Chuyên đề Thực trạng quá trình triển khai thí điểm BHYT toàn dân của BHYT Hà Nội ở huyện Sóc Sơn

lương từ Ngân sách của Nhà nước. B2: Các doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành chính sự nghiệp hạch toán lấy thu bù chi. B3: Các doanh nghiệp ngoài quôc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên. B4: Các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài. B5: Các tổ chức nước ngoài có trụ sở, văn phòng đại diện tại Việt Nam có thuê lao động Việt Nam. B6: Các đối tượng hưu trí, mất sức. B7: Các đối tượng thương binh, ưu đãi xã hội. B8: Uỷ ban nhân dân các cấp. B9: Đại biều hội đồng nhân dân các cấp. + Lãi của số tiền chậm nộp BHYT. + Từ sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước. + Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ (bao gồm cả lãi tiền gửi ngân hàng). + Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài nước. + Lãi do đâu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định trong các văn bản Pháp luật của Nhà nước về BHYT. + Thu từ các nguồn khác. 5.1.2. Nguồn hình thành quỹ BHYT tự nguyện. a. Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên. Quỹ này được hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh - sinh viên. b. Quỹ BHYT cho người nghèo. Quỹ này được lấy từ dự toán chi đảm bảo xã hội đã được bố trí hàng năm từ nguồn ngân sách của địa phương, để hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho người thuộc diện quá nghèo, tuỳ theo hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng địa phương, có thể huy động sự đóng góp từ các tổ chức kinh tế xã hội như: Hội chữ thập đỏ, các tổ chức từ thiện khác. Nguồn kinh phí này do Bộ lao động - Thương binh và xã hội quản lý, sau đó cấp phát cho cơ quan BHYT. c. Quỹ BHYT cho nông dân. Quỹ này được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của người tham gia. 5.2. Cơ chế quản lý quỹ BHYT. 5.2.1. Đối với BHYT bắt buộc. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam; hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ. Cụ thể quá trình quản lý phân phối sử dụng của quỹ BHYT như sau: - Dành 91,5% số tiền thu BHYT cho quỹ khám, chữa bệnh, trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh. + Quỹ khám chữa bệnh trong năm không sử dụng hết được kết chuyển vào quỹ dự phòng. + Trường hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm vượt quá khả năng thanh toán của quý khám, chữa bệnh thì được bổ sung từ quỹ dự phòng. - Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam theo dự toán hàng năm đươc cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu của Nhà nước quy định. - Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhau bảo tồn, tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết. Liên Bộ y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHYT Việt Nam. 5.2.2. Đối với BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện. Liên Bộ y tế - Tài chính quy đinh chi tiết và hướng dẫ sử dụng quỹ BHYT tự nguyện. Nguồn quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán riêng và sử dụng để chi cho các nội dung sau: - Chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo quy định. - Chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện. - Chi quản lý thường xuyên của cơ quan BHYT. Cụ thể với từng loại quỹ của từng loại đối tượng ta có: a. Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên. Quỹ này được sử dụng như sau: * 35% để lại cho ngành giáo dục đào tạo sử dụng, trong đó: + 4% chi cho phí khai thác và hoạt động quản lý của Nhà trường. + 1% chi cho hoạt động của ngành. + 10% chi phụ cấp cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường. + 20% để lập tủ thuốc tại trường học. Phần kinh phí này do nhà trưởng quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy định. * 65% số thu để lại BHYT trong đó: + 60% dành cho khám chữa bệnh. + 4% chi phí quản lý sự nghiệp BHYT. + 1% nộp BHYT Việt Nam, trong đó: + 0,8% lập quỹ dự phòng. + 0,2% cho cơ quan BHYT Việt Nam. Ngoài ra quỹ BHYT học sinh - sinh viên sau một năm hoạt động, nếu có kết dư BHYT được trích 60% vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT học sinh - sinh viên; 20% chi phí mua sắm trang thiết bị y tế để nâng cấp cơ sở vật chất cho y tế trường học; 20% mua BHYT nhân đạo. b. Quỹ BHYT cho người nghèo. Quỹ này được sử dụng như sau: * Dành 91,5% cho quý khám chữa bệnh, trong đó: - 5% lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh. - 86,5% lập quỹ khám chữa bệnh, trong đó: + 5% chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu. + 45% chi cho khám chữa bệnh ngoại trú. + 50% chi cho khám chữa bệnh nội trú. * Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên sự nghiệp BHYT nếu phát sinh chênh lệch giữa mức mua thẻ BHYT và chi phí khám chữa bệnh thực tế cho người thuộc diện quá nghèo, cơ quan BHYT điều hoà trong hoạt động chung của BHYT và báo cáo Bộ lao động - Thương binh và xã hội, Bộ y tế, Bộ tài chính xem xét điều chỉnh mệnh giá mua thẻ BHYT cho phù hợp. c. Quỹ BHYT cho người nông dân. Quá trình quản lý cũng như sử dụng tương tự như quỹ BHYT cho người nghèo. 6. Chế độ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. * Các dịch vụ y tế đối với người có thẻ BHYT: Người có thẻ BHYT khi ốm đau được tiếp nhận khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh ghi trên thẻ BHYT. Tại cơ sở khám, chữa bệnh người có thẻ BHYT được cung cấp các dịch vụ sau: + Khám bệnh chuẩn đoán và điều trị. + Xét nghiêm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng. + Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ y tế. + Máu, dịch truyền. + Các thủ thuật, phẫu thuật. + Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh. Trong trường hợp bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh, người có thẻ BHYT được chuyển viện lên tuyến kỹ thuật cao hơn. * Người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh theo đúng các quy định dưới đây: + Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ BHYT. + Khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác theo giấy giới thiệu chuyển viện. + Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu. Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh theo đúng quy định trên như sau: a. Đối với đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội quy định tại Nghị định số 28/CP ngày 29/04/1995 của Chính phủ, được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí quy định hiện hành của Nhà nước. b. Đối với các đối tượng khác được chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh theo gia viện phí quy định hiện hành của Nhà nước, 20% chi phí còn lại người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. Nếu số tiền tự trả trong năm đã vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành thì các chi phí khám, chữa bệnh đúng chế độ BHYT tiếp theo trong năm sẽ được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ. * Trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên mốn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế; khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không hợp đồng với cơ quan BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) thì người có thẻ BHYT phải tự trả trước viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh; cơ quan BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế. Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh. * Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT: Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo hai phương thức sau: + Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tạm ứng tiền và thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh các chi phí của người có thẻ BHYT theo quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. + Cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp với người có thẻ BHYT theo đúng quy định trong trường hợp người có thẻ BHYT phải tự trả chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở y tế. 7. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT. 7.1. Đối với người có thẻ BHYT. 7.1.1. Trách nhiệm: Nộp phí đầy đủ, đúng hạn theo văn bản pháp quy của Nhà nước chấp hành mọi nội quy, quy chế của các cơ sở khám chữa bệnh và điều trị. Thực hiện đúng các thủ tục, giấy tờ pháp lý theo quy định của Bộ Y tế. Cụ thể: + Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn. + Xuất trình thẻ BHYT khi đi đến khám chữa bệnh. + Bảo quản thẻ và không cho người khác mượn thẻ. 7.1.2. Quyền lợi: + Được khám chữa bệnh tại các cơ sở Y tế Nhà nước quy định (trước đây, BHYT gánh vác toàn bộ, thế nhưng từ khi thực hiện Nghị định 58/CP của Chính phủ kèm theo thông tư liên tịch (05/12/1998) BHYT gánh vác 80%, còn 20% chi phí khám chữa bệnh người bệnh tự chi trả nhưng không vượt quá 6 tháng tiền lương tối thiểu. + Được khám chữa bệnh tất cả các loại bệnh, trừ những quy định khác (nếu có) của BHYT. + Người có thẻ BHYT có quyền khiếu nại với các qua quan có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không đảm bảo quyền lợi cho họ. + Người có thẻ BHYT có quyền đề nghị, thay đổi nơi khám chữa bệnh mức đóng góp và phạm vi tham gia. 7.2. Đối với cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động. 7.2.1. Quyền lợi: + Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không đúng với quyđịnh của Điều lệ BHYT. + Khiếu nại với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh vi pham điều lệ BHYT. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện đóng BHYT theo quy định. 7.2.2. Trách nhiệm: + Đóng BHYT theo đúng quy định. + Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT. + Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về thực hiện chế độ của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền. Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động không thực hiện đầy đủ trách nhiệm đóng BHYT sẽ bị truy thu tiền đóng BHYT trong thời gian không đóng và phải tự chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho người lao động của mình nếu thời gian đó họ đi khám chữa bệnh. 7.3. Đối với cơ quan BHYT. 7.3.1. Quyền lợi: + Yêu cầu cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ BHYT. + Tổ chức các đại lý phát hành thẻ. + Ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnh cho ngưới được BHYT. + Được yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán các chi phí khám chữa bệnh BHYT. + Từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh không đúng quy định của điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã ký kết. + Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho cơ quan điều tra xử lý theo quy định của pháp luật. + Kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, cá nhân vi phạm Điều lệ BHYT. 7.3.2. Trách nhiệm: + Thu tiền BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn quản lý thẻ. + Cung cấp thông tin về các cơ sở khám chữa bệnh và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký. + Quản lý quỹ, thành toán chi phí khám chữa bệnh đúng quy định và kịp thời. + Kiểm tra, giám định thực hiện chế độ BHYT. + Tổ chức thông tin tuyên truyền và giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT. 7.4. Đối với cơ sở khám, chữa bệnh. 7.4.1. Quyền lợi: + Yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định và theo hợp đồng khám chữa bệnh đã được ký. + Khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn. + Yêu cầu cơ quan BHYT cung cấp số liệu về thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh. + Từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT. 7.4.2. Trách nhiệm: + Thực hiện đúng hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. + Thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến khám chữa bệnh cho người được BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về BHYT. + Chỉ sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo đúng quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ y tế. + Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về chính sách BHYT. + Kiểm tra việc bảo đảm quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT. + Phối hợp cùng cơ quan BHYT thực hiện việc kiểm tra thẻ BHYT. 8. Vai trò của Nhà nước trong quản lý Bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của ngưới sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngưới có thẻ BHYT khi ốm đau. Vai trò của Nhà nước được thể hiện ở các điểm sau: Theo Điều 26 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 của Chính phủ thì: Chính phủ giao cho Bộ y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về BHYT. Cụ thể nội dung đó là: 1/ Xây dựng các chính sách, pháp luật về BHYT trình cấp trên ban hành hoặc ban hành theo thẩm quyền. 2/ Phối hợp với Bộ tài chính và Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. 3/ Hướng dẫn kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT. Ngoài ra BHYT còn được sự hỗ trợ từ ngân sách của Nhà nước đối với đầu tư cơ sở vật chất, và một số hạng mục khác. 9. Mối quan hệ giữa BHYT - BHXH và sự sác nhập giữa BHYT vào BHXH ở Việt Nam. Trước tiên BHXH là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập đối với người lao động có tham gia BHXH khi họ gặp phải những biến cố làm giảm hoặc làm mất khả năng lao động, mất việc làm trên cơ sở hình thành và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung nhằm đảm bảo đời sống cho người lao động và gia đình của họ góp phần đảm bảo an toàn xã hội. Đối với BHYT được hiểu là sự đảm bảo chi trả các khoản chi phí hay một phần chi phí khám chữa bệnh đối với người lao động nói riêng hay tất cả mọi người trong xã hội nói chung (với điều kiện họ tham gia BHYT) khi không may mắc phải ốm đau bệnh tật. Từ hai khái niệm trên cho ta thấy BHXH và BHYT là hai chính sách xã hội cùng thuộc hệ thống bảo đảm xã hội không thể thiếu được đối với người lao động. Bởi vì một chính sách đảm bảo về mặt thu nhập cho người lao động (BHXH) còn chính sách kia (BHYT) bảo đảm về mặt sức khoẻ cho người lao động, khi họ không may gặp phải rủi ro về sức khoẻ. Mặt khác hai chính sách này đều dựa trên sự đóng góp của các bên tham gia hình thành nên nguồn quỹ để sử dụng chi trả khi người lao động gặp rủi ro. Chính sách BHYT là chính sách bảo đảm về mặt sức khoẻ, do đó nó còn có tác dụng hỗ trợ, cũng nhưn giảm bớt sự chi trả của chính sách BHXH khi người lao động được chăm sóc sức khoẻ tốt. Ngoài ra chính sách BHYT có đối tượng tham gia rộng hơn sơ với chính sách BHXH. Do tính chất quan trọng của việc thực hiện hai chính sách trên, cũng như nhằm thực hiện cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ trong tình hình mới, phục vụ, đáp ứng yêu cầu tốt hơn cho người tham gia BHYT, BHXH, tạo điều kiện thuận lợi cho cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động đóng bảo hiểm theo đúng quy định của pháp luật; nhằm phát triển và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực của cả hệ thống BHXH và BHYT, ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam. Ngày 08/02/2002, Ban tổ chức - Cán bộ Chính phủ, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ tài chính và Bộ y tế đã ban hành thông tư liên tịch số 09/2002/TTLB-BTCCBCP-BLĐTB&XH-BTC-BYT hướng dẫn việc chuyển giao BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam với nội dung cơ bản sau: Chuyển giao nguyên trạng BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam. Trong thời gian chuyển giao không thay đổi về chức năng, nhiệm vụ tổ chức, nhân sự, tài sản, tài chính, đảm bảo chính sách chế độ theo quy định của Nhà nước đối với cán bộ quản lý, công chức, viên chức. Thực hiện đầy đủ, liên tục, kịp thời các chế độ chính sách của Nhà nước về khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ đối với những người đang tham gia BHYT; quản lý và sử dụng quỹ BHYT theo đúng quy định hiện hành. Tiếp tục thực hợp đồng khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia BHYT giữa cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh. Tổng kết thực hiện chế độ BHYT để trình Chính phủ bổ sung sửa đổi chính sách và mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân. ổn định tư tưởng, đoàn kết trong cán bộ, công chức, viên chức để hoàn thành nhiệm vụ được giao. Phần II: Thực trạng quá trình triển khai thí điểm BHYT toàn dân của BHYT Hà Nội ở huyện Sóc Sơn. I. Một vài nét về bảo hiểm y tế hà nội 1. Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế Hà nội. Bảo hiểm y tế Hà nội được thành lập theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) và Quyết định số 2795/QB - UB ngày 12/11/1992 của Uỷ Ban Nhân Dân thành phố Hà nội, với mục đích huy động nguồn lực của các cá nhân trong các đơn vị trong địa bàn thủ đô để thực hiện định hướng chiến lược trong công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục tiêu từng bước xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảm bảo sự công bằng trong trong công tác chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân, phù hợp với khả năng kinh tế xã hội. Ban đầu BHYT Hà nội hết sức khó khăn với cơ sở vật chất thiếu thốn, chật hẹp ở 18B Hàng Lược, thuê của Nhà nước chỉ có 60 m2. Mặc dù địa điểm chật hẹp, trang bị thiếu thốn, nhưng các mặt hoạt động của BHYT vấn được triển khai đồng bộ, từng bước đi vào nề nếp. Đến năm 1997, mọi hoạt động quản lý nghiệp vụ của toàn bộ cơ quan đều được thực hiện 100% trên máy vi tính, nên đã giải quyết được hầu hết cac yêu cầu phức tạp trong quản lý trên địa bàn thành phố, đặc biệt là khâu quản lý cac chi phí khám chữa bệnh tại cac cơ sở y tế. Điều đáng phấn khởi là nhờ sự quan tâm của các cấp lánh đạo thành phố và Sở y tế, năm 1997 BHYT Hà nội được chuyển về cơ sở mới ở 106 Tô Hiến Thành với tổng diện tích mặt bằng 1000 m2. Trong 5 năm đầu từ 1992 - 1997, BHYT Hà nội đã quán triệt thực hiện nghiêm túc chính sách, chế độ BHYT, điều lệ BHYT và thực hiện khẩu hiệu: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khắc phục khó khăn cố gằng giành được những kết quả ban đầu với hơn 35% dân số trên địa bàn thủ đô tham gia BHYT. Đến năm 1998, cùng với sự phát triển của ngành y tế thủ đô, công tác BHYT đã khẳng định được vị trí của mình trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của nhân dân, người dân ngày càng hiểu rõ hơn chính sách BHYT, số người tham gia ngày càng đông hơn, quyền lợi của các bên tham gia BHYT cũng được bảo đảm, cơ quan BHYT Hà nội cũng ngày càng phát triển mạnh đáp ứng tốt hơn sự nghiệp phát triển BHYT. Ngày 13/08/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/CP thay cho Nghị định 299/HĐBT nhằm sửa đổi bổ sung một số điều trong điều lệ cũ cho phù hợp với tình hình phát triển kinh tế xã hội hiện nay. Năm 1999 là năm đầu tiên ngành BHYT thực hiện Nghị định 58/CP cùng với cả nước, BHYT Hà nội đã triển khai thực hiện với nội dung và phương thức hoạt động có nhiều thay đổi. Trong quá trình hoạt động và phát triển, cơ quan BHYT Hà nội được sự chỉ đạo toàn diện của BHYT Việt nam, của Bộ y tế và các Bộ liên ngành trong việc triển khai công tác chuyên môn, mở rộng và phát triển các loại hình Bảo hiểm y tế. BHYT Hà nội đã dần khắc phục những khó khăn nhanh tróng ổn định công tác thu BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo, góp phần thực hiện thành công chính sách xã hội ở thủ đô. BHYT Hà nội đến nay, ngoài việc mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc còn tiến hành triển khai rộng rãi nhiều loại hình BHYT tự nguyện như BHYT học sinh - sinh viên, BHYT cho người nghèo, BHYT nông dân... Tất cả các loại hình bảo hiểm đều đang được chú trọng triển khai và thu kết quả rất đáng mừng. Tuy còn nhiều khó khăn do sự chuyển đổi căn bản chính sách BHYT trên phạm vi cả nước nhưng BHYT Hà nội đã phát triển cả về đội ngũ và chất lượng công tác. Cán bộ công nhân viên đa số còn trẻ, nhiệt tình trách nhiệm với công việc, tận tuỵ với sự nghiệp phát triển của ngành, có quyết tâm khắc phục mọi khó khăn để hoàn thành nhiêm vụ. Đội ngũ lãnh đạo cơ quan, cấp uỷ và chi bộ đã được kiện toàn, có tinh thần trách nhiệm cao, có quyết tâm xây dựng đơn vị vững mạnh, dám nghĩ, dám chịu trách nhiệm, là hạt nhân lôi cuốn mọi hoạt động của đơn vị. 2. Cơ cấu bộ máy tổ chức và quản lý của BHYT Hà nội. 2.1. Sơ đồ tổ chức bộ máy BHYT Hà nội. BHYT Hà nội lúc mới thành lập chỉ có 37 người trong đó: + 22 người công tác tại 18B Hàng Lược. + 15 người công tác tại 5 chi nhánh huyện (mỗi chi nhánh 3 người). Qua 5 năm hoạt động, số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng, đối tượng tham gia BHYT ngày càng phong phú, loại hình BHYT cũng phát triển và các cơ sở y tế ngày càng mở rộng đòi hỏi đội ngũ cán bộ công nhân viên BHYT Hà nội phát triển cả về số lượng và nghiệp vụ chuyên môn. Đến năm 1997 BHYT Hà nội đã có trên 180 người (trong đó đại học và trên đại học chiếm 70%), đa phần là bác sĩ, cử nhân kinh tế, kỹ sư, cử nhân luật, trung cấp, nhân viên vi tính... Trong thời gian này BHYT Hà nội gồm có 4 phòng chức năng và 5 chi nhánh BHYT quận, huyện. Đến năm 1998, hệ thống BHYT Hà nội đã phát triển, Sở y tế Hà nội cho phép thành lập 8 phòng và 12 chi nhánh BHYT quận, huyện thuộc BHYT Hà nội. Đồng thời còn tiếp nhận thêm 50 nhân viên của BHYT Việt nam chuyển giao theo Quyết định 1867/QĐ-BYT của Bộ y tế. Sau Nghị định 58/CP ra đời, cơ cấu tổ chức của BHYT Hà nội có nhiều thay đổi: Bộ y tế HĐQL BHYT Việt nam BHYT Việt nam BHYT Hà nội Phòng hành chính tổng hợp Phòng tổ chức 12 chi nhánh quận huyện Phòng kế toán Phong nghiệp vụ giám định Phòng nghiệp vụ khai thác (Trên là sơ đồ cơ cấu tổ chức của BHYT Hà Nội trước ngày 24/01/2002) Chỉ đạo trực tuyến, toàn diện. Chỉ đạo chuyên môn, nghiệp vụ. Đến nay tổng số cán bộ công nhân viên của bảo hiểm y tế Hà nội đã tăng lên rất nhiều, có 250 người. Cụ thể: + Bác sĩ chuyên khoa I 8 người + Bác sĩ 90 người + Cử nhân kinh tế 35 người + Trung cấp kinh tế tài chính 20 người + Nhân viên kỹ thuật vi tính 20 người + Các loại cán bộ khác 77 người 2.2. Chức năng, nhiệm vụ của các bộ phận thuộc BHYT Hà nội. 2.2.1. Lãnh đạo cơ quan: + Giám đốc chịu trách nhiệm trước giám đốc sở y tế về quản lý nhà nước toàn diện, Hội Đồng Quản lý BHYT Hà nội về tài chính và phương hướng hoạt động, BHYT Việt nam về chuyên môn nghiệp, điều hành toàn bộ mọi hoạt động của BHYT Hà nội. + Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc và chịu trách nhiệm trước giám đốc một số mặt công tác được phân công. 2.2.2. Các phòng ban: Các phòng làm chức năng tham mưu, giúp việc cho giám đốc chỉ đạo triển khai các hoạt động nghiệp vụ BHYT, gồm có: a) Phòng tài chính kế toán. + Chịu trách nhiệm trước Giám đốc về toàn bộ công tác thu tiền đóng BHYT của các đơn vị tham gia BHYT theo quy định của BHYT, hàng tháng báo cáo với Giám đốc toàn bộ số thu BHYT của các đơn vị, công nợ thu hồi, lý do và biện pháp thu hồi công nợ. Chỉ đạo kế toán tại các chi nhánh BHYT quận, huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định. + Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng BHYT, số tiền đóng BHYT, nếu đúng thì phải thu đủ tiền mà phòng khai thác đã xác định, không được thu phiếu hoặc cho nợ (trừ trường hợp đã có hợp đồng phát hành thẻ do Giám đốc ký), sau đó ký tên đóng dấu đã thu tiền trên tờ khai để trả lại cho cán bộ khai thác (số tiền phải được viết bằng chữ và bằng số). b) Phòng khai thác. + Thực hiện các nhiệm vụ cụ thể của công tác khai thác; nắm chắc số lượng các đối tượng thuộc diện BHYT bắt buộc trong phạm vi địa bàn; tình hình tham gia và thời hạn sử dụng thẻ, sự biến động đối tượng ở từng cơ quan đơn vị để quản lý đối tượng và có chương trình, kế hoạch đảm bảo khai thác, phát hành 100% số đối tượng thuộc diện bảo hiểm y tế bắt buộc theo đúng các quy định của Nhà nước. Thực hiện các biện pháp quản lý để cấp thẻ đúng đối tượng, chống lạm dụng. + Hướng dẫn các Chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện các nhiệm vụ khai thác theo đúng quy định và kiểm tra đôn đốc quá trình thực hiện. + Thường xuyên phân tích, đánh giá và đúc rút kinh nghiệm để đề xuất những biện pháp mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT. Thực hiện báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời cho công tác điều hành va quản lý. + Xây dựng và trình đề án BHYT tự nguyện cho các tầng lớp nhân dân địa phương; tổ chức triển khai thực hiện sau khi những đề án đó được phê duyệt. + Phản ánh và dự báo kịp thời những diễn biến trong quá trình thực hiện nhiệm vụ và đề xuất những giải pháp xử lý kịp thời. Xây dựng chỉ tiêu kế hoạch khai thác phát hành thẻ hàng năm theo hướng dẫn của BHYT Việt nam và tổ chức thực hiện các chỉ tiêu được giao. +Giúp Giám đốc giải quyết các vướng mắc và đơn, thư khiếu kiện thuộc phạm vi chuyên môn theo thẩm quyền. c) Phòng in ấn phát hành thẻ. + Chịu trách nhiệm trước Giám đốc toàn bộ việc in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT, quản lý dữ liệu danh sách các đơn vị tham gia BHYT trên mạng vi tính, quản lý thẻ mộc theo quy định. + Phân công cụ thể cho từng nhân viên nhập dữ liệu và quản lý dữ liệu các đơn vị tham gia BHYT và in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT. Các nhân viên được phân công in ấn và quản lý dữ liệu những đơn vị nào thì phải chịu trách nhiệm trước Phòng và Giám đốc những đơn vị đó. + Nhận danh sách gốc từ phòng khai thác bàn giao sang phải có sổ giao nhận ghi rõ tổng số người trong từng đơn vị đã được duyệt (có ký giao nhận cụ thể), kiểm tra số người tham gia, số người tăng giảm trong kỳ đóng BHYT. Nừu thu đủ tiền, có đủ chữ ký theo quy định mới in thẻ phiếu khám chữa bệnh BHYT theo số lượng thẻ đã được duyệt. Trong quá trình kiểm tra nếu phát hiện những trường hợp sai sót phải báo cáo ngay với lãnh đạo cơ quan để giải quyết, thẻ in xong phải kiểm tra lại tránh sai sót. Khi giao nhận thẻ, tờ khai trong phòng hành chính quản trị phải ghi chép vào sổ sách (ghi rõ số lượng thẻ của từng đơn vị, thẻ mới cấp lại, bổ xung) có ký giữa người giao và người nhận. + Cung cấp số liệu các đơn vị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, thay đổi mã đại diện tại các cơ sở khám chữa bệnh cho phòng giám định và phòng thanh toán viện phí, phối hợp với các phòng để kiểm tra đối chiếu và trao đổi, thông báo những công việc có liên quan đến việc phát hành thẻ BHYT. d) Phòng giám định BHYT. + Thực hiện công tác giám định, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh BHYT. Nắm chắc tình hình đặc điểm về hoạt động khám chữa bệnh tại địa phương để chủ động xây dựng chương trình, kế hoạch giám định trong từng thời kỳ. +Hướng dẫn các chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện nghiệp vụ giám định theo đúng quy định của Ngành và kiểm tra, đôn đốc thực hiện. + Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình và dự báo diễn biến trong lĩnh vực khám chữa bệnh và đề xuất những biện pháp nhằm đảm bảo cho phí khám chữa bệnh hợp lý, chống lạm dụng và thất thoát quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT. Thực hiện công tác báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời công tác điều hành và quản lý. + Thường trực tại các cơ sở khám chữa bệnh để giúp đỡ bệnh nhân, kiểm tra thẻ và nắm tình hình khám chữa bệnh: lưu lượng bệnh nhân, chi phí chuyển tuyến, vượt tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh trong và ngoài địa phương nhằm quản lý và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, kịp thời phát hiện và ngăn chặn những hành vi tiêu cực. + Thực hiện thẩm tra, giám định các hồ sơ bệnh án theo quy định để phục vụ cho công tác quyết toán, thanh toán đa tuyến hoặc trực tuyến và chịu trách nhiệm về các số liệu đó. Giúp Giám đốc giải quyết các thắc mắc và đơn, thư khiếu kiện thuộc phạm vi khám chữa bệnh theo thẩm quyền. e) Phòng hành chính quản trị. + Thực hiện công tác hành chính, văn thư, lưu trữ, bảo mật; quản lý và sử dụng con dấu theo đúng quy định. Chịu trách nhiệm về mặt thể thức, nội dung và tính hợp pháp của các văn bản trước khi lãnh đạo ký ban hành. + Lập chương trình, kế hoạch công tác của các đơn vị trình Giám đốc phê duyệt; đôn đốc , theo dõi việc giải quyết và xử lý các văn bản và các chương trình công tác của đơn vị đảm bảo tiến độ. Đề xuất việc phân công giải quyết những nhiệm vụ phát sinh, những công việc đột xuất chưa thuộc chức năng của phòng nào hoặc liên quan đến nhiều phòng nhưng chưa có đầu mối chủ trì giải quyết. + Phối hợp với các Phòng để xây dựng kế hoạch theo các quy định hiện hành. Giúp Giám đốc đánh giá việc thực hiện kế hoạch hàng quý, năm của đơn vị. Định kỳ tổng hợp báo cáo tình hình hoạt động của đơn vị; chuẩn bị các nội dung báo cáo phục vụ cho sơ kết, tổng kết cuối năm. + Đảm bảo cơ sở vật chất, điều kiện làm việc của đơn vị. Tổ chức công tác bảo vệ phòng cháy, chữa cháy, đảm bảo đơn vị an toàn về mọi mặt. Thực hiện các nhiệm vụ về xây dựng, sửa chữa và mua sắm theo các quy định của Nhà nước và hướng dẫn của BHYT Việt nam. + Thực hiện công tác tổ chức- cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng cán bộ theo thẩm quyền. Thực hiện công tác thi đua khen thưởng, kỷ luật; tổ chức công tác tiếp dân của đơn vị. + Tham mưu, đề xuất và thực hiện công tác thông tin tuyên truyền với những nội dung, hình thức phù hợp, phục vụ kịp thời nhiệm vụ của đơn vị trong từng giai đoạn và theo định hướng thống nhất của BHYT Việt Nam. 2.2.3. Các chi nhánh: Gồm 12 chi nhánh: Hoàn Kiếm, Ba Đình, Hai Bà Trưng, Đống Đa, Cầu Giấy, Thanh Xuân, Từ Liêm, Thanh Trì, Tây Hồ, Sóc Sơn, Đông Anh, Gia Lâm. Các chi nhánh thực hiện: + Tuyên truyền giải thích chế độ, chính sách BHYT cho cán bộ và các tầng lớp dân cư ở địa phương. Hướng dẫn các tầng lớp dân cư tham gia BHYT với những loại hình phù hợp. + Tham gia xây dựng đề án thực hiện BHYT tự nguyện, đảm bảo phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội ở địa phương. Tổ chức thực hiện và đào tạo điều kiện thuận lợi để các tầng lớp dân cư trên địa bàn tham gia BHYT. + Nắm chắc các đối tượng BHYT bắt buộc trong địa bàn phụ trách; hướng dẫn, đôn đốc các đơn vị thực hiện các thủ tục phục vụ cho việc khai thác phát hành hoặc gia hạn thẻ; nắm chắc tình hình tham gia, thời gian sử dụng và gia hạn thẻ, sự biến động về lao động trong từng cơ quan, đơn vị trong địa bàn để quản lý đối tượng và đông đốc việc thu nộp BHYT đúng thời hạn, đúng đối tượng, đảm bảo khai thác phát hành 100% đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc. Tổ chức thực hiện một số nhiệm vụ thuộc lĩnh vực khai thác phát hành thẻ theo sự phân công của Giám đốc BHYT tỉnh và hướng dẫn nghiệp vụ của phòng khai thác. + Đề xuất những biện pháp để không ngừng phát triển và nâng cao vai trò của chi nhánh; cải tiến, bổ xung các quy trình nghiệp vụ để hoạt động thuận lợi, hiệu quả. Báo cáo thường xuyên các mặt hoạt động của chi nhánh, theo quy định của Giám đốc BHYT tỉnh; chịu trách nhiệm trong việc quản lý cán bộ, nhân viên, quản lý sử dụng và đảm bảo an toàn cơ sở vật chất của đơn vị. 3. Thực trạng hoạt động của cơ quan Bảo hiểm y tế có 3 mảng hoạt động lớn đó là: + Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT. + Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT. + Công tác tài chính kế toán. Ba mảng hoạt động trên có mối liên hệ mật thiết với nhau và góp phần quan trọng trong quá trình hoạt động và phát triển của BHYT Hà nội. a. Công tác khai thác và phát hành thẻ. Đây là công tác hết sức quan trọng, được xác định là khâu then chốt của đầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động BHYT tiếp theo. Tuy nhiên trong thời gian đầu hoạt động còn nhiều mới mẻ nên sự nhận thức của công chúng chưa cao, do vậy trong khâu vận động tuyên truyền để khai thác gặp không ít khó khăn. BHYT Hà nội đã chú trọng khai thác các đối tượng thuộc diện bắt buộc như: hưu trí, mất sức thông qua ký kết hợp đồng với BHXH Hà nội; các đơn vị hành chính sự nghiệp thông qua hợp đồng với cơ quan quản lý tiền lương là Sở tài chính Hà nội; các doanh nghiệp Quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà nội. Ngoài ra BHYT Hà nội còn trực tiếp bám sát các địa bàn để vận động tuyên truyền các đơn vị, cơ quan, xí nghiệp tham gia BHYT với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi. Số lượng cơ quan tham gia hiện nay là trên 4000 đơn vị, cơ quan, xí nghiệp, trường học. Trong năm 2000 cơ quan phát hành được 875758 thẻ đạt tỷ lệ 35% dân số (so với bình quân của cả nước là 15%) và là một trong những địa phương dẫn đầu trong cả nước. Bảo hiểm y tế cho người nghèo cũng được thực hiện từ năm 1995, đến nay có 95000 người nghèo (80%) có thẻ BHYT. Đồng thời BHYT Hà nội cũng là một trong những tỉnh, thành dẫn đầu cả nước về số thẻ phát hành cho đối tượng học sinh sinh viên (đạt 41% tổng số học sinh sinh viên). b. Công tác giám định - thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Công tác này cũng được xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậy BHYT Hà nội đã tập trung đầu tư tăng cường cán bộ và nâng cao nghiệp vụ giám định BHYT, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng yêu cầu về quản lý. Công tác giám định đã góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, cho các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an toàn quỹ BHYT. Xuất phát từ nhận thức trên đây, BHYT Hà nội đã mở rộng mạng lưới hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT ngày càng mở rộng lớn và tăng cường biên chế giám định viên. Những năm đầu do tổ chức cán bộ còn thiếu nên BHYT Hà nội mới tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với cơ sở thuộc sở thuộc Sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán đa tuyến các bệnh viện Trung ương trên địa bàn Hà nội do BHYT Việt nam giúp đỡ. Năm 1993, BHYT Hà nội ký hợp đồng khám chữa bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành. Đến nay BHYT Hà nội đã hợp đồng với trên 50 cơ sở khám chữa bệnh là các viện, trung tâm y tế của Sở y tế, Bộ y tế, Bộ quốc phòng, Bộ nội vụ và các tuyến với BHYT của 61 tỉnh, thành phố trong cả nước. Các cơ sở y tế đã phục vụ hàng triệu lượt người có thẻ BHYT khám chữa bệnh, hàng trăm nghìn lượt người được nằm điều trị tại viện, bệnh viện do quỹ BHYT Hà nội chi trả. c. Công tác tài chính kế toán. công tác tài chính kế toán được thực hiện theo đúng nguyên tắc về quản lý kinh tế và quy định hiện hành của nhà nước. Công tác thu chi quỹ BHYT chặt chẽ, đúng chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng. Hàng năm đều có kiểm toán nên không có sai phạm trong quản lý quỹ BHYT. Qua kết quả thanh tra của Bộ công an năm 1998, BHYT Hà nội đã thực hiện đúng các quy định quản lý quỹ BHYT, không có sai phạm trong quản lý kinh tế. Số thu qua các năm như sau: (Đơn vị: tỷ đồng). Năm 1997 1998 1999 2000 2001 Chỉ tiêu KH 42,6 68,5 78,3 97,5 116,2 Thực hiện 42,6 74,0 80,8 98,3 120,5 Đạt so với KH 99,9% 108% 100,8% 100,8% 103,5% (Nguồn: Phòng khai thác BHYT Hà nội). Qua hơn 9 năm hoạt động, mặc dù còn rất nhiều khó khăn, song BHYT Hà nội đã từng bước khắc phục và vượt lên những khó khăn đó để đạt được những kết quả đáng khích lệ: + Chính sách BHYT ngày càng được khẳng định rõ bản chất nhân đạo, tính ưu việt và trở thành nhu cầu tất yếu trong đời sống xã hội của nhân dân, điều này được biều hiện trong việc thực hiện thí điểm Bảo hiểm y tế toàn dân ở Huyện Sóc Sơn, và chương trình này cũng đã được nhân hưởng ứng khá nhiệt tình. + Quyền lợi của người có thẻ BHYT được đảm bảo, các thủ tục hành chính đã dần được cải thiện gọn nhẹ, đúng nguyên tắc. + Hệ thống khám chữa bệnh đã đáp ứng kịp thời, ngày một nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT khi không may họ gặp phải ốm đau đến khám chữa bệnh. Đặc biệt các dịch vụ y tế đã đưa về gần dân hơn, kể cả BHYT tự nguyện, do đó đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT. + Đội ngũ cán bộ công nhân viên của BHYT Hà nội ngày một trưởng thành và có thêm kinh nghiểm để triển khai BHYT bắt buộc cũng như BHYT tự nguyện. + Cơ quan BHYT Hà nội đã quan tâm đến việc bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển sự nghiệp BHYT. + Quan hệ giữa BHYT Hà nội và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng chặt chẽ trên tinh thần hợp tác vì sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân, nhiều thiếu sót trong hoạt động tiếp nhận và khám chữa bệnh được khắc phục nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và hạn chế lạm dụng quỹ BHYT được thực hiện. Sự phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT hầu như đã giảm rất nhiều. + Quỹ khám chữa bệnh BHYT được cân đối, đảm bảo an toàn quỹ, không bị bội chi do BHYT Hà nội đã thực hiện tốt thông tư 11. + Đội ngũ cán bộ công nhân viên của BHYT Hà nội ngày thêm đoàn kết, vượt qua khó khăn thử thách ngày một trưởng thành và có thêm kinh nghiệm để tiếp tục triển khai có hiệu quả chính sách BHYT trên địa bàn thủ đô. + Quyền lợi của người lao động được đảm bảo đúng nguyên tắc, người lao động yên tâm phấn đấu hoàn thành nhiệm vụ. Tuy nhiên trong quá trình hoạt động, quá trình thực hiện BHYT Hà nội đã gặp không ít những khó khăn và vẫn còn một số tồn tại cần khắc phục, đó là: + Về tổ chức: trước sự chuyển đổi phương thức quản lý theo hệ thống một bộ phận cán bộ, nhân viên có những giao động nhất thời, ảnh hưởng tới sự đoàn kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên. + Về nhân sự: có nhiều thay đổi trong chi uỷ, ban giám đốc cơ quan cũng như những khó khăn trong công tác lãnh đạo. + Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia BHYT đôi lúc chưa được chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan BHYT Hà nội trong quá trình thực thi nhiệm vụ. + Sự lạm dụng về BHYT tuy đã được hạn chế ở mức tối đa, song vẫn còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp, người có thẻ BHYT và một vài cơ sở khám chữa bệnh. + Cơ sở vật chất của BHYT Hà nội còn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng cơ quan còn chật hẹp, đặc biệt là 12 chi nhánh BHYT quận, huyện chưa có trụ sở làm việc. + Việc nâng cao trình độ cán bộ còn hạn chế, một số cán bộ quản lý còn chưa chủ động trong công việc, còn có hiện tượng đùn đẩy né tránh trách nhiệm, ngại việc, ngại va chạm, làm việc thiếu kế hoạch, chưa giải quyết dứt điểm những việc còn tồn đọng. + Công tác cải cách hành chính đã được quan tâm nhưng kết quả còn hạn chế chưa đáp ứng được yêu cầu, trong từng khâu công việc ở một số bộ phận còn rườm rà, một số thủ tục còn gây phiền hà cho khách hàng. + Sự phối hợp đồng bộ các bộ phận trong cơ quan có lúc chưa đều, công việc phối hợp còn lúng túng. Một số cán bộ bạo biện làm thay, thiếu kiên quyết, chưa sâu sát trong kiểm tra đôn đốc công việc. + Có những lúc những thời điểm ở một vài bộ phận trong cơ quan còn có cá nhân chưa tập trung trong suy nghĩ và hành động gây ảnh hưởng đến mối đoàn kết thống nhất cơ quan. 4. Sơ lược về chương trình Bảo hiểm y tế toàn dân được triển khai ở huyện Sóc Sơn. Việc triển khai thí điểm BHYT Toàn Dân ở huyện Sóc Sơn - thành phố Hà Nội căn cứ vào những điểm sau: Thứ nhất: Căn cứ Nghị quyết TƯ 4 khoá 7 về chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của nhân dân. Thứ hai: Căn cứ Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX của Đảng cộng sản Việt Nam. Thứ ba: Căn cứ Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 của Chính Phủ về việc ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế. Thứ tư: Căn cứ vào Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg ngày 19/03/2001 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001-2010. Thứ năm: Căn cứ vào nguyện vọng chăm sóc sức khoẻ của đa số nhân dân tại huyện Sóc Sơn, để tiến tới BHYT bắt buộc toàn dân vào năm 2010. Liên ngành UBND huyện Sóc Sơn - Sở y tế - BHYT Hà Nội xây dựng Đề án thí điểm thực hiện BHYT toàn dân tại huyện Sóc Sơn ngoại thành Hà Nội và BHYT Toàn Dân gồm những nội dung chủ yếu như sau: 1/ Nguyên tắc hoạt động: - Với bản chất nhân đạo, hoạt động BHYT toàn dân dựa trên nguyên tắc huy động nguồn tài chính của số đông người tham gia BHYT bù cho số ít người tham gia BHYT không may rủi ro ốm đau bệnh tật phải nằm viện, giúp người dân vượt qua khó khăn về mặt tài chính trong khám chữa bệnh và yên tâm sản xuất. - Đảm bảo ngang bằng giữa trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia BHYT. - Quỹ BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn được UBND Thành phố bảo trợ, tổ chức chỉ đạo thực hiện và được hạch toán riêng. 2/ Đối tượng và điều kiện tham gia Bảo hiểm y tế: - Tất cả người dân của huyện Sóc Sơn có hộ khẩu thường trú tại các xã đều được tham gia BHYT (trừ các đối tượng đã có thẻ BHYT). - Đảm bảo 100% người dân của huyện Sóc Sơn tham gia BHYT. - Có sự hỗ trợ của Thành phố về mức đóng BHYT. - Có sự hỗ trợ của Thành phố khi quỹ khám chữa bệnh không đảm bảo an toàn quỹ. 3/ Phạm vi Bảo hiểm: - Được chăm sóc sức khoẻ ban đầu. - Được khám chữa bệnh ngoại trú tại trạm y tế xã. - Điều trị nội trú tại các bệnh viện. 4/ Quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia BHYT: 4.1. Quyền lợi người tham gia BHYT: - Được cấp thẻ BHYT theo mẫu thống nhất của Bộ Y Tế (mã thẻ T5). - Được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã nơi cư trú. - Được bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời hạn sử dụng của thẻ. - Được chăm sóc sức khoẻ ban đầu và khám chữa bệnh ngoại trú tại y tế xã. - Được khám chữa bệnh nội trú tại các bệnh viện theo giới thiệu của Tram y tế xã. - Trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước đều được BHYT chi trả theo quy định. - Các trường hợp được xét thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh: + Chạy thận nhân tạo chu kỳ. + Sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép thận. + Mổ tim. + Điều trị ung thư bằng hoá chất. Với các bệnh trên, người có thẻ BHYT tự trả viện phí, sau đó mang hoá đơn chứng từ hợp lệ về BHYT thanh toán nhưng tổng số tiền thanh toán tối đa không vượt quá 8 triệu đồng/người/năm (gần bằng 160 lần mức đóng). - Trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, người có thẻ phải tự trả các chi phí cho bệnh viện, sau đó trên cơ sở hoá đơn chứng từ hơp lệ được cơ quan BHYT thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y Tế quy định. - Chương trình BHYT toàn dân thực hiện phương thức không cùng chi trả khi khám chữa bệnh. 4.2. Trách nhiệm người tham gia BHYT: - Đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định. - Tự túc tiền ảnh và tiền sổ khám chữa bệnh. - Xuất trình ngay thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. - Không cho người khác mượn thẻ. - Thực hiện nghiêm túc những quy định của Nhà nước về BHYT và hướng dẫn của cơ quan BHYT. 4.3. Các trường hợp sau người có thẻ BHYT không được thanh toán: - Các bệnh được Ngân sách Nhà nước đài thọ như: sử dụng thuốc đặc trị để điều trị các bệnh: phong, lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh. - Phong và chữa các bệnh dại, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, lậu, giang mai. - Tiêm chủng mở rộng, điều dưỡng an dưỡng. - Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo, ghép thận. - Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh. - Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình. - Tai nạn chiến tranh và thiên tai. - Cấp cứu do tự tử, cố y gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm luật. - Tai nạn giao thông, tai nạn lao động. 5/ Mức đóng BHYT và mức hỗ trợ của thành phô: - Các đối tượng BHYT bắt buộc do Chính phủ quy định. Trong đề án này chỉ đề cập đối tượng BHYT tự nguyện. Do đặc điểm của từng đối tượng có khác nhau nên mức đóng BHYT và mức hỗ trợ của Thành phố cũng khác nhau, cụ thể mức đóng và mức hỗ trợ của đối tượng BHYT tự nguyện theo nguyên tắc như sau: - Đóng BHYT theo hộ và đảm bảo 100% số người trong hộ tham gia, thì mức đóng BHYT sẽ được giảm dần theo quy định dưới đây (trừ các đối tượng đã có thẻ BHYT bắt buộc, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh từ 6 đến 18 tuổi kể cả còn trong lứa tuổi học sinh nhưng không đi học). - Thành phố hỗ trợ 15.000đ/người cho mỗi người khi tham gia BHYT tự nguyện. TT Hộ nhân dân Mức đóng (đ/ng/năm) Nhân dân tự đóng (đ) Ngân sách thành phố hỗ trợ (đ) 1 Hộ có 1 người: 50.000 35.000 15.000 2 Hộ có 2 người: - Người thứ 1: - Người thứ 2: 50.000 45.000 35.000 30.000 15.000 15.000 3 Hộ có 3 người: - Người thứ 1: - Người thứ 2: - Người thứ 3: 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 15.000 15.000 15.000 4 Hộ có 4 người: - Người thứ 1: - Người thứ 2: - Người thứ 3: - Người thứ 4 trở lên: 50.000 45.000 40.000 35.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 15.000 15.000 15.000 6/ Sử dụng quỹ BHYT: 6.1. Quỹ BHYT toàn dân của huyện Sóc Sơn được tập trung về BHYT Hà Nội và phân phối sử dụng như sau: 6.1.1. Dành 85% chi phí cho khám chữa bệnh, trong đó: - 45% lập quỹ khám chữa bệnh ngoại trú: Quỹ này dùng đề chăm sóc sức khoẻ ban đầu và khám chữa bệnh ngoại trú tại trạm y tế xã (kể cả khám chữa bệnh ngoại trú tại tuyến trên). - 40% lập quỹ khám chữa bệnh nội trú: Quỹ này dùng để chi phí cho khám bệnh và điều trị tại bệnh viện. Quỹ khám chữa bệnh (85%) này được giao cho Trung tâm y tế huyện chịu trách nhiệm sử dụng và cân đối, thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với BHYT Hà Nội. Hàng quỹ cơ quan BHYT sẽ quyết toán theo quy định, tổng số tiển quyết toán không được vượt quá giới hạn quỹ khám chữa bệnh (85%). Sau quyết toán có thông báo công khai việc sử dụng quỹ cho Ban chỉ đạo BHYT huyện và các xã để thông báo tới từng hộ dân. 6.1.2. Dành 7% chi cho hoạt động của Ban chỉ đạo BHYT, trong đó: - 5% chi cho các hoạt động quản lý của Ban chỉ đạo BHYT xã (thu tiền xong trích lại ngay để có kinh phí hoạt động). - 2% chi cho các hoạt động quản lý của Ban chỉ đạo BHYT huyện (thu tiền xong trích lại ngay để có kinh phí hoạt động). 6.1.3. Dành 8% chi cho các hoạt động quản lý của BHYT Hà Nội. 6.2. Quỹ BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn được UBND Thành phố quản lý và bảo trợ, được hạch toán riêng, sau một năm hoạt động nếu có kết dư được sử dụng như sau: - 50% trích lập quỹ dự phòng của chương trình BHYT cho toàn dân. - 30% chi cho mua sắm phương tiện trang thiết bị y tế đầu tư cho các trạm y tế đã thực hiện khám chữa bệnh cho nhân dân tại xã (theo đề nghị của Ban chỉ đạo huyện). - 10% chi cho các hoạt động phát triển sự nghiệp BHYT (hội thảo, hội nghị, thăm quan học tập kinh nghiệm...). - 10% mua thẻ BHYT cho những người dân có hoàn cảnh quá khó khăn do UBND xã đề nghị và được UBND huyện phê duyệt. 6.3. Trong quá trình hoạt động, nếu chi phí khám chữa bệnh vượt quá quỹ 85% (mất an toàn quỹ) thì được sử dụng từ quỹ kết dư của chương trình BHYT tự nguyện để bù đắp phần chi phí vượt này, nếu không đủ được Thành phố hỗ trợ. 7/ Mục tiêu ý nghĩa Bảo hiểm y tế toàn dân: - Thực hiện BHYT toàn dân là thực hiện một chính sách xã hội, nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân góp phần thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh. - Củng cố phát triển và nâng cao chất lượng hoạt động của mạng lưới y tế xã, chăm sóc sức khoẻ ban đầu ngay tại nơi cư trú đem lại thuận tiện cho người dân, từ đó nâng cao sức khoẻ cho người dân đáp ứng được yêu cầu công cuộc đổi mới của đất nước. - Thực hiện BHYT toàn dân là thể hiện sự quan tâm chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân của Đảng và Nhà nước từ đó góp phần thực hiện thắng lợi công cuộc đổi mới do Đảng ta khởi xướng và lãnh đạo. 8/ Tổ chức thực hiện: 8.1.Thành lập Ban chỉ đạo BHYT huyện, xã như sau: a. Ban chỉ đạo BHYT huyện: * Thành phần: 1- Đồng chí Phó chủ tịch UBND huyện - Trưởng ban. 2- Đồng chí Chủ tịch mặt trận tổ quốc huyện - Phó ban thương trực. 3- Đồng chí Chủ tịch hội nông dân huyện - Phó ban. 4- Đồng chí trưởng phòng tài chính huyện - Phó ban. 5- Đồng chí trách văn phòng UBND huyện - Uỷ viên. 6- Đồng chí trưởng phòng văn hoá thông tin - Uỷ viên. 7- Đồng chí giám đốc Trung tâm y tế huyện - Uỷ viên. 8- Đồng chí trưởng chi nhánh BHYT huyện - Uỷ viên. 9- Đồng chí Chủ tịch Hội phụ nữ huyện - Uỷ viên. 10- Đồng chí Bí thư Đoàn thanh niên huyện - Uỷ viên. * Nhiệm vụ của Ban chỉ đạo BHYT huyện: - Xây dựng kế hoạch triển khai chương trình BHYT toàn dân cụ thể theo đúng quy định của UBND Thành phố Hà Nội. - Phối hợp với BHYT Hà Nội tuyên truyền vận động người dân tích cực tham gia BHYT 100% số dân. - Chỉ đạo Ban chỉ đạo BHYT xã thực hiện tốt chương trình BHYT toàn dân theo quyết định của UBND Thành phố Hà Nội. - Kịp thời giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện. Sơ kết và tổng kết việc thực hiện chương trình BHYT toàn dân trên địa bàn huyện. - Giám sát việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh của toàn dân trên địa bàn huyện. b. Ban chỉ đạo BHYT xã: * Thành phần: 1- Đồng chí Chủ tịch UBND xã - Trưởng ban. 2- Đồng chí Chủ tịch mặt trận tổ quốc - Phó ban thường trực. 3- Đồng chí Chủ tịch hội nông dân xã - Phó ban. 4- Đồng chí Trưởng ban tài chính xã - Phó ban. 5- Đồng chí Chủ tịch hội cựu chiến binh - Uỷ viên. 6- Đồng chí Phụ trách văn hoá thông tin xã - Uỷ viên. 7- Đồng chí Trưởng trạm y tế xã - Uỷ viên. 8- Đồng chí Hội trưởng Hội phụ nữ xã - Uỷ viên. 9- Đồng chí Bí thư Đoàn thanh niên xã - Uỷ viên. 10- Các Trưởng thôn - Uỷ viên. * Nhiệm vụ của Ban chỉ đạo BHYT xã: - Phối hợp với BHYT Hà Nội tuyên truyền trên đài phát thanh xã để nhân dân hiểu rõ mục đích, trách nhiệm quyền lợi khi tham gia BHYT. - Xây dựng kế hoạch cụ thể triển khai chương trình BHYT toàn dân đến từng thôn, xóm, từng hộ dân để người dân hiểu rõ và tích cực tham gia BHYT. - Ban chỉ đạo BHYT xã chịu trách nhiệm trực tiếp thu phí BHYT của từng người trong hộ dân theo quy định của Thành phố nộp về BHYT Hà Nội để phát hành thẻ. - Ban chỉ đạo BHYT xã chịu trách nhiệm lập danh sách từng người trong hộ dân tham gia BHYT (theo mẫu quy định), danh sách ghi rõ ràng không tẩy xoá và có dấu, chữ ký theo quy định để làm cơ sở cho việc cấp thẻ BHYT và hỗ trợ kinh phí của Thành phố đồng thời để quyết toán với Sở Tài Chính về số kinh phí hỗ trợ. - Kịp thời giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện. Sơ kết và Tổng kết chương trình BHYT toàn dân trên địa bàn xã. - Giám sát việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh của người dân trên địa bàn, hàng quý thông báo tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh của xã đến các hộ dân. 8.2. Tổ chức khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT: - Sở y tế phối hợp với BHYT Hà Nội tổ chức tập huấn chuyên môn cho các Trạm y tế xã nhằm tổ chức khám chữa bệnh cho người dân tại các xã được thuận tiện và đảm bảo quyền lợi. - Trung tâm y tế huyện tổ chức thực hiện khám chữa bệnh cho nhân dân có thẻ BHYT trên địa bàn huyện và chỉ đạo các Trạm y tế xã tổ chức thực hiện khám chữa bệnh trên địa bàn xã (thông qua hợp đồng khám chữa bệnh giữa Trung tâm y tế huyện với BHYT Hà Nội). - BHYT Hà Nội hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên để khám chữa bệnh cho bệnh nhân nặng phải chuyển tuyến trên theo quy định được thuận lợi. Quá trình thu tiền BHYT và phát hành thẻ từ tháng 12/2001 đến hết tháng 01/2002, thẻ có giá trị giá trị sử dụng từ: 01/02/2002 đến 31/01/2003.