Cương dương vật kéo dài thể động mạch và kinh nghiệm xử trí của bệnh viện bình dân

CƯƠNG DƯƠNG VẬT KÉO DÀI THỂ ĐỘNG MẠCH: KINH NGHIỆM XỬ TRÍ CỦA BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TÓM TẮ T Mở đầu - Mục tiêu: Cương dương vật kéo dài thể động mạch do chấn thương là một bệnh lý hiếm gặp, do đó, xử trí còn chưa qui chuẩn. Chúng tôi báo cáo kinh nghiệm xử trí các trường hợp cương dương vật kéo dài thể động mạch đã gặp tại Bệnh viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Các trường hợp cương dương vật kéo dài thể động mạch sau chấn thương đã được điều trị tại bệnh viện Bình Dân cho tới tháng 8 năm 2009. Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả. Kết quả: Có bốn trường hợp cương dương vật kéo dài thể động mạch đều do tổn thương động mạch thể hang phải ở gốc dương vật. Bệnh tự khỏi ở hai trường hợp sau (3 và 4 tuần sau chấn thương). Hai bệnh nhân đầu tiên được mổ mở thắt đường dò động mạch hang – xoang hang sau chấn thương lần lượt là 10 tuần và 12 tuần. Chức năng cương của hai bệnh nhân này đều rất tốt sau mổ 2 tháng và 5 tháng. Kết luận: Cương dương vật kéo dài thể động mạch sau chấn thương có thể tự khỏi. Đối với những trường hợp cương dương vật kéo dài diễn tiến trên 2 tháng, mổ thắt đường dò có thể giúp bảo tồn chức năng cương. Từ khóa: Cương dương vật kéo dài do tăng dòng máu động mạch ABSTRACT ARTERIAL PRIAPISM: BINH DAN HOSPITAL’S EXPERIENCE Nguyen Thanh Nhu, Hoang Danh Tan, Mai Ba Tien Dung, Nguyen Ho Vinh Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 1 - 2010: 33 – 37 Background - Objective: Traumatic arterial priapism is a rare disease, therefore, the management has not been standardised. We reported our experience in management of arterial priapism seen at Binh Dan hospital. Materials and Methods: All cases of arterial priapism admitted at Binh Dan hospital until August 2009. A cross-sectional descriptive retrospective study. Results: Four patients presented arterial priapism due to damage of the right cavernous artery at the penile root. The last two patients presented a spontaneous resolution 3 weeks and 1 month after the trauma, respectively. The other two patients underwent open surgery for fistula ligation as the tumescence lasting 10 weeks and 12 weeks, respectively. Very good erection returned 2 months and 5 months after the surgery for the first and second patients, respectively. Conclusions: Spontaneous resolution can happen in arterial priapism. For long lasting cases, fistula ligation can help to restore erection. Keyword: arterial priapism MỞ ĐẦU Cương dương vật kéo dài (CDVKD) xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa sự cấp máu động mạch tới dương vật và sự dẫn lưu máu tĩnh mạch(Error! Reference source not found.). Cương dương vật kéo dài do tăng dòng máu động mạch đến được xếp vào nhóm CDVKD thể động mạch, còn gọi là thể dòng máu tăng (high- flow), hay thể không thiếu máu cục bộ (non- ischemic), và là một bệnh lý rất hiếm gặp(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trong các y văn tiếng Anh hiện ghi nhận không quá 70 trường hợp CDVKD thể động mạch(Error! Reference source not found.). Mục tiêu: chúng tôi báo cáo kinh nghiệm điều trị CDVKD thể động mạch tại bệnh viện Bình Dân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hình 1:Túi phình giảthể hang phải trên MSCT. Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang. Các bệnh nhân (BN) đến khám và điều trị tại bệnh viện Bình Dân do CDVKD thể động mạch sau chấn thương vùng chậu, cho tới tháng 8 năm 2009. BN được siêu âm Doppler mạch máu dương vật (DV), chụp động mạch hang chọn lọc (nếu có chỉ định), chụp cắt lớp điện toán đa lát (multislide computed tomography, MSCT 16) mạch máu DV. Phẫu thuật cột động mạch hang bị tổn thương nếu cần. Bệnh nhận tự đánh giá chức năng cương sau điều trị với ba tiêu chuẩn: rất tốt (cương cứng như trước khi bị tai nạn), tốt (cương không cứng lắm hay giao hợp còn khó khăn), không tốt (không cương cứng được), sau phẫu thuật 1 tuần và mỗi tháng tiếp theo. KẾT QUẢ Tính đến tháng 8 năm 2009, có 4 bệnh nhân CDVKD thể động mạch sau chấn thương đến khám và điều trị tại bệnh viện Bình Dân. Tất cả bốn BN đều là nam giới trẻ (21 tuổi, 26 tuổi, 24 tuổi và 34 tuổi), đều có cơ chế chấn thương tương tự nhau là té kiểu ngồi ngựa dập hội âm xuống vật cứng. Sau tai nạn, các BN sinh hoạt bình thường nhưng, 24-48 giờ sau tai nạn, DV luôn trong trạng thái cương mềm, không đau, không thể cương cứng đủ để giao hợp. Khám lâm sàng cả bốn trường hợp chỉ ghi nhận DV luôn cương không cứng và sờ được nhân xơ ở gốc thể hang phải. Siêu âm Doppler DV trên bốn BN đều phát hiện túi phình giả thể hang phải. Có một bệnh nhân nghi ngờ thông động- tĩnh mạch thể hang trái, nhưng MSCT (hình 1) và chụp động mạch DV chọn lọc (hình 2) chỉ ghi nhận túi phình giả trong thể hang phải. Có 2 bệnh nhân (24 tuổi và 34 tuổi) tự khỏi sau thời gian theo dõi tương ứng là 3 và 4 tuần. Có 2 bệnh nhân (21 tuổi và 26 tuổi) sau thời gian theo dõi tương ứng 10 và 12 tuần, DV vẫn cương mềm, không đau. Do đó, hai bệnh nhân này được phẫu thuật mở thể hang phải tìm túi phình giả ở gốc DV, cột động mạch thể hang phải (hình 3 và 4). Kết quả cả hai bệnh nhân này đều có thể cương rất tốt khi có kích thích tình dục sau thời gian theo dõi sau mổ tương ứng là 2 tháng và 5 tháng. BÀN LUẬN Chẩn đoán Theo Pryor(Error! Reference source not found.), CDVKD có ba thể: (1) thể tĩnh mạch, hay dòng máu giảm hay thể thiếu máu cục bộ (ischemic), (2) thể động mạch, hay thể dòng máu tăng hay thể không thiếu máu cục bộ (non-ischemic), và (3) thể tái phát. Trong đó, thể động mạch là thể rất hiếm gặp. DV thường cương không hoàn toàn, không đau, kéo dài. Chẩn đoán phân biệt giữa thể dòng máu tăng và thể dòng máu giảm dựa trên phân tích khí máu thể hang, siêu âm màu Doppler và chụp X quang thể hang (cavernosography), trong khi chụp động mạch thẹn trong dành để phát hiện các thương tổn của động mạch thể hang và túi phình(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Theo chúng tôi, dấu hiệu lâm sàng đủ để chẩn đoán phân biệt giữa hai thể trên. Chọc hút máu thể hang nếu thực hiện sẽ thấy máu đỏ bầm hay đen trong CDVKD thể tĩnh mạch và máu đỏ tươi trong thể động mạch. Do vậy, phân tích khí trong máu là không cần thiết. Siêu âm màu Doppler giúp chẩn đoán được túi phình giả trong thể hang(Error! Reference source not found.)(Error! Reference source not found.)(Error! Reference source not found.). Ở bốn bệnh nhân trong nghiên cứu, siêu âm đã ghi nhận hình ảnh có một túi phình giả bên phải. Như vậy, khả năng phát hiện của siêu âm trong CDVKD thể động mạch trong nghiên cứu là 100%. Siêu âm không chỉ giúp xác định có tổn thương mà còn giúp định vị trí và số lượng của thương tổn. Tuy nhiên, trên bệnh nhân 21 tuổi, siêu âm Doppler DV có hình ảnh giả của túi phình bên thể hang trái, đưa tới gợi ý bệnh nhân bị tổn thương cả hai động mạch thể hang, nhưng thực tế chỉ có động mạch thể hang phải bị tổn thương. Do đó, siêu âm có thể cho hình ảnh dương tính giả, không nên chỉ dựa đơn thuần vào siêu âm Doppler DV để chẩn đoán xác định tổn thương. Bảng 1: Phân biệt hai thể CDVKD dựa trên triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng Thể tĩnh mạch Thể động mạch DV cương Rất cứng nhưng qui đầu mềm, có thể giao hợp. Cương toàn bộ nhưng không cứng, không thể giao hợp. Đau DV Đau nhiều Không đau Lý do khám Cương đau DV kéo dài Rối loạn cương, không thể giao hợp MSCT được chúng tôi kỳ vọng có thể thấy rõ các động mạch DV, nhưng MSCT trên bệnh nhân 21 tuổi chỉ cho thấy hình ảnh túi phình giả chính xác ở thể hang phải nhưng không giúp nhìn thấy rõ được động mạch bị tổn thương do kích thước động mạch quá nhỏ (<1mm). Suzuki(Error! Reference source not found.) báo cáo một trường hợp sử dụng chụp điện toán cắt lớp (CT) để chẩn đoán CDVKD, với hiệu quả chẩn đoán tương đương siêu âm màu. Theo chúng tôi, CT không cần thiết trong CDVKD do chi phí cao mà giá trị về mặt chẩn đoán không thêm. Chụp động mạch thẹn trong là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán thương tổn(Error! Reference source not found.). Trên bệnh nhân 21 tuổi, có thể thấy rõ hình ảnh động mạch thể hang phải đổ vào túi phình. Tuy nhiên, đây là một xét nghiệm xâm hại, chi phí thực hiện còn cao. Do phương pháp thuyên tắc mạch chọn lọc động mạch thể hang chưa được triển khai tại bệnh viện Bình Dân và thành phố Hồ Chí Minh, theo chúng tôi, khám lâm sàng và siêu âm màu đủ để xác định chẩn đoán và hướng dẫn phẫu thuật, nếu bệnh nhân cần được phẫu thuật thắt đường dò động mạch-thể hang. Tổn thương Chấn thương là nguyên nhân thường gặp nhất của CDVKD thể động mạch (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Vị trí nơi động mạch bị tổn thương thường là ở gốc DV do bị kẹp giữa xương mu và vật cứng bên dưới. Thường chỉ tổn thương một động mạch. Cả bốn bệnh nhân trong nghiên cứu bị tổn thương động mạch thể hang phải ở vị trí điển hình trên. Ngoài chấn thương thì các nguyên nhân khác(Error! Reference source not found.) có thể gặp là động mạch bất thường bẩm sinh, y thuật và không rõ nguyên nhân(Error! Reference source not found.). CDVKD thể động mạch có thể xảy ra ở trẻ em(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Điều trị Có 5 biện pháp điều trị CDVKD thể động mạch là: (1) quan sát chờ đợi, (2) thuốc, (3) điều trị cơ học, (4) thuyên tắc mạch và (5) phẫu thuật(Error! Reference source not found.). Mục tiêu chính yếu trong điều trị là làm dương vật mềm xìu và bảo tồn chức năng cương sau đó(Error! Reference source not found.). Y văn ghi nhận sự hồi phục tự nhiên xảy ra ở 5 trường hợp(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Theo Montague, tỉ lệ thành công hồi phục tự nhiên là 62%(Error! Reference source not found.). Do vậy, khởi đầu điều trị, cả bốn bệnh nhân đều được chúng tôi theo dõi chờ đợi sự hồi phục tự nhiên xảy ra. Thời gian chờ đợi là bao lâu ? Hiện trong các y văn chưa được các tác giả nói rõ, có lẽ do có quá ít trường hợp CDVKD thể động mạch được báo cáo. Hatzichristou ghi nhận một trường hợp hồi phục tự nhiên sau 3-4 tháng Error! Reference source not found.. Trong nghiên cứu này, có 2 trường hợp hồi phục tự nhiên sau 3 tuần và 4 tuần. Do đó, theo chúng tôi, thời gian tối thiểu để theo dõi ít nhất là 4 tuần, hợp lý nhất là 2 tháng. Hai bệnh nhân trong nghiên cứu này được phẫu thuật do CDVKD đã xảy ra hơn 4 tuần mà không có dấu hiệu hồi phục. Các biện pháp khác như: dùng thuốc điều trị CDVKD thể động mạch có thể là tiêm thể hang các chất đồng vận alpha hay xanh methylene; đè ép lên thể hang chỗ động mạch bị tổn thương bằng túi nước đá(Error! Reference source not found.) hoặc chèn động mạch thể hang (thường dưới sự hướng dẫn của siêu âm)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) kết hợp với thuyên tắc mạch. Tuy nhiên, hiệu quả các biện pháp này không rõ ràng, thường cần phải dùng các biện pháp xâm lấn để điều trị. Do đó, chúng tôi không áp dụng các biện pháp này trong nghiên cứu. Thuyên tắc mạch siêu chọn lọc được báo cáo nhiều nhất với chất gây tắc là gelfoam hay microcoil(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trường hợp thuyên tắc mạch thành công đầu tiên do Wear báo cáo năm 1977(Error! Reference source not found.) bằng cách dùng cục máu đông tự thân (autologous clot) để làm tắc động mạch thẹn trong, và hiện là biện pháp điều trị được chọn lựa nhiều nhất do hiệu quả cao(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Theo Montague, tỉ lệ thành công của thuyên tắc mạch là 75% và của phẫu thuật là 63%(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, thuyên tắc mạch có thể cần phải thực hiện nhiều lần cho đến khi đạt hiệu quả (dương vật xìu)(Error! Reference source not found.), và đòi hỏi chi phí điều trị cao hơn, cùng kinh nghiệm của người thực hiện. Bệnh nhân của chúng tôi chọn phẫu thuật do khả năng tài chính hạn chế, khó theo dõi lâu dài và chưa có nơi nào tại TP. Hồ Chí Minh thực hiện được thuyên tắc mạch điều trị bệnh này. Các tác giả thường lo ngại sự hồi phục chức năng cương sau phẫu thuật. Theo Ciampalini, chỉ có 1 trong 4 bệnh nhân của tác giả được phẫu thuật(Error! Reference source not found.). Trong 8 trường hợp phẫu thuật cột động mạch thể hang, y văn ghi nhận có 2 trường hợp bất lực sau mổ(Error! Reference source not found.). Trong khi 36 trường hợp thuyên tắc mạch, có 2 trường hợp bất lực. Như vậy, cũng chưa thể kết luận phương pháp can thiệp nào có khả năng hồi phục chức năng cương tốt hơn. Hai bệnh nhân chúng tôi phẫu thuật hồi phục chức năng cương sau 2 tháng và 5 tháng. Bệnh nhân tự đánh giá chất lượng cương là rất tốt. Như vậy, chức năng cương của hai bệnh nhân này đều được bảo tồn. KẾT LUẬN CDVKD thể động mạch là một bệnh lý rất hiếm gặp, nguyên nhân chính là chấn thương vùng gốc thể hang do té kiểu ngồi ngựa trên vật cứng. Siêu âm Doppler màu kết hợp với thăm khám lâm sàng đủ để chẩn đoán bệnh và xác định vị trí tổn thương. Điều trị khởi đầu CDVKD thể động mạch nên chờ đợi sự hồi phục tự nhiên. Thời gian theo dõi nên tối thiểu 4 tuần. Nếu sự hồi phục không xuất hiện trở lại sau 2 tháng, phẫu thuật thắt đường dò động mạch - xoang hang qua mổ mở có thể là một chọn lựa thích hợp, nhất là trong điều kiện thuyên tắc mạch không có sẵn.