xác các thông tin liên quan trong quá trình KCB để làm cơ sở thanh toán với cơ quan BHXH Sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và cơ quan quản lý y tế thuộc các bộ, ngành khác có trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở KCB trực thuộc tổ chức thực hiện tốt công tác KCB BHYT theo đúng qui định… Về thanh toán chi phí KCB: Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh. Thanh toán theo phí dịch vụ + Nguyên tắc và nội dung thanh toán Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng. Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền được thanh toán theo giá mua vào của cơ sở KCB… Mức phí KCB tại trạm y tế xã do Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương qui định tạm thời dựa trên khung giá viện phí áp dụng cho bệnh viện tuyến huyện do liên Bộ y t ế – Bộ tài chính qui định Đối với các cơ sở KCB ngoài công lập có ký hợp đồng KCB BHYT thì áp dụng bảng giá của cơ sở công lập tương đương với tuyến chuyên môn. + Phương thức thanh toán Đối với các cơ sở KCB BHYT có thực hiện KCB ngoại trú và nội trú: Cơ sở KCB được sử dụng 90% quỹ KCB để chi trả chi phí BHYT đăng ký KCB tại cơ sở đó và chi phí KCB tại các cơ sở khác trong trường hợp người bệnh được chuyển tuyến, cấp cứu hay KCB theo yêu cầu riêng. Đối với các cơ sở KCB BHYT chỉ thực hiện KCB ngoại trú: Cơ sở KCB được sử dụng 45% quỹ KCB tính trên tổng số thẻ mức phí BHYT bình quân của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương để chi trả chi phí KCB ngoại trú tại cơ sở KCB đã đăng ký… Đối với Trạm y tế xã: Cơ quan BHXH ký hợp đồng với bệnh viện đa khoa huyện để tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại Trạm y tế xã. Cơ quan BHXH thực hiện thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT khác và khấu trừ tương ứng vào nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng của cơ sở KCB nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu. Trường hợp đã cấp bù mà vẫn còn thiếu do có ít số the đăng ký KCB ban đầu, có nhiều người mắc bệnh năng, bệnh tính có chi phí KCB lớn hoặc do tính chất đặc biệt về đối tượng người bệnh của cơ sở KCB thì cơ quan BHXH có trách nhiệm cân đối quỹ BHYT để thanh toán kịp thời phần chi phí vượt, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và cơ sở KCB. Cơ quan BHXH có trách nhiệm ứng trước cho cơ sở KCB một khoản kinh phí tối thiểu bằng 80% số tiền chi cho KCB đã được quyết toán của quý trước, khi quyết toán hai bên cân đối bù trừ và BHXH thực hiện việc tạm ứng tiếp quý sau. Đến cuối năm, vào tháng 11, cơ quan BHXH có trách nhiệm tạm ứng trước kinh phí để cơ sở KCB chủ động mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao phục vụ người bệnh năm sau. Thanh toán theo định suất + Nguyên tắc: Thanh toán theo định suất là hình thức cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở KCB dựa trên mức khoán được tính cho mỗi người có thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB trong một khoảng thời gian nhất định. + Phương thức Xác định mức khoán: tổng kinh phí cơ quan BHXH thanh tóan với cơ sở KCB (C) được xác định như sau: C = M x N x K Trong đó: M: là định suất khoán tính trên đầu thẻ BHYT N : là tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB tại cơ sở đó trong năm K: là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí KCB của năm sau so với năm trước Tính định suất khoán (M) M = M1 + M2 + M3 Trong đó: M1 : là chi phí KCB ngoại trú bình quân/thẻ/năm M2 : là chi phí KCB nội trú bình quân/thẻ/năm M3 : là chi phí vận chuyển bình quân/thẻ/năm Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người tham gia BHYT Phương thức thanh toán khác Nguồn kinh phí do cơ quan BHXH thanh toán cho các cơ sở KCB BHYT là nguồn thu viện phí của đơn vị, được quản lý và sử dụng theo qui định hiện hành của Nhà nước. Hiệu quả của chính sách BHYT không chỉ ở việc huy động nguồn vốn mà còn ở việc sử dụng một cách hợp lý nguồn vốn, thực hiện cơ chế thu đúng chi đủ. Quỹ dụng có hiệu quả quỹ này có ý nghĩa quan trọng trong công tác quản lý tài chính quỹ BHYT. Quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ KCB BHYT sẽ có tác động trực tiếp đến vấn đề an toàn quỹ BHYT. Hàng năm, hệ thống BHYT Việt Nam có phân tích, đánh giá về sử dụng quỹ KCB và có các đề xuất với các Bộ, ngành để điều chỉnh cho phù hợp với thực tế. Bảng 6: Số lượt người và số chi KCB từ 1993 - 2005 Năm Số lượt KCB( nghìn lượt) Số chi BHYT (tỷ đồng ) 1993 2.000 75 1994 5.800 189,9 1995 6.000 310,4 1996 11.000 489 1997 14.000 522 1998 15.284 567 1999 14.142 552 2000 15.075 842 2001 17.576 812 2002 19.596 938 2003 20.000 1.670 2004 31.316 1.763 2005 35.000 2.775 (Nguồn BHYT Việt Nam) Từ bảng trên ta thấy số lượt người và số chi KCB ngày càng tăng. Năm 1993 có 2000 lượt người KCB với số chi cho KCB là 75 tỷ đồng thì đến năm 2005 số lượt người KCB tăng lên 35 000 lượt và số chi cho KCB tăng lên 2775 tỷ đồng. Như vậy cả số lượt người KCB và số chi cho KCB đều tăng lên. Ta thấy mức tăng qua các năm là tương đối đều nhau, đặc biệt là trong những năm gần đây mức tăng là rất cao. Năm 2005 so với năm 1993 về số lượt người tăng hơn 17 lần, về chi phí KCB tăng lên gấp 37 lần.Như vậy chỉ sau hơn chục năm số lượng người tham gia và số chi tăng lên một cách đáng kể. Điều này chứng tỏ được vai trò của ngành BHYT là ngày càng quan trọng. Với số lượng người tham gia KCB ngày càng tăng nhưng ngành BHYT vẫn đảm bảo thanh toán một cách đầy đủ, kịp thời nhằm đảm bảo cho việc KCB của người bệnh, nhất là những bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn. Đồng thời BHYT cũng gải quyết kịp thời những trường hợp thay đổi chỗ ở, di chuyển đến chỗ khác. Có được những thành công đó là do có sự thay đổi , nhất là sự thay đổi về các thủ tục hành chính. Từ đó càng củng cố được niềm tin cho người dân và từ đó họ tích cực tham gia vào các chế độ BHYT. Chi phí bình quân một đợt KCB của người bệnh BHYT được thanh toán tăng hàng năm. Năm 2003 mức chi bình quân một lần khám bệnh ngoại trú tại tuyến xã là 13.000 đồng; KCB nội trú khoảng 87.600 đồng. Mức chi ở tuyến huyện gấp đôi tuyến xã, tuyến tỉnh gấp đôi tuyến huyện và tuyến TW gấp 3 tuyến tỉnh ( Bảng 7).Một số bệnh viện TW lớn, mức chi bình quân vào khoảng 2-2,4 triệu đồng/bệnh nhân và có nhiều trường hợp được BHYT thanh toán hàng chục triệu đồng. Bảng 7: Chi phí bình quân bệnh nhân BHYT theo hình thức KCB tại các tuyến điều trị Đơn vị: đồng KCB ngoại trú KCB nội trú Tuyến xã 13.000 87.600 Tuyến huyện 23.000 160.000 Tuyến tỉnh 44.000 428.000 Tuyến TW 130.000 975.000 (Nguồn BHYT Việt Nam) Việc đảm bảo thực hiện KCB BHYT theo tuyến điều trị của bệnh nhân BHYT là tương đối tốt và chặt chẽ. Gần 50% KCB ngoại trú và nội trú là tại bệnh viện huyện;40% điều trị nội trú ở tuyến tỉnh. Các bệnh viện tuyến TW đáp ứng 3% dịch vụ KCB ngoại trú và 5% dịch vụ nội trú cho bệnh nhân BHYT. Bảng 8: Tỷ lệ KCB của người bệnh BHYT tại các tuyến điều trị (%) Tuyến xã Tuyến huyện Tuyến tỉnh Tuyến TW KCB ngoại trú 12 57 28 3 KCB nội trú 5 49 41 5 (Nguồn BHYT Việt Nam) Trong những năm qua, quyền lợi của người tham gia BHYT đã được đảm bảo đúng theo quy định và từng bước mở rộng. Các trường hợp đi KCB theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chon cơ sở KCB , tự chọn các cơ sở y tế…Quyền lợi BHYT trong các trường hợp KCB ngoài tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ cũng được đảm bảo thuận lợi và dễ dàng hơn.Một số dịch vụ kĩ thuật cao như mổ tim, ghép thận… trước đây chưa được thanh toán nay đã được thanh toán một phần. Về quản lý chi hoạt động bộ máy: Trước khi có điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, Quỹ BHYT được quản lý phân tán tại các tỉnh, thành phố trực thuộc TW , dẫn tới việc thực hiện chính sách BHYT không đồng nhất giữa các địa phương với nhau. Thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, quỹ BHYT và hệ thống các cơ quan BHYT đã được quản lý tập trung thống nhất. Vì vậy chính sách BHYT cũng đã được thực hiện thống nhất trong toàn quốc. Quỹ BHYT được quản lý tập trung nên đã có thể thực hiện được việc điều tiết quỹ BHYT từ nơi thừa sang nơi thiếu. Các tỉnh có số thu BHYT thấp do có đông đối tượng tham gia BHYT là cán bộ hưu trí, mất sức, người có công với cách mạng, người nghèo…đã được hỗ trợ tài chính đáng kể từ quỹ BHYT, đảm bảo được nguần chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT và tạo điều kiện thuận lợi để phát triển, mở rộng đối tượng tham gia.Việc quản lý tập trung nguần tài chính của quỹ BHYT cũng đã mở ra cơ hội tốt cho hoạt động đầu tư, tăng trưởng quỹ, góp phần đảm bảo và nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT. Thực hiện QĐ số 20/2002/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, từ đầu năm 2003 hệ thống BHYT đã được chuyển sang BHXH Việt Nam. Với bộ máy tổ chức quản lý mới, tổ chức bảo hiểm nhà nước được tập trung vao một đầu mối để chỉ đạo và thực hiện chính sách bảo hiểm của nhà nước. Tổ chức hệ thống và đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT được củng cố và phát triển, cả về số lượng và chất lượng, từ TW đến địa phương. Quá trình phát triển những năm qua đã đào tạo, xây dựng được đội ngũ cán bộ, công chức,viên chức đủ về số lượng, đảm bảo về chất lượng để thực hiện chuyên môn BHYT, một chuyên môn kha mới mẻ đối với nước ta và là cơ sở nòng cốt để đáp ứng được yêu cầu đòi hỏi ngày càng lớn và đa dạng của BHYT trong những thời kỳ tiếp theo. 3.Đánh giá kết quả hoạt động: 3.1 Kết quả đạt được - Về công tác quản lý thu: Nhìn vào số liệu ở bảng 1 ta thấy số thu của BHYT tăng dần qua các năm, kể cả BHYT bắt buộc và tự nguyện mặc dù tỷ lệ tăng này là không đều nhau qua các năm.Tỷ trọng sồ thu so với NSNN cấp ngày càng tăng và chỉ giảm bớt đi ở một số năm do có sự tăng NSNN cho BHYTnhằm thực hiện chính sách của Nhà nước. Điều này càng chứng tỏ tầm quan trọng của nguần thu ,nhất là trong việc chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho những người có thẻ BHYT. Số thu năm 2005 là 2838 tỷ đồng tăng hơn 24 lần so với năm 1993 là 114 tỷ đồng . Như vậy chỉ sau hơn 10 năm kể từ khi bắt đầu thực hiện chính sách BHYT số thu BHYT đã tăng lên đáng kể, nhất là trong những năm gần đây.Trong đó số thu từ BHYT bắt buộc chiếm tới 90% tổng thu của quỹ.Số thu tăng một phần là do số đối tượng tham gia BHYT tăng và một phần là do mức đóng BHYT của đối tượng bắt buộc tăng khi nhà nước điều chỉnh tăng mức tiền lương tối thiểu qua các thời kỳ. Với số thu trên , quỹ BHYT đã đảm bảo thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT trong những năm qua, cân đối thu chi và có dự phòng tích luỹ. -Về công tác quản lý chi: Công tác chi BHYT đã đảm bảo được quyền lợi của người tham gia BHYT. BHYT đã hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh công lập để đảm bảo KCB cho người có thẻ BHYT. Số người được KCB và thanh toán BHYT tăng hàng năm. Năm 2005 có 35 triệu lượt người đi khám, chữa bệnh và được quỹ BHYT chi trả với tổng số tiền là 2.775 tỷ đồng, tăng gấp 37 lần so với năm 1993 ( Bảng 6c) .Bên cạnh đó BHXH đã phối hợp chặt chẽ với các cơ sở khám chữa bệnh, tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, đảm bảo cho bệnh nhân BHYT được chăm sóc sức khoẻ ngay tại y tế tuyến xã. Trong những năm qua, quyền lợi của người tham gia BHYT đã được đảm bảo đúng theo quy định và từng bước mở rộng. Các trường hợp đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở KCB, tự chọn các dịch vụ y tế. KCB vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định, KCB tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT đã được thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh.Quyền lợi BHYT trong các trường hợp khám chữa bệnh ngoại tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ cũng được đảm bảo thuận lợi và dễ dàng hơn.Một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao như mổ tim, sử dụng thuốc ung thư ngoài danh mục, thuốc chống thải ghép điều trị sau ghép thận, ghép tuỷ…trước đây chưa được thanh toán, nay đã được thanh toán một phần. 3.2 Những mặt còn tồn tại và nguyên nhân - Về thu BHYT Mức đóng BHYT bình quân cả hai khu vực BHYT bắt buộc và tự nguyện có sự chênh lệch lớn và chưa đáp ứng được so với nhu cầu chi phí thực tế. Mức phí bình quân của đối tượng tự nguyện và người nghèo chỉ tương đường khoảng 20% mức phí của đối tượng bắt buộc, trong khi phạm vi quyền lợi được mở rất rộng và đối với người nghèo còn không phải thực hiện cùng chi trả 20% ( Bảng 5). Mức phí BHYT là cơ sở để quyết định mức hưởng thụ quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh.Trong khi chưa có sự hỗ trợ của nhà nước cho các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Đây là một trong những nguyên nhân cơ bản làm ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB. Vì vậy việc điều chỉnh từng bước mức phí BHYT của các đối tượng cho phù hợp là giải pháp quan trọng, tạo cơ sở mở rộng hơn nữa quyền lợi của bệnh nhân BHYT trong điều kiện kỹ thuật y tế ngày càng tiến bộ và sự phát triển BHYT trong thời gian tới. - Về chi: Vấn đề nổi cộm hiện nay là sự mất cân đối giữa phạm vi chi trả BHYT đang được mở rộng quá mức, không tương xứng với nguần thu BHYT. Với việc mở rộng thanh toán hàng trăm dịch vụ kỹ thuật cao mà chưa có quy định cụ thể về các điều kiện, mức độ và phạm vi sử dụng, trong đó có không ít những DVKT rất dễ bị lạm dụng cho mục đích tạo hình thẩm mỹ; các loại vật tư tiêu hao y tế đắt tiền như Stent và các loại vật liệu thay thế nhân tạo khác. Thậm chí nhiều loại vật tư tiêu hao cao cấp mà ngay cả ở một số nước có nền kinh tế mạnh như Mỹ cũng chưa được sử dụng rộng rãi như ỏ Việt Nam đã và đang tao nên một nguy cơ vỡ quỹ BHYT do sự lạm dụng thái quá từ phía người bệnh và cơ sở KCB. 4. Thực trạng cân đối quỹ BHYT Thực trạng cân đối quỹ được thể hiện qua số liệu tổng hợp dưới đây Bảng 9:Thu chi của quỹ BHYT qua các năm Đơn vị : tỷ đồng Năm Thu Chi Tỷ lệ chi (%) Kết dư hàng năm 1998 695 567 81.6 128 1999 767 552 72 215 2000 971 842 86.7 129 2001 1151 813 70.6 338 2002 1270 939 73.9 331 2003 2027 1179 58.2 848 Số dư tích luỹ đến 2003 1989 (Nguồn BHYT Việt Nam) Qua số liệu ta thấy hàng năm từ 1998 đến 2003 số thu lớn hơn số chi, do đó quỹ đều có kết dư hàng năm. Số dư tuyệt đối qua các năm tăng dần,duy chỉ có năm 2000 số kết dư có giảm xuống còn các năm còn lại số dư tuyệt đối đều tăng lên. Số dư năm 2003 tăng lên hơn 6 lần so với năm 1998 và số dư tích luỹ đến 2003 là 1989 tỷ đồng. Thực tế có sự kết dư này là do: - Đối tượng tham gia BHYT tăng qua các năm, kể cả đối tượng bắt buộc và tự nguyện. - Phí BHYT của các đối tượng đều tăng, nhất là đối tượng BHYT bắt buộc do nhà nước điều chỉnh tăng lương tối thiểu. Mức phí của BHYT tự nguyện và BHYT người nghèo cũng tăng lên. - Giá viện phí cơ sở để BHYT thanh toán, còn thấp và chưa có sự thay đối trong nhiều năm qua.Những tỉnh nghèo thì giá lại càng thấp vì giá viện phí ở những tỉnh này được xây dựng dựa trên khả năng chi trả của người dân. - Các biện pháp kiểm soát chi được BHYT áp dụng chắt chẽ và triệt để,bao gồm: khống chế trần thanh toán, thực hiện cùng chi trả 20% chi phí KCB, quy định thuốc, vật tư tiêu hao y tế theo danh mục, hạn chế thanh toán trong một số dịch vụ kỹ thuật cao…Những biện pháp này đã có tác dụng giảm chi phí của quỹ BHYT. - Sử dụng dịch vụ của nhóm BHYT người nghèo còn thấp vì QĐ 139 mới ban hành, người nghèo còn chưa quen với việc sử dụng thẻ BHYT và còn những khoản chi khác, ảnh hưởng đến việc đi khám chữa bệnh của người nghèo, như chi phí đi lại, ăn uống - Khi sát nhập với BHXH Việt Nam, chi phí bộ máy và quản lý bộ phận BHYT được thực hiện thống nhất theo Quyết định số 02/2003/QĐ - TTg ban hành Quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam, vì vậy tỷ lệ 8,5% của quỹ BHYT để chi cho bộ máy và quản lý của hệ thống BHYT như quy định tại Điều lệ BHYT theo Nghị định 58 tạm thời không sử dụng đến. - Phần dự phòng 5% của quỹ trong những năm qua cung chưa sử dụng đến. Việc quỹ BHYT kết dư tương đối lớn là vấn đề cần được xem xét toàn diện, vì thực tế việc thanh toán BHYT chưa thoả mãn quyền lợi của người bệnh và các bệnh viện.Từ đó đặt ra vấn đề chính sách của BHYT phải được điều chỉnh một cách thích hợp nhằm đảm bảo quyền lợi của những người tham gia BHYT. Để thực hiện được điều đó bắt buộc BHYT phải tăng chi từ quỹ BHYT. Mặt khác phương thức thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm với các bệnh viện hiện nay chưa khuyến khích các bện viện tiết kiệm chi tiêu,nâng cao chất luợng dịnh vụ và dễ dẫn đến mất cân đối thu chi cho quỹ bảo hiểm. CHƯƠNG III: Giải pháp nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT I.Chiến lược hoạt động của BHYT Chăm sóc sức khoẻ cộng đồng là một trong những nhiệm vụ thường xuyên và quan trọng của mỗi quốc gia . Đối với nước ta đây được coi là một trong những mục tiêu chiến lược. Điều này được thể hiện rất rõ trong trong nghị quyết của đại hội Đảng cộng sản Việt Nam lần IX là:” Thực hiện đồng bộ các chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ và phát triển giống nòi. Củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế, đặc biệt là cơ sở. Xây dựng một số trung tâm y tế chuyên sâu. Đẩy mạnh sản xuất dược phẩm, bảo đảm các loại thuốc thiết yếu đến với mọi địa bàn dân cư. Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ; đổi mới chính sách cơ chế việc phí, có chính sách trợ cấp và bảo hiểm y tế cho người nghèo, tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân”… Tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân vừa là mục tiêu của hoạt động BHXH, vừa là biện pháp tài chính tích cực góp phần thực hiện công bằng xã hội trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, đảm bảo cho mọi thành viên trong xã hội, không phân biệt thành phần kinh tế, điều kiện kinh tế, nghề nghiệp, vị trí địa lý, tuổi tác, giói tính…đều được sự bảo vệ sức khoẻ, đều được KCB bằng mạng lưới BHYT quốc gia.Điều đó có nghĩa là mọi thanh viên trong xã hội đều được bình đẳng về nghĩa vụ tham gia đóng góp vào hệ thống BHYT quốc gia và cũng đều có quyền lợi bình đẳng khi KCB theo chế độ phúc lợi quy định thống nhất của hệ thống BHYT này. Tuy nhiên tiến tới BHYT toàn dân phải được thực hiện dựa trên nền tảng kinh tế, chính trị, xã hội tổng thể của Nhà nước; nó vừa chịu tác động của các yếu tố về sức khoẻ và điều kiện kinh tế cũng như khả năng tham gia BHYT của từng nhóm dân cư trong xã hội, mặt khác lại chịu sự tác động mạnh mẽ của hoạt động điều tiết vĩ mô của một quốc gia trong từng giai đoạn nhất định như: về khả năng đầu tư phát triển ngành y tế từ xây dựng cơ sở vật chất kỹ thuật của các bệnh viện, của các doanh nghiệp sản xuất thuốc men đến công tác đầu tư nghiên cứu khoa học, y học. Do vậy để thực hiện” Tiến tới BHYT toàn dân” cần phải xây dựng được mô hình, lộ trình và đề ra các giải pháp thích hợp để từng bước đưa dần từng bộ phận dân cư vào mang lưới BHYT quốc gia cũng như sự đảm bảo vững chắc cho hoạt động của mạng lưới BHYT đó là rất cần thiết. Mô hình BHYT toàn dân ở nước ta: Hệ thống y tế nhằm cung ứng các dịch vụ y tế, thuốc men cho người tham gia BHYT do nhà nước đầu tư và quản lý Xây dựng chế độ BHYT cơ bản: Chế độ BHYT khung nhằm đảm bảo cho mọi người tham gia BHYT khi mắc bệnh đều được KCB bằng các phương pháp và các phương tiện y tế cần thiết, giúp người bệnh sớm trở lại trạng thái ban đầu. Tiến hành đồng thời hai hình thức tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Hệ thống BHYT được tổ chức quản lý thống nhất từ Trung ương đến địa phương do ngành BHXH quản lý. Lộ trình thực hiện BHYT toàn dân: - Phân chia các nhóm đối tượng và các hình thức tham gia BHYT tương ứng. Nhóm đối tượng 1: Bao gồm những người thuộc diện chính sách xã hội như trẻ em dươi 6 tuổi, người nghèo, người có công với cách mạng, thân nhân sĩ quan tại ngũ, nạn nhân chất độc hoá học là những đối tượng được nhà nước cấp phát kinh phí để tham gia BHYT. Nhóm đối tượng 2: Là những người trong độ tuổi lao động bao gồm người lao động có quan hệ lao động và người lao động không có quan hệ lao động Nhóm đối tượng 3: Là những người chưa đến tuổi lao động, người đến tuổi lao động nhưng còn đang đi học và người hết tuổi lao động. Các giai đoạn chính trong trong tiến trình thực hiện BHYT toàn dân 1. Giai đoạn từ trước đến 2005 Tập trung mở rộng tham gia BHYT cho các đối tượng và theo các hình thức sau BHYT bắt buộc cho mọi người lao động có quan hệ lao động từ 3 tháng trở lên Tiếp tục thực hiện BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên và triển khai thí điểm BHYT tự nguyện cho các đối tượng theo địa giới hành chính, và đối tượng thuộc hội đoàn thể, tổ chức nghiệp đoàn. 2. Giai đoạn từ 2006 đến 2010: Thực hiện BHYT bắt buộc cho mọi người lao động có quan hệ lao động; phấn đấu đến năm 2010 đạt khoảng10 – 11 triệu người. Thực hiện BHYT bắt buộc cho học sinh học nghề; phấn đấu đến năm 2010 đạt khoảng 3 triệu người. Thực hiện BHYT cho thân nhân người đang tham gia BHYT bắt buộc; phấn đấu đến năm 2010 đạt khoảng 4 – 5 triệu người Tiếp tục thực hiện BHYT tự nguyện cho học sinh phổ thông. Triển khai mở rộng BHYT tự nguyện cho các đối tượng theo địa giới hành chính, theo đoàn thể, hội quần chúng, tổ chức nghiệp đoàn; phấn đấu đến năm 2010 đạt khoảng 4 -5 triệu người. Thực hiện BHXH tự nguyện,trong đó có BHYT và cho người ăn theo của họ; phấn đấu đến năm 2010 đạt khoảng 3 – 4 triệu người Vào những năm 2009,2010 thực hiện BHYT bắt buộc đối với học sinh phổ thông dự kiến khoảng 17 – 18 triệu người 3. Giai đoạn sau 2010 Bên cạnh việc tiếp tục thực hiện BHYT theo các chính sách đã ban hành thì đối tượng cần tập trung giải quyết là đối tượng tham gia BHYT tự nguyên theo địa giới hành chính, theo đoàn thể, hội quần chúng, tổ chức nghiệp đoàn. Đây là nhóm đối tượng khó khăn nhất trong việc vân động tham gia BHYT và được diễn ra trong suốt tiến trình thực hiện BHYT toàn dân. Các giải pháp thực hiện để tiến tới thực hiện BHYT toàn dân: - Các giải pháp mở rộng diện tham gia BHYT cụ thể cho từng đối tượng như sau - Mở rộng khả năng cung ứng dịch vụ y tế, thuốc men và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT - Ban hành pháp luật về BHYT và tăng cương sự lãnh đạo của các cấp, các ngành trong việc triển khai thực hiện BHYT toàn dân. - Hoàn thiện tổ chức , nâng cao vai trò trách nhiệm của ngành BHXH Việt Nam trong tiến trình thực hiện BHYT toàn dân. II.Giải pháp đối với công tác quản lý thu 1.Gải pháp về mức đóng BHYT Với dự kiến điều chỉnh theo hướng tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT theo hướng toàn diện sẽ làm cho chi phí KCB mà quỹ BHYT phải thanh toán tăng lên tương ứng. Mức đóng BHYT hiện nay bằng 3% mức tiền lương, tiền công hoặc mức tiền lương tối thiểu. Với tỷ lệ đóng này thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi trả các chi phí KCB, nhất là trong thời gian tới giá viện phí sẽ tiếp tục điều chỉnh tăng, giá thuốc, vật tư y tế có nhiều biến động làm cho quỹ BHYT sẽ không đủ khả năng thanh toán. Hơn nữa, so với các nước khác trong khu vực, thu nhập đầu người của chúng ta còn thấp hơn, tỷ lệ đóng BHYT cũng thấp hơn.Vì vậy, cần xây dựng mức đóng góp trên cơ sở tính toán khả năng cân đối quỹ, có tính ổng định trong vòng từ 5 đến 7 năm. Theo dự tính sơ bộ, để đảm bảo chi phí KCB trong thời gian tới thì mức đóng BHYT phải là khoảng 8% mức tiền lương, tiền công hoặc mức tiền lương tối thiểu. Do đó, cần xây dựng mức đóng BHYT tăng dần cho phù hợp với sự phát triển của nền kinh tế nước ta, trước mắt đề nghị mức đóng BHYT điều chỉnh tăng tương ứng với mức tăng viện phí Bên cạnh đó cũng cần có quy định về mức trần tối đa để đóng BHYT bằng mức lương cao nhất trong hệ thống thang lương, bảng lương của nhà nước. Có như vậy mới đảm bảo được sự công bằng cho những người tham gia BHYT. Muốn vậy chúng ta cần phải có những giải pháp cụ thể, cần xem xét lựa chọn giữa từng giải pháp để có được những giải pháp tối ưu cho việc thực hiện: - Điều chỉnh tăng tỷ lệ thu phí BHYT. Giải pháp này khó thực hiện mặc dù theo như một số chuyên gia dự tính mức phí BHYT hiện nay là thấp so với nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ của nhân dân. Một trong những nguyên nhân là hiện trạng quỹ BHYT luân ở trong tình trạng kết dư. Ngoài ra tăng tỷ lệ thu phí BHYT cũng có nghĩa là tăng phần phải nộp của chủ sử dụng lao động hay cơ quan sử dụng lao động. Việc này đồng nghĩa với việc giá thành sản phẩm tăng lên do phần nộp BHYT của chủ sử dụng lao động được tính vào giá thành sản phẩm hay tính vào chi phí sản xuất, lưu thông; Và cũng đồng nghĩa với việc tăng khoản chi của Ngân sách nhà nước do nhà nước phải tăng phần đóng góp cho đối tượng cán bộ, công chức. - Điều chỉnh mức tiền lương tối thiểu. Giải pháp này có tính khả thi hơn vì xu hướng thu nhập của người lao động là tăng lên. Đồng thời mức tiền lương tối thiểu phải tăng để đáp ứng nhu cầu tái sản xuất sức lao động. Đây là giải pháp hay được sử dụng và ở Việt Nam nhà nước ta đã liên tục điều chỉnh mức tiền lương tối thiểu. 2.Giải pháp mở rộng đối tượng tham gia BHYT: Đây là một giải pháp hoàn toàn dựa theo nguyên tắc số đông bù số ít của ngành bảo hiểm, dựa trên sự san sẻ rủi ro của toàn bộ cộng đồng. Đây là một giải pháp không chỉ có ý nghĩa về mặt kinh tế là nhằm tăng nguần thu cho ngành mà nó còn co ý nghĩa về mặt xã hội. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT chính là có thể góp phần đưa toàn bộ người dân có thể tiếp cần được với các dịch vụ y tế khi sảy ra ốm đau, nhất là đối với những người dân nghèo không đủ điều kiện trang trải khi sảy ra ốm đau. Để mở rộng đối tượng tham gia BHYT,cần phải có các giải pháp mở rộng diện tham gia BHYT cụ thể cho từng đối tượng như sau: - Tiếp tục thực hiện BHYT bắt buộc đối với người lao động có quan hệ lao động trong các doanh nghiệp. - Thực hiện BHYT bắt buộc đối với học sinh học nghề, sinh viên các trường trung cấp cao đẳng, đại học. - Thực hiện BHYT bắt buộc đối với người ăn theo trong gia đình của người đang tham gia BHYT bắt buộc. - Tiếp tục thực hiện KCB cho người nghèo theo hướng tham gia BHYT. - Thực hiện BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi. - Tiếp tục thực hiện BHYT cho thân nhân sĩ quan tại ngũ. - Tiếp tục thực hiện BHYT cho người về hưu. - Tiếp tục thực hiện BHYT cho người có công với cách mạng. - Tiếp tục triển khai thực hiện BHYT tự nguyện. Tuy nhiên việc bao phủ BHYT không thể thực hiện đồng loạt các nhóm đối tượng. Muốn mở rộng đối tượng tham gia BHYT trước hết cần phải phân loại các nhóm đối tượng và phải xác định được thứ tự bao phủ các nhóm đối tượng tham gia BHYT. - Trước tiên là việc phân loại các nhóm đối tượng: Để phân loại các đối tượng một cách hợp lý để đảm bảo cho việc thực hiện đạt được hiệu quả cao thì việc phân loại phải được dựa theo các tiêu chí: + Các tổ chức nghề nghiệp: Hội nông dân, hội phụ nữ , các tổ chức đoàn thể khác … + Theo đơn vị hành chính: Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT phải được thực hiện theo đơn vị hành chính như xã , phường, quận, huyện, tỉnh… + Theo hình thức nghề nghiệp: Theo đó các đối tượng được phân loại thành làm việc trong quốc doanh hay ngoài quốc doanh, làm việc có tổ chức hay làm nghề tự do… + Độ tuổi: Các đối tượng được phân loại thành học sinh, sinh viên, trong độ tuổi lao động, ngoài độ tuổi lao động… - Thứ hai là phải xác định thứ tự các nhóm đối tượng cần bao phủ: Phải xác định xem đối tượng nào cần bao phủ trước, đối tượng nào có thể bao phủ sau để phù hơp với đường nối chủ trương mà BHYT cần phải thực hiện. + Khả năng tham gia của các nhóm đối tượng. + Khả năng tổ chức thực hiện của cơ quan BHXH + Chính sách ưu tiên của Nhà nước đối với các nhóm đối tượng. Hiện nay ngoài đối tượng BHYT bắt buộc, đối với đối tượng BHYT tự nguyện, BHXH Việt Nam mới triển khai tới đối tượng học sinh, sinh viên và hộ nông dân, hội phụ nữ . Tuy nhiên con số đạt được vẫn còn khiêm tốn, bao phủ được khoảng 30% học sinh, sinh viên trên toàn quốc còn đối với nông dân và hội phụ nữ thì mọi hoạt động mới chỉ trong giai đoạn đầu tiên. Sở dĩ như vậy một phần là do khả năng tài chính, một phần là do sự hiểu biết của họ. Nông dân và phụ nữ ( nhất là phụ nữ ở các vùng nông thôn) họ chưa hiểu hết được ý nghĩa của BHYT. Do đó cần phải có các biện pháp tuyên truyền giáo dục để cho họ thấy hết được ý nghĩa của BHYT. Từ chỗ thấy được ý nghĩa của BHYT thì họ mới tích cực tham gia. 3. Giải pháp tăng cường hiệu quả đầu tư tăng trưởng quỹ BHYT là một ngành vừa mang bản chất xã hội, vưa mang bản chất kinh tế. Hoạt động của BHYT là không vì lợi nhuận , mục đích của nó là mang lại một cuộc sống tốt đẹp cho toàn xã hội. Nhưng để thực hiện được điều này thi BHYT phải giải được những bài toán kinh tế. Tuy quỹ bảo hiểm có kết dư nhưng như thế vẫn là chưa đủ bởi vì chúng ta có thể tăng nguần kết dư này lớn hơn nữa. Để quỹ bảo hiểm kết dư lớn hơn, từ đó có thêm điều kiện để thực hiện chi trả cho người có thẻ BHYT và nâng cao chất lượng KCB thì ngành bảo hiểm phải tiến hành các hoạt động đầu tư nhằm tăng trưởng quỹ. Đó là việc sử dụng số quỹ kết dư để thực hiện các hoạt động đầu tư kinh tế như đầu tư vào thị trượng chưng khoán … Muốn thực hiện được điều đó đòi hỏi phải có sự mở rộng hành lang pháp lý của nhà nước, tạo điều kiện cho ngành bảo hiểm có thể tham gia vào các hoạt động đầu tư. Nếu thực hiện được điều này không chỉ đem lại hiệu quả cho ngành bảo hiểm mà còn giúp giảm bớt gánh nặng cho nhà nước. III.Giải pháp đối với công tác quản lý chi 1.Quản lý việc cung ứng , sử dụng và giá thuốc BHTY Trong tổng số chi của BHYT thì chi cho việc sử dụng thuốc chiểm một tỷ lệ rất lớn (khoảng gần 70%) .Do đó quản lý tốt việc cung ứng, sử dụng và giá thuốc sẽ góp phần làm giảm mức chi của BHYT một cách đáng kể. Xây dựng danh mục thuốc: Danh mục thuốc BHYT được sử dụng thống nhất toàn quốc là cơ sở để cơ quan BHYT thanh toán chi phí về thuốc cho người bệnh BHYT. Đối với các thuốc, biệt dược ngoài danh mục, cơ quan BHYT chỉ chấp nhận thanh toán với mức tương với giá thuốc mang tên gốc có hoạt chất tương tự đã có trong danh mục, phần chênh lệch bệnh nhân tự trả. Phương thức quản lý giá thuốc: Phương thức được đưa ra là quản lý giá thuốc thông qua quản lý danh mục thuốc và nguồn cung ứng thuốc. BHYT chỉ chấp nhận thanh toán giá thuốc theo giá bán buôn căn cứ vào mặt bằng giá của thị trường. Đối với những thuốc biệt dược, ngoài danh mục BHYT, thì cơ quan BHYT chỉ xem xét thanh toán với mức giá tương đương với thuốc mang tên generic, người bệnh phải tự trả phần chênh lệch giá. Trong thời gian tới, BHYT dự kiến sẽ đưa vào danh mục thuốc BHYT giá tham khảo của các loại thuốc và chỉ chấp nhận thanh toán một tỷ lệ phần trăm chênh lệch giá thuốc nhất định (từ 3 - 5%) so với giá gốc này. 2. Giải pháp mở rộng loại hình BHYT Hịên nay thì ở nước ta mới chỉ áp dụng hai loại hình BHYT là BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc. Cả hai loại hình này đều áp dụng những mứ chi trả khác nhau, mức quyền lợi của cả hai nhóm đối tượng này là như nhau (gọi chung là mức quyền lợi cơ bản ) và do BHXH quản lý và thực hiện Tuy nhiên do sự phát triển của kinh tế xã hội nó làm xuất hiện trong xã hội những tằng lớp dân cư khác nhau.Trong xã hội bao gồm cả những người giàu và người nghèo. Những người nghèo thì họ bằng lòng với mức quyền lợi cơ bản.bởi vì nó phù hợp với mức phí mà họ đóng. Trong khi những người giàu nhu cầu của họ lại cao hơn. Họ muốn KCB với một chất lượng cao hơn, phương tiện hiện đại hơn, việc KCB thuận tiện hơn, thái độ của thầy thuốc cởi mở hơn… Và họ sẵn xàng trả mức phí cao hơn để có được những điều đó. Việc mở thêm loại hình BHYT mở rộng là hoàn toàn hợp lý trong gai đoạn hiện nay khi mà đời sống của người dân ngày càng nâng cao, nhu cầu KCB bằng loại hình BHYT mở rộng ngày càng lớn. Khi thực hiện chi trả cho những đối tượng này ngành bảo hiểm xẽ phải tăng chi phi nhưng so với mức phí thu được chấc chắn sẽ thấp hơn. Điều này góp phần làm tăng hiệu quả chi tiêu cho BHYT. Để có thể tham gia vào loại hình BHYT mở rộng này,đòi hỏi những người tham gia phải là những người có thu nhập cao và họ phải nộp một mức phí cao hơn so với nhóm quyền lợi cơ bản.Khi tham gia họ sẽ được hưởng những quyền lợi được mở rộng hơn như họ được lựa chọn tự do cơ sở KCB đã ký hợp đồng với cơ quan BHXH, họ sẽ không phải đi khám đúng tuyến … Để thực hiện được điều này đòi hỏi phải có sự tham gia của Nhà nước, phải được cụ thể hoá bằng các văn bản pháp luật và việc thực hiện sẽ do cơ quan BHXH hoặc tư nhân thực hiện. 3.Giải pháp hoàn thiện phương thức thanh toán BHYT Đối với cơ sở KCB tuyên dưới nơi đăng ký KCB ban đầu cho người tham gia BHYT: áp dụng thanh toán theo định suất ( trừ một sớ trường hợp bệnh nhân mắc bệnh nặng, nan y đòi hỏi có chi phí cao ) Đối với cơ sở KCB tuyến trên nhất là các bệnh viện chuyên khoa: áp dụng thanh toán theo nhom chẩn đoán, hoặc áp dụng thanh toán theo phí dịch vụ có trần.Tuy nhiên trần ở đây phải do cơ quan chuyên trách y tế ngoài bệnh viện, phối hợp cùng ban vật giá và cơ quan BHXH xem xét, đánh giá theo những tiêu chuẩn, định mức nhất định. Với những phương thức thanh toán mới này, một mặt bảo đảm cho cơ quan BHXH quản lý cân đối quỹ một cách chủ động, kích thích cơ sở KCB nâng cao hiệu quả công tác KCB và sử dụng tiết kiệm nguần tài chính dành cho y tế. Tuy nhiên việc áp dụng thạnh toán theo chuẩn đoán đòi hỏi một trình độ quản lý quỹ ở mưc độ cao. IV.Kiến nghị với cơ quan cấp trên Như phân tích ở trên chúng ta đã thấy được vai trò của chính sách BHYT đối với người dân,nhất là khi họ bị ốm đau. Do đó một chính sách về BHYT tế toàn diện là hết sức cần thiết. Để có một chế độ chính sách về BHYT hiệu quả tôi xin đưa ra một số kiến nghị sau đây. Một số kiến nghị với Nhà nước, Bộ Y tế và các cơ quan, Bộ, Ngành quản lý nhà nước: - Cần thực hiện luật lệ hoá chính sách BHYT: Xây dựng, ban hành luật bảo hiểm y tế, sửa đổi bổ xung một số Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 15/8/1998 ban hành Điều lệ BHYT: Quy định rõ các loại hình BHYT; Quyền hạn của cơ quan thực hiện chính sách BHYT trong việc kiểm soát giá thuốc, tham gia xây dựng giá các dịch vụ y tế, được chủ động thí điểm các phương thức thanh toán BHYT mới với điều kiện không làm giảm quyền lợi của người tham gia BHYT, được chủ động đầu tư tăng trưởng quỹ BHYT với các hạng mục phong phú… - Nâng cao quyết tâm của hệ thống chính trị, tăng cương quản lý của bộ máy nhà nước trong thực hiện chính sách BHYT. - Sửa đổi, hoàn thiện Nghị định 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ về thu một phần viện phí và các văn bản hướng dẫn: theo hướng giá viện phí được tính rõ ràng để tránh sảy ra tình trạng tranh chấp giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. - Về quản lý, sử dụng quỹ BHYT Để đảm bảo khả năng chi trả và điều phối khi cần thiết, quỹ BHYT không cần quy định tách riêng mà được tập trung thuộc quỹ BHXH, trong đó quỹ BHYT là các quỹ thành phần của quỹ BHXH để theo dõi và quản lý. Theo đó, toàn bộ nguần thu đóng BHYT và chi trả các chi phí KCB cho người tham gia BHYT được quỹ BHXH thực hiện. Nên bỏ quy định tỷ lệ dự phòng và tỷ lệ chi phí quản lý từ quỹ BHYT. Cần thay đổi tỷ lệ hợp lý của quỹ dành cho KCB nội chú, ngoại chú cho phù hợp. - Sữa đổi,hoàn thiện cơ chế tài chính cho bệnh viện: theo hướng quy định phần trích từ viện phí ( để thưởng hoặc bổ xung nguần tài chính chi trả tăng lương cho nhân viên ngành y tế) phải rõ ràng, không được tính trên toàn bộ viện phí thu được mà chỉ được trích trên phần viện phí đã trừ đi phần kinh phí dùng để mua thuốc, vật tư tiêu hao y tế phục vụ cho người bệnh. Mục đích ở đây là có cơ chế khuyến khích bệnh viện thực hiện dịch vụ y tế có chất lượng đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, mặt khác phải đảm bảo nguần tài chính ổn định cho bệnh viện để có thể tiếp tục hoạt động. - Về phương thức thanh toán cho người cung ứng dịch vụ được coi là hoàn hảo, kể cả tại những nước có bề dày kinh nghiệm về BHYT. Cần lựa chọn phương thức đáp ứng được 3 yêu cầu: + Đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế + Đảm bảo sử dụng quỹ có hiệu quả, khống chế được chi phí y tế không cần thiết, hạn chế sự lạm dụng quỹ BHYT + Tiết kiệm chi phí quản lý hành chính Hiện nay, Điều lệ BHYT mới của BHYT quy định cơ quan BHYT thanh toán chi phí điều trị cho người có thẻ theo giá viện phí áp dụng tại bệnh viện, đồng thời thực hiện phương thức cùng chi trả 20% chi phí KCB tại bệnh viện. Phương thức thanh toán theo giá viện phí đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế, mang lại sự hài lòng cho người tham gia BHYT. Nhưng mặt khác, nó dẫn đến sự gia tăng chi phí bởi những lý do sau: Phía cơ sở KCB sẽ chỉ định tối đa các dịch vụ y tế mà không quan tâm đến hiệu quả sử dụng có thực sự cần thiết hay không. Do đó tình trạng leo thang chi phí y tế là không thể tránh khỏi Phương thức này gây ra sự tốn kém do chi phí quản lý hành chính cao (chi cho đội ngũ cán bộ làm công tác thống kê, tập hợp chứng từ để thanh toán và thực hiện công tác giám định của cả phía bệnh viện và cơ quan BHYT). Để nhằm hạn chế một phần sự leo thang chi phí do những nguyên nhân nêu trên, 2 biện pháp hỗ trợ được áp dụng là: + Trần thanh toán đối với khu vực ngoại trú và nội trú + Thực hiện cùng chi trả 20% chi phí KCB Mặc dù phương thức cùng chi trả đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới, nhưng đối với Việt nam phương thức này hoàn toàn mới nên bước đầu gặp một số khó khăn nhất định do sự phản ứng của người bệnh BHYT, đặc biệt là đối tượng hưu trí. Sau một thời gian thực hiện, phương thức này đã thể hiện được một số ưu điểm như hạn chế được số lượt người lạm dụng thẻ BHYT để đi khám chữa bệnh, hạn chế được sự gia tăng chi phí y tế do bản thân người bệnh phải cân nhắc đến hiệu quả dịch vụ y tế mình sử dụng có thật sự cần thiết hay không. Một vấn đề cần quan tâm là sự công bằng giữa các đối tượng tham gia BHYT trong việc khám chữa bệnh; hiện nay chỉ có khoảng 33% số người tham gia BHYT thực hiện cùng chi trả; đối tượng cùng chi trả lại có mức đóng BHYT cao. - Về danh mục thuốc BHYT và quản lý giá thuốc BHYT Như kết quả khảo sát cho thấy, mặc dù từ nhiều năm qua, Bộ Y tế đã ban hành các danh mục thuốc thiết yếu cho các tuyến điều trị, từ trạm y tế cơ sở đến các bệnh viện. Tuy nhiên theo khảo sát, có rất ít các cơ sở sử dụng các thuốc trong danh mục này (theo số liệu khảo sát của Bộ Y tế tỷ lệ sử dụng thuốc thiết yếu chỉ chiếm khoảng 22%). Để đáp ứng nhu cầu và phạm vi về thuốc chữa bệnh của các bệnh viện, nhất là những bệnh viện lớn và để đảm bảo cung cấp thuốc cho người bệnh trong khi điều trị, ngày 10/04/1995 Bộ Y tế đã ban hành kèm theo Quyết định số 517/BYT/QĐ một danh mục thuốc chủ yếu dùng trong bệnh viện, không để bệnh nhân tự mua. Trên cơ sở danh mục này, mỗi bệnh viện tuỳ tính chất chuyên khoa và chuyên môn, xây dựng danh mục cho thích hợp để thống nhất sử dụng cho các đối tượng người bệnh kể cả người có thẻ BHYT. Tuy nhiên trong quá trình triển khai thực hiện, vẫn có rất nhiều các loại thuốc khác nhau ngoài danh mục được bệnh viện đưa vào sử dụng, việc này dẫn đến sự khác biệt lớn trong việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc giữa các bệnh viện, không công bằng đối với người bệnh và đặc biệt khó khăn cho cơ quan BHYT khi thanh toán các chi phí về thuốc. Vì vậy, việc thống nhất ban hành một danh mục thuốc cho bệnh nhân BHYT là rất cần thiết. Song song với việc xây dựng danh mục thuốc, BHYT cần có biện pháp để kiểm soát được nguồn cung ứng thuốc và giá thuốc thanh toán cho bệnh viện. Trong thực tế cơ quan BHYT phải chấp nhận thanh toán theo giá của bệnh viện kê lên với sự chênh lệch về giá rất lớn so với mặt bằng thị trường, cá biệt có nơi giá thuốc cao gấp đôi so với mặt bằng. Theo báo cáo của thanh tra nhà nước trong 3 năm 94, 95, 96 các cơ sở KCB trong một số tỉnh đã tự nâng giá thuốc lên để thanh toán với cơ quan BHYT, ví dụ chỉ tính riêng số tiền chênh lệnh do cơ sở KCB trên 6 tỉnh nâng lên đã là 371 triệu đồng. Vì vậy, nếu cơ quan BHYT quản lý được giá thuốc thì chắc chắn sẽ tiết kiệm được một khoản tài chính khá lớn để tăng cường quyền lợi của người có thẻ BHYT. Kết luận Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội lớn của Nhà nước, được tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho các hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Với đề tài “giải pháp nhằm cân đối thu chi BHYT” của chuyên đề thực tập tốt nghiệp này đã làm rõ một phần về bản chất, vai trò của BHYT cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình thu chi quỹ BHYT. Thông qua việc phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình thu chi BHYT đã làm sáng tỏ một số vướng mắc của ngành BHYT. Đó là những nguyên nhân chủ quan và khách quan dẫn đến sự mất cân đối quỹ BHYT. Từ đó mạnh dạn đưa ra một số giải pháp và kiến nghị nhằm góp phần hoàn thiện quản lý quỹ BHYT. Do thời gian có hạn và sự hiểu biết về ngành BHYT còn chưa nhiều nên chuyên đề không tránh khỏi thiếu sót. Em mong được sự góp ý của các thầy cô, anh chị thuộc Ban Kế hoạch - Tài chính để em có thể hiểu vấn đề âu sắc hơn. Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn thầy giáo hướng dẫn Phan Hữu Nghị và các anh chị thuộc Phòng Kế hoạch - Tổng hợp đã tận tình giúp đỡ hướng dẫn em hoàn thành chuyên đề này. Em xin chân thành cảm ơn! Sinh viên Nguyễn Ngọc Khánh Mục lục Trang