Chuyên đề Phản ứng có hại của thuốc - Nguyễn Thị Nhàn

BỆNH VIỆN TÂM THẦN MỸ ĐỨCKHOA DƯỢCCHUYÊN ĐỀPHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC Thực hiện : Tổ Dược lâm sàngNgười trình bày : Nguyễn Thị NhànĐịnh nghĩa* Theo tổ chức y tế thế giới WHO 2000: Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction- ADR) là phản ứng có hại đáng kể hoặc bất lợi xảy ra sau một can thiệp có liên quan đến việc sử dụng thuốc. Một phản ứng có hại có thể là cơ sở để dự đoán được mức độ nguy hại của việc sử dụng thuốc này để phòng, điều trị điều chỉnh liều hoặc ngừng thuốc.* Định nghĩa khác: “ Phản ứng có hại của thuốc là một phản ứng độc hại, không định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chuẩn đoán hoặc chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chứa chức năng sinh lý” I. Tổng quan về ADRPhản ứng có hại của thuốc (ADRs = Adverse Drug Reactions) là một trong những vấn đề thường gặp trên lâm sàng Ngày nay mặc dù thử nghiệm lâm sàng thuốc trước khi đưa ra thị trường chặt chẽ nhưng ADRs vẫn được ghi nhận nhiều.ADRs có thể thể hiện trên nhiều chức năng và cơ quan của người bệnh, trong đó những ảnh hưởng về tâm thần là đáng chú ý trong thực hành lâm sàng của thầy thuốc chuyên khoa tâm thần.Vì vậy việc tổng hợp và cập nhật TT ADR góp phần hỗ trợ trong công tác điều trị.PHẢN ỨNG CÓ HẠI TRONG SỬ DỤNG THUỐC31/03/20205Theo một số báo cáo về ADR: ADRs là nguyên nhân thứ 4 trong 8 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ (bệnh tim, ung thư, đột quỵ, ADR, bệnh phổi, tai nạn, viêm phổi, đái tháo đường). Tỷ lệ nhập viện do ADRs ở các nước có hệ thống báo cáo cảnh dược vào khoảng 10%. Cụ thể một số nước:Na-uy: 11,5%. Pháp: 13,0%. Anh: 16,0%.Trung bình phải chỉ từ 15- 20% ngân sách bệnh viện cho việc giải quyết những tai biến do thuốc.- Các nước đang phát triển không có hệ thống cảnh giác dược chắc chắn còn cao hơn con số trên.31/03/20206TÁC DỤNG CỦA THUỐC TRONG CƠ THỂTác dụng của thuốcTác dụng trị liệuTác dụng không mong muốnTác dụng phụ vô hạiTác dụng phụ có hại31/03/20207Các kiểu rủi ro do thuốcTác dụng phụ đã biếtKhông tránh đượcDùng thuốc saiSai sót chất lượngTác hại có thể tránh đượcTổn thương hoặc chếtNhững điều chưa biết31/03/202082. PHÂN LOẠIPhân loại theo tần suất gặp.Phân loại theo mức độ nặng của bệnh do ADR gây ra.Phân loại theo tuýp.31/03/20209Phân loại theo tần suất gặp:Thường gặp ADR > 1/100 Ít gặp 1/1000< ADR< 1/100 Hiếm gặp ADR < 1/1000Phân loại theo mức độ nặng của bệnh của ADR gây ra:Nhẹ: Không cần điều trị.Trung bình: cần có thay đổi trong điều trị.Nặng: có thể đe dọa tính mạng, gây bệnh tật lâu dài.Tử vong: trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của bệnh nhân. Phân loại theo typLoại ADRĐặc điểmVí dụCách xử tríType A (dạng phụ thuộc liều- dạng tăng cường)Có thể tiên lượng được.Thường gặp (80% tổng các ADR).Liên quan đến tác dụng dược lý.Mức độ nhẹ, tỷ lệ tử vong thấpCó thể sinh sản.Tăng đường huyết do insulin.Hoại tử gan do paracetamol.- Giảm liều hoặc ngưng liều.- Quan tâm đến ảnh hưởng phát đồ đồng thời.Type B (dạng không phụ thuộc liều-dạng lạ)Không phổ biến, không tiên thể lượng.Mức độ nặng, tỷ lệ tử vong cao.Tỷ lệ xảy ra cao, khó hồi phục.Không liên quan tác dụng dược lý.-Phát ban do thuốc.-Phản ứng quá mẫn với peniciline.- Ngưng và tránh sử dụng lần sau.Type C (dạng mạn tính)Không phổ biến.Liên quan đến tích lũy thuốc.Phơi nhiễm trong thời gian dài.ức chế trục thượng thận- tuyến yên- dưới đồi do cortisteroid.Bệnh thận do dùng thuốc giảm đau.- Giảm liều hay ngưng thuốc từ từ.Type D (dạng xuất hiện chậm)Ít gặpThường liên quan đến liềuĐược xem là phơi nhiễm kéo dài tới một thuốc hoặc phơi nhiễm ở một điểm mốc quan trọngTăng nguy cơ ung thư mang trong dạ con với tamoxifen.Khả năng quái thai do thuốc.Chứng rối loạn vận động muộn với thuốc an thần- Thường khó kiểm soátType E (ngưng sử dụng –cai thuốc)Không phổ biến.Xảy ra ngay khi ngưng thuốc.Hội chứng sau khi ngừng opiote.Tăng huyết áp trở lại khi ngừng clonidine.- Sử dụng lại liều từ từ.Type F (Thất bại trong điều trị)Phổ biến.Có thể liên quan đến liều.Thường xảy ra bởi tương tác thuốc.Thuốc không hiệu quả.Dùng quá liều.Phản ứng sưng tấy, chống thải ghép.-Tăng liều hoặc thay đổi tác nhân điều trị.- Xem xét ảnh hưởng của phác đồ đồng thời.31/03/2020133. NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUANĐẾN SỰ PHÁT SINH ADR31/03/202014THUỐCBỆNH NHÂNNhân viên y tếADR31/03/2020153.1. THUỐCChất lượng thuốcTiêu chuẩn đánh giá chất lượng thuốcMối quan hệ giữa chất lượng thuốc với phản ứng có hại cuả thuốc.Thuốc giảĐặc tính của thuốc:+ Ảnh hưởng của kỹ thuật bào chế: kích thước tiểu phân, lượng thuốc,chất bảo quản thuốc, tá dược có thể dẫn tới thay đổi tốc độ giả phóng hoạt chất, tương tác các chất với nhau gây ra ADR.+ Ảnh hưởng của chất lượng thuốc: thuốc giả, thuốc quá hạn, thuốc bị phân hủy và biến chất do quá trình bảo quản cũng gây ra các ADR.2.1. ThuốcĐiều trị nhiều thuốc đồng thời:+ Khi sử dụng nhiều thuốc kết hợp có khả xảy ra các tương tác thuốc làm thay đổi sinh khả dụng, dược lực học, có thể sinh ra chất độc gây ADR nghiêm trọng.Liệu trình điều trị kéo dài:+ khi điều trị kéo dài có thể xuất hiện các ADR.Bệnh nhânTuổiGiới tínhĐa dạng về gen và chủng tộcBệnh mắc kèmTiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc3.2. Bệnh nhânKiến thứcY đứcGood pharmacy 3.3. Nhân viên y tếVề kiến thức: - Người làm cán bộ y tế chưa có những hiểu biết nhất định về thuốc: mà loại thuốc được hay không được đưa vào sử dụng là do người làm cán bộ y tế quyết định và khuyến cáo nhân dân. - Ngoài ra, người làm cán bộ y tế còn thiếu kiên thức chuyên môn trong việc:- Lựa chọn thuốc cho đối tượng đặc biệt( trẻ em, người già, PNCT và PNCCB) - Dùng đúng thuốc, liều dùng, thời gian dùng - Đường dùng( uống, tiêm, truyền) - Điều kiện bảo quản( nhiệt độ,)Về y đức: - Vấn đề y đức hiện nay đang được xã hội rất quan tâm. - Một nhân viên y tế phải có lương tâm và trách nhiệm cao, hết lòng yêu nghề, luôn rèn luyện nâng cao phẩm chất đạo đức của mình. - Nhưng bên cạnh đó, cũng có những người nhân viên y tế không làm tròn bổn phận, tắc trách, vì mục đích cá nhân làm ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh.31/03/2020Ds.Tăng Lê Quỳnh Trinh2231/03/202023SAI LẦM TRONG SỬ DỤNG THUỐC (MEDICATION ERRORS)Ở Mỹ, đã khảo sát trong một số bệnh viện và đưa ra các con số người chết do sai lầm trong điều trị hàng năm:12.000 người chết do phẫu thuật không cần thiết.7.000 người chết do dùng thuốc sai lầm trong các bệnh viện.20.000 người chết do các sai lầm khác trong bệnh viện.80.000 người chết do nhiễm trùng bệnh viện.106.000 người chết do thuốc không có hiệu quả.Và họ nêu ra một quy kết: Bác sĩ là nguyên nhân thứ 3 gây chết 250.000 bệnh nhân hàng năm (sau bệnh tim và ung thư).(Journal American Medical Association, July 26. 2000; 284 (4): 483- 5)4. Biện pháp giảm khả năng xuất hiện của ADRBiện pháp hạn chếADRHạn chế số thuốc dùngNắm vững thông tin về thuốc đang dùng cho bệnh nhânNắm vững tông tin đối tượng có nguy cơ caoTheo dõi sát bệnh nhân và phát hiện sớm các phản ứng có hạiđể xử lí kịp thờiThuốc phải phù hợp với tình trạng lâm sàng người bệnhLiều dùng, đường dùng, khỏang cách giữa các lần hợp líXét nghiệm và đánh giá cận lâm sàngTình trạng bệnh lí người bệnhTiền sử dị ứng thuốcDụng cụ tiêm phảo vô trùngKo có dấu hiệu cảm quan bất thườngDùng thuốc khác có khả năng tương tácTheo dõi thuốc có nguy cơ cao gây ra ADRHạn sử dụng và ĐK bảo quản thuốcYẾU TỐ GIẢM THIỂU KHẢ NĂNG XUẤT HIỆN ADR Chú ýKhông kê đơn khi không có lí do rõ ràngĐối tượng: bệnh nhi, người cao tuổi, PNCT và cho con bú, người suy gan, thậnThuốc có nguy cơ cao gây ADR và tương tác thuốc hoặc với thức ăn, rượu và thức uống khác Tránh phối hợp thuốc ko cần thiếtXem xét các thuốc ngưới bệnh đã sử dụngBiểu hiện hoặc triệu chứng bất thường cần giảm liều hoặc ngừng thuốc càng sớm càng tốtTHEO DÕI ADR CỦA THUỐC SD TRÊN LÂM SÀNG – VAI TRÒ CẢNH GIÁC DƯỢCBáo cáo ADR tự nguyệnGiám sát chủ động ADRCL thuốcThất bại điều trịSai sót trong sử dụng thuốcCảnh giác dượcPhản ứng có hại của thuốc 5. NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG XỬ TRÍ ADRNgưng thuốc và dùng chất đối kháng (nếu có)Ngưng thuốc.Giảm liều thuốc.Dùng thêm thuốc khác hoặc các biện pháp cần thiết để hạn chế tác dụng có hại.Áp dụng các biện pháp cấp cứu chung về hô hấp, tuần hoàn, cân bằng nước và điện giải, tăng lọc qua thận,...II. CÁC NHÓM THUỐC TÂM THẦNA. Các thuốc an thần: 1. Thuốc an thần mạnh 2. Thuốc bình thản an tĩnh 3. Thuốc điều chỉnh khí sắcB. Thuốc hưng thần 1.Thuốc chống trầm cảm 3 vòng 2. Thuốc chống trầm cảm dạng ức chế MAO 3. Thuốc kích thích tâm thần 4. Thuốc chống trầm cảm thế hệ mớiA.Các thuốc an thần1.Thuốc an thần mạnh- Nhóm phenothiazin: Clopromazin – Aminazin Levomepromazin – Tisercine- Các alkaloid: Riserpin- Dẫn xuất Butyropheon Haloperidol- Thuốc an thần kinh thế hệ mới Leponex-clozapin Risperdal OlanzapinA.Các thuốc an thần2.Thuốc bình thản- Nhóm Benzodiazepin+ Seduxen, diazepin+ Olanzapin- Loại khác+ Aminazin3.Thuốc điều chỉnh khí sắc- Lithium- Valproat natri- depakin- CarbamazepinB. THUỐC HƯNG THẦN1.Thuốc chống trầm cảm 3 vòngMelipramin. Imipramin - Tozranil. Amazranil - Clomipamin. Amitriptyline - Laroxyl - Elavil.2. Thuốc chống trầm cảm ức chế MAO Niamid.  MarplanB THUỐC HƯNG THẦN3. Các thuốc kích thích tâm thần:  Amphetamine, Metedrine, Phenatine.  Luxidin.  Meridil, Centedrine. 4. Các thuốc chống trầm cảm thế hệ mới:  Tianeptine - Stablon.  Sertraline – Zosert Remeron... TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN THƯỜNG GẶP KHI SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN - HƯỚNG XỬ TRÍTÊN THUỐC, NHÓM THUỐCTÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐNBIỆN PHÁPClozapin (tăng 4.45kg)Olanzapin (4,15 Kg)Risperidon ( 2,10kg)Tăng cân (chiếm 42-46% Bn TTPL tăng cân hoặc béo phì làm tăng nguy cơ mắc tim mạch Cân nhắc liều dùng Theo dõi mỗi 6 tháng Đổi thuốc nếu cầnClozapinOlanzapinRíperidoneTiểu đường (ĐTĐ typ II) trên bn TTPL- Theo dõi cân nặng để sàng lọc tiểu đườngHầu hết các thuốc chống loạn thần.Đặc biệt các thuốc có hiệu lực mạnh: Piperazin, clozapin.Ảnh hưởng trên thần kinh liên quan đến hệ vận động ngoại thápHiệu chỉnh liều phù hợpDùng thuốc ít gây TDKMM ngoại tháp cấp như Risperidon với liều thấp nhất có hiệu quả.TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN THƯỜNG GẶP KHI SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN – HƯỚNG XỬ TRÍTÊN THUỐC, NHÓM THUỐC.TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐNBIỆN PHÁPThuốc chống loạn thần mạnh:HaloperidolLoạn trương lực cơ cấp, thậm chí tử vong đột ngột, vẹo cổ, cơn xoay mắt...Dùng thuốc kháng cholinergicThuốc chống loạn thần, giải lo âu như OlanzapinChứng không ngồi yên, bứt rứt ở chân, bn thường xuyên cử độngHiệu chỉnh liều phù hợp.Sử dụng liều vừa phải với Propranolol.Thuốc chống loạn thần: ClopromazinHội chứng PakinsonDùng thuốc kháng cholinergicTÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN THƯỜNG GẶP KHI SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN – HƯỚNG XỬ TRÍTÊN THUỐC, NHÓM THUỐC.TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐNBIỆN PHÁPThuốc chống loạn thần: Clopromazin; HaloperidolRisperdal 2mg- Hội chứng ác tính thuốc an thần kinh- Cứng đờ, run mạnh, dấu hiệu thực vật không ổn định...- Loại bỏ thuốc đã gây phản ứng- Chất kháng cholinergicThuốc an thần kinhLoạn động muộn:Lặp lại điệu bộ, tái diễn, không đau, không hữu ý, động tác nhanh kiểu múa giật.-Thuốc chống parkinson - Sử dụng liều tối thiểu của thuốc an thần- Sử dụng clozapin, thuốc chống loạn thần mới để giảm TDKMMTÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN THƯỜNG GẶP KHI SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN – HƯỚNG XỬ TRÍTÊN THUỐC, NHÓM THUỐC.TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐNBIỆN PHÁPClopromazinVàng da (nhẹ)Lựa chọn thuốc khác phù hợp hơnPhenothiazinClopromazinPhản ứng da: Mày đay, viêm da, dát sần, chấm xuất huyếtThuốc điều trị loạn thần đặc biệt với clozapin, PhenothiazinRối loạn tạo máu: tăng nhẹ BC, giảm BC và tăng BC ái toanTheo dõi Ct máu( số lượng BC hạt)TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN THƯỜNG GẶP KHI SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN – HƯỚNG XỬ TRÍTÊN THUỐCTÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐNBIỆN PHÁP Amitriptyline (Elavil) Imipramine (Tofranil) Doxepin (Sinequan)Trimipramine (Surmontil) Clomipramine (Anafranil) Tăng cân Khô miệng Nhìn mờ Buồn ngủ Tim đập nhanh hay loạn nhịp Lú lẫn Các vấn đề về tiết niệu như tiểu khó• Dùng 1 thuốc chống trầm cảm• Dùng thuốc ức chế • Chọn lọc sự giữ trở lại Serotoin (giảm td phụ trên tim).Các benzodiazepinLú lẫn, giảm trí nhớ, nguy cơ gây nghiệnChỉ dùng khi thật cần thiết, dùng không vượt quá số ngày quy định.TỔNG QUAN VIỆC PHÒNG TRÁNH ADR70% ADRs có thể phòng tránh được nếu thực hiện tốt những tiêu chí sau: - sử dụng thuốc hợp lý trên bệnh cảnh lâm sàng - Liều dùng đường dùng khoảng cách đưa thuốc phải phù hợp với bệnh nhân(tuổi, cân nặng, bệnh mắc kèm) - Theo dõi dám sát bệnh nhân đầy đủ - Dùng thuốc đặc biệt cẩn thận trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng/ phản ứng với thuốc - Thận trọng trong phối hợp thuốc - Dùng thuốc hợp lý trên bệnh nhân có chống chỉ định - Kỹ thuật đưa thuốc phải đúngCHÂN THÀNH CÁM ƠN