Chuyên đề Giải pháp tăng cường công tác quản lý chi Ngân sách Nhà nước cho y tế

cao và cũng không có điêu kiện chi trả, do đó không được chăm sóc sức khoẻ đầy đủ là hạn chế kết quả đầu ra về sức khoẻ. Điều này sẽ được làm rõ hơn qua việc phân tích nội dung và cơ cấu các khoản chi NSNN cho y tế. Xét theo cơ cấu kinh tế, Nguồn Ngân sách Nhà nước cấp trực tiếp cho y tế được dùng cho chi đầu tư và chi thường xuyên. - Trong thời gian qua, tổng chi đầu tư ở mức trung bình từ 25- 30% đã phản ánh sự cố gắng của Chính phủ trong việc thiết lập mạng lưới y tế - CSSK đến tận người dân nhưng đó mới chỉ là sự thể hiện về mặt số lượng. Thực tế việc đầu tư còn dàn trải, thiếu đồng bộ dẫn đến chất lượng dịch vụ thấp và lãng phí. - Chi thường xuyên tuy chiếm tỷ trọng cao nhưng vẫn không đủ để trang trải nhu cầu duy trì chứ chưa nói đến nâng cấp dịch vụ. Trong chi thường xuyên, tỷ lệ chi tiền lương của Việt Nam thấp hơn các nước khác (khoảng 35-40%), phần chủ yếu chi tiêu dùng để trả tiền trang thiết bị, thuốc men và máu. Thức tế hiện nay chi trả lương cho cán bộ y tế chưa đáp ứng được nhu cầu cuộc sống của họ. Chính vì thế đã xảp ra tình trạng các bác sĩ chưa chuyên tâm công tác. Xét theo cơ cấu chức năng, Đầu tư cho phòng bệnh còn chưa được chú trọng đúng mức. Định mức chi cho phòng bệnh nhìn chung còn thấp. Chi chữa bệnh khoảng 60%, chi công tác phòng bệnh chiếm 30% và chi kế hoạch hoá gia đình chiếm 10% tổng số chi NSNN dành cho sự nghiệp y tế năm 2002. Điều này cho thấy sự ưu tiên về ngân sách cho công tác phòng bệnh. Nhưng cách phân bổ như thế này vẫn chưa thực sự hợp lý vì một trong những thông điệp quan trọng trong kinh tế y tế là phải ưu tiên cho công tác dự phòng do lợi ích to lớn của nó mang lại và cũng vì các cá nhân không chi đủ cho hoạt động này. Mẫu hình chi tiêu nói trên còn bất cập vì phần lớn các chi tiêu công cho công tác điều trị tập trung tại các bệnh viện mà đối tượng sử dụng các bệnh viện lại là tầng lớp khá giả trong xã hội . Xét theo tuyến kỹ thuật dịch vụ, Hiện nay tập trung tới 70% nguồn vốn chi thường xuyên cho các cơ sở bệnh viện, dẫn đến tình trạng phân bổ ngân sách có hướng ưu tiên cho các khu vực đô thị và cho những vùng phát triển, dân cư có thu nhập cao. Dân cư nông thôn, chiếm đa phần dân số những có thu nhập thấp chỉ tiếp xúc được với những trạm xá lại có điều kiện trang thiết bị nghèo nàn, thiếu nhân viên y tế giỏi, thiếu thuốc, thiếu những trợ cứu ban đầu có hiệu quả. Như vậy, việc dành phàn lớn NSNN cho các bệnh viện trong khi các trạm y tế xã chỉ có một phần nhỏ đã làm ảnh hưởng đến tính công bằng và đi ngược với mục tiêu trợ cấp người nghèo của Chính phủ. Do đó, khi mà NSNN cho y tế còn bao cấp nhiều và không có mục đích cụ thể đối với các bệnh viện, thì chi tiêu công cho y tế còn tiếp tục mang lại lợi ích cho những người giàu. Cơ cấu đào tạo và cơ chế sử dụng nguồn nhân lực cho y tế Cũng đang là một vấn đề bức xúc hiện nay. Cơ cấu bất hợp lý thể hiện qua tỷ lệ đào tạo bác sĩ cao trong khi các đối tượng nhân viên y tế cần thiết hơn nhiêù như y tá, hộ sinh ( đặc biệt cần cho tuyến dưới) lại có chiều hướng giảm và hiện nay đang rất thiếu. Chi phí đào tạo bác sĩ là không hề nhỏ, nhưng sau khi được đào tạo lại không chịu phục vụ ở tuyến cơ sở gây nên sự lãng phí lớn trong khi tuyến cơ sở cũng đang rất thiếu các nhân viên có chuyên môn. 2.3.2. Đánh giá về nguồn bảo hiểm y tế 2.3.2.1. Vấn đề tạo nguồn Bảng 2.2 : Bảo hiểm y tế Việt Nam 1993-2000 Năm 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Tổng thu từ BHYT (tỷ VND) 111 256 400 520 570 669 760 943 % BHYT trong tổng chi tiêu công cho y tế 3 5 7 10 9 11 11.2 11.5 Nguồn: Bảo hiểm y tế Việt Nam 2000 BHYT chính thức hoạt động từ năm 1993 theo một nghị định ban hành năm 1992 thiết lập lại mô hình bảo hiểm (1) BHYT bắt buộc đối với cán bộ công nhân viên Nhà nước tại chức và đã về hưu và các doanh nghiệp và các công ty tư nhân lón ( có trên 10 lao động), (2) BHYT tự nguyện nhằm vào các đối tượng còn lại. Đến năm 1996 số người tham gia BHYT đã tăng lên gấp đôi so với năm 1993, nhưng sau đó thì chững lại đáng kể. Trong năm 2000, có 10,63 triệu người tham gia bảo hiểm ( chiếm khoảng 13,94% dân số cả nước), trong đó có 31,9% thuộc chương trình BHYT tự nguyện. Đã có 3/4 số đối tượng thuộc diện mua BHYT bắt buộc đã mua BHYT, Tuy nhiên, BHYT tự nguyện mới đang ở gia đoạn ban đầu và chỉ chiếm được 5% số đối tượng trong diện mua. Như vậy phần lớn sự phát triển của BHYT trong tương lai liên quan đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Mặc dù mới bắt đầu thực hiện gần đây, chương trình BHYT đã có một vai trò quan trọng trong việc huy động các nguồn tài chính bổ sung cho ngành y tế. Nếu trong năm 1993, BHYT cung cấp khoảng 3% tổng chi tiêu công cho ngành y tế trong cả nước thì đến năm 2000 đã tăng lên 11,5%. Ngay cả những con số này cũng không nói hết được vai trò quan trọng của BHYT trong việc cung cấp tài chính cho các bệnh viện ở Việt Nam. Do các bệnh viện buộc phải giảm sự phụ thuộc vào NSNN, nên ngày càng phải dựa vào tiền thu từ BHYT và viện phí để tài trợ cho các hoạt động của mình. Trên thực tế năm 2000, chi trả từ BHYT đã chiếm tới 16% tổng doanh thu của bệnh viện. 2.3.2.2. Vấn đề phân bổ và sử dụng nguồn Theo đánh giá điều tra mức sống dân cư 1998, nhóm người khá giả trong dân số Việt Nam được hưởng lợi chủ yếu từ BHYT vì những người tham gia BHYT bắt buộc là công chức viên chức và những người được trả lương của Nhà nước và các doanh nghiệp tư nhân lớn, mà phần đông trong số họ là thuộc tần lớp trung bình sống ở đô thị. Điều tra nêu rõ, trong khi chỉ có 8% những người tham gia BHYT từ nhóm có mức tiêu dùng thấp nhất thì 37% là từ nhóm có mức tiêu dùng cao nhất. Con số này không thay đổi nhiều trong các năm gần đây. Chương trình BHYT đã gặp những vấn đè tài chính lớn một phần do sự tăng không kiểm soát được của các khoản thanh toán BHYT, trong những năm gần đây có sự bội chi quỹ BHYT của một số địa phương tại một số thời điểm, ở một số địa phương khác nơi dân cư có mức thu nhập cao hơn lại thường xuyên có kết dư quỹ mà chưa có cơ chế để có thể điều tiết. Một lý do làm tăng mức chi BHYT là vấn đề lạm dụng của người cung cấp và người sử dụng dich vụ, mặt khác chế độ thực thanh, thực chi cũng là chưa phù hợp với mức phí đóng góp còn thấp. Vấn đề lạm dụng dịch vụ ở đây là thói quen lạm dụng các dịch vụ bảo hiểm. 2.3.3. Đánh giá về nguồn viện phí Bảng 2.3: Thu viện phí 1995- 2002 Năm 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Tổng thu viện phí(tỷ VND) 180 208 491 692 719 1465 1050 1100 % viện phí trong tổng chi tiêu công cho y tế 5,6 6,8 6,9 7,4 7,52 7,98 7,41 7,63 Nguồn: Số liệu Bộ Tài Chính Việc thu viện phí đã tăng đáng kể theo thời gian, nhưng đặc biệt gia tăng từ năm 1994 Trong khi tổng thu viện phí tăng theo tỷ lệ là 6,4% so với năm 1991 đến 1994, mức tăng này là 295 tỷ đồng giữa năm 1994 và 2002, thì việc tăng của tỷ lệ viện phí trong tổng chi tiêu không rõ rệt như vậy. Thật vậy, phần thu viện phí trong tổng chi tiêu công cho ngành y tế đã giảm trong thời gian 1991-1994, nhưng đã tăng lên đáng kể từ năm 1994. Đến năm 2002, viện phí chiếm khoản 7,63% tổng chi tiêu công cho y tế . Do tiền viện phí chủ yếu được bệnh viện thu lại, tỷ lệ thu hồi chi phí 7,4% đánh giá thấp vai trò thực tế của viện phí trong việc cung cấp tài chính cho các hoạt động của bệnh viện. Trong 5 năm qua, viện phí đã trở thành nguồn tài chính rất quan trọng đối với các bệnh viện ( theo nguồn số liệu thống kê của Bộ y tế , thu viện phí chiếm khoảng 1/3 tổng thu các bệnh viện trong năm 2000). Điều này cho phép bệnh viện giảm đáng kể sự phụ thuộc cuả mình vào NSNN ( từ 76% trong tổng thu năm 1994 xuống còn khoản 40% trong năm 2002) Có bốn nhận xét quan trọng liên quan tới viện phí: Thứ nhất vì mức giá do Bộ y tế ban hành chỉ đưa ra khoản của mức viện phí, các chính quyền địa phương có thể đưa ra mức giá của mình nên có sự khác biệt về mức viện phí giưã các bệnh viện và giữa các vùng ( các bệnh viện trung ương thường áp dụng mức giá trần, các bệnh viện cấp thấp hơn áp dụng mức giá sàn) Thứ hai, mức viện phí đang sử dụng đựơc xác định vào năm 1995 mà vẫn chưa được điều chỉnh nên giá viện phí được coi là quá thấp. Thứ ba, mặc dù mức viện phí thấp nhưng chi tiêu trực tiếp trung bình cho các dịch vụ y tế công cộng là lớn và gánh nặng đối với người nghèo. Theo Báo cáo “Việt Nam: tấn công nghèo đói” của WB, chi phí cho khám bệnh với một lần khám bệnh với chất lượng tiêu chuẩn chiếm khoảng 45% tổng chi phí lương thực, thực phẩm một năm của một người thuộc nhóm nghèo nhất. Trái lại, một người trong nhóm giàu nhất sản xuất chi trả 4% tổng chi tiêu phi lương thực, thực phẩm của họ cho một lần tới bệnh viện có chất lượng tiêu chuẩn. Thứ tư, mặc dù có cơ chế chính thức về việc miễn giảm viện phí đối với một số đối tượng nhưng cơ chế này chưa được thực hiện trên thực tế. Số liệu từ điều tra mức sống dân cư năm 1998 chỉ ra rằng không có sự miễn giảm tiền thuốc ở cả các trạm y tế lẫn các bệnh viện công. Một nghiên cứu đã phát hiện 38% đối tượng trong nhóm thu nhập cao nhất đã được miễn giảm hoàn toàn viện phí ở các bệnh viện công. Đây là một sự thất thoát quá lớn khoản chi tiêu dành cho người nghèo. 2.3.4. Đánh giá về nguồn viện trợ và nguồn vay nợ Nhờ thực hiện chính sách đổi mới, bắt đầu từ thập kỉ 90, các tổ chức quốc tế và các tổ chức phi Chính phủ bắt đầu nối lại viện trợ cho Việt Nam và xu hướng này ngày càng tăng. Cho đến năm1996, nguồn viện trợ lại có xu hướng giảm và thay vào đó là các nguồn vay vốn ưu đãi. Bảng 2.4: Viện trợ và vốn vay 1996 - 2002 Năm 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Tổng vay nợ viện trợ(tỷ VND) 350 510 376 426 425 425 270 Nguồn: Số liệu Bộ Tài chính Cho đến nay, các nguồn viện trợ đã thể hiện tính hợp lý của mình: đó là (1) Các nguồn viện trợ chủ yếu đầu tư cho cơ sở vật chất, trang thiết bị, và theo chương trình mục tiêu cụ thể (2) Các nguồn viện trợ chiếm tỷ trọng đáng kể, góp phần hỗ trợ đáng kể cho NSNN trong điều kiện nguồn ngân sách chưa đáp ứng đủ yêu cầu của ngành y tế (3) Các nguồn viện trợ đã tạo đòn bẩy kích thích đầu tư trong nước Tuy nhiên, các nguồn viện trợ còn tồn tại một số yếu tố bất hợp lý như sau1) Đơn vị tiếp nhận thường coi nguồn viện trợ là nguồn cho không dẫn đến việc quản lý tài chính rất lỏng lẻo, quyết toán không đầy đủ nên chưa góp phần ánh giá đúng mức hiệu quả sử dụng nguồn viện trợ (2). Nhiều nhà đầu tư có những chính sách và yêu cầu riêng nhiều khi mang tính áp đặt không phù hợp với điều kiện cụ thể, gây khó khăn cho phía Việt Nam và hiệu quả đầu tư thấp (3). Các dự án viện trợ còn phân tán và chồng chéo, thiếu sự phối hợp gây nên lãng phí cả về tài chính, vật chất và nhân lực và căng thẳng về nguồn lức tại chỗ(4). Một số dự án có tiến độ giải ngân quá chậm do những thủ tục phức tạp đến khi giải ngân song thì không còn phù hợp với tình hình mới.(5). Năng lực quản lý, điều hành dự án cũng thật sự là một vấn đề cấp bách đặt ra cho phía Việt Nam. Những tồn tại trên là do hai nguyên nhân chủ yếu: Thứ nhất, thiếu sự trao đổi thông tin giữa hai phía các nhà tài trợ và Việt nam về điều phối nguồn vốn, về luật pháp, cơ chế chính sách của hai phía dẫn đến sự không thống nhất về mục tiêu, cách thức thực hiện các dự án. Thứ hai, là do tính chủ quan có khi là áp đặt của các nhà tài trợ trong việc khống chế sử dụng vốn vay thể hiện thông qua sự tham gia rất hạn chế của phía Việt Nam trong quyết định mục tiêu cũng như điều hành dự án, thêm vào đó là các thủ tục giải ngân rất phức tạp. Do vậy phía Việt Nam được rất ít quyền chủ động trong sử dụng vốn đầu tư cho các dự án trên chính đất nước mình. Chương 3: Giải pháp tăng cường công tác quản lý chi NSNN cho y tế 3.1 Nhiệm vụ chiến lược chăm sóc sức khoẻ nhân dân của ngành y tế (giai đoạn 2001- 2010) 3.1.1 Định hướng hoạt động y tế ở nước ta trong thời gian tới Định hướng hoạt động y tế ở nước ta được thể hiện rõ ràng trong các quan điểm chỉ đạo chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân đã được nêu rõ trong các văn kiện của Đảng và Nhà nước : Con người là nguồn tài nguyên quý giá nhất quyết định sự phát triển của đất nước, trong đó sức khoẻ là vốn quý nhất của con người và của toàn xã hội, cũng là một trong những niềm hạnh phúc nhất của mỗi người, mỗi gia đình. Như vậy cần đầu tư cho sức khoẻ của mọi người đều được chăm sóc sức khoẻ chính là đầu tư cho sự phát triển kinh tế –xã hội, nâng cao chất lượng cuộc sống của mỗi cá nhân và gia đình. Bản chất nhân đạo và định hướng xã hội chủ nghĩa của hoạt động y tế đòi hỏi sư công bằng trong chăm sóc sức khoẻ. Thực hiện sự công bằng là đảm bảo cho mọi người đều được chăm sóc sức khoẻ phù hợp với khả năng kinh tế của xã hội, đồng thời Nhà nước có chính sách khám chữa bệnh miễn phí và giảm phí đối với người có công với nước, người nghèo, người sống ở những vùng có nhiều khó khăn và đồng bào các dân tộc thiểu số. Dự phòng tích cực và chủ động là quan điểm xuyên suốt quá trình xây dựng, phát triển nền y tế tế Việt nam. Quan điểm dự phòng tích cực phải được nhận thức sâu sắc và vận dụng trong việc tạo ra lối sống lành mạnh và văn minh, đảm bảo môi trường sống, lao động và học tập có lợi cho việc phòng bệnh và tăng cường sức khẻo, chủ động phòng chống các tác nhân có hại cho sức khẻo trong quá trình công nghiệp hoá và hiện đại hoá . Kết hợp y tế học hiện đại với y tế học dân tộc, y học cổ truyền là một di sản văn hoá của dân tộc cần được bảo vệ, phát huy và phát triển. Triển khai mạnh mẽ việc nghiên cứu ứng dụng và hiện đại hoá y tế học cổ truyền kết hợp với y tế học hiện đại, nhưng không làm mất đi bản chất của y tế học cổ truyền Việt nam. Tăng cường quản lý ngân sách Nhà nước trong lĩnh vực y tế học cổ truyền, ngăn chặn và loại trừ những người lợi dụng chính sách của Đảng và Nhà nước đối với y học cổ truyền gây tổn hại đến sức khẻo nhân dân. Xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khẻo nhân dân. Chăm sóc sức khẻo nhân dân là trách nhiệm của mỗi cá nhân và gia đình, mỗi cộng đồng, của các cấp Đảng, chính quyền, các ngành, các đoàn thể, các tổ chức xã hội. Các cấp uỷ Đảng, chính quyền các ngành, các doàn thể có trách nhiệm lãnh đạo, chỉ huy, huy động các nguồn lực, động viên toàn xã hội tham gia công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Đa dạng hoá các hình thức tổ chức chăm sóc sức khoẻ (Nhà nước, dân lập, và tư nhân ) trong đó y tế nhà nước giữ vai trò chủ đạo. Phát triển các loại hình chăm sóc sức khoẻ nhằm đáp ứng các nhu cầu ngày càng cao của nhân dân, trong điều kiện nhân lực của Nhà nước đầu tư cho y tế còn có hạn. Khuyến khích, hướng dẫn và quản lý tốt các hoạt động của các cơ sở y tế dân lập, y tế tư nhân nhằm mục tiêu thiết thực nhằm phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ của nhân dân, chống mọi biểu hiện tiêu cực trong dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. 3.1.2 Nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ nhân dân của ngành y tế Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân giữ một vai trò hết sức quan trọng trong sự nghiệp phát triển kinh tế -xã hội của đất nước và trong công cuộc nâng cao chất lượng cuộc sống mỗi cá nhân và mỗi gia đình vì con người là nguồn tài nguyên quý giá nhất quyết định sự phát triển của đất nước.Đó là sự nghiệp của toàn Đảng, toàn dân, là trách nhiệm của các cấp bộ, nghành, các cấp đảng và chính quyền địa phương, trong đó nghành Y tế làm tham mưu tổ chức thực hiện.Vì vậy, Bộ Y tế đã đề ra chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân đến năm 2010 như sau: Mục tiêu chung là (1)Phấn đấu để mọi người dân được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, có điều kiện sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng (2)Mọi người đều được sống trong cộng đồng an toàn và được phát triển tốt về thể chất và tinh thần. (3)Giảm tỷ lệ mắc bệnh,nâng cao thể lực, tăng thể lực và phát triển giống nòi Nhằm đạt được mục tiêu trên, những mục tiêu cụ thể được đặt ra là : Thứ nhất, các chỉ tiêu sức khỏe cần phải đạt được vào năm 2010 bao gồm: Đạt tuổi thọ trung bình là 71 tuổi; Giảm tỷ lệ chết mẹ xuống còn 70/100.000 trẻ đẻ sống; giảm tỷ lệ chết trẻ em dưới 1 tuổi/trẻ đẻ sống xuống dưới 25%, giảm tỷ lệ chết trẻ em xuống dưới 32%, giảm tỷ lệ trẻ mới đẻ có trọng lượng dưới 2.500 g giảm xuống dưới 6%; giảm tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng xuống dưới 20% Phấn đấu để chiều cao trung bình của thanh niên đạt từ 1,60 trở lên; và đạt tỷ lệ 4,5 bác sỹ và 1 dược sỹ đại học/10.000 dân. Thứ hai, giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đối với các bệnh truyền nhiễm gây dịch bằng cách không để dịch lớn xảy ra. Khống chế tới mức thấp nhất tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do các bệnh tả, thương hàn, sốt xuất huyết, sốt rét, dịch hạch, viêm gan B và viêm não Nhật Bản B, các bệnh lây truyền qua đường tình dục...Duy trì kết quả thanh toán bệnh bại liệt, loại trừ uốn ván trẻ sơ sinh. Hạn chế tốc độ gia tăng tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS Thứ ba, phòng chống và quản lý các bệnh không nhiễm trùng như bệnh tim mạch, bệnh ung thư, tai nạn và thương tích, đái tháo đường, bệnh nghề nghiệp, bệnh tâm thần, ngộ độc, tự tử và các bệnh do lối sống không lành mạnh mang lại (như nghiện ma túy,nghiện rượu, béo phì..). Thứ tư, nâng cao trình độ công bằng trong việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là dịch vụ khám chữa bệnh Thứ năm, nâng cao chất lương chăm sóc sức khỏe ở tất cả các tuyến y tế trong các lĩnh vực phòng bệnh, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng và nâng cao sức khỏe. ứng dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật để nghành Y tế theo kịp trình độ phát triển của các nước tiên tiến trong khu vực. 3.2. Giải pháp tăng cường công tác quản lý chi ngân sách nhà nước cho y tế 3.2.1. Nhóm giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế quản lý chi ngân sách nhà nước cho y tế. 3.2.1.1. Hoàn thiện căn cứ xây dựng kế hoạch chi ngân sách nhà nước cho y tế Căn cứ xây dựng kế hoạch chi NSNN cho YT có vị trí và vai trò vô cùng quan trọng, là yếu tố quyết định tổng dự toán chi hàng năm cho ngành. Trong thời gian qua, dự toán chi NSNN cho YT chưa hợp lý, chưa phản ánh đúng nhu cầu của ngành cũng như chưa phù hợp với sự biến động của cơ chế thị trường dẫn đến ảnh hưởng tới chất lượng phục vụ của ngành. Vì vậy, trong khâu lập dự toán chi NSNN cho YT phải dựa trên những căn cứ có tính khoa học và thực tiễn cao, xuất phát từ nhu cầu thực tế của đơn vị cơ sở và của ngành. Có như vậy chi NSNN cho YT mới phản ánh đúng nhu cầu thực tế, tiết kiệm được các khoán chi không đúng mục đích, đối tượng, tránh lãng phí và chi vượt dự toán làm mất cân đối NSNN, từ đó tạo điều kiện thuận lợi và khuyến khích hoạt động của ngành ngày càng đạt hiệu quả cao hơn. Để xây dựng được bản dự toán có tính khả thi cao thì trong thời gian tới cần quán triệt và thực hiện các căn cứ sau: - Căn cứ vào định hướng phát triển YT của Đảng và Nhà nước. Trước hết phải dựa vào kế hoạch phát triển YT và kế hoạch phát triển kinh tế xã hội. Kế hoạch chi NSNN cho YT là một phần trong kế hoạch phát triển kinh tế xã hội tổng thể của cả nước. Dựa vào căn cứ này sẽ đảm bảo phát triển YT theo đúng chủ trương phát triển của ngành và của nhà nước. - Căn cứ vào yêu cầu, mục tiêu đầu tư và nhiệm vụ phát triển SNYT của từng giai đoạn. Tùy từng giai đoạn khác nhau mà nhiệm vụ phát triển SNYT cũng khác nhau. Vì vậy, trong quá trình lập dự toán chi NSNN cho YT phải căn cứ vào mục tiêu và nhiệm vụ của từng giai đoạn thì mới đáp ứng được yêu cầu đặt ra. - Căn cứ vào việc phân cấp quản lý NSNN cho YT. Việc phân cấp quản lý cần phải gắn với các cấp chính quyền, phải cân nhắc sao cho có hiệu quả, nhiệm vụ cấp nào quản lý có hiệu quả hơn thì giao cho cấp đó quản lý và phải dựa trên khả năng của từng cấp. - Căn cứ vào tình hình thực hiện kế hoạch ngân sách cho YT hàng năm. Dựa trên căn cứ này thì sẽ xây dựng được dự toán năm sau phù hợp hơn, tránh tình trạng lập dự toán NSNN không sát với tình hình thực tế. - Căn cứ vào chỉ thị của Thủ tướng Chính phủ về xây dựng kế hoạch, phát triển kinh tế xã hội và dự toán ngân sách năm sau; bên cạnh đó còn phải dựa vào các thông tư, các văn bản hướng dẫn về lập dự toán NSNN của các Bộ, ngành. - Căn cứ vào số kiểm tra về dự toán ngân sách do các cơ quan có thẩm quyền thông báo. - Căn cứ vào sự biến động của nền kinh tế và xu hướng phát triển của các loại bệnh, đồng thời phải dựa vào nguồn lực đầu tư cho SNYT để xây dựng dự toán chi hợp lý. 3.2.1.2 Đổi mới quy trình lập, chấp hành và quyết toán NSYT Chuyển hướng quy trình lập Ngân sách theo khuôn khổ chỉ tiêu trung hạn. Lập Ngân sách theo khuôn khổ chi tiêu Trung hạn là quá trình kết hợp giữa việc xác định các hạn mức chi tiêu chung cho toàn bộ nền kinh tế (hay còn gọi là kỷ luật Tài chính tổng thể) ở cấp trung ương với việc phân bổ hạn mức đó cho các nghành, vùng theo các ưu tiên chiến lược của nghành hoặc vùng đó. Toàn bộ quá trình phân bổ Ngân sách như vậy luôn được đặt trong bối cảnh trung hạn ( thường là 3 năm),thaycho bối cảnh hàng năm như cách truyền thống hiện hành. Ngân sách hàng năm luôn được đặt trong bối cảnh trung hạn, do đó khi Quốc hội hay Chính phủ thông qua dự toán hàng năm, họ sẽ tiếp tục được chi tiêu một cách nhất quán với kế hoạch trung hạn của và Quốc gia trong nhưng năm tiếp theo. Nguồn lực khan hiếm luôn được đảm bảo phân bổ cho những lĩnh vực ưu tiên việc tái phân bổ ngân sách cũng được thực hiện một cách minh bạch, có luận chứng chứ không phải là sự cắt giảm tuỳ tiện. Các bộ nghành, địa phương chỉ được cấp ngân sách để thực hiện các mục tiêu đã dự kiến.Vì thế việc quản lý ngân sách sẽ chuyển từ đầu vào sang kiểm soát đầu ra và kết quả hoạt động của đơn vị thừa hưởng ngân sách. Điều này còn góp phần nâng cao tính minh bạch và trách nhiệm giải trình của các đơn vị. Việc phân bổ ngân sách sẽ căn cứ theo chiến lược và mục tiêu hoạt động của các nghành và địa phương,vì vậy khắc phục nhược điểm giữa chi thường xuyên và chi đầu tư. Mối liên hệ, trao đổi thông tin giữa trung ương và địa phương được duy trì, thường xuyên. Đồng thời,tính tự chủ của các Bộ, nghành địa phương trong việc chi tiêu ngân sách cũng được nâng cao Cải tiến quá trình ra quyết định chi thiêu cho sự nghiệp y tế Mức độ thiên lệch lớn về chi cho chữa bệnh trong chi tiêu công cho y tế ở các địa phương là biểu hiện của cách ra các quyết định về chi tiêu công cho y tế ở Việt Nam. Trong khi Bộ y tế chịu trách nhiệm đặt ra các ưu tiên và mục tiêu ngành cho toàn quốc thì có rất ít quyền tác động tới mức độ hướng vào những ưu tiên này trong chi tiêu Nhà nước cho y tế. Đó là vì hơn 67% chi của NSNN cho y tế là do các chính quyền địa phương đảm nhận. Bộ y tế không nắm được tình hình phân bổ nguồn ngân sách sự nghiệp y tế tại địa phương. Rõ ràng là cần có ngay một cơ chế mạnh hơn để đảm bảo sao cho mẫu hình chi tiêu công của các địa phương nhất quán với các ưu tiên và mục tiêu quốc gia. Chính phủ đã ban hành NĐ số 1/1998/NĐ-CP ngày 3/1/1998 về hệ thống tổ chức y tế địa phương. Theo tinh thần Nghị Định này Sở y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về công tác y tế trên địa bàn; quản lý về chỉ đạo chuyên môn, nghiệp vụ đối với công tác y tế; quản lý kinh phí và nhân lực y tế đối với hệ thống y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. Tuy nhiên nếu thực hiện theo nghị định này sẽ trái với quy định về phân cấp quản lý Nhà nước nói chung và phân cấp quản lý NSNN hiện hành nói riêng ( việc phân bổ chi ngân sách sự nghiệp y tế trên địa bàn huyện thuộc về thẩm quyền của UBND huyện) Vấn đề đặt ra ở đây vần một cơ chế phối hợp giữa các cơ quan tài chính và y tế cộng đồng ở mọi cấp. Để tháo gỡ, ngành tài chính của chúng ta cần phối hợp chặt chẽ hơn nữa với ngành y tế để tham mưu giúp UBND đồng cấp và cấp trên đưa ra các quyết định chi tiêu phù hợp với nhiệm vụ quản lý Nhà nước của ngành y tế trên địa bàn vừa phù hợp với khả năng ngân sách của địa phương. Xây dựng hệ thống định mức chi tiêu NSYT Như đã trình bày ở chương hai hệ thống định mức chi tiêu NSYT hiện nay đã nảy sinh quá nhiều bất cập và cần được sửa đổi ngay. Định hướng chung (những yêu cầu) cho việc sửa đổi này là: Các định mức phải phản ánh được một cách khách quan: Giá cả thị trường và xu hướng biến động của giá cả. Sự khác nhau về quy mô cơ cấu và khả năng cân đối thu chi của các bệnh viện các tuyến. Các chi phí hợp lý phát sinh trong hoạt động khám, chữa bệnh, các nhân tố về loại hình dịch vụ, kỹ thuật tiên tiến được áp dụng trong y học. Các điều kiện đặc thù của mỗi địa phương về kinh tế- xã hội, nhân khẩu học, điều kiện tự nhiên Khả năng cân đối NSYT của cả Trung ương và địa phương. Không được lẫn lộn giữa định mức chi đầu tư và chi thường xuyên, giưã định mức phòng bệnh và KCB. Các định mức phải khuyến khích công tác xã hội hoá y tế và tính tự chủ của các bệnh viện trong thu chi khám, chữa bệnh. Đổi mới cơ chế phân cấp NSYT Thứ nhất: Tăng nguồn thu độc lập, trao quyền, cải thiện năng lực quản lý chi tiêu công của chính quyền địa phương cho y tế. Với hệ thống phân bổ chi tiêu và giao nhiệm vụ từ trên xuống như hiện nay, để đạt được mục tiêu hiệu quả và công bằng trong chi tiêu sẽ gặp nhiều khó khăn. Vì vậy nên quy định cho cho chính quyền địa phương quyết định dự toán NS của địa phương mình. Chính phủ nên giao thêm quyền quản lý và thu một số sắc thuế để tạo thêm nguồn thu độc lập cho tỉnh, tăng cường tính ổn định và chủ động cho NSĐP. Xu hướng hiện nay trên thế giới là tăng cường phân cấp quản lý NS tới địa phương, song hành với nó là những đòi hỏi khắt khe hơn về trình độ năng lực của đội ngũ cán bộ làm công tác quản lý NS ở chính quyền địa phương. Đối với Việt Nam ta hiện nay đây thực sự là một yêu cầu bức xúc. Thứ hai: Cần xây dựng hệ thống phân bổ NS dựa vào công thức, đặc biệt là cần cải cách hệ thống tiêu chuẩn định mức chi tiêu. Có thể xây dựng các định mức dựa trên cơ sở khách quan hơn thay vì những tiêu chuẩn định mức mang tính cứng nhắc, lạc hậu so với thức tế. Một giải pháp khác là xác định số phân bổ cho các tỉnh dựa trên hệ thống công thức đơn giản: Vì mục tiêu của hệ thống phân bổ điều hoà là nhằm bù đắp những thiếu hụt về NSĐP, giữa nguồn thu và nhiệm vụ chi, tạo nên sự công bằng giữa các vùng, nên xác định tổng số kinh phí được phân bổ sao cho tỷ lệ thuận với dân số và tỷ lệ nghịch với GDP đầu người, có tính đến hệ số khác biệt giữa các vùng như diện tích, dân số, điều kiện địa lý, vùng sâu, vùng xa, tốc độ đô thị hóa... Thứ ba, cải cách quy trình giao nhiệm vụ thu cho tỉnh: Nguồn thu để lại cho địa phương có thể xác định trên cơ sở tỷ lệ phần trăm nhất định trong tổng số thu từ tất cả các loại thuế thay vì để lại theo tỷ lệ phần trăm riêng rẽ cho từng sắc thuế. Các tỷ lệ này có tính đến khả năng của từng tỉnh trong việc cân đối thu chi. Cách phân bổ này sẽ khuyến khích các tỉnh tăng thu bất kể từ nguồn nào. Đồng thời việc giao nhiệm vụ thu như vậy sẽ bảo đảm mục tiêu công bằng do công thức sử dụng có tính đến điều kiện của từng tỉnh để bù đắp những khác biệt về thu chi. Thay thế phương thức cấp phát theo hạn mức kinh phí được áp dụng hiện nay bằng cấp phát theo dự toán được duyệt. Theo phương thức mới này tế, quá trình cấp phát theo dự toán được duyệt không phải trải qua hai giai đoạn cấp phát và thanh toán mà được đơn giản hoá tối đa các thủ tục hành chính để chỉ còn duy nhất một giai đoạn thanh toán. Nội dung chính của phương thức được xây dựng theo nguyên tắc; ” trên cơ sở dự toán NSNN được giao chi tiết đến từng mục chi, từng nhiệm vụ chi, căn cứ vào chế độ, định mức, tiêu chuẩn do Nhà nước qui định, khi có nhu cầu chi, thủ trưởng đơn vị sử dụng Ngân sách ra lệnh chuẩn chi gửi Kho Bạc nhà nước để thanh toán trực tiêp cho ngươì hưởng lương, người cung cấp hàng hoá dịch vụ và người nhận thầu”. Khả năng điều hành Ngân sách được xác đinh ngay từ giai đoạn lập dự toán được duyệt chứ không điều hành theo kiểu khoản chi có trong dự toán nhưng lại phải chờ thông báo, phân phối hạn mức. 3.2.2. Nhóm giải pháp nhằm nâng cao hiệu qủa và tính công bằng trong chi Ngân sách Nhà nước cho y tế Việt nam có một NSNN hạn hẹp nên tất yếu phải đặt ra vấn đề chi tiêu như thế nào cho có hiệu quả. Song song với nó, chi tiêu NSNN phải đáp ứng yêu cầu công bằng do Chính phủ đề ra. Do vậy, các giải pháp nêu ra dưới đây không xa rời mục tiêu công bằng xã hội Lấy nguồn NSNN cấp làm chủ đạo Trong các nguồn vốn NSNN cấp cho y tế, nguồn NSNN cấp trực tiếp là nguồn lớn nhất, ổn định nhất, dễ điều hoà nhất và cũng mang lại tính công bằng cao nhất. Cho nên, để thực hiện các mục tiêu y tế đề ra, chúng ta cần lấy nguồn NSNN cấp trực tiếp làm chủ đạo. Với mức chi tiêu công dành cho y tế là 8,58 USd một người trong năm 2002 tuy có khá hơn năm 1998 nhưng vẫn chưa đạt tới mức 12 USD một người một năm được khuyến cáo cho các nước có thu nhập thấp để cung cấp trọn gói các dịch vụ y tế cơ bản. Để đạt được mức chi này, Việt nam cần phải huy động các nguồn để chi thêm khoản 468 triệu USD hàng năm cho y tế. Trong khi mức giá sử dụng dịch vụ tăng và mở rộng sự tham gia BHYT có thể đáp ứng một phần sự ra tăng thì phần lớn sự gia tăng này vẫn phải lấy từ nguồn NSNN cấp trực tiếp. Hiện nay các hộ gia đình phải trang trải 80% tổng chi phí cho y tế, đã tạo gánh nặng về mặt tài chính lên những người nghèo. Rõ ràng là cần phải sử dụng nguồn NSNN cấp trực tiếp như một nguồn chủ đạo giúp giảm nhẹ gánh nặng về các chi tiêu y tế lên người nghèo. Trong những năm trước mắt, NSNN cấp trực tiếp cần duy trì chiếm khoảng 75% tổng chi tiêu công cho y tế mà không thể ít hơn. Kinh nghiệm của Trung quốc trong những năm gần đây cho thấy một bài học là: Nếu giảm NSNN cấp trực tiếp cho y tế xuống còn 10% tổng chi tiêu công cho y tế thì tính công bằng trong công tác CS&BV sức khoẻ nhân dân khó được đảm bảo. Cải tiến cơ cấu chi NSNN cho y tế Về chi đầu tư và chi thường xuyên: Tiếp tục đầu tư dàn trải, cung cấp dịch vụ kém chất lượng là lãng phí nguồn lực. Do đó cần tăng đầu tư phát triển hệ thống dịch vụ y tế cơ sở từ ngân sách đồng thời phải có sự lựa chọn có tập trung, có trọng để có đủ nguồn lực hoàn thiện đủ “độ” và đồng bộ dần từng bước. Bên cạnh đó công tác duy tu sửa chữa, nâng cấp các cơ sở đã có cũng cần được chú trọng thực hiện tốt. Đồng thời, cần điêù chỉnh và thay đổi cơ chế chi tiêu thường xuyên nhằm tạo điều kiện nâng cao chất lượng dịch vụ và công bằng xã hội trong CSSK, chú ý cải thiện thu nhập của cán bộ nghành y tế. Khả năng chia sẻ cùng tư nhâ trong cung cấp dịch vụ y tế KCB là một thực tế có triển vọng. Nhà nước tạo điều kiện dành nhiều khoảng chống hơn cho KVTN tham gia, tập trung nguồn lực vào những lĩnh vực mà tư nhân không thể thay thế được. Về cơ cấu chức năng, tăng cường cho lĩnh vực phòng bệnh và CSSK ban đầu vì một số lý do: Phòng bệnh bao giờ cũng hiệu quả và tiết kiệm hơn chữa bệnh. Đặc biệt, mô hình bệnh tật của Việt Nam chủ yếu là truyền nhiễm, lây lan, phòng bệnh tỏ ra đạt kết quả cao hơn nhiều, điều này đã được thực tế kiểm nghiệm trong nhiều năm qua nhất là ở các chương trình y tế quốc gia . Phòng bệnh là lĩnh vực tư nhân không muốn đầu tư , do đó vai trò của tài chính công trong lĩnh vực này là không thể thay thế được. Thêm vào đó chi phí cho phòng bệnh là rẻ hơn, do đó Nhà nước có điều kiện cung cấp dịch vụ trên diện rộng hơn. Ngân sách trung ương có điều kiện và tính linh hoạt cao hơn địa phương trong đầu tư phòng bệnh. Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng hơn 2/3 Ngân sách y tế được sử dụng ở địa phương, do đó phải chuyển hướng mạnh NSĐP cho phòng bệnh. Về cơ cấu tuyến dịch vụ Cần tập trung đầu tư cho tuyến cơ sở đặc biệt là tuyến xã: Trong khi NSNN còn hạn chế, nên tập trung đầu tư vào nơi nào có nhiều người được hưởng lợi nhất. Trước mắt cần giảm bớt chênh lệch mức phân bổ ngân sách giữa tuyến Trung ương và cơ sở, đồng thời, giảm tỷ lệ bao cấp phí trước hết là tại các bệnh viện lớn. Tuyến cần được NSNN tăng cường đầu tư chính là tuyến xã, điểm tiếp xúc đầu tiên của người dân nông thôn với dịch vụ y tế là trạm xá xã và bệnh viện huyện, trung tâm y tế khu vực. Hiện nay tỷ lệ đầu tư cho tuyến xã và huyện đều chỉ là 13%. Tuy nhiên, vấn đề sắp tới là phải nâng cao chất lượng dịch vụ tuyến xã cả về cơ sở vật chất kỹ thuật, nhân lực và chi thường xuyên tới ngưỡng đủ “độ” để thực hiện chức năng. Xác định nhu cầu đầu tư phù hợp với đối tượng được chăm sóc sức khoẻ ở mỗi tuyến, mỗi vùng là vấn đề cốt lõi để nâng cao hiệu quả đầu tư . Giảm bao cấp cho các bệnh viện công Như đã phân tích, nguồn NSNN cấp là nguồn chính cho hoạt động các bệnh viện công, nó mang đầy đủ tính công bằng. Song trên thực tế, đối tượng sử dụng bệnh viện lại là tầng lớp khá giả của xã hội , người nghèo chưa tới được với các bệnh viện. Bên cạnh đó, chúng ta đã chi quá nhiều vào bệnh viện so với các nước có GDP cao hơn. Do đó, việc giảm bao gấp cho các bệnh viện là hợp lý. Để thực hiện, chúng ta cần tiến hành thăm dò khả năng của các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh xem có tự hạch toán độc lập đựơc không? Nếu đủ điều kiện thì ngay lập tức phải ban hành các cơ chế tài chính giúp các bệnh viện này chuyển sang hạch toán độc lập. Việc này nhất định sẽ tạo sức ép buộc các bệnh viện phải đa dạng hoá nguồn tài trợ, giảm sự phụ thuộc vào các nguồn ngân sách cấp. Điều chỉnh cơ cấu đào tạo bất hợp lý, chưa gắn với nhu cầu và chưa có phương thức sử dụng hợp lý lực lượng đào tạo ra Chi phí đào tạo bác sĩ rất tốn kém, nhưng vẫn được duy trì đều hàng năm mặc dù hàng ngàn bác sĩ tốt nghiệp “không có việc làm” trong khi 60% số trạm y tế không có bác sĩ? Chi phí đào tạo một bác sĩ trong 6 năm có thể được dùng để đào tạo 18 y tá hay nữ hộ sinh. Vì vậy nên lập kế hoạch đào tạo căn cứ theo nhu cầu sử dụng dịch vụ theo chức năng, theo tuyến (tức là từ dưới lên) kết hợp với khả năng nguồn vốn và cơ cấu đào tạo (từ trên xuống), như vậy sẽ tiết kiệm được đáng kể chi phí đào tạo. Đồng thời có biện pháp đào tạo gắn với địa chỉ nhằm đảm bảo đầu ra hiệu quả cho công tác đào tạo khắc phục tình trạng thừa chỗ này, thiếu chỗ kia. 3.2.3. Tăng hiệu quả sử dụng phần viện phí và bảo hiểm y tế Phí sử dụng dịch vụ ( viện phí), BHYT là những vấn đề phức tạp. Các nguồn này không nằm trực tiếp trong tay Nhà nước mà giao lại cho các cơ sở y tế chủ động chi tiêu. Do vậy, việc sử dụng các nguồn này mang tính tuỳ tiện, làm thất thoát và lãng phí NSNN cho y tế. Thực tế hiện nay, các cơ quan quản lý của Bộ tài chính chưa có những thông tin chính xác và đầy đủ để quản lý các nguồn này. Do vậy, muốn nâng cao hiệu quả sử dụng các nguồn này cần có các giải pháp nắm bắt quản lý chặt hơn. Đối với viện phí Mặc dù đã có cơ chế chính thức về việc miễn giảm viện phí cho các bệnh nhân nghèo, nhưng trên thực tế, cơ chế đó lại hoạt động chưa có hiệu quả. Vấn đề không chỉ là chỗ một bộ phận đáng kể người nghèo không nhận được sự miễn giảm này mà còn một bộ phận đáng kể người có thu nhập cao hưởng các khoản trợ cấp đáng lẽ có thể giành cho người nghèo. Thực tế trên đặt ra đòi hỏi nguồn viện phí phải đựoc sử dụng đúng chế độ, công khai và minh bạch. Muốn vậy, chúng ta phải ban hành các văn bản hướng dẫn các cơ sở quản lý tốt hơn nguồn vốn này, đồng thời tiến hành kỉêm tra thường xuyên và sử lý thật nghiêm các trường hợp vi phạm việc chấp hành các văn bản ở các cơ sở. Về lâu dài, chúng ta cần xây dựng một hệ thống quản lý NSNN mới theo hướng tin học hoá, hiện đại hoá từ trung ương đến cơ sở. Có như vậy, chúng ta mới nắm bắt một cách chính xác và kịp thời hoạt động quản lý, sử dụng nguồn viện phí từ các cơ sở. Đối với BHYT Cho đến nay, mặt tích cực của BHYT là mở rộng được phạm vi tham gia bảo hiểm nhưng vẫn còn mặt không tích cực là số người nghèo tham gia quá ít. Đánh giá đã nêu rõ, trong khi chỉ có 8% những người tham gia BHYT từ nhóm có mức tiêu dùng thấp nhất thấp thì 37% là từ nhóm có mức tiêu dùng cao nhất. Do vậy, để tăng tính công bằng của khoản chi tiêu lấy từ nguồn BHYT, chúng ta có thể dành từ NSNN ra một khoản để mua BHYT cho người nghèo. Khoản này có thể giao cho từng tỉnh quản lý, các tỉnh tiến hành lập danh sách các hộ nghèo trong tỉnh và phân bổ theo hình thức cấp thể BHYT có ưu tiên giữa hộ nghèo nhất và hộ nghèo nhì. Để khắc phục tình trạng bội chi của quỹ BHYT vấn đề đặt ra ở đây là sự phối hợp chặt chẽ của các cơ quan quản lý Nhà nước trong việc xác định rõ các nguồn lực tài chính trong hoạt động KCB, khả năng có thể chi trả của quỹ BHYT, bảo đảm quyền lợi của người có thẻ BHYT không bị gián đoạn. Những năm qua ở nước ta, một số quỹ BHYT địa phương có kết dư và có tích lũy, ngược lại một số quỹ, nơi tập trung đông các đối tượng chính sách xã hội, nhiều đối tượng thu nhập thấp, quỹ thường xuyên ở trong tình trạng bội chi. Do đó, quỹ cần thực hiện chức năng điều tiết giữa các vùng miền nhằm đảm bảo cá chính sách xã hội được thực hiện thống nhất. Nên chăng tính đến việc cho phép một số địa phương sử dụng kết dư của quỹ BHYT để mua sắm trang thiết bị y tế, trang bị cho bệnh viện, nâng cao chất lượng KCB nhất là trong điều kiện hiện nay khi các tiến bộ khoa học kỹ thuật trong y học đang không ngừng được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị 3.2.4.Tăng cường huy động và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn viện trợ và vay nợ Phương hướng chung: tăng tính chủ động của phía Việt Nam và Tăng cường thông tin hai chiều đầy đủ, kịp thời bằng nhiều hình thức để làm cơ sở cho việc xác định mục tiêu, xây dựng chương trình hành động của các dự án phù hợp và thiết thực. Công khai các chính sách và quy định của mỗi bên; có sự linh hoạt và các giải pháp tình thế của cả hai phía để dự án đạt được hiệu quả tối đa Về công tác huy động: Tăng cường đàm phán giải ngân, làm tốt công tác trả nợ. Các nhà tài trợ cho rằng gánh nặng nợ gây ra các vấn đề phụ làm ảnh hưởng đến khả năng tập trung hành động của Chính phủ vào các ưu tiên xã hộ. Thanh toán nợ được thực hiện bởi phần lớn các nguồn thu ngân sách trong nước vốn đã khan hiếm và do đó làm giảm chi thường xuyên trong nước, trong khi các khoản viện trợ ưu đãi lại dành cho những dự án đầu tư mới. Sự pha trộn này có ý nghĩa là các nguồn lực sẽ được dành cho các trung tâm y tế mới nhưng không dành cho y tế . Dư nợ càng cao sẽ làm nản chí các nhà đầu tư vì các nhà đầu tư lo ngại lợi nhuận của họ trong tương lai bị ảnh hưởng bởi các vấn đề kinh tế vĩ mô có liên quan đến nợ nần hay bởi mức thuế cao hơn sẽ được áp đặt để trả nợ. Như vậy, nợ nần kéo theo những rắc rối làm giảm nguồn viện trợ. Trong những năm gần đây, Việt Nam được đánh giá là quốc gia thành công trong việc trả và tiếp nhận viện trợ. Nhưng trên thực tế đánh giá ở chương 2, nguồn viện trợ có xu hướng giảm và vay nợ có xu hướng tăng. Do vậy, chúng ta cần làm tốt hơn nữa công tác vay nợ, giãn nợ và đàm phán xoá nợ với các tổ chức tài trợ. Bước sang thế kỉ 21, các nhà tài trợ đã có một đường lối đúng đắn là tập trung nguồn viện trợ cho những nước đang phát triển, xoá nợ nhiều hơn cho những nước có chương trình xoá đói giảm nghèo hiệu quả. Đây vừa là cơ hội tốt vừa là thách thức lớn để nước ta có được nhiều hơn nguồn viện trợ cho y tế . Quá trình đàm phán và thủ tục giải ngân hiện nay nhìn chung là còn hết sức chậm chạp, mà chu yếu là do những yêu cầu khắt khe từ phía các nhà cho vay và tài trợ. Do vậy, trước mắt cần tăng cường đàm phán với các nhà tài trợ để đơn giản hoá các thủ tục giải ngân, tránh lãng phí công sức, thời gian đồng thì nâng cao thế chủ động của phía Việt Nam trong sử dụng vốn vay. Về công tác sử dụng: Đối với viện trợ Nguồn viện trợ là nguồn thiếu tính ổn định nhất. Do tính chất “ được không hay chớ” nên chúng ta thường buông lỏng quản lý nguồn này, dẫn đến cơ sở tuỳ tiện trong sử dụng, quyết toán không đầy đủ gây lãng phí, không phát huy hết hiệu quả của viện trợ. Cơ cấu chi tiêu của nguồn viện trợ cũng không hợp lý vì phải tuân theo cơ cấu đầu tư mà nhà tài trợ chỉ định. Thêm vào đó, các dự án viện trợ còn chồng chéo, gây lãng phí về tài chính . Để giải quyết những yếu kém này, cần chấn chỉnh lại hệ thống quản lý nguồn viện trợ từ khâu lựa chọn, tiếp nhận đến khâu báo cáo quyết toán để thu gọn nguồn viện trợ vào một mối tránh phân tán. .Đối với nguồn vay nợ Nguồn vốn vay cho y tế của chúng ta chủ yếu là vốn ưu đãi. Mặc dù lãi suất không phải là yếu tố quyết định nhưng chúng ta vẫn bị mất quyền tự chủ. Điều này là yếu tố chính làm giảm hiệu quả nguồn viện trợ. Do vây chúng ta cần cân nhắc trước các điều kiện đưa ra khi kí kết hợp đồng vay để đạt được quyền tự chủ. Có như vậy chúng ta mới có cơ hội sử dụng nguồn vốn vay ưu đãi một cách có hiệu quả. 3.2.5. Nhóm giải pháp tăng cường công tác xã hội hoá các hoạt động y tế Tổ chức tốt việc khám chữa bệnh cho người nghèo Hiện nay về cơ bản đã có giải pháp cấp thẻ BHYT cho khoảng 4 triệu người thuộc diện "quá nghèo ". Tuy nhiên, đối với khoảng 8 triệu người khác thuộc diện nghèo mà theo tiêu chuẩn đánh giá của Bộ LĐ-TB & XH thì khoảng cách về thu nhập so với diện "quá nghèo " không lớn lắm , những người này vẫn thực sự gặp khó khăn khi đau ốm cần được Nhà nước hỗ trợ một phần (có thể là 30%, nhân dân tự đóng góp thêm 70% để được có thẻ BHYT như người thuộc diện quá nghèo được hưởng ). Đối với bộ phận nông dân còn lại thì cố gắng vận động và có hình thức thích hợp để nông dân tham gia BHYT tự nguyện với mức đóng góp thấp mà nông dân chấp nhận được tùy theo mức độ phát triển kinh tế tại địa phương , được hưởng các quyền lợi nhất định khi khám chữa bệnh tại tuyến cơ sở xã huyện . Nếu cần thiết phải lên tuyến cao hơn thì áp dụng cơ chế cùng chi trả phù hợp với mức đóng góp . Sửa đổi chế độ thu viện phí ở các cơ sở y tế công cho phù hợp với tình hình kinh tế, xã hội hiện nay và thực hiện từng bước để nhân dân có thể chấp nhận, Chính sách thu viện phí mới được xây dựng trên cơ sở hạch toán gần đủ các chi phí trực tiếp cho người bệnh, khuyến khích việc điều trị tại cơ sở xã, huyện mới mức thu thấp hơn mức thu ở các cơ sở tuyến trên. Đồng thời từng bước nâng cấp cho tuyến cơ sở cả về trình độ cán bộ cũng như trang bị y tế phù hợp với khả năng kinh của trung ương và địa phương. Tăng cường công tác thông tin tuyên truyền để nhân dân hiểu và chấp hành các quy định mới của Nhà nước, của ngành y tế về thu viện phí thí điểm. Nếu e ngại có biến động về tâm lý trong nhân dân thì có thể cho thực hiện thí điểm tại một số tỉnh, thành phố đại diện cho các vùng kinh tế xã hội khác nhau của đất nước trong vòng một năm để rút kinh nghiệm điều chỉnh các bất hợp lý trước khi áp dụng rộng rãi trên cả nước. Nghiên cứu áp dụng một số hình thức đầu tư theo cách trả chậm để huy động được sự tham gia của các doanh nghiệp trong và ngoài nước hỗ trợ việc nâng cấp trang thiết bị y tế cho các bệnh viện như đã và đang triển khai tại một số bệnh viện các tỉnh phía Nam. Sửa đổi chế độ BHYT cho phù hợp với giá viện phí, xóa bỏ sự phân biệt về chế độ điều trị giữa người nộp viện phí và người đóng bảo hiểm y tế. Đa dạng hóa các mức đóng góp và quy định mức được chi từ quỹ BHYT tương ứng với mức và thời gian đóng góp. Thực hiện cơ chế cùng chi trả, tránh tình trạng lạm dụng thẻ BHYT. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để thu hút đông đảo nhân dân tham gia BHYT. Trình Chính phủ xem xét tăng mức đóng BHYT bắt buộc từ mức 3% hiện nay lên 5% cho phù hợp với chi phí y tế ngày càng tăng do thực hiện các kỹ thuật cao và thuốc chuyên khoa đắt tiền. Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, trước mắt là thực BHYT học sinh, tăng thêm tỷ lệ BHYT tự nguyện với các mức đóng phù hợp để nông dân tham gia. Nghiên cứu ban hành quy định người có thẻ BHYT được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài công lập theo hướng: BHYT thanh toán mức chi phí tại các cơ sở y tế nhà nước, bản thân người có thẻ BHYT tự thanh toán phần chênh lệch. Đa dạng hóa các loại hình CSSK: Triển khai các chính sách khuyến khích về tài chính đối với các loại hình y tế ngoài công lập theo Nghị định 73 của Chính phủ mới ban hành. Cải cách thủ tục hành chính để việc triển khai các chính sách khuyến khích của Chính phủ sớm đi vào cuộc sống nhằm thiết thực khuyến khích việc thành lập các bệnh viện bán công, bệnh viện tư , bệnh viện liên doanh 100%vốn nước ngoài. 3.2.6. Tăng cường kiểm tra, thanh tra tình hình sử dụng kinh phí được cấp cho hoạt động YT Thông qua việc kiểm tra chấp hành định mức chi tiêu về y tế, kiểm tra mục đích các khoản chi. Tăng cường kiểm tra, giám sát các khâu lập dự toán dự toán, khâu thực hiện và khâu quyết toán của các đơn vị SNYT. Tăng cường kiểm tra, giám sát của hội đồng tư vấn kỹ thuật thiết bị y tế đối với việc mua sắm sửa loại trang thiết bị chuyên dùng có giá trị cao để đảm bảo chất lượng và giá cả thích hợp cho các thiết bị mua sắm, tránh tình trạng mua đi bán lại thiết bị cũ, tân trang chất lượng kém, đơn giá quá cao, gây lãng phí nguồn NSNN, đồng thời ảnh hưởng xấu đến việc chẩn đoán điều trị bệnh. Kiểm tra việc sử dụng trang thiết bị của các cơ sở y tế quản lý chặt chẽ phần viện phí thu được, tránh tình trạng sử dụng thiết bị công khám bệnh thu tiền bỏ túi riêng. Cần xem xét, kiểm tra chặt chẽ các thông số kỹ thuật và chất lượng các công trình xây dựng cơ bản. Kiểm tra kỹ tính chính xác, tính đúng đắn của các bản dự toán và thanh quyết toán công trình, tránh tình trạng thất thoát tiền của nhà nước và không đảm bảo chất lượng công trình. Kiểm tra chặt chẽ việc sử dụng kinh phí cho hội họp tổng kết và các chi phí khác. Kiểm tra việc đấu thầu các công trình XDCB tránh tình trạng đấu thầu hình thức, chỉ định trước người trúng thầu. Kiểm tra chất lượng thuốc men chữa bệnh nhất là các loại thuốc dùng cho các chương trình y tế có mục tiêu, khắc phục tình trạng thuốc kém chất lượng, giá thuốc cao. Kiểm tra, đánh giá hiệu quả hoạt động thực tế của các đơn vị cơ quan sử dụng nguồn vốn ngân sách cho y tế thông qua các chỉ tiêu đặc trưng, số lần khám chữa bệnh, số ngày điều trị nội trú, số vắc xin đã được sản xuất, số học sinh thực tế đào tạo, giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm tỷ lệ tử vong... để lấy đó làm căn cứ chính xác cho việc điều chỉnh mức phân phối ngân sách và xác định thực trạng hiệu quả sử dụng NS. Có hình thức kỷ luật thích đáng đối với các trường hợp vi phạm các chính sách, chế độ, tham ô làm lãng phí tiền của nhà nước. 3.2.7. Tăng cường thực hiện quản lý chi NSNN cho YT phải được quán triệt đồng bộ Tất cả các khâu từ khâu lập dự toán, phối hợp cấp phát, quyết toán đến kiểm tra, giám đốc chi tiêu đến tiết kiệm, đạt hiệu quả. Bất cứ một khoản chi nào muốn mang lại hiệu quả đều phải có sự bố trí xắp xếp nhu cầu chi một cách hợp lý. Với y tế cũng vậy, việc xác định và phân bổ NS được làm rõ, phân ra từng hoạt động và quán triệt phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” Đối với khâu lập dự toán Cơ quan tài chính yêu cầu các đơn vị thụ hưởng NS nộp dự toán kinh phí theo đúng trình tự và phương pháp lập dự toán NS. Mức chi cho các hoạt động Y tế phải được xác định trên cơ sở chính sách, chế độ Tài chính thống nhất của Nhà nước. Hơn nữa việc lập dự toán phải dựa vào những tiêu chuẩn định mức để đảm bảo khoản chi được chi đúng đối tượng, đúng mục đích, chi đủ, tiết kiệm và hiệu quả phải phù hợp với nguồn thu trên địa bàn thành phố. Việc lập dự toán hàng năm phải kịp thời để Sở Tài chính tổng hợp có kế hoạch cụ thể trong cơ cấu NS địa phương, tổng số chi phải được bố trí một cách phù hợp và đồng đều. Mức chi cho mỗi năm trước khi bước vào năm NS phải được ghi chép trên sổ sách báo cáo lệnh chuẩn chi một cách thống nhất trong cả ba hệ thống: Tài chính - Kho bạc Nhà nước - Sở chủ quản. Việc quản lý cấp phát vốn theo ngành Tạo thuận lợi đảm bảo cho ngành y tế thống nhất quản lý phát triển ngành được toàn diện, việc cấp phát uỷ quyền qua Sở Tài chính, Phòng Tài chính đã đảm bảo sự hài hoà giữa tỉnh, thành phố - Quận - Huyện, nhưng chưa tạo điều kiện cho ngành quản lý và chịu trách nhiệm triệt để, hình thức này vốn cấp phát vẫn bị vòng vèo qua nhiều khâu chưa tiện lợi. Vậy nên có thể theo hình thức cấp phát trực tiếp cho các đơn vị cơ sở Y tế thông qua hạn mức kinh phí tại kho bạc của các đơn vị. Đối với việc sử dụng cấp phát: Cần cắt giảm những khoản chi không cần thiết trong quá trình quản lý hành chính mà chủ yếu giảm các khoản chi phí về công tác phí, hội nghị phí, tăng thêm các khoản chi cho nghiệp vụ Y tế. Trong quá trình cấp phát kinh phí thường là không gắn liền với hoạt động cơ sở, không gắn liền với thành quả lao động. Vào cuối năm, do cân đối NS nhiều khoản đầu năm cấp phát không đủ dẫn đến cuối năm dồn dập dư tiền, gây lãng phí. Vì thế trong quá trình cấp phát phải đảm bảo đầy đủ kịp thời thủ tục nhanh gọn, nhưng phải theo đúng nguyên tắc cấp phát. Cũng như lập dự toán, cấp phát, quyết toán ngân sách cũng đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa các cơ quan chức năng đặc biệt là Kho Bạc Nhà nước. Các báo cáo quyết toán phải gửi cho cơ quan kiểm toán để kiểm tra tình hình sử dụng kinh phí và có biện pháp sử lý kịp thời đối với những trường hợp không sử dụng đúng mục đích đối tượng chi. kết luận Con người có vai trò quyết định trong chiến lược phát triển kinh tế - xã hội, nhưng con người muốn có trí tuệ trước hết phải có sức khoẻ. Sức khoẻ là “vốn quý nhất” , là nhân tố ảnh hưởng đến mọi hoạt động của mỗi người, mỗi gia đình và toàn xã hội. ở nước ta bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân là nhiệm vụ của mọi ngành, mọi cấp và là mục tiêu phấn đấu của Đảng và Nhà nước. Mặc dù trong những năm qua nguồn vốn cung cấp cho y tế có đa dạng và phong phú hơn nhưng có thể khẳng định nguồn vốn từ NSNN vẫn là chủ yếu và không thể thay thế được. Trong điều kiện đất nước còn khó khăn, NSNN phải chi tiêu nhiều lĩnh vực khác nên số kinh phí cấp cho y tế phải được quản lý và sử dụng hiệu quả đồng thời đảm bảo tính công bằng. Đây là nhiệm vụ quan trọng trong chiến lược phát triển kinh tế - xã hội. Công tác quản lý chi Ngân sách cho y tế trong những năm qua đã có nhiều cố gắng nhưng vẫn còn một số tồn tại. Do đó trong đề tài này, đứng trên giác độ quản lý chung, em xin đưa ra một số giải pháp để khắc phục những tồn tại đó. Nhưng chắc chắn là với trình độ lý luận và thực tiễn còn hạn chế, việc nhìn nhận một vấn đề lớn không thể tránh khỏi những sai lầm, thiếu sót. Em rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của thầy cô giáo, cán bộ trong ngành và các bạn để bài viết của em được tốt hơn. Sơ đồ 4: Quy trình cấp phát NSYT Các đơn vị trực thuộc Bộ y tế Bộ y tế Bộ tài chính Y tế các Bộ, ngành trung ương Các đơn vị trực thuộc Các sở trực thuộc tỉnh BV tỉnh, TTYT dự phòng Sở y tế, các BV tỉnh, thành phố, TTYT dự phòng Sở Tài chính Trung tâm y tế huyện, BV huyện, đội y tế dự phòng Phòng taì chính huyện Ghi chú Trợ cấp cân đối: Cấp phát trực tiếp Trạm y tế cơ sở Tài chính xã