Cortisol máu trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 138 CORTISOL MÁU TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM Phùng Nguyễn Thế Nguyên*,Trần Diệp Tuấn*, Đoàn Thị Ngọc Diệp* TÓM TẮT Đặt vấn đề - Mục tiêu: Sốc nhiễm khuẩn (SNK) có tỷ lệ tử vong cao tại các khoa hồi sức hiện nay. Suy thượng thận là vấn đề thường gặp trong SNK và có ảnh hưởng trên tiên lượng bệnh. Chẩn đoán và điều trị còn rất nhiều vấn đề chưa thống nhất. Mục tiêu nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ suy thương thận ở trẻ em trong bệnh lý này và giá trị của cortisol trong máu trên tiên lượng bệnh. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả có phân tích trên 74 trẻ SNK nhập khoa Hồi sức, Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 10/2008 đến 4/2011. Kết quả: Đa số trẻ dưới 5 tuổi (81,5%), nam chiếm 46,8%. Suy dinh dưỡng chiếm 14,9%. Hầu hết trẻ nhập viện trong tình trạng rất nặng 100% sốc mất bù, 55,4% huyết áp không đo được, rối loạn tri giác với lơ mơ và mê là 73%, 46,8% phải giúp thở hay bóp bóng lúc nhập viện, chỉ số Prism trung bình là 26,6 (10), 94,6% rối loạn chức năng đa cơ quan. Tỷ lệ suy thượng thận lúc nhập viện 9,5%, lúc 6 giờ sau điều trị là 13,5% và 24 giờ sau là 31,1%. Tỷ lệ suy thượng thận chung là 41,9%. Suy thượng thận không liên quan đến tử vong, tuy nhiên nhóm có cortisol >340 ng/ml có tỷ lệ tử vong cao hơn. 86,3% trẻ có cortisol > 180 ng/ml có rối loạn từ 3 cơ quan trở lên so với 16,1% ở trẻ có cortisol < 180 ng/ml (p=0,018). Nồng độ cortisol giảm dần qua 3 thời điểm nghiên cứu. Không có khác biệt thời gian, số lượng vận mạch giữa 2 nhóm suy thượng thận và không suy thượng thận. Nhóm suy thương thận có liều tối đa dopamine cao hơn (p=0,028). Kết luận: Đa số trẻ nhập viện trong tình trạng rất nặng, sốc mất bù, nhiều cơ quan bị ảnh hưởng. Tỷ lệ suy thượng thận cao trong nghiên cứu. Suy thượng thận không liên quan đến tử vong. Cortisol máu tăng cao tại thời điểm chẩn đoán và giảm sau đó. Nhóm suy thượng thận có liều tối đa dopamine cao hơn. Từ khóa Sốc nhiễm khuẩn. ABSTRACT BLOOD CORTISOL LEVEL IN PEDIATRIC SEPTIC SHOCK Phung Nguyen The Nguyen, Tran Diep Tuan, Đoan Thi Ngoc Diep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 138 - 143 Background – objectives: Mortality of septic shock is still high in the current at PICU. Adrenal insufficiency is a common problem in the septic shock and also influences on prognosis. Diagnosis and treatment is still controversial. Study objective is aimed at determining the rate of adrenal insufficiency in children in this disease and the role of blood cortisol level for prognosis. Methods: Prospective, descriptive analytic study of 74 cases with septic shock in Intensive Care Unit and Emergency Department of Children Hospital No1 from 10/2008 to 4/2011. Results: Most children are under 5 years old (81.5%), 46.8% men inside. Malnutrition occupied 14.9%. Most children were admitted to hospital in very serious condition, 100% decompensated shock, 55.4% unmeasured blood pressure, 73% disorder of consciousness with confusion and coma, 46.8% needed to intubated at admission, PRISM II averages 26.6 (10), 94.6% multi-organ dysfunction. Adrenal insufficiency rate was 9.5% at admission, at 6 hours after treatment was 13.5%, and 24th hour was 31.1%. The rate of adrenal insufficiency * Bộ Môn Nhi - Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: Ths. Bs Phùng Nguyễn Thế Nguyên ĐT: 0989043858 Email: phungthenguyen@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 139 was 41.9% overall. Adrenal insufficiency was not related to mortality, but the group’s blood cortisol > 340 ng/ml has a higher mortality rate. 86.3% children with blood cortisol > 180 ng/ml disorders from three or more organs, with 16.1% children with blood cortisol < 180 ng/ml (p = 0.018). The concentration of blood cortisol gradually decreases over three times point research. There are no difference time and the number of vasoactive drugs between two groups of adrenal insufficiency and adrenal sufficiency. Group’s adrenal insufficiency has a higher dopamine dose (p = 0.028) Conclusion: The majority of hospitalized children is in very serious condition, decompensated shock, many affected organs. The rate of adrenal insufficiency was high in the study. Adrenal insufficiency was not related to mortality. Blood cortisol increased at the time of diagnosis and decreased after. Group’s adrenal insufficiency had a higher dose of dopamine. Key words septic shock. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một nguyên nhân có tử vong cao ở cả người lớn và trẻ em tại khoa hồi sức. Suy thượng thận là rối loạn thường gặp trong SNK trẻ em, tỷ lệ từ 17-54% tùy theo nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán. Điều trị thay thế bằng hydrocortisone vẫn còn chưa thống nhất. Tỷ lệ sử dụng chất này trong SNK có thể đến 75% ở Canada. Hướng dẫn hiện nay khuyến cáo điều trị steroid trong trường hợp sốc kháng catecholamine và có bất thường trục hạ đồi- tuyến yên- thượng thận, SNK do não mô cầu hay khi đang dùng corticoid vì bệnh mãn tính. Chẩn đoán suy thượng thận dựa vào cortisol toàn phần hay cortisol tự do trong máu và đáp ứng với test kích thích bằng corticotropin. Việc thực hiện thử nghiệm kích thích bằng corticotropin cũng còn chưa thống nhất trong thực hành vì phải mất thời gian chờ kết quả xét nghiệm. Do đó nồng độ cortisol trong máu quan trọng trong chẩn đoán rối loạn chức năng thượng thận trong bệnh lý này. Chưa có nghiên cứu nào đo nồng độ chất này trong máu ở trẻ SNK trong nước. Chúng tôi thực hiện đo chất này trên trẻ SNK nhằm đánh giá tình hình suy thượng thận và giá trị chất này trong tiên lượng bệnh nhi SNK. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả có phân tích. Mục tiêu tổng quát Nhằm khảo sát nồng độ trung bình, diễn tiến và vai trò của cortisol máu trong tiên lượng sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức - Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tiêu chí chọn bệnh Chọn tất cả trẻ nhập khoa Cấp cứu - Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian từ 10/2008 đến 4/2011 được chẩn đoán SNK. Chẩn đoán SNK bao gồm rối loạn chức năng tuần hoàn và tình trạng nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn về chẩn đoán SNK đã thống nhất của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002. Tiêu chí loại trừ Loại tất cả trẻ < 2 tháng; trẻ có bệnh tim bẩm sinh tím hay có bệnh lý bẩm sinh ảnh hưởng trên tiên lượng như bại não, bất thường bẩm sinh thần kinh cơ, nội tiết. Trẻ có rối loạn chức năng các cơ quan trước khi nhiễm khuẩn huyết như suy gan, suy thận trước. Trẻ được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn và đã được điều trị tuyến trước. Trẻ tử vong trước 24 giờ theo dõi và Sốc do nguyên nhân khác. Phương pháp tiến hành Cortisol máu toàn phần được định lượng bằng 2 ml máu đông được lấy và gởi bệnh viện Chợ Rẫy tại các thời điểm T0 (thời điểm chẩn đoán), T6 (6 giờ sau điều trị) và T24 (24 giờ sau điều trị) bằng máy Liaison của hãng Diasorin, Ý. Dữ liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 140 thống nhất. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18. So sánh trung bình của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng phép kiểm t-test (phân phối chuẩn) và Mann Whitney test (nếu phân phối không phải phân phối chuẩn). So sánh tỉ lệ của các biến số định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) có hiệu chỉnh Fisher exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05. Chúng tôi định nghĩa suy thượng thận khi cortisol máu toàn phần < 180 ng/ml và tăng cortisol máu khi cortisol > 340 ng/ml. Thang điểm PRISM II (Pediatric Risk of Mortality Score II) của Pollack KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 74 bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu. 48,6% trẻ nam, 39,2% trẻ nhũ nhi, 45,6% từ 1-5 tuổi và 14,9% trên 5 tuổi. Tỷ lệ suy dinh dưỡng là 14,9%. 44,6% ở thành phố Hồ Chí Minh. Biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống bao gồm tăng thân nhiệt 56,8%, mạch nhanh 93,2%, thở chậm, ngưng thở 48,6%. Tất cả đều có huyết áp giảm với 44,6% không đo đựơc. 94,6% rối loạn chức năng đa cơ quan và điểm PRISM II trung bình là 26,6 (10) Nồng độ cortisol trung bình tại thời điểm chẩn đoán là 698,2 (653,3) ng/ml, ở T6 là 517,9 (598,2) ng/ml và T24 là 368,6 (344,7) ng/ml. Tỷ lệ giảm cortisol < 180 ng/ml tại thời điểm chẩn đoán là 9,5%, tại T6 là 13,5% và tại T24 là 31,1%. Nếu tính có một lần trong 3 thời điểm trên kết quả định lượng cortisol < 180 ng/ml thì có 32 trẻ (41,9%) có 1 lần định lượng có nồng độ cortisol < 180 ng/ml, trong đó có 2 trẻ cả 3 lần định lượng nồng độ đều giảm < 180 ng/ml và 4 trẻ có nồng độ giảm trong 2 lần đo. Điểm PRISM phân tách giữa nhóm sống và tử là 28. 80,6% bệnh nhi có điểm PRISM > 28 tử vong và 88,4% bệnh nhi có điểm PRISM ≤ 28 tử vong. Phân tích liên quan giữa điểm PRISM và cortisol ghi nhận tại T24 những bệnh nhi có điểm PRISM > 28 có 83,2% bệnh nhi có cortisol > 180 ng/ml và 16,1% có cortisol ≤ 180 ng/ml (p=0,018). Bảng 1: Liên quan giữa cortisol với tử vong Cortisol < 180 ng/ml n (%) Cortisol 180 -340 ng/ml n (%) Cortisol > 340 ng/ml n (%) P T0 Tử 3 (42,9) 4 (23,5) 23 (46) 0,26 Sống 4 (57,1) 13 (76,5) 27 (54) T6 Tử 5 (50) 8 (29,6) 17 (45,9) 0,34 Sống 5 (50) 19 (70,4) 20 (54,1) T24 Tử 4 (17,4) 11 (47,8) 15 (53,6) 0,02 Sống 19 (82,6) 12 (52,2) 13 (46,4) Bảng 2: Cortisol và vận mạch Cortisol < 180 ng/ml Cortisol ≥ 180 ng/ml n P, OR KTC Sốc kháng catecholamine n(%) 11 (37,9) 18 (62,1) 0,77 (a) Dùng ≥ 3 loại vận mạch (%) 11 (40,7) 16 (59,3) 0,84(a) Liều dopamine tối đa M (SD) 11,7 (3,2) 10,1 (2,6) 0,028 (b) (a): χ2 test, (b): T-test BÀN LUẬN Tất cả trẻ nhập viện trong tình trạng rất nặng. Tỷ lệ sốc mất bù cao (100%), trong đó 55,4% có huyết áp không đo được. 48,6% cần giúp thở ngay. Tỷ lệ rối loạn chức năng đa cơ quan cao (94,6%) và thang điểm PRISM cao (26,6 ± 10). 30 trẻ (40,5%) tử vong sau 24 giờ nhập viện. Mặc dù có rất nhiểu bước tiến trong việc hiểu về sinh lý bệnh, đồng thuận trong chẩn đoán và điều trị được giới thiệu bởi Hội nghị Quốc tế thống nhất về NKH và SNK, tỷ lệ tử vong của SNK vẫn còn cao. Tử vong cao có thể do bệnh nhân nhập viện trong tình trạng trễ, bệnh diễn tiến nặng. Nguyên nhân nhập viện trễ có thể do được nhận biết trễ bởi gia đình, nhân viên y tế. Nhận xét này cũng được ghi nhận bởi một số tác giả khác khi nghiên cứu NKH và SNK ở nước ta. Nồng độ cortisol trung bình giảm dần theo thời gian tại 3 thời điểm đo. Trong đó tỷ lệ cortisol < 180 ng/ml tại thời điểm T0, T6, T24 lần lượt là 9,5%, 13,5% và 31,1%. Hiện chưa có tiêu chuẩn thống nhất chẩn đoán suy thượng thận tương đối và tuyệt đối ở trẻ em. Theo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 141 Dellinger thống nhất của các hiệp hội hồi sức về hướng dẫn chẩn đoán và xử trí NKH và SNK đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán suy thượng thận tuyệt đối ở những trường hợp sốc kháng catecholamine khi nồng độ cortisol máu định lượng ngẫu nhiên không theo thời gian trong ngày < 180 ng/ml (496 nmol/l). Định nghĩa suy thượng thận tương đối khi đáp ứng với thử nghiệm kích thích ACTH (Adrenocorticotropic Hormone) 30-60 phút sau nồng độ cortisol tăng ≤ 90 ng/ml (248 nmol/l). Nếu theo định nghĩa của hướng dẫn này, chúng tôi có 32 trẻ (41,9%) có 1 lần định lượng có nồng độ cortisol < 180 ng/ml, trong đó có 2 trẻ cả 3 lần định lượng nồng độ đều giảm và 4 trẻ có nồng độ giảm trong 2 lần đo. Chúng tôi không có điều kiện thực hiện thử nghiệm kích thích bằng ACTH (thuốc chưa có và tiêu chuẩn chẩn đoán, chỉ định điều trị, chỉ định đo cortisol trên lâm sàng chưa thống nhất). Theo Carlos tỷ lệ suy thượng thận ở trẻ em bị SNK từ 17-54%. Mặc dầu giảm corticoid không liên quan đến tử vong. Nhưng tình trạng thiếu này làm giảm đáp ứng miễn dịch và giảm đáp ứng của mạch máu với catecholamine(7). Cristiane(10) nghiên cứu mối liên quan giữa suy thượng thận và kháng catecholamine ở 57 trẻ bị SNK tại Brazil. Tiêu chuẩn và định nghĩa theo Hội nghị thống nhất Quốc tế về NKH. Test 250 µg corticotropin được thực hiện. Định nghĩa suy thượng thận tuyệt đối khi cortisol máu tăng ≤ 9 µg/dl và cortisol máu < 20 µg/dl; suy thượng thận tương đối khi cortisol máu tăng ≤ 9 µg/dl sau test và cortisol máu > 20 µg/dl. Kết quả tỷ lệ suy thượng thận tuyệt đối là 18% và tất cả trẻ này kháng catecholamine; suy thượng thận tương đối là 26% và 80% kháng catecholamine. Tất cả trẻ không suy thượng thận đều đáp ứng với dịch. Trẻ suy thượng thận có nguy cơ kháng catecholamine tăng 1,88 lần. Chúng tôi không ghi nhận khác biệt về tỷ lệ kháng catecholamine hay kháng dopamine trong nghiên cứu (bảng 2). Harsha nghiên cứu ngẫu nhiên không mù đôi, dùng liều thấp hydrocortisone ở 38 trẻ từ 2 tháng đến 12 tuổi bị SNK không đáp ứng với dịch và cần dùng vận mạch ở một bệnh viện tại Bắc Ấn Độ. Nhóm dùng hydrocortisone với liều 5 mg/kg/ngày chia 4 lần cho đến khi hồi phục sốc, sau đó giảm ½ liều và ngưng trong 7 ngày. Kết quả thời gian hồi phục sốc ở nhóm điều trị là 49,5 giờ so với 70 giờ ở nhóm dùng normal saline; nhu cầu dùng vận mạch thấp hơn; tỷ lệ tử vong giống nhau. Ở Úc và New Zealand, có tới 60% bác sĩ khoa hồi sức tăng cường dùng hydrocortisone trong SNK; ở Canada tỷ lệ này là 75%(7). Suy thượng thận có thể là nguyên nhân gây nên tình trạng không đáp ứng với điều trị, đặc biệt là với dịch và thuốc vận mạch. Manjunatha Sarthi nghiên cứu tình trạng suy thượng thận ở 30 trẻ bị SNK, kết quả cho thấy 30% trẻ có suy thượng thận tương đối. Trong đó tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ này là 56%. Những trẻ suy thượng thận này có tỷ lệ kháng catecholamine cao hơn. Các nghiên cứu NKH và SNK ở trẻ em thường cho thấy giảm nồng độ cortisol, tương ứng tình trạng suy thượng thận làm tăng tỷ lệ tử vong, nhất là trong NKH do não mô cầu. Trên 96 trẻ NKH do não mô cầu, Riordan nhận thấy nồng độ cortisol trung bình ở trẻ tử vong là 385 ng/ml (160-740 ng/ml) và ở nhóm sống là 453 ng/ml (160-1860 ng/ml). Trong nghiên cứu này không ghi nhận trường hợp nào có cortisol máu < 50 ng/ml, 2 trong 3 trẻ có nồng độ < 180 ng/ml tử vong. Không có mối liên quan giữa cortiol với tình trạng sốc và độ nặng của bệnh, tuy nhiên tác giả cũng nhận thấy trẻ tử vong có nồng độ cortisol thấp hơn. Pizarro(10) cho thấy tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm (15 trẻ) có nồng độ cortisol > 20 µg/ml và tăng < 9 µg/ml sau thử nghiệm kích thích bằng ACTH. Ở người lớn nghiên cứu của Annane cũng ghi nhận nồng độ tăng cao ở nhóm tử vong và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 142 kém đáp ứng trong thử nghiệm kích thích bằng ACTH. Trên 100 bệnh nhân được đo nồng độ cortisol trong 48 giờ khởi phát SNK của tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này là 51%. Kết quả có 30% có nồng độ cortisol < 200 ng/ml, tỷ lệ tử vong ở nhóm này 53%. 70% có nồng độ cortisol > 200 ng/ml và tỷ lệ tử vong là 81% nhóm nồng độ cortisol ≥ 450 ng/ml. Chúng tôi cũng ghi nhận nhóm cortisol > 180 ng/ml có tỷ lệ tử vong cao hơn (bảng 1). Đánh giá cortisol với thang điểm PRISM II chúng tôi ghi nhận trẻ có thang điểm PRISM II > 28 có nồng độ cortisol cao hơn nhóm có PRISM II < 28. Nghiên cứu trên 24 trẻ NKH và SNK, nhận thấy cortisol trung bình là 243,7 ng/ml và ACTH trung bình là 135 pg/ml tăng so với nhóm chứng. Có 4 trường hợp RLCN thượng thận; 3 trong 4 trẻ này tử vong, thang điểm PRISM III cao hơn nhóm không RLCN thận. Khi phân chia cortisol ở 3 ngưỡng < 180 ng/ml, 180-340 ng/ml và > 340 ng/ml. Chúng tôi ghi nhận cả 3 thời điểm cortiol > 340 ng/ml có tỷ lệ cao nhất, kế đến là 180-340 ng/ml và < 180 ng/ml (bảng 1). Tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm có cortisol > 340 ng/ml (bảng 1) với P=0,02. Nồng độ cao hay bình thường của cortisol trong NKH vẫn có thể có RLCN thượng thận hay đáp ứng không đủ của thượng thận với tình trạng “Stress”. Thử nghiệm đáp ứng bằng corticotropin có thể giúp đánh giá chức năng thượng thận và giúp tiên lượng bệnh. Mặc dù nồng độ cao nhưng thử nghiệm kích thích bằng corticotropin có nồng độ tăng cortisol < 90 ng/ml vẫn có thể dùng steroid. Tình trạng suy thượng thận tương đối do đáp ứng tạo cortisol không đủ trong SNK. Biểu hiện lâm sàng của tình trạng suy thượng thận tương đối là rối loạn huyết động, sốc không đáp ứng với dịch và vận mạch. Theo Jerry J. Zimmerman(15) ngay cả khi nồng độ cortisol tăng, thiếu cortisol tương đối tại vị trí viêm vẫn xảy ra do giảm globulin gắn kết cortisol, hoạt hóa men 11- hydroxysteroid dehydrogenase, ức chế thụ thể glucocorticoid, giảm ái lực thụ thể với cortisol, tăng hoạt tính kháng glucocorticoid. Đáp ứng với tình trạng NKH và SNK của cơ thể có sự tham gia của trục Hạ đồi-Tuyến yên- Thượng thận và hệ thống giao cảm. Hoạt hóa trục Hạ đồi-Tuyến yên- Thượng thận làm tăng tiết hormon kích thích tiết corticotropin (corticotropin-releasing hormone: CRH) và vasopressin từ vùng hạ đồi. CRH kích thích tạo ACTH từ thùy trước tuyến yên, đến lượt chất này tăng tạo cortisol từ tuyết thượng thận. Cortisol có nhiều tác dụng trên chuyển hóa, tim mạch và miễn dịch nhằm duy trì cân bằng nội môi trong tình trạng stress. Có ít nghiên cứu dùng steroid ở trẻ em, Markovitz tìm kiếm các dữ liệu được báo cáo về dùng steroid trong NKH nặng, có 6.693 trẻ trong các nghiên cứu điều trị bằng steroid, tỷ lệ tử vong là 30% ở nhóm điều trị và 18% ở nhóm không điều trị. Nhóm dùng steroid có thời gian nằm viện, thời gian dùng vận mạch, thời gian thở máy kéo dài hơn. Không có bằng chứng cho thấy cải thiện tiên lượng khi dùng Steroid trong NKH. Mặc dầu vậy những tranh luận quanh vấn đề dùng steroid vẫn đang tiếp diễn. Năm 2011, Kiran B. Hebbar hồi cứu 78 trẻ được dùng thử nghiệm kích thích bằng corticotrophin để chẩn đoán suy thượng thận. Kết quả tỷ lệ suy thượng thận cao với 56% suy thượng thận tuyệt đối, 50% tương đối, 88% hoặc tương đối hoặc tuyệt đối. Dùng hydrocortisone liều thấp giảm được liều dopamine và norepinephrine. Cần nhiều nghiên cứu hơn nữa về chỉ định sử dụng, đối tượng, nên chăng dùng test kích thích ACTH để hướng dẫn điều trị, có dùng fludrocortisone trong điều trị không và thời gian điều trị steroid. Cho đến nay một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng ở bệnh nhi SNK là rất cần thiết. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không khác biệt nồng độ cortisol trung bình giữa nhóm tử vong và nhóm sống. Khi phân nhóm chúng tôi nhận thấy tỷ lệ cortisol > 340 ng/ml cao hơn các nhóm còn lại và nhóm này có tỷ lệ tử vong cao nhất. Nhóm có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 143 nồng độ cortisol > 180 ng/ml có thang điểm PRISM II > 28 cao hơn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng được ghi nhận qua nghiên cứu của Pierre-Edouard Bollaert nghiên cứu trên 82 trường hợp SNK, không bao gồm trẻ tử vong trước 24 giờ điều trị, tỷ lệ tử vong trong 28 ngày trong nghiên cứu này là 50%. Nồng độ cortisol trung bình trong nghiên cứu này là 227 (10) ng/ml. Khi phân tích đa biến tác giả nhận thấy cortisol > 200 ng/ml và thử nghiệm kích thích bằng corticotropin có cortisol tăng < 90 ng/ml có tỷ lệ tử vong cao nhất. Phải chăng cần thực hiện thử nghiệm kích thích bằng corticotropin nhằm giúp đánh giá tình trạng thượng thận ở trẻ em bị SNK trước khi chỉ định dùng steroid?. Nghiên cứu của chúng tôi không ủng hộ cho việc sử dụng steroid điều trị thường quy cho SNK hay điều trị steroid dựa trên nồng độ cortisol căn bản. KẾT LUẬN Nồng độ cortisol giảm dần theo thời gian qua 3 lần định lượng. Nồng độ cortisol > 340 ng/ml có tỷ lệ cao nhất. Tỷ lệ suy thượng thận theo định nghĩa của Hội nghị Quốc tế thống nhất về NKH là 41,9%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Annane D, Sebille V, Troche G, et al. (2000). "A 3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin." JAMA 283, pp 1038–1045. 2. Bùi Quốc Thắng (2006). Nghiên cứu lâm sàng và một số biến đổi sinh học trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em, Luận án Tiến sỹ Y học chuyên ngành Nhi khoa. Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 3. Casartelli CH, Garcia PC, Branco RG, et al. (2007). "Adrenal response in children with septic shock." Intensive Care Med 33(9), pp 1609-1613. 4. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. (2008). "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008." Crit Care Med 36(1), pp 296-327. 5. Garca EG, Manso GM, Siguero JPL, et al. (2001). "Adrenal function in children with sepsis and septic shock." An Esp Pediatr 54(5), pp 439-443. 6. Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005). "International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics." Pediatr Crit Care Med 6(1), pp 2-8. 7. Howell G (2006). "Management of Sepsis." Surg Clin N Am 86, pp 1523–1539. 8. Markovitz B P, Goodman D M, Watson R S, et al. (2005). "A retrospective cohort study of prognostic factors associated with outcome in pediatric severe sepsis: What is the role of steroids." Pediatr Crit Care Med 6(3), pp 270– 274. 9. Pizarro C F (2005). "Absolute and relative adrenal insufficiency in children with septic shock." Crit Care Med 33:, pp 855-859. 10. Pollack M M, Ruttimann U E, Getson P R (1998). "Pediatric risk of mortality score." Crit Care Med 16, pp 1110-1116. 11. Riordan F A, Thomson A P, Ratcliffe J M, et al. (1999). "Admission cortisol and adrenocorticotrophic hormone levels in children with meningococcal disease: Evidence of adrenal insufficiency?" Crit Care Med 27, pp 2257–2261. 12. Sam S, Corbridge T C, Mokhlesi B, et al. (2004). "Cortisol levels and mortality in severe sepsis." Clin Endocrinol 60(1), pp 29-35. 13. Sarthi M (2007). "Adrenal status in children with septic shock using low-dose stimulation test." Pediatr Crit Care Med 8:, pp 23–28. 14. Trần Thị Mai Chinh (2005). Đánh giá hiệu quả hồi phục thể tích tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú chuyên nghành nhi. Đại Học Y Hà Nội 15. Valoor H T, Singhi S, Jayashree M (2009). "Low-dose hydrocortisone in pediatric septic shock: an exploratory study in a third world setting." Pediatr Crit Care Med 10(1), pp 121-125. 16. VirginieMaxime, Lesur O, Annane D (2009). "Adrenal Insufficiency in Septic Shock." Clin Chest Med 30, pp 17– 27. 17. Zimmerman J J (2007). "A history of adjunctive glucocorticoid treatment for pediatric sepsis: moving beyond steroid pulp fiction toward evidence-based medicine." Pediatr Crit Care Med 8(6), pp 530-539. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 144 INVESTIGATE THE CURRENT STATUS OF THE CLINICAL BIOCHEMISTRY LABORATORIES AND PARTICIPATION IN QUALITY CONTROL AND QUALITY ASSURANCE; PROPOSED SOLUTIONS TO IMPROVE THE QUALITY OF CLINICAL BIOCHEMISTRY LABORATORY ................................................................................ 79 Vu Quang Huy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 79 - 86 ................................................... 79 DYNAMIC MAGNETIC RESONANCE IMAGING OF THE PELVIC FLOOR IN 30-60 YEARS OLD FEMALE PATIENTS WITH DEFECATORY DYSFUNCTION ....................................................................................................... 87 Do Dinh Cong, Vo Tan Đuc, Nguyen Thi Thuy Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 87 - 93 .......................................................................................................................................................................................... 87 RAPID TRACHEAL INTUBATION IN ANESTHESIA FOR EMERGENCY SURGERY ................................................ 94 Nguyen Van Chinh, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 94 - 100............ 94 EVALUATION THE HEALTH STATUS OF THE PREGNANT WOMEN AND NEONATES IN PAIN RELIEF IN LABOR ........................................................................................................................................................................... 101 Nguyen Van Chinh, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 101 - 109 ........ 101 ENDOSCOPIC TRANSNASAL ADENOID ABLATION (COBLATION) COMPARED WITH TRADITIONAL ADENOIDECTOMY ....................................................................................................................................................... 110 PROGNOSIS OF RECOVERY HEARING FUNCTIONING IN THE PERFORATION CHRONIC OTITIS MEDIA BY PAPER PATH TEST ....................................................................................................................................................... 118 Au Thi Cam Le, Tran Anh Tuan, Pham Ngoc Chat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 118 - 121................................................................................................................................................................................... 118 PLEOMORPHIC ADENOMA OF NASAL CAVITY AND MAXILLARY SINUS A CASE REPORT ........................... 122 Nguyen Thi Thu, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 122 - 125 .................. 122 RESEARCH PATIENT CARE AFTER TONSILLECTOMY ........................................................................................... 126 Nguyen Tuan, Ninh Thi Khuyen, Ngo Thi Xuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 126 - 131 ........................................................................................................................................................................................ 126 TO ASSESS THE VALUES OF TNF-α, IL-1β, IL-6 AND IL-10 FOR OUTCOME IN PEDIATRIC SEPTIS SHOCK ..... 132 Phung Nguyen The Nguyen, Tran Diep Tuan, Doan Thi Ngoc Diep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 132 - 137 .............................................................................................................................................................. 132 BLOOD CORTISOL LEVEL IN PEDIATRIC SEPTIC SHOCK ...................................................................................... 138 Phung Nguyen The Nguyen,Tran Diep Tuan, Đoan Thi Ngoc Diep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 138 - 159 .............................................................................................................................................................. 138