Chuyển lưu dịch não tủy từ não thất xuống tâm nhĩ phải: Nhân 5 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 307 CHUYỂN LƯU DỊCH NÃO TỦY TỪ NÃO THẤT XUỐNG TÂM NHĨ PHẢI: NHÂN 5 TRƯỜNG HỢP Trần Duy Hưng*. Phạm Thọ Tuấn Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: Chuyển lưu dịch não tủy từ hệ thống não thất giãn rộng xuống khoang phúc mạc (V-P shunt) để từ đó được hấp thu qua màng bụng đã là phẫu thuật được chọn lựa đầu tiên do khả năng hấp thu rất tốt của màng bụng. nhưng trong vài trường hợp hiếm như viêm phúc mạc, dịch có chứa chất tiết từ u não... màng bụng mất khả năng hấp thu dẫn đến bụng chướng. Chúng tôi báo cáo 5 trường hợp bụng chướng sau mổ V-P shunt được thay đổi thành chuyển lưu dịch não tủy từ não thất xuống tâm nhĩ phải (V-A shunt) và đã giải quyết tốt vấn đề trên. Đối tượng và phương pháp: Có 5 ca mổ V-P shunt. trong đó gồm 4 ca u sọ hầu đã được mổ u. và 1 ca đầu nước đơn thuần. Nhiều tháng sau mổ V-P shunt xuất hiện bụng chướng do lượng dịch không được hấp thu bởi màng bụng. kèm theo các triệu chứng về thần kinh, hô hấp và tiêu hóa. Phối hợp mổ gồm 2 chuyên khoa: Ngoại thần kinh đặt catheter vào não thất sừng chẩm. Ngoại tim hở đặt catheter vào tâm nhĩ phải qua tĩnh mạch cảnh. Kết quả: Sau khi rút bỏ V-P shunt và chuyển thành V-A shunt các vấn đề trên đã được giải quyết tốt. không còn bụng chướng và bệnh nhân trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường. Kết luận: Chuyển lưu dịch não tủy từ hệ thống não thất dãn rộng xuống khoang phúc mạc (V-P shunt) là chọn lựa đầu tiên đối với đầu nước. Tuy nhiên trong vài trường hợp xuất hiện biến chứng bụng chướng do không hấp thu dịch của màng bụng. giải pháp tốt nhất hiện nay chuyển hướng dòng chảy dịch não tủy vào tâm nhĩ phải là sự chọn lựa tốt nhất. Từ khóa: Chuyển lưu dịch não tủy từ não thất xuống tâm nhĩ phải. hệ thống não thất. tâm nhĩ phải. ABSTRACT VENTRICULOATRIAL SHUNT: REPORT OF FIVE CASES Tran Duy Hung. Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 307-311 Objective: Ventriculoperitonial shunt is first choice operation for hydrocephalus because the peritoneum was settled as the best resorptive site. but in some special cases as: Peritonitis cerebrospinal fluid contained substances from tumor peritoneal membrane did not absorb fluid then abdomen received much fluid to become ascite. We report five cases of ascite which to be operated by ventriculoatrial shunt with good result. Patients and methods: We had 4 pediatric craniopharyngiomas subtotal tumor remove with V-P shunt and 1 simple V-P shunt. Combined operations: neurosurgery and open-heartsurgegy departments. Ventricular catheter is placed into occipital ventricle cardiac catheter put into right atrium from jugular vein. Results: After months put ventriculopeitoneal shunt appeared ascite which caused patients feel uncomfortable. to have breathing difficulties digestive problems headach nausea from hydrocephalus. After put ventriculoatrial shunt: free ascite patients feel better normal activities. Conclusions: Ventriculoperitonial shunt is first choice operation for hydrocephalus. Some rarely cases have complication with ascite there followed attempts to find a better absorption site other than the peritonium. It is ventriculoatrial shunt the best choice to find solution this problem. Key words: Ventriculoatrial shunt Ventricle right atrium. * Khoa Ngoại Thần kinh, ** Khoa hồi sức tim hở bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS. BS Trần Duy Hưng; ĐT: 0903713447; Email: drduyhung@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 308 MỞ ĐẦU Chuyển lưu dịch não tủy từ hệ thống não thất giãn rộng xuống khoang phúc mạc (V-P shunt) để từ đó được hấp thu qua màng bụng trong các bịnh lý gây giãn não thất đã là phẫu thuật được chọn lựa đầu tiên do khả năng hấp thu rất tốt của màng bụng, nhưng trong vài trường hợp hiếm như viêm phúc mạc, dịch có chứa chất tiết từ u não... màng bụng mất khả năng hấp thu dẫn đến bụng chướng. Nhiều tháng sau mổ V-P shunt xuất hiện bụng chướng do lượng dịch không được hấp thu bởi màng bụng, kèm theo các triệu chứng về thần kinh, hô hấp và tiêu hóa(2,8). Vấn đề khó khăn này đã được quan tâm của nhiều phẫu thuật thần kinh trên thế giới từ trước đến ngày nay. Do tình thế bắt buộc phải rút bỏ toàn bộ hệ thống dây shunt để tránh lượng dịch trong ổ bụng ngày càng tăng lên không kiểm soát được và bệnh nhân sẽ dẫn đến tử vong không tránh khỏi. Sau khi rút bỏ toàn bộ dây shunt, tình trạng giãn não thất vẫn tồn tại, áp lực nội sọ tăng cao do vậy cần thiết bắt buộc phải giải quyết vấn nạn này. Có nhiều phương pháp cũ như dùng thuốc ức chế sự tiết của dịch não tủy hay đốt đám rối mạch mạc đã không còn phù hợp, nội soi phá sàn não thất III rất hạn chế chỉ áp dụng được trong đúng chỉ định, chuyển lưu dòng chảy dịch não tủy từ não thất xuống túi mật, ống tiêu hóa, màng phổi, tâm nhĩ phải, niệu quản, xoang tĩnh mạch(3,10) đã được thực hiện trên thế giới với những ưu điểm và biến chứng đi kèm. Hiện nay chuyển lưu dịch não tủy từ não thất xuống tâm nhĩ phải (V-A shunt) là phương pháp phù hợp nhất được chọn lựa đầu tiên(1,7,5) và đã giải quyết tốt vấn đề trên, không còn bụng chướng và bệnh nhân trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường. PHƯƠNG PHÁP Thực hiện 5 trường hợp chuyển lưu dịch não tủy từ hệ thống não thất xuống tâm nhĩ phải tại bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân được ghi nhận các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học giãn não thất và bịnh lý đi kèm, siêu âm bụng kiểm tra lượng dịch và phương pháp phẫu thuật, đánh giá kết quả tại thời điểm xuất viện và theo dõi nhiều tháng sau mổ. Phối hợp mổ gồm 2 chuyên khoa: Ngoại thần kinh đặt catheter vào não thất sừng chẩm. Ngoại tim hở đặt catheter vào tâm nhĩ phải qua tĩnh mạch cảnh. Tiến hành đồng thời tại phòng mổ: (1) Dẫn lưu dịch báng màng bụng ở vùng hố chậu phải bằng kim luồn số 20, lưu kim 24 giờ sau và rút bỏ tại lầu trại khi bụng xẹp không còn báng bụng. (2) Rút bỏ toàn bộ hệ thống dây shunt cũ, (3) Mổ đặt dây shunt từ sừng chẩm não thất đến tâm nhĩ phải qua tĩnh mạch cảnh cùng bên. KẾT QỦA Đặc điểm về dịch tễ - Bệnh nhi nhỏ nhất 4 tuổi, lớn nhất 10 tuổi. - 5 trường hợp đều được mổ V-P shunt trước đó, trong đó có 4 trường hợp là u sọ hầu đã mổ lấy u bán phần kèm xạ trị hỗ trợ sau mổ. Một trường hợp đầu nước đơn thuần. - 2 trường hợp được mổ kiểm tra V-P shunt trước đó do tắt nghẽn shunt. Đặc điểm về lâm sàng - Thời gian xuất hiện triệu chứng báng bụng sau mổ V-P shunt ngắn nhất 1 năm và dài nhất 4 năm. - Không có trường hợp nào có bịnh lý tim mạch hay phổi đi kèm. - Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân Triệu chứng Số lượng Báng bụng 5 Nhức đầu 5 Liệt dây VI 3 Mờ mắt 4 Đái tháo nhạt 2 Khó thở nhẹ 4 Nôn ói 5 Ít vận động 4 Nằm tại gường 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 309 Triệu chứng Số lượng Ăn uống kém 5 Phù 2 chân 1 Không sốt 5 Suy giảm tri giác 5 Đặc điểm về hình ảnh học và siêu âm bụng, siêu âm tim - Tất cả 5 trường hợp đều được chụp CT Scan sọ não: giãn não thất rõ rệt và 4 trường hợp còn sót u sọ hầu. - Tất cả 5 trường hợp đều được siêu âm bụng, kết quả lượng dịch ổ bụng rất nhiều. - Siêu âm tim trước mổ bình thường. - Ngoài ra các xét nghiệm tiền phẫu trước mổ đều trong giới hạn bình thường. Kết quả điều trị Không có trường hợp bệnh nhân tử vong sau mổ. Xuất viện trong tình trạng tỉnh táo hoàn toàn, bụng xẹp không còn báng bụng, sinh hoạt bình thường, ăn uống tốt, không khó thở, không nhiễm trùng, vết mổ lành tốt. Các triệu chứng do tăng áp lực nội sọ và do báng bụng gây ra không còn. Theo dõi lâu dài chưa ghi nhận biến chứng do hoạt động của V-A shunt cũng như về tim mạch đều ổn định. Có một trường hợp nhập viện 1 năm sau mổ V-A shunt được phẫu thuật vi phẫu lấy khối u sọ hầu tái phát nhưng tử vong sau hậu phẩu 2 ngày. BÀN LUẬN Đặc điểm về dịch tễ - Tỉ lệ bệnh nhân mắc phải bịnh lý màng bụng không hấp thu được dịch não tủy rất ít, không ghi nhận sự khác biệt về giới tính cũng như tuổi tác(2,3,10,8). - Nguyên nhân gây giãn não thất có thể được xác định rõ khi có khối u chèn ép gây tắc đường lưu thông bình thường của dịch não tủy, cũng có khi chỉ đơn thuần là đầu nước vô căn khó xác định. Giải quyết được nguyên nhân tái lập trở lại lưu thông bình thường của dịch não tủy là cách tốt nhất, một số trường hợp cần phải chuyển lưu dịch não tủy đến vị trí cơ quan khác trong cơ thể để hấp thu, V-P shunt vẫn là chọn lựa đầu tiên. - 4 trong 5 trường hợp báng bụng nêu trên vẫn còn khối u sọ hầu kính thước lớn đi kèm dù đã được phẫu thuật lấy một phầu u trước đó và đặt V-P shunt. Ngoài ra theo tác giả cũng ghi nhận 2 trường hợp tương tự: một bệnh nhân xin xuất viện không can thiệp ngoại khoa và một trường hợp quyết định mổ lấy khối u sọ hầu tái phát rất lớn nhằm mục đích giải phóng sự tắc nghẽn dòng lưu thông của dịch não tủy, hy vọng không còn giãn não thất sau khi rút bỏ shunt gây ra báng bụng, kết quả tử vong sau mổ do tổn thương trục hạ đồi - tuyến yên vì số lượng khối u được cắt bỏ lớn. Như vậy có một ghi nhận dù tạm thời nhưng đáng chú ý dịch tiết ra của u sọ hầu có liên quan đến phản ứng hấp thu của màng bụng hay không? Các loại u não khác chúng tôi chưa ghi nhận. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng - Ngoài các triệu chứng lâm sàng do bản thân khối u não gây ra, vị trí, kích thước khối u, xâm lấn cấu trúc bên cạnh như rối loạn nội tiết trong u sọ hầu. Triệu chứng lâm sàng do không hấp thu dịch não tủy của màng bụng là tăng áp lực nội sọ và tình trạng báng bụng(2,8). - Tăng áp lực nội sọ: hình ảnh dãn não thất rất rõ, nhức đầu kéo dài nhất là về sáng sớm, suy giảm tri giác, nôn ói, ít hoạt động. Mặc dù dịch não tủy vẫn chảy xuống ổ bụng và bụng lớn dần lên để chứa đựng khối lượng dịch hàng ngày không hấp thu, nhưng áp lực dội ngược lại luôn luôn có làm tăng áp lực nội sọ, bằng chứng rõ rệt nhất trên hình ành CT Scan và trong lúc mổ quan sát thấy tĩnh mạch cảnh có đường kính giãn rất lớn so với bình thường, cũng vì vậy thủ thuật đặt dây shunt vào rất thuận lợi dễ dàng. - Tình trạng bụng lớn dần do lượng dịch tích tụ ngày càng nhiều, bệnh nhân rất khó chịu với bụng báng, ăn uống không tiêu, chán ăn, giảm trọng lượng, nôn ói, trước đây khi chưa thực hiện V-A shunt đã ghi nhận tình trạng suy kiệt ở bệnh nhân báng bụng, khó thở đa số tình trạng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 310 nhẹ do thích nghi dần với lượng dịch ổ bụng tăng từ từ, phù chân do ứ đọng tuần hoàn máu vùng chậu ghi nhận một trường hợp. Hầu hết thích nằm tại chỗ ít hoạt động do bụng quá lớn. Đặc điểm về hình ảnh học và siêu âm - Ngoài hình ảnh khối u được ghi nhận, tùy theo vị trí, tính chất, kích thước khối u sẽ được đánh giá xem xét khả năng phẫu thuật lấy u. Như một trường hợp u sọ hầu tái phát được đề nghị mổ lấy u vi phẫu sau 1 năm. - Dịch não tủy tích tụ trong não thất và khoang màng bụng trong đó có tồn tại dây shunt ở hai đầu luôn luôn thấy khi chụp CT Scan và siêu âm bụng. Siêu âm tim kiểm tra trước mổ thực sự không cần thiết theo ý kiến chuyên khoa tim mạch trừ trường hợp nghi ngờ bịnh lý trước đó tương tự như mọi cuộc phẫu thuật khác. - Chống chỉ định phẫu thuật V-A shunt nếu bệnh nhân có bịnh lý tim bẩm sinh, hay những bịnh lý bất thường tim-phổi nặng(2,6). Đặc điểm về phẫu thuật - Chuẩn bị tư thế bệnh nhân hết sức quan trọng do phối hợp nhiều thao tác kỹ thuật: Dẫn lưu dịch màng bụng vùng hố chậu phải, rút bỏ toàn bộ hệ thống dây shunt cũ, bộc lộ vùng tam giác cơ cổ để thấy rõ tĩnh mạch cảnh đưa lên, đặt một hệ thống dây shunt mới từ sừng chẩm não thất đến tâm nhĩ phải qua tĩnh mạch cảnh, trong nhiều y văn một số phẫu thuật viên có khuynh hướng đưa dây shunt vào tĩnh mạch mặt có đường kính nhỏ đổ về tĩnh mạch cảnh, một số khác đưa trực tiếp vào tĩnh mạch cảnh, sự khác biệt không có ý nghĩa(2,7). - Luôn luôn rút bớt khối lượng dịch báng bụng qua dẫn lưu hố chậu phải đầu tiên, vì lý do rất rõ ràng là sau khi rút dây shunt cũ dịch ổ bụng theo đường hầm cũ của shunt sẽ trào ngược lên toàn bộ phẫu trường vùng cổ, cản trở rất lớn phải chờ đợi phẫu trường sạch khô trở lại. Chúng tôi đã thử nhiều lần rút dịch màng bụng từ dây shunt cũ sẵn có nhưng không thành công, có lẽ do cấu tạo của đầu dưới dây shunt chỉ thích hợp một chiều chảy. Ngày hôm sau mổ bệnh nhân tỉnh táo và thoải mái hoàn toàn do bụng xẹp và các triệu chứng gây khó chịu từ báng bụng biến mất, rút bỏ kim dẫn lưu. - Đầu dưới shunt nằm trong buồng tâm nhĩ phải được phẫu thuật viên tim mạch có kinh nghiệm xác định rất dễ dàng trên phim XQ phổi và bằng cách đo trước khoảng cách từ điểm mở tĩnh mạch cảnh đến khoang liên sườn 2. Để chính xác tuyệt đối phải dùng siêu âm tim tại phòng mổ, tuy nhiên nhiều tác giả cũng không cho là cần thiết. Dây shunt đầu dưới phải là loại xẻ khe để tránh máu đi vào, thực tế hầu như y văn không ghi nhận máu đi ngược từ tim vào não thất do cấu trúc valve một chiều (trừ khi valve bị hư) và áp lực nội sọ luôn luôn cao hơn áp lực tâm nhĩ phải(2,10,6). - Nguyên tắc vô trùng cũng được chú ý cẩn thận như mổ V-P shunt, khả năng nhiễm trùng huyết có thể xảy ra như y văn báo cáo. Các biến chứng sau phẫu thuật đối với V-A shunt cũng tương tự như V-P shunt. Ngoài ra y văn còn ghi nhận tuy hiếm xảy ra biến chứng thuyên tắc tĩnh mạch, huyết khối động mạch phổi, thủng tĩnh mạch, dây shunt đứt tụt vào tim hay động mạch phổi(4,10,6,9). - Khâu tĩnh mạch cảnh nơi shunt đặt bằng chỉ prolent 6.0. Cầm máu tuyệt đối phẫu trường vùng cơ cổ, vì nguy cơ tử vong rất cao nếu chảy máu tạo ra khối máu tụ gây chèn ép trực tiếp khí quản. KẾT LUẬN Vấn đề báng bụng, khoang ổ bụng lớn dần vì không hấp thu dịch não tủy chỉ chiếm tỉ lệ rất thấp do màng bụng của cơ thể có khả năng rất tốt thẩm thấu dịch. Tuy nhiên một vài trường hợp ngoại lệ xảy ra tình trạng báng bụng gây phức tạp khó khăn cho cả bệnh nhân lẫn thày thuốc khi đối mặt với vấn đề đặt biệt này. Cần phải tìm cách giải quyết. Dẫn lưu dịch não tủy từ hệ thống não thất giãn rộng xuống khoang phúc mạc (V-P shunt) là chọn lựa đầu tiên đối với đa số giãn não thất. Tuy nhiên trong vài trường hợp xuất hiện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 311 biến chứng bụng chướng do không hấp thu dịch của màng bụng, giải pháp tốt nhất hiện nay chuyển hướng dòng chảy dịch não tủy vào tâm nhĩ phải là sự chọn lựa tốt nhất theo nhiều tác giả trên y văn(1,7,5). Trong 5 trường hợp trong báo cáo này, không có tử vong sau mổ và chưa ghi nhận các biến chứng liên quan đến kỹ thuật mổ V-A shunt. Sau mổ các bệnh nhân đều cải thiện lâm sàng rất tốt, đời sống sinh hoạt bình thường. Tuy nhiên số lượng bệnh nhân ít (5 trường hợp) và vẫn còn theo dõi, nên chưa có thể đưa ra kết luận chính xác đối với phẫu thuật V-A shunt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Borgbjer. B.. Gjerris. F.. Albeck. M.. Hauerberg. J.. & Borgesen. S. (1998). A Comparison between vetriculo-peritoneal and ventriculo-atrial cerebrospinal fluid shunts in relation to rate of revision and durability. Acta Neurochirurgica. 140(5). 459- 64. 2. Britz. G.W.. Avellino. A.M.. Schaller. R.. & Loeser. J.D. (1998). Percutaneous placement of ventriculoatrial shunts in the pediatric population. Pediatric Neurosurgery. 29(3). 161-3. 3. El-shafei. I.. & El-shafei. H. (2010). The retrograde ventriculovenous shunts: The El-shafei retrograde ventriculojugular and ventricolosinus shunts. Pediatric Neurosurgery. 46 (3). 160-71. 4. James. C.A.. McFarland. D.R.. Wormuth. C.J.. & Teo. C.M. (1997). Snare retrieval of migrated ventriculoatrial shunt. Pediatric Radiology. 27(4). 330-2. 5. Kariyattil R, Steinbok P, Singhal A, Cochrane DD. (2007). Ascites and abdominal pseudocysts following ventriculoperitonial shunt surgery: variations of the same theme. J Neurosurg (5 suppl Pediatrics) 106: 350-353. 6. Keucher TR.., Mealey. J Jr.(1979). Long-term results after ventriculoatrial and ventriculoperitoneal shunting for infantile hydrocephalus. J neurosurg 50:179-186. 7. Martin. J.E.. Keating. R.F.. Cogen. P.H.. & Midgley. F.M. (2003). Long-term follow up of direct heart shunts in the management of hydrocephalus. Pediatric Neurosurgery. 38 (2). 94-7. 8. Salomao. J.F.. & Leibinger. R.D. (1999). Abdoment pseudocysts complicating CSF in infants and childrent. Pediatric Neurosurgery. 31(5). 274-8. 9. Tomita. T.. & McLone. D.G. (1998). Abdoment cerebrospinal fluid Pseudocyst: A complication of ventriculoperitoneal shunt in childrent. Pediatric Neurosurgery. 29(5). 267 - 73. 10. Wilkinson N, Sood S, Ham SD, Gilmer-Hill H, Fleming P, Rajpurkar M (2008) .Thrombosis associated with ventriculoatrial shunts. J Neurosurg Pediatrics 2:286-291. Ngày nhận bài: 08/04/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014