Đặc điểm bệnh hen phế quản ở giáo viên đến khám và điều trị tại phòng khám hô hấp bệnh viện đại học y dược tp.hcm từ 1/6/2008 đến 31/12/2009

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 201 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HEN PHẾ QUẢN Ở GIÁO VIÊN ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG KHÁM HÔ HẤP BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM TỪ 1/6/2008 ĐẾN 31/12/2009 Phạm Thị Thanh Giang*, Trần Thiên Tài*, Lê Thị Hồng Tuyết**, Lê Thị Tuyết Lan*** TÓM TẮT Giới thiệu: Trong quá trình công nghiệp hóa, các yếu tố độc hại xuất hiện ngày càng nhiều trong môi trường lao động. Vì vậy, hen nghề nghiệp ngày càng gặp nhiều hơn. Hen nghề nghiệp hiện chiếm khoảng 15% HPQ ở người lớn. Hen nghề nghiệp ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe và lợi ích lâu dài về mặt kinh tế. Theo số liệu thống kê ở Phòng khám và thăm dò chức năng hô hấp tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. HCM, trong vài năm gần đây, có sự gia tăng nhất định tỷ lệ bệnh nhân có nghề nghiệp là giáo viên bị bệnh HPQ đến khám và điều trị. Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm về tiền căn, lâm sàng liên quan bệnh hen phế quản và hô hấp ký trước và sau điều trị ở những bệnh nhân hen phế quản là giáo viên tại Phòng khám hô hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp: hồi cứu – mô tả cắt ngang. Chọn tất cả những bệnh nhân là giáo viên được chẩn đoán hen phế quản và điều trị ngoại trú theo GINA trong khoảng thời gian từ 1/6/2008 đến 31/12/2009, có theo dõi tái khám sau 2-10 tuần và 12 ± 2 tuần. Kết quả: khảo sát 64 bệnh nhân. Trước nghiên cứu: tỉ lệ nữ/nam: 4/1, thời gian khởi bệnh sau làm nghề: khoảng 13,5 năm; có tiền căn dị ứng: 65,6% (bao gồm viêm mũi dị ứng: 57,5%); tỷ lệ mới mắc sau làm nghề: 84,4%; các yếu tố kích phát thường gặp: lạnh (20,4%), đổi thời tiết (19,6%), gắng sức (8,9%) và bụi (6%). Trong nghiên cứu: có triệu chứng lâm sàng tương ứng hen bậc 4: 66,1%; hô hấp ký bình thường: 51,6%; có hội chứng hạn chế: 25% và tắc nghẽn: 15,6%; có đáp ứng với thuốc giãn phế quản: 56,3%; tỷ lệ bỏ điều trị: 51,6%. Sau điều trị: triệu chứng lâm sàng điển hình hen phế quản và hô hấp ký cải thiện hơn 40%; triệu chứng mũi họng tăng 71% lên 77,4%. Kết luận: Bệnh nhân là giáo viên, chủ yếu đến từ các tỉnh thành ngoài Tp.HCM, hơn 50% có tiền căn dị ứng, thời gian khởi bệnh khoảng 13,5 năm và tỷ lệ mới mắc khá cao 84,4%, các yếu tố kích phát cần chú ý là nói nhiều, dạy nhiều (18,8%) và bụi phấn (14%). Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị còn nhiều. Triệu chứng lâm sàng và hô hấp ký cải thiện tốt và FEV1 khá nhạy trong chẩn đoán, theo dõi bệnh. Riêng tỷ lệ triệu chứng mũi họng vẫn còn cao và không cải thiện. Từ khóa: hen nghề nghiệp, hô hấp ký. * Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Sinh Lý – Sinh Lý Bệnh – Miễn Dịch Học - Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. *** Bộ môn Sinh Lý - Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: BS. Phạm Thị Thanh Giang ĐT: 0909.370.237 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 202 ABSTRACT CHARACTERISTICS OF ASTHMA IN PATIENTS WHO WERE TEACHERS COMING TO BE EXAMINED AND TREATED AT THE RESPIRATOR CONSULTING-ROOM OF UNIVERSITY MEDICAL CENTER AT HO CHI MINH CITY FROM JUNE 1st 2008 TO DECEMBER 31th 2009 Pham Thi Thanh Giang, Tran Thien Tai, Le Thi Hong Tuyet, Le Thi Tuyet Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 201 - 208 Introduction: In the process of industrialization, there are lots of toxic substances that present in the working environment. Therefore, the occupational asthma rate is on the rise. The prevalence of occupational asthma is about 15% of adult asthma. It has a big influence on public health and socioeconomy. In recent years, according to the statistic of Record Office, the proportion of patients who came to Respiratory Consulting-Room at University Medical Centre to be examined and treated because of asthma were teachers has been on the rise. Objective: Surveying the historic and clinical characteristics that relate to asthma and spiromettry in patients who were teachers before and after treatment at Respiratory Consulting Room of University Medical Center at Ho Chi Minh city. Method: Prospective-cross sectional study. Selecting all the patients who were teachers came to be examined and treated asthma according to GINA’s guideline, had the 2nd examination after the 1st one 2-10 weeks and the 3rd examination after the 1st one 10-12 weeks from June 1st 2008 to December 31th 2009. Results: Searching 64 patients: before this study: female/male ratio 3/1, median time to have asthma: 13.5 years, allergic history: 65.6% (included allergic rhinitis: 57.5%), new-onset asthma: 84.4%, the most common trigger factors: cold ( 20.4%) weather change (19.6%), exertion (8.9%) and dust (6%). During the study: grade 4 asthma: 66.1%, normal spiromettry: 51.6%, restrictive syndrome: 25% and obstructive syndrome: 15.6%, positive response to bronchodilators: 56.3%, no compliance with treatment: 51.6%, the improvement of asthmatic symptoms and spiromettry after treatment: > 40%, nasal symptoms increased from 71% to 77.4%. Conclusions: The proportion of patients who came from provinces and other cities was higher, more than 50% of patients had allergic history, median time to have asthma was 13.5 years and the proportion of new-onset asthmatic patients was so high. The number of patient who did not comply with treatment was so high, asthmatic symptoms and spiromettry improved significantly but nasal symptoms did not. FEV1 was sensitive to diagnose and monitor asthma. Key words: occupational asthma, spiromettry. GIỚI THIỆU Hen phế quản (HPQ) là một gánh nặng toàn cầu, tỉ lệ mới mắc HPQ ngày càng tăng ở nước ta và trên thế giới. Tổ Chức Y Tế Thế Giới ước tính trên toàn thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen vào năm 2005 và sẽ tăng lên 400 triệu vào năm 2025. HPQ cũng là nguyên nhân nghỉ làm hàng đầu ở nhiều quốc gia, gồm Úc, Thụy Điển, Vương quốc Anh, Hoa Kỳ và được báo cáo như các hậu quả kinh tế và xã hội. Có nhiều nguyên nhân, yếu tố để thúc đẩy hình thành bệnh HPQ ở người lớn. Trong quá trình công nghiệp hóa, các yếu tố độc hại xuất hiện ngày càng nhiều trong môi trường lao động. Vì vậy, hen nghề nghiệp (HNN) ngày càng gặp nhiều hơn. Qua một số thống kê ở khoa hô hấp Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM trong một vài năm gần đây, tỷ lệ giáo viên bị bệnh lý HPQ đến khám và điều trị đang có chiều hướng gia tăng. Bên cạnh đó, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về vấn đề không khí không đảm bảo trong trường học và lớp học, cũng như khuyến cáo các nhân viên trường học, trong đó có giáo viên, có nguy cơ mắc bệnh HPQ và các triệu chứng về đường hô hấp tăng cao. Do đó, chúng tôi mong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 203 muốn thực hiện một nghiên cứu về đặc điểm bệnh HPQ trên giáo viên, làm cơ sở tìm hiểu về căn nguyên, biểu hiện bệnh và các mối liên quan trong quá trình hình thành và phát triển của bệnh với tương quan bệnh HNN. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát các đặc điểm về tiền căn, lâm sàng liên quan bệnh HPQ và hô hấp ký trước và sau điều trị ở những bệnh nhân HPQ là giáo viên tại Phòng khám hô hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu – mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu(13) 64 bệnh nhân được chẩn đoán HPQ và được điều trị ngoại trú theo GINA tại Phòng khám Hô hấp Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ 1/6/2008 đến 31/12/2009. Tiêu chuẩn chọn mẫu Làm giáo viên ≥ 1 năm. Nam > 65 tuổi, nữ > 60 tuổi. Được chẩn đoán xác định HPQ tại thời điểm ban đầu. Tiêu chuẩn loại trừ Có 1 trong các tiêu chuẩn sau: - Được giảm bậc HPQ sau < 12 ± 2 tuần điều trị tại Bệnh viện ĐH Y Dược TPHCM trong thời gian nghiên cứu. - Bệnh nhân không được đo hô hấp ký tại thời điểm giảm bậc. - Không được thực hiện phương pháp đo hô hấp ký có thử thuốc. - Hồ sơ bị thiếu thông tin. Phương pháp thực hiện Các Bác sĩ của Phòng khám Hô Hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh sẽ ghi lại tên và số hồ sơ của tất cả những bệnh nhân đúng tiêu chuẩn chọn mẫu vào một bảng danh sách. Bác sĩ nghiên cứu sẽ tìm lại hồ sơ của những bệnh nhân này đã được lưu tại Phòng khám Hô Hấp với thông tin của 3 lần khám: lần khám 1, lần khám 2 (sau 2 – 10 tuần) và lần khám 3 (sau 12 ± 2 tuần). Các biến số cần phải thu thập gồm có: tuổi, giới, nơi cư trú, hút thuốc lá, thời gian mắc bệnh HPQ, yếu tố dị ứng, thuốc đã sử dụng, triệu chứng lâm sàng, kết quả hô hấp ký, bậc nặng và dạng HPQ, tuân thủ điều trị, mức độ kiểm soát HPQ. Định nghĩa các biến số nghiên cứu Bậc nặng HPQ được phân loại theo Bảng 1 Bảng 1. Phân loại bậc nặng của HPQ Bậc 1: Gián đoạn Triệu chứng ít hơn 1 lần 1 tuần Cơn kịch phát ngắn Triệu chứng về đêm ≤ 2 lần trở xuống trong 1 tháng FEV1 hay PEF ≥ 80% dự đoán Dao động PEF hay FEV1 < 20% Bậc 2: Dai dẳng nhẹ Triệu chứng > 1 lần/tuần nhưng < 1 lần/ngày Cơn kịch phát có thể ảnh hưởng hoạt động, giấc ngủ Triệu chứng về đêm > 2 lần/tháng FEV1 hay PEF ≥ 80% dự đoán Dao động PEF hay FEV1 < 20% – 30% Bậc 3: Dai dẳng trung bình Triệu chứng mỗi ngày Cơn kịch phát có thể ảnh hưởng hoạt động, giấc ngủ Triệu chứng về đêm > 1 lần/tuần FEV1 hay PEF 60% - 80% dự đoán Dao dộng PEF hay FEV1 > 30% Bậc 4: Dai dẳng nặng Triệu chứng mỗi ngày Cơn kịch phát thường xuyên Triệu chứng về đêm thường xuyên FEV1 hay PEF ≤ 60% dự đoán Dao dộng PEF hay FEV1 > 30% (Chỉ cần bệnh nhân có 1 trong các biểu hiện nêu trên là đủ để xếp vào độ nặng tương ứng và chọn bậc cao nhất.) Bảng 2. Phân loại mức độ kiểm soát HPQ Đặc tính Kiểm soát (tất cả đặc tính dưới đây) Kiểm soát một phần (bất kỳ triệu chứng nào trong bất kỳ tuần nào) Không kiểm soát Triệu chứng ban ngày Không (≤ 2/tuần) Hơn 2 lần/tuần Giới hạn hoạt động Không Bất kỳ Triệu chứng/thức giấc về đêm Không Bất kỳ 3 hay hơn các đặc tính của phần HPQ kiểm soát một phần trong bất Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 204 Đặc tính Kiểm soát (tất cả đặc tính dưới đây) Kiểm soát một phần (bất kỳ triệu chứng nào trong bất kỳ tuần nào) Không kiểm soát Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn Không (≤ 2/tuần) >2/tuần Chức năng phổi (PEF hay FEV1) Bình thường < 80% dự đoán hay giá trị tốt nhất (nếu biết trước) kỳ tuần nào Đợt kịch phát HPQ Không Một hay hơn/năm 1 lần trong bất kỳ tuần nào Hô hấp ký Hội chứng tắc nghẽn: (F)VC≥80% và FEV1/(F)VC<70%. Hội chứng hạn chế: (F)VC<80% và FEV1/(F)VC≥ 70%. Hội chứng hỗn hợp: (F)VC<80% và FEV1/(F)VC<70%. Hô hấp ký chứng tỏ có đáp ứng với thuốc giãn phế quản sau 15 phút phun 400g Salbutamol khi thỏa ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: - (F)VC tăng ≥ 200 ml và tăng ≥ 12%. - FEV1 tăng ≥ 200 ml và tăng ≥ 12%. - PEF tăng ≥ 15%. Xử lý số liệu Các dữ liệu được mô tả dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn, tần suất và tỷ lệ. Biến số định tính được biểu diễn bằng tần suất và phần trăm. Biến số định lượng được biểu diễn bằng trung bình và độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn, bằng trung vị và khoảng tứ vị nếu không có phân phối chuẩn. Phép kiểm Chi Square được dùng để so sánh các tỷ lệ hoặc tìm mối liên hệ của các biến định tính. Phép kiểm T để so sánh hai trung bình nếu biến lượng có phân phối chuẩn. Với P<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Có 64 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, trong đó có 52 nữ (81,2%) và 12 nam (18,8%). Tuổi trung bình là 39,7 ± 10,7, tuổi nhỏ nhất là 22 và lớn nhất là 63. Bảng 3. Nơi cư trú TP. Hồ Chí Minh 21 (32,8%) Cư trú Tỉnh khác 43 (67,2%) Thời gian khởi bệnh với trung vị là 162 tháng (13,5 năm), khoảng tứ vị là 84 - 258 tháng (7 - 21,5 năm). 46 người không hút thuốc lá (79,1%), 13 người hút thụ động (20,3%) và 5 người đã hoặc đang hút thuốc lá (7,8%). Bảng 4. Đặc điểm tiền căn của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm n % Chẩn đoán HPQ sau làm nghề 54 84,4 Gia đình có người bị HPQ 20 31,3 Viêm mũi dị ứng 37 57,7 Bệnh dị ứng khác 5 7,9 Viêm mũi xoang 7 9,9 Viêm dạ dày 14 19,8 Bệnh đi kèm Trào ngược dạ dày thực quản 2 2,5 Cấp cứu 6 9,4 Tiền căn điều trị HPQ Nhập viện 7 10,9 SABAs ICS 13 23,2 LABAs + ICS 26 40,7 Tiền căn dùng thuốc điều trị HPQ Corticosteroids uống 2 3,6 (SABA: short-acting bronchilator agonist LABA: long-acting bronchilator agonist ICS: inhaled Corticosteroids) Bảng 5. Phân bố tỷ lệ các yếu tố kích phát (YTKP) cơn HPQ YTKP n % Lạnh 48 20,4 Đổi thời tiết 46 19,6 Cúm, viêm hô hấp 32 13,6 Gắng sức 21 8,9 Khói thuốc lá 18 7,6 Bụi 14 6,0 Mùi lạ 12 5,1 Cảm xúc 11 4,7 Hóa chất 10 4,2 Thức ăn, thức uống 8 3,4 Yếu tố nội tiết 5 2,2 Thuốc 3 1,3 Không có 3 1,3 Thú có lông 2 0,9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 205 Rượu bia 1 0,4 Yếu tố khác 1 0,4 Bảng 6. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị Đặc điểm lâm sàng n % 2 4 6,5 3 17 27,4 Bậc nặng theo GINA 4 41 66,1 Hen điển hình 61 95,2 Hen dạng khó thở 1 1,6 Hen dạng ho 1 1,6 Dạng HPQ Hen ở phụ nữ có thai 1 1,6 Hô hấp ký tại thời điểm bắt đầu điều trị HPQ theo GINA có kết quả như sau (trung bình ± độ lệch chuẩn): (F)VC: 85,9%±15,6%; FEV1: 80,5%±19,7%; FEV1/(F)VC: 92,8%±14,6%; PEF: 81,3%±23,3%. Bảng 7. Đặc điểm hô hấp ký tại thời điểm bắt đầu điều trị Đặc điểm hô hấp ký n % Hạn chế 16 25 Tắc nghẽn 10 15,6 Hỗn hợp 5 7,8 Kết quả Hô hấp ký Không hạn chế và tắc nghẽn 33 51,6 Có đáp ứng với thuốc giãn phế quản 36 56,3 FEV1 27 42,9 PEF 24 38,1 Chỉ số HHK đáp ứng FVC 12 19 Đặc điểm điều trị HPQ Chúng tôi chỉ khảo sát trên 31 bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ và có đến tái khám đủ 3 lần (48,4%). Bảng 8. Đặc điểm điều trị HPQ Triệu chứng lâm sàng Ho Khò khè Khạc đàm Khó thở Triệu chứng mũi họng Lần 1 (%) 90,4 87,1 93,5 74,4 71 Lần 3 (%) 51,6 19,4 45,2 25,8 77,4 Xảy ra đợt kịch phát cấp 1 (3,2%) Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn ≤ 2 lần/tuần > 2 lần/tuần Lần 2 30 (96,8%) 1 (3,2%) Lần 3 28 (90,3%) 3 (9,7%) Tỷ lệ hen bậc 4 sau 12 ± 2 tuần điều trị giảm đáng kể từ 71% xuống còn 19,3%, do đó kéo theo sự gia tăng tỷ lệ tập trung ở hen bậc 3 (tăng 38,6%) và có sự gia tăng tỷ lệ của hen bậc 2 (tăng 13%). BN đạt kiểm soát hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất và tăng từ 51,6% lên 61,3%. Số BN không đạt kiểm soát HPQ chiếm tỷ lệ thấp nhất và giảm từ 9,7% còn 6,4%. Thời gian điều trị để đạt kiểm soát HPQ hoàn toàn là 23 (14-40) ngày (trung vị (khoảng tứ vị). Xét 22 bệnh nhân trong số 64 bệnh nhân được đo hô hấp ký đầy đủ qua cả 3 lần khám. Các chỉ số hô hấp ký đều cải thiện và tăng đáng kể. Trong đó, hai chỉ số VC và FEV1 có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và FEV1 cải thiện nhiều nhất từ 78,3% ± 20,1% lên 85% ± 16,8%. Thời gian điều trị để kết quả hô hấp ký về bình thường là 30 (18-61) ngày (trung vị (khoảng tứ vị)). Bệnh nhân biết cách sử dụng thuốc đúng cách đúng liều chiếm tỷ lệ cao nhất trên 80%. Tác dụng phụ của thuốc điều trị HPQ gặp nhiều nhất là khàn giọng chiếm gần 16% nhưng giảm ở lần khám 3 còn 6,5%. BÀN LUẬN Vì đối tượng nghiên cứu là giáo viên nên sự phân bố tuổi nằm trong độ tuổi lao động, do đó việc phát hiện, chẩn đoán đúng và điều trị HPQ tích cực và có hiệu quả đối với những bệnh nhân này sẽ có ý nghĩa rất lớn giúp giảm gánh nặng và tổn thất cho bản thân, gia đình và xã hội. Tỷ lệ giới nữ: nam là 4: 1, phù hợp với một nghiên cứu là tỷ lệ nữ giới trong nhóm nhân viên trường học chiếm 91%. Theo Bảng 4, số bệnh nhân có tiền căn dị ứng chiếm tỷ lệ là 65,6%, tương tự như trong nghiên cứu của Trần Văn Đông và Nguyễn Thị Vân(9), tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử mắc ít nhất một bệnh dị ứng khác nhau là 65,7%. Cơ địa dị ứng là yếu tố khiến một cá nhân dễ mắc bệnh HPQ nói chung và là yếu tố nguy cơ lớn nhất có thể gây ra HNN nói riêng. Riêng với HNN, cơ địa dị ứng là yếu tố hàng đầu gây xuất hiện bệnh đặc biệt khi tác nhân kích thích là chất có trọng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 206 lượng phân tử cao(7,13). Số bệnh nhân thường xuyên bị viêm mũi dị ứng (VMDU) chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,5% (37 người), các tình trạng dị ứng khác bao gồm mày đay, chàm. Theo y văn, đại đa số bệnh nhân HPQ có tiền căn viêm mũi và có tới 30% bệnh nhân viêm mũi dai dẳng đã có hay sẽ mắc HPQ, viêm mũi thường xuất hiện trước HPQ và cũng là yếu tố nguy cơ làm xuất hiện và tăng nặng thêm bệnh HPQ. Về tiền căn HPQ bản thân, có 84,4% bệnh nhân mới mắc HPQ sau khi làm nghề giáo viên và 15,6% bệnh nhân đã bị HPQ từ nhỏ nhưng sau làm nghề thì bệnh nặng lên và khó kiểm soát. Qua đó, cần xem xét kỹ hơn mối liên quan giữa bệnh HPQ và yếu tố nghề nghiệp của bệnh nhân. Ngoài ra, người khởi phát bệnh sớm nhất là 1 năm, người trễ nhất là 32 năm, phù hợp vì HNN thường xuất hiện sau một thời gian dài từ nhiều tháng đến nhiều năm sau khi làm công việc có tiếp xúc với các tác nhân kích thích. Có 31,3% bệnh nhân có tiền căn HPQ gia đình. HPQ nói chung và HNN nói riêng đã được xác định có thể có yếu tố di truyền gia đình, và tiền căn HPQ gia đình hay còn gọi là sự định trước gene là một trong các yếu tố nội sinh của HPQ và chính những đối tượng này có yếu tố nguy cơ bị HPQ cao hơn, khi cùng làm việc trong một môi trường lao động . Có 10,9% bệnh nhân phải nhập viện và 9,4% phải cấp cứu vì HPQ. Theo nghiên cứu của Breton, nhóm bệnh nhân HNN có khả năng cần phải đi khám bác sĩ và nhập viện vì tình trạng nặng lên của bệnh HPQ cao hơn nhóm bệnh nhân không bị HNN. Sự khác biệt này có thể do bản chất hoặc cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn. Theo Bảng 5, YTKP thường gặp nhất là lạnh (20,4%) và đổi thời tiết (19,6%). Có lẽ không khí lạnh ẩm càng dễ gây kích thích đường dẫn khí đang bị tăng đáp ứng do đa số các giáo viên ở các trường học ở nước ta phải giảng dạy trung bình 6 tiếng một ngày, chính điều này đã làm ảnh hưởng rất nhiều đến hoạt động chức năng hô hấp của cơ thể bằng việc gây ra những biến đổi của lớp niêm mạc đường dẫn khí và làm tăng khả năng bị nhiễm trùng đường hô hấp cho bệnh nhân là giáo viên. Điều này lý giải tỷ lệ YTKP gây HPQ đứng thứ hai là cúm, viêm hô hấp chiếm 13,6%. Trong các hoạt động gắng sức có 12 bệnh nhân ghi nhận nói nhiều, nói liên tục và dạy học nhiều giờ. Kết quả trên phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân, thay đổi thời tiết và gắng sức là hai yếu tố chính làm nặng thêm cơn HPQ(9). Trong nghiên cứu khảo sát một số chỉ số sinh học của toàn bộ giáo viên trường đại học Sư phạm Thái Nguyên (400 giáo viên), Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên đã công bố: gần 80% giáo viên mắc bệnh về họng, phổi, thanh quản như hiện tượng khàn giọng, đau họng, viêm họng, viêm phổi. Đây là một tỷ lệ rất cao và có chiều hướng tăng dần theo thời gian công tác. Hiện tượng giáo viên bị rối loạn giọng với tần suất cao là do lớp học đông, tiếng ồn nhiều, giáo viên phải nói to, nói nhiều, có khi phải thuyết giảng suốt 5 - 8 giờ/ngày. Khuyến cáo giáo viên không nên giảng dạy quá nhiều giờ vì nguyên nhân gây rối loạn giọng có thể dẫn đến các bệnh đường hô hấp. Nghiên cứu của Dangman tại Connecticut(2) trên đối tượng là giáo viên, tình trạng ẩm ướt và nấm mốc hiện hữu trong trường học được báo cáo như là nguyên nhân chính của sự xuất hiện thường xuyên các triệu chứng lâm sàng của bệnh HPQ trên đối tượng này và được xem là yếu tố mẫn cảm nghề nghiệp. Chúng tôi khảo sát được có 9 bệnh nhân (14%) ghi nhận bụi phấn là YTKP bụi có thể nhìn thấy, bên cạnh đó còn các loại bụi khác là những hạt vật chất có kích thước rất nhỏ, nên giáo viên không thể nhận thức được, điều này dẫn đến sự bỏ sót trong thống kê tỷ lệ YTKP là bụi. Trong nghiên cứu Jacek và cộng sự(5), tỷ lệ các yếu tố liên quan đến bệnh HPQ ở giáo viên và trợ giảng lần lượt là: ô nhiễm không khí trong lớp học gồm có chất lượng không khí kém, không thông thoáng và không khí ô nhiễm do xây dựng cải tạo, chiếm tỷ lệ cao nhất 36,1%; đứng thứ ba là bụi chiếm 18,1% gồm có bụi vô cơ, bụi phấn, bụi sợi vải và vôi. Trong đó, bụi phấn là yếu tố gây HPQ cho Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 207 toàn bộ nhân viên trường học là 1,5%. Theo một nghiên cứu(13) mới đây vào tháng 1/2010 về “ Chất lượng không khí ở các lớp học” tiến hành trên 21 trường học với 41 lớp học có 547 học sinh, kết quả cho thấy rằng có sự gia tăng mức độ các hạt vật chất có đường kính 10µm và mức độ CO2 trong các lớp học luôn cao hơn bên ngoài, vượt mức cho phép. Hậu quả là gây ảnh hưởng đến vấn đề hô hấp của các học sinh như 32% có biểu hiện ho khan về đêm, 32% bị viêm mũi và 13% bị khò khè. Theo Bảng 6 và 7, 66,1% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tương ứng hen bậc 4 theo tiêu chuẩn GINA và 95,7% là hen dạng điển hình. Trong khi đó, 51,6% bệnh nhân có hô hấp hý bình thường và tỷ lệ BN có đáp ứng với thuốc GPQ là 56,3%. Như vậy phần lớn những bệnh nhân HPQ tại thời điểm bắt đầu điều trị trong nghiên cứu này là dựa trên tiêu chuẩn triệu chứng lâm sàng. Điều này cũng chính là hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi vì để xác định HPQ ở giáo viên có phải là một bệnh HNN hay không thì đáng quí nhất là thực hiện Thăm dò chức năng hô hấp tại nơi làm việc trong nhiều thời điểm khác nhau trong ngày và trong một thời gian tương đối dài, từ 3-4 tuần. Ngoài ra, FEV1 là chỉ số có giá trị để chẩn đoán và theo dõi vì đáp ứng thuốc nhiều nhất (42,9%) và cải thiện tốt nhất sau điều trị. Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ khảo sát 2 lần tái khám của bệnh nhân, theo khuyến cáo của GINA 2007, nói chung sự cải thiện của HPQ phải đạt được trong vòng 1 tháng. Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị là 51,6%, cần phải tăng cường giáo dục về nhận thức theo dõi và phòng ngừa bệnh HPQ trên đối tượng này. Đối với 48,4% bệnh nhân tuân thủ tốt điều trị tái khám đủ 2 lần, theo Bảng 8, các triệu chứng lâm sàng điển hình HPQ và mức độ kiểm soát bệnh cải thiện tốt. Thời gian để triệu chứng lâm sàng đạt tiêu chuẩn kiểm soát hoàn toàn là 23 ngày. Thời gian để hô hấp ký về bình thường là 30 ngày, trong nghiên cứu của Bùi Thị Hạnh Duyên và Nguyễn Văn Thọ(3) thì thời gian này là 14 ngày. Như vậy, những bệnh nhân tuân thủ tốt chế độ điều trị sẽ cải thiện được cả triệu chứng lâm sàng và hô hấp ký sau 1 tháng điều trị, kết quả này phù hợp với khuyến cáo GINA 2007. Tuy nhiên, sau quá trình điều trị thì tỷ lệ triệu chứng mũi họng mà theo chúng tôi liên quan mật thiết đến việc hình thành và phát triển bệnh HPQ đã không giảm so với lúc đầu và tăng từ 71% lên 77,4%; tỷ lệ bệnh nhân giảm bậc chỉ đạt 70%, nghĩa là còn khoảng 30% số bệnh nhân chưa đạt được mục tiêu điều trị ban đầu; vẫn còn một tỷ lệ các bệnh nhân khoảng 20% còn các triệu chứng khò khè, khó thở và một tỷ lệ nhiều hơn các bệnh nhân còn ho, khạc đàm. Điều này là do bệnh nhân vẫn phải tiếp xúc thường xuyên với các YTKP trong môi trường trường học như việc phải giảng dạy liên tục và sự ô nhiễm không khí trong và ngoài lớp học, phù hợp theo y văn là việc tránh tiếp xúc với các YTKP tại nơi làm việc là khâu quan trọng nhất trong điều trị hiệu quả HNN. Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi đã giúp tìm hiểu và đánh giá một cách khái quát về bệnh HPQ liên quan đến nghề nghiệp là giáo viên. Tuy nhiên, chúng tôi vẫn chưa chứng minh rõ ràng được những yếu tố nguy cơ nào thực sự gây ra bệnh HPQ ở giáo viên tại Việt Nam và bệnh HPQ ở giáo viên có phải là một dạng HNN hay không. Vì vậy, chúng tôi mong muốn sẽ thực hiện nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu có theo dõi, nhằm khảo sát sâu hơn, với cỡ mẫu lớn hơn, cụ thể như nghiên cứu “Xác định tỷ lệ HNN ở giáo viên bằng triệu chứng ngày thứ hai”, có sử dụng bộ xét nghiệm về dị ứng đầy đủ và theo dõi HHK liên tục. KẾT LUẬN Bệnh nhân nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới và thường có tiền căn dị ứng trước đó. Đa số bệnh nhân không bị bệnh trước khi làm nghề giáo viên. Thời gian khởi bệnh từ khi bắt đầu làm nghề giáo viên là 162 tháng (#13,5 năm). Các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 208 yếu tố kích phát cơn HPQ thường gặp nhất là lạnh, đổi thời tiết, gắng sức, bụi. Trước điều trị, bệnh nhân hen bậc 4 chiếm tỷ lệ cao nhất. Sau điều trị, tỷ lệ này giảm đáng kể, cũng như tình trạng kiểm soát HPQ hoàn toàn chiếm tỷ lệ khá cao, riêng triệu chứng mũi họng lại gia tăng. Thời gian trung bình để HHK về bình thường là 30 ngày. FEV1 là chỉ số khá nhạy trong chẩn đoán và theo dõi bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen J., Cooper D., Jr. (2008): “Occupational Asthma, Byssinosis, and Industrial Bronchitis”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, pp.982-90. 2. Breton CV, Zang Z, Hunk PR, Pechter E, Davis L (2006): “ Characteristics of work-related asthma: Results from a population- based survey”, Occupational Environmental Medicine, 63(6), 411- 5. 3. Bùi Thị Hạnh Duyên, Nguyễn Văn Thọ, Lê Thị Tuyết Lan (2009): “Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Nhân Hen Được Kiểm Soát Hoàn Toàn từ Bậc 4 về Bậc 1 tại phòng Khám Hô Hấp bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM”, Tạp Chí Y Học TP.HCM, 13. 4. Dangman KH, Bracker AL, Stoyey E (2005): “Work-related asthma in teachers in Connecticut: association with chronic water damage and fungal growth in schools”, Continues the Connecticut State medical journal, 69, pp.9-17. 5. Jacek M, Mazurek, et al (2008): “Work-related Asthma in the Educational Services Industry: California, Massachusetts, Michigan, and New Jersey, 1993-2000”, American Journal of Industry Medicine, 51, pp 47-59. 6. Lê Khắc Bảo, Lê Thị Tuyết Lan (2007): “Chiến Lược Toàn Cầu Quản Lý và Phòng Ngừa Hen: GINA 2007”, Nhà Xuất Bản Y Học. 7. Lê Thị Tuyết Lan (2005): Hô hấp ký, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh. 8. Lương Thị Thuận, Lê Thị Tuyết Lan (2004): “Tình hình bệnh nhân hen đến khám và điều trị theo GINA tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ 6/2001 đến 12/2003”, Luận văn thạc sĩ. 9. Mason RJ., Murray JF., Courtney Broaddus V., Nadel JA., (2010): “Environmental Occupational Disorders”, Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, Elsevier Saunders 5th edition. 10. Nguyễn Thị Vân (2004): “Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ, đặc điểm tiền sử dị ứng và hiệu quả điều trị trên bệnh nhân hen phế quản điều trị tại Khoa Dị ứng miễn dịch lâm sàng năm 2003”, Y Học Việt Nam, số 10, tập 303, 7-12. 11. Patrick DL, Murray GTP, Governor L (2007): “Assessing Work- related Respiratory Problem among Massachusetts Elemantary School Staff: Result of a pilot survey”, Massachusetts Department of Public Health, Occupational Health Surveillence Program. 12. Phạm Long Trung (1999): Hen nghề nghiệp, Bệnh học lao – phổi, Bộ môn lao – phổi trường Đại học Y Dược TPHCM, tập III, 288- 94. 13. Simoni M., Anessi-Maeseno I., Sigsgard T. et al (2010): “School Air Quality Related to Dry Cough, Rhinitis and nasal patency in children”, Eur Respir J, 35, pp.742-49. 14. Trần Văn Đông, Nguyễn Thị Vân (2004): “Test dãn phế quản trên bệnh nhân hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại khoa DU-MDLS BV Bạch Mai 2003- 5/2004”, Nghiên Cứu Y Học, số 4, tập 30, 21-28. 15. Việt báo online (2003) “Hội chứng bàn chân dẹt và rối loạn giọng ở giáo viên”.