Chuyên đề Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong Bảo hiểm con người phi nhân thọ tại Công ty bảo hiểm PJICO

h thực tế, đảm bảo việc xác minh hồ sơ đạt kết quả chính xác nhất. Nhìn chung, cán bộ giám định phải là người luôn ý thức được trách nhiệm của mình, tự bản thân phải biết cách làm việc một cách độc lập và khoa học, biết thu nhập những thông tin cần thiết phục vụ cho công việc. Do bảo hiểm thương mại và các nghiệp vụ bảo hiểm con người là ngành có khối lượng công việc lớn vất vả đi lại nhiều từ khi bắt đầu khai thác khách hàng cho đến khi đáo hạn hợp đồng nên rất cần cán bộ giám định viên có đủ phẩm chất, trách nhiệm nghề nghiệp. Cán bộ bảo hiểm ở Văn phòng bảo hiểm khu vực I đều là những cán bộ trẻ, đầy năng động, với thái độ làm việc nghiêm túc, hợp tình hợp lý. Khi có trường hợp gặp tổn thất, cán bộ Văn phòng phân công nhau đi, tránh tình trạng tồn đọng nhiều hồ sơ cùng một lúc. Công tác giám định được tiến hành rất linh hoạt, tuỳ thuộc vào từng hồ sơ, từng đối tượng bảo hiểm. 2.2.1.3.Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ: Cán bộ bồi thường kết hợp với bộ phận thống kê, kế toán kiểm tra lại hồ sơ bảo hiểm. Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ một mặt bổ sung đầy đủ các chứng từ còn thiếu, một mặt rà soát lại tính hợp lý, trung thực của các loại bằng chứng trên nhằm tránh trục lợi bảo hiểm. Sau khi hoàn thiện hồ sơ, cán bộ bồi thường sẽ tính toán chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng. Nhìn chung hoạt động giám định trong BHCN PNT không có sự khác biệt rõ ràng giữa các nghiệp vụ vì sự kiện được bảo hiểm là các rủi ro liên quan đến sức khỏe con người nên các chứng từ chủ yếu làm căn cứ xét chi trả tiền đều do bệnh viện cấp. Do đó, khi xác minh hồ sơ, cán bộ giám định thường phải xuống các cơ sở y tế để kiểm tra lại sự việc. Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 và bảo hiểm khách du lịch, với những vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phải liên hệ với bên cảnh sát giao thông làm rõ bản tường trình tai nạn trước khi đến xác minh tại bệnh viện. Trong những trường hợp thiệt hại nặng nề khi có thông báo, cán bộ bảo hiểm phải có mặt ngay tại hiện trường để phối hợp với các cơ quan chức năng khác cùng giải quyết sự việc. Ngoài ra với các nghiệp vụ bảo hiểm còn lại, giám định viên sẽ phải liên hệ với các đại lý tại các cơ quan, trường học để tiến hành xác minh hồ sơ. Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ BHCN, công tác giám định tại PJICO cũng gặp không ít khó khăn và còn nhiều hạn chế. Số lượng người tham gia bảo hiểm đông, phân bố rải rác, nhiều trường hợp xảy ra ở ngoại tỉnh, xa các chi nhánh và văn phòng. Theo quy định thì khách hàng tham gia bảo hiểm ở đâu thì gửi yêu cầu bồi thường tại đó. Một thực tế là đội ngũ đại lý hầu như không được trang bị kiến thức về y dược học. Do đó sự đánh giá ban đầu về mức độ thiệt hại không chính xác. Đến cả cán bộ bồi thường cũng rất mù mờ về vấn đề này, giám định chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và giác quan là chính. Hơn nữa đội ngũ cộng tác viên là các y, bác sỹ lại mỏng (toàn công ty có khoảng gần 300 công tác viên) và không phải lúc nào họ cũng có thời gian để cùng giám định hay tư vấn. Rủi ro có thể xảy ra bất cứ đâu, với bất cứ người nào trong một khoảng thời gian nào...Một số trường hợp giám định vì thế mà không chặt chẽ, biên bản giám định còn quá sơ sài không thể dùng làm cơ sở giải quyết bồi thường. Ngoài ra, sự phối hợp với các đơn vị liên quan như cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan, trường học... để lập hồ sơ tai nạn, bệnh án còn lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợi bảo hiểm như kéo dài ngày nằm viện, ghi sai tình trạng thương tật hoặc khai tử trước ngày hết hạn hợp đồng. Đối với những người tham gia bảo hiểm có người thân quen làm trong ngành y tế, nếu có hành vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gian lận, do không thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải quyết bồi thường. Vấn đề trục lợi đã và đang là thực trạng nhức nhối tại các công ty bảo hiểm nói chung va đối với PJICO nói riêng. Để giải quyết vấn đề này đòi hỏi công ty và các văn phòng phải có sự đầu tư thích đáng cũng như việc tăng cường liên kết với các đơn vị hữu quan nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định một cách tốt nhất. 2.2.2.Công tác bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm, phòng chống trục lợi bảo hiểm ở PJICO 2.2.2.1. Công tác bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm: Một trong các yếu tố đưa PJICO đi từ thành công này đến thành công khác đó là việc giải quyết bồi thường (đối với nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện, phẫu thuật và trong bảo hiểm du lịch, hành khách), chi trả (trong các nghiệp vụ BHCN PNT còn lại) cho khách hàng một cách nhanh chóng và thoả đáng. Quan niệm “không chỉ thuần tuý là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro” công tác bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm ở PJICO được tiến hành khá tốt và ảnh hưởng trực tiếp, tích cực đến sự nhìn nhận, đánh giá tâm lý của khách hàng tham gia bảo hiểm. Hiện tại PJICO là một trong ba công ty hàng đầu Việt Nam trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ. Khi đã có bộ hồ sơ BHCN đầy đủ và hợp lệ, cán bộ bồi thường căn cứ vào thiệt hại thực tế của khách hàng cũng như hợp đồng bảo hiểm mà khách hàng đã tham gia ký kết để tính toán số tiền chi trả cho khách hàng. Trong điều kiện cạnh tranh gay gắt giữa các nhà bảo hiểm, để tăng ưu thế của mình so với đối thủ, PJICO đã tiến hành phân cấp cho các đơn vị để giải quyết các sự kiện bảo hiểm, đảm bảo tính linh hoạt giảm bớt sự phiền hà cho khách hàng. Cụ thể nếu số tiền chi trả, bồi thường thấp hơn hoặc bằng 5 triệu đồng thì văn phòng sẽ trực tiếp giải quyết hồ sơ. Và nếu lớn hơn 5 triệu đồng thì văn phòng sẽ chuyển lên công ty giải quyết. Nếu hồ sơ còn vướng mắc, yêu cầu giải thích thêm hoặc chứng từ chưa đủ, công ty sẽ yêu cầu văn phòng làm việc với khách hàng để hoàn thiện hồ sơ. Khi hồ sơ được duyệt trả tiền bảo hiểm, công ty sẽ có công văn gửi văn phòng thông báo cho người được bảo hiểm và tiến hành chi trả tiền. Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và quy định như sau: 1, Vết thương điều trị bình thường: không có hoặc có kèm theo tiền phẫu thuật, vết thương không nhiễm trùng sẽ trả tiền bảo hiểm cho thương tật này tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này. 2, Vết thương điều trị phức tạp: kèm theo trung đại phẫu thuật phải nằm điều trị ngoại trú tại bệnh viện, vết thương nhiễm trùng, vết thương phải khâu lại hoặc bó bột lại hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng thì tuỳ theo mức độ nặng nhẹ với thời gian điều trị nội, ngoại trú trên mức bình thường ở điểm 1 trên, mỗi ngày được cộng thêm 0,5% số tiền bảo hiểm nhưng không vượt quá mức cao nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này. 3, Trường hợp có nhiều vết thương có quy định trong bảng sẽ trả tiền bảo hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số tiền đã trả cho người được bảo hiểm không vượt quá số tiền bảo hiểm. 4, Những vết thương nặng quy định trong bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thì số tiền bảo hiểm được trả theo ngày điều trị nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm Về nguyên tắc thì phải tuân thủ những quy định trên, nhưng trong thực tế, việc tính toán bồi thường một phần dựa vào các bảng tỷ lệ đã ban hành, một phần linh hoạt theo khách hàng bị rủi ro. Nếu là khâch hàng bình thường, việc tính toán trình tự tiến hành theo phương châm “chính xác, kịp thời, khách quan, trung thực”. Nếu khách hàng là người đứng đầu một cơ quan, đơn vị để tăng uy tín cho công ty và tạo điều kiện thuận lợi cho công việc tái tục hợp đồng năm sau, việc chi trả có thể linh hoạt đảm bảo làm cho khách hàng được hài lòng ngoài việc tuân thủ thực hiện theo phương châm trên. Hiện nay PJICO đang triển khai nhiều nghiệp vụ BHCN nên nếu không phân biệt rạnh ròi, việc tính toán bồi thường sẽ dễ dàng dẫn đến nhầm lẫn đáng tiếc. Chẳng hạn như ở các nghiệp vụ bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật có đối tượng bảo hiểm chính là sức khoẻ, tính mạng con người còn đối với các nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm học sinh có đối tượng bảo hiểm chính là sự kết hợp giữa sức khoẻ và tính mạng con người. Ta có thể chia thành các nhóm bảo hiểm như sau: Nhóm bảo hiểm chính (theo các rủi ro đối với sức khoẻ, tính mạng con người): bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật. Nhóm bảo hiểm hệ quả (có sự kết hợp giữa các rủi ro chính): Bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp ABC, AB, AC) trong đó, ĐKBH A là sinh mạng, ĐKBH B là tai nạn, ĐKBH C là trợ cấp nằm viện phẫu thuật. Với điều khoản bảo hiểm kết hợp con người một HĐBH ít nhất phải tham gia hai trong ba ĐKBH (có cả điều kiện bảo hiểm A). Một số cặp hợp đồng của 02 nhóm trên trong thực tế hay xảy ra nhầm lẫn như: HĐBH tham gia cả ba nhóm rủi ro chính và hợp đồng tham gia bảo hiểm kết hợp con người ABC. HĐBH tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm trợ cấp nằm viện, phẫu thuật) và HĐBH tham gia bảo hiểm kết hợp con người AC. HĐBH tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm tai nạn) và HĐBH tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB. Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thường có thể nhầm lẫn như thế nào ta hãy phân tích một số ví dụ cụ thể sau: Ví dụ 1: Năm 2006 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân viên (độ tuổi trung bình là 30) HĐBH con người với cả 3 loại hình bảo hiểm trên. Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người. HĐBH có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003. *Tính phí bảo hiểm Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng, phí cần đóng: 0,38% * 10 triệu đồng/ người * 200 người = 7,6 triệu đồng/ năm - Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, phí cần đóng: 0,28% * 10 triệu đồng/ người * 200 người = 5,6 triệu đồng/ năm - Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện, phẫu thuật, phí cần đóng: 0,52% * 10 triệu đồng/ người * 200 người = 10,4 triệu đồng/ năm Vậy tổng phí phải đóng là 23,6 triệu đồng/ năm. Ví dụ 2: Năm 2006 đơn vị E tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ nhân viên (độ tuổi trung bình là 30) HĐBH con người theo quy tắc bảo hiểm kết hợp con người ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người, HĐBH có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003. Phí bảo hiểm đơn vị phải đóng là: 0,97% * 10 triệu đồng/ người * 200 người = 19,4 triệu đồng/ năm. Như vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1. Sở dĩ như vậy là bởi vì còn có quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. *Quyền lợi của người bảo hiểm Ví dụ 3: Theo ví dụ 1, trong thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà M thuộc đơn vị D bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là bà M gãy 1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày, PJICO sẽ tiến hành chi trả bồi thường cho bà M như sau: Theo tỷ lệ trả tiền thương tật gãy 1/3 dưới xương đùi thì phải mổ trả tối đa 30% * 10 triệu đồng = 3 triệu đồng Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy xương đùi, tỷ lệ bồi thường là 24% * 10 triệu đồng = 2,4 triệu đồng Trợ cấp ngày điều trị nội trú là 0,3% * 10 triệu đồng * 10 ngày = 0,3 triệu đồng. Tổng số tiền bảo hiểm PJICO trả cho bà M là 5,7 triệu đồng. Ví dụ 4: Theo ví dụ 2 trong thời gian thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà N thuộc đơn vị X bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là bà N cũng gẫy 1/3 xương đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày. Khi đó PJICO sẽ trả tiền bồi thường cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thương tật tối đa là 30% * 10 triệu đồng = 3 triệu đồng Nguyên tắc xét trả tiền bồi thường của điều khoản kết hợp con người là nếu rủi ro xảy ra rơi vào ĐKBH nào thì chỉ giải quyết bồi thường theo ĐKBH đó. Như vậy đối với nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người, một số quyền lợi bảo hiểm trùng nhau đã được lược bớt như phải phẫu thuật do tai nạn, nằm viện do tai nạn. Vì vậy phí bảo hiểm của nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người sẽ thấp hơn. Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh (ĐKBH BC ) do áp dụng tỷ lệ phí rất thấp, nên PJICO cũng như các công ty bảo hiểm khác có hướng dẫn bổ sung đối với trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn phải phẫu thuật, nằm viện chỉ xét theo bảng trả tiền thương tật và trợ cấp ngày nằm viện điều trị, không xét tỷ lệ phẫu thuật Rõ ràng qua các ví dụ trên chúng ta thấy được khác nhau cơ bản giữa các HĐBH thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta không chú ý ngay từ các khâu ban đầu như giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng và xác minh hồ sơ bồi thường... thì rất dễ có nhầm lẫn trong quá trình thực hiện hợp đồng. Mặt khác do sự phân công trong công việc hoặc có sự chuyển đổi khách hàng giữa các cán bộ, các bộ phận trong công ty đòi hỏi việc lập hợp đồng phải đầy đủ, dễ hiểu, các điều khoản, quy tắc áp dụng của hợp đồng phải rõ ràng tránh đưa thừa hoặc thiếu. Khi đã tính toán xong số tiền bồi thường, cán bộ bảo hiểm gửi thông báo trả tiền bảo hiểm cho khách hàng và ngày thanh toán. Việc trả tiền có thể trực tiếp cho nạn nhân hoặc người thừa kế hợp pháp cũng có thể trả qua đại lý, cộng tác viên với chữ ký xác nhận của cả hai bên vào các chứng từ liên quan như “thông báo trả tiền bảo hiểm” hoặc “phiếu thanh toán tiền bảo hiểm”. Trong những năm gần đây, PJICO có tốc độ bồi thường chi trả bảo hiểm các nghiệp vụ BHCN PNT trung bình là 60%/ năm. Với tỷ lệ chi bồi thường cho phép là 70% thì con số này có thể chấp nhận được. Các nghiệp vụ BHCN PNT là những nghiệp vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thường nhiều do đó không có khả năng sinh lời như các nghiệp vụ bảo hiểm khác nhưng với tỷ lệ chi trả như trên thì cũng góp phần nâng cao hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản phẩm này còn là cách để PJICO đưa thương hiệu của mình gần gũi hơn với khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất về uy tín và hình ảnh của công ty thông qua công tác giải quyết khiếu nại. Về thời gian giải quyết khiếu nại trung bình: Theo quy định của PJICO, kể từ khi nhận đầy đủ hồ sơ với chứng từ hợp lệ trong khoảng thời gian 21 ngày, công ty sẽ tiến hành chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng gặp rủi ro. Trong thực tế, thời gian giải quyết khiếu nại không kéo dài đến 21 ngày. Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm học sinh, bảo hiểm kết hợp con người...thời gian giải quyết trung bình chỉ kéo dài từ 5- 7 ngày/ vụ kể từ khi nhận được thông bảo của đại lý bảo hiểm. Nếu tại nơi tham gia bảo hiểm có nhiều hồ sơ cần giải quyết thì thời gian trên sẽ được rút ngắn xuống. Trong trường hợp nghi ngờ có sự trục lợi bảo hiểm, thời gian trên có thể sẽ dài hơn nhằm xác minh tính trung thực của các chứng từ. Do công tác chi trả tiền bảo hiểm được ban lãnh đạo công ty đặc biệt chú trọng, chỉ đạo sâu sát từng phòng ban nên việc trả tiền bảo hiểm cho khách hàng được tiến hành rất nhanh chóng, kịp thời khi khách hàng bị tổn thất. Vì vậy khách hàng tham gia bảo hiểm tại công ty rất ít khi phàn nàn về thời gian giải quyết khiếu nại. Ngoài ra thủ tục để được giải quyết chi trả tiền bảo hiểm đã được công ty ghi rất cụ thể trong hợp đồng bảo hiểm, khách hàng có thể tự thu thập đủ các loại giấy tờ cần thiết. Nếu thiếu loại nào cán bộ giám định sẽ hướng dẫn họ hoàn thành đầy đủ thủ tục cho hợp lệ. Tuy nhiên tình trạng khách hàng phàn nàn về mức chi trả vẫn còn do họ chưa hiểu hết các điều khoản của hợp đồng và kỳ vọng vào việc trả tiền của công ty bảo hiểm, thêm nữa là sự giải thích của cán bộ bảo hiểm cũng chưa thật sự cặn kẽ, thấu tình trọn lý... nên hiện tượng trên còn hay xảy ra. Về thái độ phục vụ của nhân viên bảo hiểm: nhìn chung cán bộ bồi thường có thái độ ân cần, chu đáo đối với khách hàng gặp rủi ro, làm việc với tinh thần thiện chí, công bằng và cởi mở. Sự phục vụ tận tình của PJICO đã góp phần nâng cao uy tín và hình ảnh của công ty trên thị trường. Chất lượng dịch vụ do PJICO cung cấp đang dần dần thu hút được rất nhiều khách hàng tham gia bảo hiểm tại công ty, kể cả những khách hàng khó tính nhất. 2.2.2.2. Trục lợi bảo hiểm Vấn đề chống trục lợi bảo hiểm là vấn đề nhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm. Đó là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý ra họ không được hưởng. Các hình thức trục lợi ngày càng tinh vi, khó đến nỗi không thể phát hiện ra và thiệt hại do trục lợi bảo hiểm là rất lớn và không thể thống kê chính xác số tiền bị thất thoát do gian lận. Có thể kể đến các hình thức trục lợi phổ biến sau: Hợp lý hoá ngày và hiệu lực bảo hiểm: có thể ghi lùi ngày tham gia bảo hiểm khi có rủi ro xảy ra nhằm hợp lý hoá hiệu lực hợp đồng để được nhận tiền bồi thường. Hoặc có thể ghi lùi ngày tai nạn, ngày chết hoặc ngày nằm viện nhằm nhận được nhiều hơn số tiền đền bù và để hồ sơ chứng từ hợp lệ. Kê khai tình trạng bệnh thương tật nặng hơn so với thực tế. Đây là tình trạng rất phổ biến, việc làm này có sự hợp tác từ phía các cơ sở y tế như bệnh viện, trạm xá... Thay đổi nguyên nhân dẫn đến bệnh tật, thương tật: Người tham gia bảo hiểm cố tìm cách trục lợi bằng cách cấu kết với các giám định viên, cảnh sát giao thông hoặc bệnh viện bằng cách thay đổi lỗi và nguyên nhân dẫn đến tai nạn nhằm làm sai lệch hiện trường tai nạn hoặc thay đổi diễn biến và nguyên nhân bệnh tật nhằm nhận được tiền bảo hiểm. Thay đổi tên tuổi người được bảo hiểm: Hình thức này thường xảy ra đối với hợp đồng ký theo nhóm, chỉ có một người đại diện nhóm đó đứng ra làm đại lý quản lý thu và xác nhận người tham gia, nên rất dễ dàng để người tham gia bảo hiểm trục lợi bảo hiểm do cơ quan bảo hiểm không thể kiểm soát được tất cả các đối tượng. Lập hồ sơ giả: Khi chính đại lý hoặc cán bộ bảo hiểm đứng lên lập hồ sơ giả để tiến hành trục lợi bảo hiểm mà người tham gia bảo hiểm không biết hoặc là người tham gia bảo hiểm không bị rủi ro nhưng vẫn làm hồ sơ với sự cộng tác của các đối tượng trên nhằm rút tiền từ nhà bảo hiểm. Cũng giống như các công ty bảo hiểm khác, tại PJICO hiện nay chưa thể thông kê được tình hình trục lợi bảo hiểm đã gây thiệt hại cho hoạt động kinh doanh như thế nào. PJICO cũng chưa tiến hành thống kê một cách quy mô số vụ trục lợi bảo hiểm và số vụ thất thoát. Trong BHCN PNT số tiền bị trục lợi bảo hiểm không cao nhưng tỷ lệ trục lợi bảo hiểm thường rất cao (chiếm 60- 70%). Theo thống kê của Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam ước tính bị trục lợi bảo hiểm ít nhất là khoảng 9% so với tổng doanh thu của bảo hiểm phi nhân thọ. Với số liệu đó thì hàng năm PJICO ước tính bị trục lợi bảo hiểm khoảng gần 15 tỷ, trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người cũng gần đến 3 tỷ đồng. Con số chính xác thì chưa phòng ban nào có thể công bố cụ thể nhưng nếu với số ước tính như trên thì thất thoát quá nhiều, do đó PJICO cần phải các có biện pháp tích cực nhằm phát hiện trục lợi ngay từ khâu giám định để hạn chế thấp nhất thiệt hại do hành vi này gây ra. Tình hình trục lợi bảo hiểm trong BHCN PNT tại PJICO năm 2006 Chỉ tiêu Số vụ Tỷ lệ (%) Số tiền bị trục lợi Nghiệp vụ bị nghi ngờ trục lợi 4287 - - Số vụ trục lợi bảo hiểm: Trong đó Bảo hiểm học sinh BH kết hợp con người BH TN CN 24/ 24 BH Khách du lịch BH TCNV& PT Các nghiệp vụ khác 3876 970 1256 734 60 420 436 - 25,03 32,40 18,94 1,55 10,84 11,25 1.477,4 362,4 315,7 387,7 58,7 100,2 252,7 ( Nguồn: PJICO ) Nhìn vào bảng ta thấy tỷ lệ số vụ trục lợi bảo hiểm chiếm 90,4% trong tổng số các vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm. Đây là một tỷ lệ rất cao, trong đó nghiệp vụ bảo hiểm con người có tỷ lệ trục lợi bảo hiểm lớn nhất chiếm 32,4%. Nghiệp vụ bảo hiểm học sinh cũng là nghiệp vụ có số tiền bị thất thoát lớn do đây là nghiệp vụ có số người tham gia đông không tránh khỏi bị trục lợi bảo hiểm vì khách hàng là người nhỏ tuổi, bố mẹ các em hoặc người đại diện sẽ làm hồ sơ đòi bồi thường. Chiếm tỷ trọng ít nhất là bảo hiểm khách du lịch do nghiệp vụ này ít xảy ra tổn thất và khi tổn thất liên quan đến nhiều người, nhiều ban ngành nên việc gian lận bảo hiểm khó khăn hơn các nghiệp vụ bảo hiểm khác. 2.2.3.Đánh giá công tác giải quyết khiếu nại BHCN PNT tại PJICO Đối với các nghiệp vụ BHCN PNT, sau khi nghiên cứu toàn bộ công tác giải quyết khiếu nại tại PJICO cho thấy việc giám định và chi trả tiền bảo hiểm thực hiện khá tốt, thu hút được nhiều người quan tâm tham gia. Thực tế có một số tồn tại như sau: Các nghiệp vụ BHCN tại PJICO do có đối tượng tham gia đa dạng, địa bàn rộng nên trong khâu giám định, trả tiền bảo hiểm còn một số khó khăn. Lực lượng cán bộ bồi thường mỏng, không thể cùng một lúc kiểm tra, xác minh được hết tính chính xác, trung thực của các hồ sơ đòi bảo hiểm, công tác giải quyết khiếu nại cho khách hàng đôi lúc còn chậm trễ, chưa phục vụ cho khách hàng tại chỗ. Tình trạng khách hàng phải qua nhiều lần đi lại , làm thủ tục tốn kém mà kết quả thì không đáng là bao không phải là không có. Điều này dẫn đến tâm lý thiếu tin tưởng, sự so sánh với phong cách phục vụ của nhà bảo hiểm khác là đương nhiên. Tìm kiếm được khách hàng đã khó nhưng giữ khách lại với doanh nghiệp lại càng khó hơn. Trong quá trình giải quyết khiếu nại bồi thường chi trả cho khách hàng, có nhiều trường hợp cán bộ bồi thường không chỉ căn cứ vào tỷ lệ thương tật mà còn dựa vào hoàn cảnh khách hàng để chi trả tiền bảo hiểm. Song tình trạng cán bộ bảo hiểm tính toán sai hoặc nhầm lẫn tiền bảo hiểm vẫn tồn tại. TÍnh riêng trên địa bàn HN trung bình một năm có khoảng 300 trường hợp tính sai. Trả thừa thì công ty sẽ phải chịu thiệt nhưng nếu trả thiếu, số tiền nhận được ít hơn so với thực tế sức khoẻ suy giảm sẽ gây những thắc mắc, khiếu nại từ phía khách hàng, ảnh hưởng xấu đến hình ảnh và uy tín của công ty. Do hầu hết các khiếu nại về BHCN có liên quan đến các vấn đề thương tật, bệnh tật, những kiến thức chuyên môn về y dược trong khi đó trình độ cán bộ làm công tác bồi thường ở PJICO còn rất hạn chế. Việc không hiểu hết hay hiểu sai ý nghĩa của các thuật ngữ y học có thể dẫn đến việc bồi thường sai sót hay bỏ qua quyền lợi chính đáng của khách hàng. Với những hồ sơ bảo hiểm mà khách hàng là người nước ngoài, việc tìm hiểu các thuật ngữ trên lại càng trở nên khó khăn. Hồ sơ khiếu nại của các nghiệp vụ BHCN liên quan đến nhiều cơ quan đơn vị khác nhau như bệnh viện, trường học, công an, chính quyền địa phương nơi công tác. Điều này làm cho công tác xác minh tính hợp pháp của một loại giấy tờ nào đó trong hồ sơ bồi thường là rất khó khăn. Có khi cơ quan có liên quan không thiện chí hợp tác vì không phải là nhiệm vụ của họ cũng có khi cán bộ không đủ thẩm quyền để điều tra. Không thu thập được các chứng cứ về trục lợi bảo hiểm , không xác minh được tinh trung thực của các loại chứng từ, thực tế PJICO vẫn phải bồi thường cho các hồ sơ có dấu hiệu trục lợi vì không đủ căn cứ lý lẽ để từ chối bồi thường. Do hiểu biết của ngừơi tham gia bảo hiểm ngày càng được nâng cao, dẫn đến họ đã lợi dụng những kẻ hở để tiến hành khiếu nại gian lận. Việc kiện tụng không nhiều nhưng tình trạng gian lận ngày càng gia tăng, đa dạng và phức tạp. Họ thường cấu kết với những người trong cơ quan chức năng ban ngành địa phương, những bác sỹ, y tá trực tiếp điều trị hoặc các cán bộ công ty bảo hiểm. Những khách hàng như thế rất khó xác minh được tính trung thực của hồ sơ bảo hiểm vì nó được thực hiện khá hoàn hảo và mặc dù có dấu hiệu của trục lợi bảo hiểm nhưng PJICO vẫn phải tiến hành bồi thường cho người tham gia vì không đủ lý do thuyết phục. Hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm con người hiện nay được triển khai với số tiền bảo hiểm thấp nên số tiền chi trả cũng thấp và chưa đáp ứng được nhu cầu và sự mong đợi của người tham gia. Khi tổn thất sảy ra có thể là rất lớn nhưng nhà bảo hiểm chỉ bù đắp một phần nhỏ trong phần thiệt hại của người tham gia làm cho tác dụng của nghiệp vụ bảo hiểm con người chưa được phat huy hết, không hấp dẫn người tham gia bảo hiểm. Việc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý hoạt động bảo hiểm, hồ sơ bảo hiểm còn hạn chế. Để tăng sức cạnh tranh trên thị trường, thu hút khách hàng cũng như đánh bại đối thủ cạnh tranh thì các công ty bảo hiểm trên thị trường thường sử dụng các hình thức bồi thường mở rộng gây sự hoài nghi cho khách hàng. Các hình thức bồi thường này làm cho mỗi công ty có một cách giả quyết bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm với số tiền khác nhau mặc dù về nguyên tắc thì với mỗi loại hình thức bảo hiểm luôn có một biểu phí nhất định và các quy định chung về công tác bồi thường cho Bộ tài chính ký duyệt. Chương III- Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICO. 3.1.Phương hướng hoạt động của PJICO trong thời gian tới 3.1.1.Đặc điểm tình hình thị trường năm 2007: Trong bối cảnh thị trường quốc tế có nhiều biến động, kết quả kinh doanh của nhiều tập đoàn bảo hiểm, tái bảo hiểm lớn trên thế giới đều giảm do tình hình tổn thất xấu và đầu tư kém hiệu quả, các doanh nghiệp bảo hiểm Việt Nam một mặt vẫn tiếp tục mở rộng thị trường, nâng cao chất lượng phục vụ, mặt khác áp dụng các biện pháp đảm bảo an toàn tài chính cho hoạt động kinh doanh của mình. Với môi trường chính trị ổn định, tốc độ tăng trưởng ở mức cao (dự kiến 8,5%); đầu tư nước ngoài, nguồn đầu tư phát triển trong nước tiếp tục tăng, thuận lợi cho phát triển bảo hiểm tài sản, kỹ thuật. Mức sống và ý thức tham gia bảo hiểm của người dân được cải thiện, thuận lợi cho phát triển các loại hình bảo hiểm bán lẻ (ôtô, xe máy, con người...). Ngoài ra, sau khi trở thành thành viên chính thức của Tổ chức thương mại thế giới WTO, hoạt động xuất nhập khẩu hàng hoá sẽ càng phát triển, thuận lợi cho tăng trưởng bảo hiểm hàng hoá. Tuy vậy, trên thị trường lại xuất hiện thêm nhiều công ty bảo hiểm như Công ty bảo hiểm Toàn Cầu và Công ty bảo hiểm Bảo Tín, đặc biệt là Nhà bảo hiểm đứng đầu thị trường Bảo Việt đã cổ phần hoá nên môi trường cạnh tranh ngày càng khốc liệt hơn. Không chỉ có vậy, bắt đầu từ ngày 01/01/2008 không còn hạn chế các công ty bảo hiểm nước ngoài tham gia thị trường bảo hiểm, do đó việc giành giật thị trường, lôi kéo lực lượng bán hàng dự kiến sẽ trở nên quyết liệt hơn các năm trước. 3.1.2.Những định hướng và mục tiêu kinh doanh năm 2007 của PJICO: Đối với hoạt động kinh doanh bảo hiểm gốc: Năm 2007, Công ty tiếp tục kiên trì định hướng phát triển “Ổn định- An toàn- Hiệu quả”. Công ty sẽ thực hiện khoán toàn diện cơ chế lương, chi phí theo hiệu quả của tất cả các nghiệp vụ. Công ty xác định những mục tiêu chính như sau: Giành giật thị phần đã bị sụt giảm của nghiệp vụ xe máy và ôtô. Đây có thể coi là mảng nghiệp vụ quan trọng nhất của PJICO xét về tỷ trọng doanh thu, tính xã hội hoá cao của sản phẩm (theo đó thương hiệu của Công ty được phát triển), và quan trọng hơn đó là nhóm sản phẩm bán lẻ ảnh hưởng lớn đến công việc, thu nhập ổn định của đa số cán bộ khai thác. Công ty sẽ xem xét tăng khoán lương, chi phí cho mảng nghiệp vụ này, đảm bảo đủ khả năng cạnh tranh với các đối thủ khác trên thị trường; đối với nghiệp vụ xe máy, chấp nhận phương án kinh doanh có thể không có lãi (chỉ cần đảm bảo cân đối thu chi, trích lập dự phòng nghiệpvụ). Tập trung đầu tư mạnh cho các nghiệp vụ được xác định là có lãi (bảo hiểm tài sản, kỹ thuật, trách nhiệm; bảo hiểm nhập hàng hoá máy móc thiết bị, bảo hiểm du lịch...), nhóm khách hàng được xác định là có lãi ( bảo hiểm ôtô biển xanh, biển đỏ, liên doanh; bảo hiểm học sinh-giáo viên khối các trường đại học, cao đẳng, THCN; bảo hiểm tàu biển mới...). Tập trung phát triển mạnh mảng nghiệp vụ này nhằm đảm bảo mục tiêu hiệu quả của Công ty, mặt khác làm cân đối hơn cơ cấu doanh thu của Công ty, đảm bảo định hướng phát triển ổn định. Cố gắng giảm tỷ lệ bồi thường bảo hiểm gốc xuống khoảng 46- 47%, giảm thêm 2- 3% so với năm 2006, Công ty sẽ tăng cường, nâng cao chất lượng công tác thanh tra, kiểm tra các hoạt động giám định bồi thường, công tác quản lý tài chính; đẩy mạnh khai thác các nghiệp vụ có hiệu quả; hạn chế, từ bỏ các nhóm khách hàng không có hiệu quả. Đối với hoạt động đầu tư: Tăng vốn điều lệ của Công ty để tăng tiềm lực của Công ty và năng lực hội nhập Nghiên cứu thành lập Công ty chứng khoán Tiếp tục đầu tư trên thị trường chứng khoán niêm yết và đăng ký Khởi công trong thời gian sớm nhất có thể toà nhà 186 Điện Biên Phủ, TP Hồ Chí Minh Xây dựng trụ sở cho các chi nhánh Khánh Hoà, Thái Bình, Lào Cai Đối với hoạt động tái bảo hiểm Tăng cường hoạt động nhận tái bảo hiểm từ VINARE và các công ty bảo hiểm trong nước khác, góp phần thực hiện chủ trương của Nhà nước trong việc hạn chế chuyển phí tái bảo hiểm nhiều ra thị trường nước ngoài; Tìm kiếm thêm các thị trường tái bảo hiểm phù hợp để tăng năng lực cạnh tranh của Công ty. Đối với công tác quản lý, phát triển hệ thống Hoàn thành việc thành lập Hội sở Hà Nội, kiện toàn tổ chức, bộ máy của Hội sở. Hoàn thành mục tiêu xây dựng hệ thống ISO 9000 và triển khai áp dụng trên toàn quốc. Xây dựng giải pháp công nghệ thông tin tổng thể của PJICO, quyết định lộ trình, đối tác cung cấp các chương trình phần mềm quản lý nghiệp vụ. Trong năm 2007, để nâng cao năng lực quản lý kinh doanh, tiếp tục hoàn thiện chương trình quản lý kế toán mới, đưa vào sử dụng chương trình quản lý nhân sự- tiền lương toàn Công ty, chương trình quản lý công văn giấy tờ, chương trình quản lý tái bảo hiểm. Tiếp tục đầu tư mạnh cho công tác phát triển nguồn nhân lực Xây dựng chiến lược phát triển thương hiệu phù hợp với tình hình mới sau khi đã chấm dứt tài trợ cho CLB Sông Lam Nghệ An. Mục tiêu kinh doanh cơ bản: Là doanh thu bảo hiểm gốc đạt 804 tỷ đồng, tăng trưởng 20 % so với thực hiện 2006. Và lợi nhuận trước thuế là 45 tỷ đồng, tăng 45% so với 2006. 3.2.Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT tại PJICO. Trong giai đoạn hội nhập kinh tế quốc tế và đặc biệt sau khi gia nhập Tổ chức thương mại thế giới WTO, có nhiều CTBH trong nước cũng như các CTBH nước ngoài đang xuất hiện trên thị trường bảo hiểm Việt Nam. Cạnh tranh khốc liệt diễn ra gay gắt giữa các doanh nghiệp bảo hiểm dưới nhiều hình thức khác nhau như hạ phí, tăng tỷ lệ hoa hồng, nâng cao khả năng phục vụ khách hàng. Tuy nhiên các doanh nghiệp nước ngoài chiếm ưu thế hơn hẳn về tiềm lực tài chính, trình độ quản lý, nghiệp vụ và tổ chức hoạt động kinh doanh bảo hiểm, các doanh nghiệp gặp khó khăn hơn trong việc cạnh tranh với các doanh nghiệp nước ngoài. Tuy vậy dù cạnh tranh với đối tượng nào đi nữa thì các công ty bảo hiểm cũng đều phải tận dụng hết tiềm lực, thế mạnh của mình đồng thời khắc phục những hạn chế của mình để tồn tại và phát triển. Công tác giám định chi trả tiền bảo hiểm các nghiệp vụ BHCN tại PJICO đang được thực hiện khá tốt góp phần ổn định cuộc sống cho những người tham gia bảo hiểm không may gặp rủi ro gây tổn thất. Tuy vậy công tác này vẫn còn nhiều hạn chế. Sau đây là một số kiến nghị của em nhằm góp phần nâng cao chất lượng công tác giám định, bồi thường chi trả tiền bảo hiểm con người phi nhân thọ tại PJICO. 3.2.1.Đối với công tác nhân sự Thực tế là yêu cầu đặt ra đối với đội ngũ cán bộ làm các nghiệp vụ BHCN PNT là không chỉ biết khai thác và ký hợp đồng một cách đơn thuần mà còn phải có sự hiểu biết nhất định về lĩnh vực sức khoẻ, y học để từ đó có thể đánh giá, xác minh mức độ thiệt hại thực tế giúp việc chi trả được công bằng, chính xác. Trên thực tế, việc một số cán bộ triển khai nghiệp vụ BHCN được đào tạo chuyên sâu về y dược học là rất ít chưa đáp ứng được yêu cầu thực tế triển khai nghiệp vụ. Một vấn đề đặt ra là bên cạnh chính sách tiền lương phù hợp với một chế độ đãi ngộ tương xứng với khả năng lao động, PJICO cần có kế hoạch tuyển dụng mới cán bộ thực sự có trình độ chuyên môn về nghiệp vụ bảo hiểm con người và chương trình đào tạo bồi dưỡng nâng cao trình độ của cán bộ hiện đang triển khai các nghiệp vụ BHCN tại công ty. Cụ thể Công ty có thể tiến hành đào tạo theo các hướng sau: Đào tạo và đào tạo lại cán bộ làm các nghiệp vụ BHCN tại các lớp do công ty tổ chức hoặc tài trợ, các lớp do các CTBH , tái bảo hiểm nước ngoài tổ chức tại Việt Nam, các lớp do Bộ Tài Chính giới thiệu hoặc công ty có thể cử cán bộ đi học tập nghiên cứu ở nước ngoài. Khuyến khích các cán bộ đã được đào tạo chính quy theo học các lớp nhằm bổ sung, nâng cao kiến thức về pháp luật có liên quan và đặc biệt là nâng cao về kiến thức y dược học để họ có thể giải quyết được các vụ khiếu nại một cách nhanh chóng, hạn chế việc phải hỏi các chuyên gia. Bên cạnh việc đào tạo cán bộ, PJICO cũng cần có những chương trình tập huấn riêng cho đội ngũ cộng tác viên, đại lý về BHCN. Tuy nhiên công tác này rất khó thực hiện bởi vì hầu hết những người làm đại lý chủ yếu đều coi đây là một nghề phụ. Nâng cao trình độ chuyên môn là rất quan trọng đối với cán bộ nhân viên, nhưng giáo dục tư tưởng đạo đức cho họ cũng không kém phần quan trọng nhằm nâng cao ý thức trách nhiệm trong công việc và tránh tình trạng cán bộ bảo hiểm câu kết với khách hàng trục lợi bảo hiểm. Nâng cao chất lượng của đội ngũ cán bộ lãnh đạo về cả mặt chuyên môn và cả mặt quản lý con người sẽ quyết định hiệu quả kinh doanh của công ty. 3.2.2.Đối với khách hàng Khách hàng quyết định sự tồn tại và phát triển của mọi công ty. Để có những bước phát triển vững chắc trong tương lai, PJICO cần phải có những biện pháp thích hợp để chiếm lĩnh khách hàng trên toàn quốc. Tuy vậy cũng có nhiều hạn chế trong công tác giám định và chi trả tiền bảo hiểm. Chẳng hạn: Kế toán bận không trả tiền bảo hiểm ngay trong ngày do phải giải quyết công việc tồn đọng từ trước Lục tìm hồ sơ của khách hàng mất nhiều thời gian Cán bộ giám định, chi trả tiền bảo hiểm đang đi giám định chưa về. Xin ý kiến cấp trên nhưng cấp trên bận họp Không giải thích thoả đáng cho khách hàng do không có tài liệu cần thiết, không có trình độ chuyên môn nghiệp vụ tại thời điểm đó. Rõ ràng vấn đề chất lượng dich vụ không chỉ liên quan đến một người mà nó liên quan đến tất cả mọi người, mọi quá trình đang diễn ra trong doanh nghiệp. Chính vì vậy, để nâng cao chất lượng dịch vụ doanh nghiệp phải có những chính sách đồng bộ để nâng cao chất lượng của toàn bộ hệ thống. Chính sách lấy khách hàng là trung tâm trong mọi hoạt động yêu cầu công ty phải phân loại khách hàng và xây dựng các phương hướng phục vụ theo tiêu chuẩn đã phân loại. Trong khâu giám định tổn thất và trả tiền bảo hiểm cần phải quan tâm đến các vấn đề sau: Phải luôn đảm bảo việc giải quyết được tiến hành một cách nhanh chóng, nhiệt tình tạo lòng tin cho khách hàng. Điều này là rất quan trọng và vô cùng khó khăn bởi người được bảo hiểm đang trong tình trạng khó khăn, tâm lý bị ức chế do đó rất dễ mất lòng tin ở công ty bảo hiểm khi thấy quá trình giải quyết khiếu nại bồi thường diễn ra quá lâu hay số tiền bồi thường chưa thoả đáng bởi những phạm vi, điều khoản loại trừ và cả những khoản miễn thường thường không nhỏ. Cán bộ bồi thường cần phải khéo léo giải đáp được những thắc mắc của khách hàng trong phạm vi thông tin cho phép tiết lộ đồng thời hướng dẫn khách hàng làm hồ sơ khiếu nại. Công ty cần quan tâm đến vấn đề bồi thường nhân đạo hay bồi thường thiện chí mặc dù về nguyên tắc bồi thường phải chính xác, đầy đủ, khách quan và trung thực. Thực hiện chính sách khách hàng thì vấn đề quan trọng nhất là vấn đề giải quyết tranh chấp với khách hàng. Thực tế khi phát sinh tranh chấp với khách hàng nếu khách hàng không đồng ý với giải quyết của công ty sẽ rất gây ảnh hưởng đến uy tín và hình ảnh của công ty. Giải quyết tranh chấp trên cơ sở thương lượng là chính sách hiệu quả nhất, đảm bảo lợi ích lâu dài của doanh nghiệp. Trong quá trình thương lượng cần chú ý giải thích thấu đáo thắc mắc của khách hàng về quyết định của công ty và đặc biệt phải thể hiện cho khách hàng thấy được thiện chí của công ty. 3.2.3.Cải tiến chất lượng sản phẩm và quy trình khai thác Khi nhu cầu về bảo hiểm của khách hàng ngày một cao, đặc biệt là những người có thu nhập cao thì hiểu biết của họ về bảo hiểm cũng sâu rộng hơn trước. Đưa ra mức phí phù hợp với khách hàng và quy định của Bộ Tài Chính làm sao vẫn đảm bảo kinh doanh có lãi, an toàn và tạo được sự cạnh tranh trên thị trường là nhiệm vụ quan trọng của công ty. Cụ thể như sau: Chi trả hoa hồng hợp lý, thoả đáng với sự đóng góp của hệ thống đại lý và đội ngũ cộng tác viên nhằm tạo mục đích dễ dàng củng cố niềm tin của khách hàng tham gia nhiều loại hình bảo hiểm. Để nâng cao hiệu quả khai thác việc hoàn thiện bán hàng cần lưu ý một số vấn đề sau: + Xác định mục tiêu kế hoạch kinh doanh đối tượng khách hàng về đặc điểm thị trường cạnh tranh ở địa phương để có kế hoạch xây dựng các đại lý phù hợp. + Trong chương trình đào tạo, ngoài việc đào tạo đại lý thành thạo kỹ năng thao tác nghiệp vụ cần trang bị cho đại lý những kiến thức và lý luận về pháp luật bảo hiểm và kỹ năng bán hàng. + Tạo bầu không khí thuận lợi trong tổ chức, khuyến khích sự cố gắng của đại lý như tổ chức các buổi giao lưu trao đổi thông tin, kinh nghiệm khai thác… + Sản phẩm bảo hiểm chuyên nghiệp là dịch vụ thường được tái tục theo định kỳ hoặc khách hàng có thể mua nhiều loại hình bảo hiểm trong năm, do vậy đại lý bảo hiểm phải biết sử dụng hiệu quả hơn thời gian của mình để thăm hỏi khách hàng đặc biệt là khách hàng tiềm ẩn. Bên cạnh việc xây dựng, hoàn thiện đội ngũ đại lý, PJICO nên chú trọng hơn nữa tới công tác tuyên truyền quảng cáo, đa dạng hoá các hình thức quảng cáo, thực hiện việc tuyên truyền sâu rộng lợi ích của việc tham gia bảo hiểm tới mọi tầng lớp dân cư. Marketing góp phần làm tăng khả năng thuyết phục, tạo cơ hội cho người nhận tin so sánh thông tin về sản phẩm và các công ty với nhau, góp phần tạo hình ảnh cho hàng hoá, công ty và định vị nó trong khách hàng. Trên thực tế công tác tuyên truyền quảng cáo cho công ty và cho các nghiệp vụ bảo hiểm cho con người chưa thực sự được PJICO chú trọng, việc khai thác chủ yếu dựa vào mối quan hệ sẵn có của cán bộ khai thác và các cổ đông. Do đó PJICO nên tuyên truyền quảng cáo trên các phương tiện thông tin đại chúng, sử dụng các biển quảng cáo khổ lớn, có các bài viết giới thiệu về nghiệp vụ, về công ty trên các báo địa phương, trung ương, trên các tạp chí chuyên ngành... Để quảng cáo đạt hiệu quả, công ty có thể tổ chức các cuộc thi sáng tác biểu tượng, khẩu hiệu, thông điệp quảng cáo về công ty cũng như về các nghiệp vụ công ty đang triển khai trong và ngoài công ty nhằm hấp dẫn, thu hút được sự chú ý của khách hàng qua các hình ảnh, ngôn ngữ ấn tượng… Ngoài ra công ty có thể tham gia vào các chương trình văn hoá, thể thao, quảng cáo qua mạng Internet, thực hiện marketing trực tiếp hay bán hàng cá nhân, phát tờ rơi, quà tặng… Tổ chức tốt các hội nghị thường niên đồng thời thực hiện các dịch vụ chăm sóc khách hàng, giúp khách hàng nhận thấy là mua bảo hiểm sẽ yên tâm hơn trong cuộc sống. 3.2.4.Công tác giám định- bồi thường Giám định- bồi thường là khâu phản ánh rõ nhất chất lượng dịch vụ bảo hiểm. Tuy nhiên, trong những năm qua PJICO luôn ý thức thực hiện tốt công tác này song còn gặp phải những sai lầm nhất định gây thiệt hại cho công ty và ít nhiều làm mất lòng tin ở khách hàng. Khi tiến hành bồi thường cho khách hàng là lúc công ty thực hiện lời hứa của mình đã cam kết trong hợp đồng bảo hiểm và đây cũng là lúc khách hàng thấy được lợi ích thiết thực của việc tham gia bảo hiểm. Trong mọi tình huống, cán bộ giám định phải luôn đảm bảo nguyên tắc chính xác kịp thời, đầy đủ… không chỉ bù đắp những mất mát, thiệt hại về tài chính cho khách hàng mà còn để đảm uy tín của công ty trên thị trường. Xây dựng đội ngũ cán bộ giám định- bồi thường có trình độ chuyên môn, đồng thời công ty cũng phải tạo mối quan hệ tốt đối với các cơ quan giám định độc lập để có sự phối hợp, giúp đỡ của họ khi cần thiết. Mặt khác công ty cũng cần thường xuyên lưu ý khách hàng đối với những tổn thất thuộc phạm vi loại trừ bảo hiểm vì trên thực tế có rất nhiều khách hàng do không hiểu thấu đáo đã khiếu nại công ty. Với những khiếu nại không được bồi thường hoặc được bồi thường với số tiền thấp cán bộ bồi thường phải có trách nhiệm giải thích cặn kẽ cho khách hàng về quyết định đó, không được để khách hàng có những thắc mắc hoặc hiểu nhầm dù là rất nhỏ vì nó có ảnh hưởng đến khả năng tái tục hợp đồng bảo hiểm của khách hàng. Giám định viên thường tiến hành công việc một cách độc lập nên nếu không có lập trường vững vàng, có chuyên môn, có tố chất đạo đức thì dễ bị sa ngã bởi những cám dỗ vật chất nên ý thức trách nhiệm của giám định viên là vấn đề cần được quan tâm. Muốn vậy công ty cần tăng cường kiểm tra, kiểm soát hoạt động của giám định viên, xử lý nghiêm khắc đối với những trường hợp vi phạm kỷ luật đồng thời có các biện pháp khen thưởng kịp thời, chế độ đãi ngộ thoả đáng cho những giám định viên có trách nhiệm cao trong công việc. hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao. Trong công tác chi trả tiền bảo hiểm thì việc sử dụng lực lượng đại lý, cộng tác viên bảo hiểm sẽ giúp cho công ty đền bù nhanh chóng cho khách hàng cũng như phục vụ khách hàng tại chỗ, nâng cao chất lượng dịch vụ. Quá trình thanh toán tiền bảo hiểm cán bộ bồi thường cần phải giữ thái độ nhiệt tình, hoà nhã, cảm thông sâu sắc với khách hàng để họ hiểu rằng công ty thực sự muốn và sẵn sàng bù đắp những mất mát mà họ gặp phải theo cam kết trong HĐBH nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng. 3.2.5.Chống trục lợi bảo hiểm Hành động gian lận, trục lợi bảo hiểm gây ảnh hưởng rất lớn không chỉ đối với công ty bảo hiểm, khách hàng tham gia bảo hiểm mà còn đối với cả xã hội. Đối với bản thân CTBH sẽ làm tăng chi phí bồi thường tổn thất và gây ảnh hưởng tới uy tín của công ty. Còn đối với khách hàng trung thực tham gia bảo hiểm sẽ phải gánh chịu ảnh hưởng do phí bảo hiểm tăng lên để bù đắp cho những thất thoát do trục lợi bảo hiểm. Và đối với xã hội, hành vi gian lận là biểu hiện của sự suy giảm đạo đức xã hội. Để phòng chống hiện tượng này cần phải có sự phối hợp giữa nhà nước và các công ty bảo hiểm. Nhà nước cần xây dựng và ban hành hệ thống văn bản pháp luật đồng bộ. Tăng cường giám sát việc tuân thủ pháp luật của người dân và có những hình thức xử phạt nghiêm minh đối với những trường hợp vi phạm. Hồ sơ yêu cầu bồi thường là mắt xích gây ra nhiều sai sót, gian lận do đó việc kiểm tra hồ sơ đòi hỏi phải tỷ mỉ, kỹ càng. Đối với CTBH nói chung và đối với PJICO nói riêng cần đưa ra những hình thức kỷ luật đối với cán bộ tiếp tay cho việc trục lợi bảo hiểm. Chẳng hạn: Đối với các trường hợp có nghi ngờ hiện tượng gian lận phải thông báo ngay cho cơ quan chức năng hữu quan để làm rõ sự việc Đối với trường hợp gian lận từ phía các nhân viên y tế, rất khó phát hiện vì chuyên môn về y khoa, cung cấp những chứng từ y tế làm căn cứ cho việc giải quyết bồi thường khá hoàn hảo. Nếu phát hiện chính xác, PJICO có thể gửi công văn về sự việc cho cấp trên của người đó, bệnh viện, có thể truy cứu trách nhiệm hình sự nếu giá trị gian lận quá lớn. Đối với người được bảo hiểm trực tiếp trục lợi bảo hiểm qua việc lập chứng từ giả, đưa hồ sơ quay lại đòi bồi thường lần thứ hai… PJICO cần xử lý triệt để bằng cách từ chối bồi thường sau đó gửi công văn về đơn vị tham gia bảo hiểm. Nếu tiền bảo hiểm gian lận quá lớn thì nhất thiết phải truy cứu trách nhiệm hình sự về tội lừa đảo 3.2.6.Đối với cơ quan chức năng và mối quan hệ đối với các ban ngành liên quan Kinh doanh bảo hiểm là ngành có liên quan đến rất nhiều các ban ngành khác từ những ngành như xây dựng cho đến ngành y tế, hải quan. Song thực tế tình trạng trục lợi bảo hiểm lại chủ yếu do một số cá nhân trong các ban ngành liên quan này gian lận. Để giải quyết khó khăn này, công ty nên: - Sử dụng đội ngũ cộng tác viên là bác sỹ tham gia vào công tác giám định tổn thất. Các y sỹ, bác sỹ vừa có nghiệp vụ chuyên môn hơn hẳn các cán bộ giám định bảo hiểm , vừa có mối quan hệ với các đồng nghiệp khác trong bệnh viện, việc kiểm tra các giấy xét nghiệm X-quang, thuốc điều trị, ngày ra vào bệnh viện có rất nhiều thuận lợi. Nhưng có một số hạn chế là công việc của cộng tác viên này vất vả, họ không có nhiều thời gian rãnh rỗi để làm thêm. Để khuyến khích họ tham gia, PJICO phải có chế độ đãi ngộ tương xứng với công sức của họ, chi trả hoa hồng hợp lý theo số tiền đáng lẽ sẽ bị mất do trục lợi bảo hiểm. Nếu lợi ích của các y sỹ, bác sỹ được đảm bảo, họ sẽ tích cực tham gia vào công tác này hơn. - Công ty có thể cử cán bộ giám định của mình tham gia một số cuộc hội thảo, hội nghị và sức khỏe con người đê nâng cao trình độ. Đồng thời phối hợp với Bộ Ytế xây dựng các bảng tỷ lệ thanh toán tiền bảo hiểm sát với yêu cầu thực tế đảm bảo quyền lợi chính đáng của khách hàng, trả tiền bảo hiểm hợp lý với tình trạng ốm đau, bệnh tật mà họ không may gặp phải. - Đối với những hợp đồng bảo hiểm học sinh, công nhân…cần có người đứng ra đại diện ký hợp đồng. Công ty cần trả hoa hồng thoả đáng cho họ nhằm thu thập những thông tin cần thiết liên quan đến các khách hàng bị rủi ro để có được những nhận định sơ bộ ban đầu về tổn thất. Trong quá trình kinh doanh, các doanh nghiệp đều chịu tác động của nhiều yếu tố trong môi trường kinh tế xã hội. Luật kinh doanh bảo hiểm ra đời là cơ sở quan trọng thiết lập nên sự quản lý thống nhất trên thị trường bảo hiểm Việt Nam đồng thời tạo ra môi trường pháp lý cho các doanh nghiệp triển khai kinh doanh bảo hiểm. Tuy nhiên để góp phần tạo điều kiện cho sự phát triển của ngành bảo hiểm nói chung và bảo hiểm con người nói riêng, cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm cần quan tâm đến những vấn đề sau: Trong quá trình triển khai áp dụng, các cơ quan chức năng cần phải thường xuyên theo dõi quá trình hoạt động để phát hiện sớm các thiếu sót, kịp thời điều chỉnh. Để tránh sự cạnh tranh thiếu lành mạnh, nhà nước nên có những quy định về luật pháp phù hợp, kịp thời để bảo vệ các doanh nghiệp trong quá trình cạnh tranh cũng như góp phần chống hiện tượng gian lận và trục lợi bảo hiểm. Ngoài ra nhà nước nên thành lập quỹ hỗ trợ phát triển sự nghiệp bảo hiểm Việt Nam trong đó cần quan tâm đến việc hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyên viên giám định, có chương trình đào tạo phù hợp, đảm bảo trang bị đầy đủ kiến thức cho sinh viên chuyên ngành bảo hiểm tại các trường đại học. Do thời gian tiếp cận với thức tế ngắn, sự nhân thức còn bị giới hạn về trình độ nên những ý kiến đóng góp trong chuyên đề này chỉ mang tính chất khái quát. Để có thể áp dụng thực tế vào hoạt động kinh doanh, PJICO cần phải có sự đầu tư nghiên cứu cụ thể và sâu sắc hơn. Muốn đạt được thành công các giải pháp trên đòi hỏi phải được phối hợp linh hoạt do chúng có mối quan hệ qua lại, bổ sung và tác động lẫn nhau. Đóng góp phần nào cho sự phát triển và sự gia tăng thị phần các nghiệp vụ BHCN PNT tại công ty trong thời gian tới là mục đích mà chuyên đề này muốn hướng tới. Hy vọng cùng với sự phát triển của thị trường bảo hiểm Việt Nam, PJICO sẽ không ngừng lớn mạnh, trở thành một công ty bảo hiểm có uy tín hàng đầu trên thị trường. KẾT LUẬN Qua 12 năm tồn tại và phát triển không ngừng, công ty PJICO luôn luôn ý thức được vai trò và đặc biệt của các công tác giám định bồi thường, coi đó là nhiệm vụ trọng tâm hàng đầu trong hoạt động kinh doanh của mình, coi đây không chỉ thuần tuý là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro. Hàng năm PJICO đã giải quyết hàng nghìn vụ tổn thất, tai nạn, góp phần ổn định đời sống xã hội. Tuy nhiên bên cạnh những thành quả đã đạt được, công tác giám định bồi thường cũng không thể tránh khỏi những thiếu sót và hạn chế nhất định cần được khắc phục kịp thời để công tác này phát huy hết tác dụng của nó. Với những cố gắng nỗ lực phát triển của mình, PJICO đã và đang xây dựng được một đội ngũ cán bộ bảo hiểm và cán bộ giám định bồi thường có trình độ chuyên môn cao với tinh thần làm việc hăng say. Đội ngũ cán bộ này đã giúp PJICO gặt hái được khá nhiều thành công, tuy nhiên để đạt được các mục tiêu kinh doanh đề ra trong thời gian tới PJICO nên tích cực đầu tư về chiều sâu cho các cán bộ của mình. Thị trường tiềm năng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người còn rất rộng lớn, hy vọng rằng với sự tích cực điều chỉnh và hoàn thiện hơn nữa công tác giám định và bồi thường trong sự phối hợp nhịp nhàng với các khâu khác như khai thác, đề phòng hạn chế tổn thất, quảng cáo…PJICO sẽ đạt được nhiều thành công vượt bậc trong một khoảng thời gian không xa nữa. Với đề tài này, trong thời gian em thực tập ở Văn phòng khu vực I của Công ty PJICO dù đã cố gắng nghiên cứu tài liệu và tìm hiểu trên thực tế của Công ty nhưng do hạn chế về trình độ nhận thức cũng như kiến thức thực tiễn nên em chỉ mới đưa ra một cách khái quát những ý kiến cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ. Em mong nhận được sự góp ý của thầy cô, các cô chú và anh chị về bài viết của em. Em xin chân thành cảm ơn Th.S Nguyễn Thị Chính đã tận tình giúp đỡ em hoàn thành bài viết này. Em xin chân thành cảm ơn các cô chú và anh chị trong Văn phòng khu vực I của Công ty PJICO đã tạo điều kiện cho em thực tập và hoàn thành bài viết.  Tài liệu tham khảo Giáo trình Bảo hiểm. Đại học Kinh tế Quốc dân. NXB Thống kê. 2004 do PGS. TS. Nguyễn Văn Định chủ biên. Giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm . Đại học Kinh tế Quốc dân. NXB Thống kê. 2004 do PGS. TS. Nguyễn Văn Định chủ biên. Các quy tắc bảo hiểm của Công ty PJICO Bài giảng của PGS. TS. Nguyễn Văn Định Nguyên tắc và thực hành bảo hiểm Tạp chí bảo hiểm Trang web của Công ty PJICO www.pjico.com.vn Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2005 Luận văn của các anh chị khoá trước Danh mục từ viết tắt trong chuyên đề: BHCN: Bảo hiểm con người BHCN PNT: Bảo hiểm con người phi nhân thọ CTBH: Công ty bảo hiểm HĐBH: Hợp đồng bảo hiểm ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm MỤC LỤC NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. Hà Nội, ngày tháng năm 2007 GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN