Đặc điểm bệnh lý rắn chàm quạp cắn ở bệnh nhi nhập khoa cấp cứu BVNĐ 1 từ năm 2005 đến 2010

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 44 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ RẮN CHÀM QUẠP CẮN Ở BỆNH NHI NHẬP KHOA CẤP CỨU BVNĐ 1 TỪ NĂM 2005 ĐẾN 2010 Trần Đình Điệp*, Bùi Quốc Thắng** TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh lý rắn Chàm quạp cắn tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 2005 đến 2010. Phương pháp: Hồi cứu mô tả loạt ca. Kết quả: Có 40 ca bị rắn chàm quạp cắn trong nghiên cứu. Có 33 ca (80%) nhiễm độc từ trung bình đến nặng. Tuổi trung bình là 9,15 tuổi, trong đó 33 (80%) trên 6 tuổi. Nam chiếm 3/4. Đa phần bị cắn vào mùa mưa (tháng 4 – 9). Bà Rịa Vũng Tàu là tỉnh có bệnh nhân nhập viện nhiều nhất với 14 ca (35%). Có 22 ca (55%) bi rắn cắn ngoài đường. Hầu hết bệnh nhân (82,5%) nhập viện trước 24 giờ sau khi bị rắn cắn. Có 29 ca (72,5%) bị cắn ở chân. Chảy máu (80%) và bầm máu (67,5%) tại vết cắn tỉ lệ thuận với độ nặng của bệnh (p<0,05). Tiểu cầu giảm trong 13 trường hợp (32,5%), 25 trường hợp (62,5%) PT kéo dài và 22 trường hợp (55%) APTT kéodài. Fibrinogen giảm trong 27 trường hợp (67,5%) và 24 trường hợp (60%) có đông máu nội mạch lan tỏa. Bạch cầu tăng > 12,000/mm3 trong 18 trường hợp (45%). Có 28 (70%) bệnh nhân có chỉ định dùng huyết thanh kháng nọc rắn và tất cả trường hợp này đều được điều trị bằng huyết thanh trên. Thời gian nằm viện trung bình là 8,17 ngày và không có trường hợp nào tử vong. Kết luận: Bệnh nhân bị rắn cắn ngoài đường tăng nguy cơ hoại tử gấp 8 lần so với bị cắn trong và xung quanh nhà. Bóng nước cũng như xuất huyết trong bóng nước làm tăng khả năng hoại tử và đông máu nội mạch lan tỏa lên gấp 4,08 và 5,92 lần. Huyết thanh kháng nọc rắn sử dụng có hiệu quả nhất trong 24 giờ đầu sau khi bị cắn, với những trường hợp nhập viện trễ mà bị nhiễm độc nặng, điều trị huyết thanh kháng nọc rắn vẫn có hiệu quả tác dụng. Từ khóa: rắn chàm quạp cắn ABSTRACT PATHOLOGICAL FEATURES OF PATIENTS AFTER CALLOSELASMA RHODOSTOMA BITES IN THE EMERGENCY DEPARTMENT OF THE CHILDREN’S HOSPITAL 1 FROM 2005 TO 2010 Tran Dinh Diep, Bui Quoc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 44 - 50 Objective: To describe epidemiology, clinical and laboratory features, treatment and outcomes of Calloselasma rhodostoma bites admitted to the Children’s Hospital 1 at HCMC from 2005 to 2010. Methods: Retrospective case series. Results: Among 40 patients with snakebites, 33 (80%) had moderate to severe degrees of envenomation. Most of the patients (82.5%) were hospitalized early within 24 hours after the bite. Bleeding (80%) and black or blue wounds (67.5%) were associated with severe degree(p<0.05). Platelet was decreased in 13 (32.5%) patients, Prothrombin time (PT) was prolonged in 25 (62.5%) patients, Activated partial thromboplastin time (APTT) was prolonged in 22 (55%) patients, Fibrinogen was decreased in 27 (67.5%) cases, 24 (60%) patients were DIC. Patients bitten by snakes on the road had 8 times higher to have necrosis than those bitten at home. Scald and * Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Quảng Ngãi Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Trần Đình Điệp, ĐT: 0914007714, Email: dinhdieptran@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 45 bleed in scald increased the risks of necrosis and DIC by 4.08 times and 5.92 times. Antivenoms were indicated in n (70%) cases, and all the patients received elapid antivenom. The mean of hospital duration was 8.17 days without any death. Conclusion: Calloselasma rhodostoma bites caused severe lesions and coagulation disorders.Antivenoms were treated in all patients and still efficient in late hospitalizations. Key word: snakebite ĐẶT VẤN ĐỀ Theo WHO, hàng năm có khoảng 35.000 – 50.000 người chết do rắn độc cắn và chủ yếu ở các nước đang phát triển. Rắn Chàm quạp cắn thường gặp trong cấp cứu Nhi khoa, triệu chứng do rắn cắn diễn tiến phức tạp, trong khi việc điều trị đặc hiệu bằng HTKN tại nước ta cho đến nay còn nhiều hạn chế, chủ yếu là điều trị triệu chứng. Thế giới cũng đã có nhiều nghiên cứu vềđặc điểm của loại rắn này, tuy nhiên các nghiên cứu ở trẻ em không nhiều. Với mong muốn tìm hiểu các đặc điểm của bệnh lý rắn Chàm quạp cắn ở trẻ em, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhi bị rắn chàm quạp cắn nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2005 – 2010. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả loạt ca. Dân số chọn mẫu: Tất cả những bệnh nhi bị rắn Chàm quạp cắn có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP.HCM từ 01/01/2005 đến 31/12/2010. KẾT QUẢ Có 40 bệnh nhi bị rắn Chàm quạp cắn nhập BVNĐ 1 từ 2005 đến 2010, 21 ca (52,5%) nhiễm độc nặng, 11 (27,5%) ca trung bình, 8 (20%) ca nhẹ. Đặc điểm dịch tễ Có 39 trường hợp trẻ vô tình bị rắn cắn chiếm 97,5%. Có 25 trường hợp (62,5%) đem theo rắn. Số trường hợp đến từ Bà Rịa Vũng Tàu nhiều nhất với 14/40 BN (35%), kế đến là từ Bình Thuận 8 (20%), Bình Phước 6 (15%) và Bình Dương 5 (12,5%). Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ Mức độ nhiễm độc Số BN (%) Ý nghĩa Nhẹ và TB Nặng Giới Nam 14 15 29(72,5) p = 0,873 Nữ 5 6 11(27,5) Nhóm tuổi < 6 tuổi 3 5 8(20) p = 0,134 > 6 tuổi 16 16 32(80) Địa điểm bị rắn cắn Trong & X quanh nhà 9 9 18(45) p = 0,896 Ngoài đường 10 12 22(55) Thời gian từ lúc bị cắn  BVNĐ 1 < 6 giờ 11 7 18(45) p = 0,096 7-24 giờ 6 9 15(37,5) > 24 giờ 2 5 7(17,5) Thời điểm bị rắn cắn trong ngày 0-6 giờ 1 2 3(7,5) p = 0,139 >6-12 giờ 10 4 14(35) >12-18 giờ 2 6 8(20) >18-24 giờ 6 9 15(37,5) Thời điểm bị rắn cắn trong năm Tháng 1-3 4 1 5(12,5) p = 0,418 Tháng 4-6 5 7 12(30) Tháng 7-9 7 7 14(35) Tháng 10-12 3 6 9(22,5) Đặc điểm lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Mức độ nhiễm độc Số BN (%) Ý nghĩa Nhẹ và TB Nặng Vị trívết cắn Bàn tay 8 3 11(27,5) p = 0,093 Bàn chân 10 17 27(67,5) Cẳng chân 1 1 2(5) Triệu chứng tại chỗ Móc độc 18 21 39(97,5) p = 0,475 Sưng, đau 19 20 39(97,5) p= 0,525 Chảy máu 11 21 32(80) p= 0,001 Bầm máu 8 19 27(67,5) p= 0,002 Bóng nước, XH bóng nước 4 9 13(32,5) p= 0,186 Nhiễm trùng 7 14 21(52,5) p = 0,059 Hoại tử 7 6 13(32,5) p = 0,577 Độ lan rộng vết thương > 2 khớp lớn 1 14 15(37,5) χ2(1) = 16,05 p = 0,0001 OR=36 < 2 khớp lớn 18 7 25(62,5) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 46 Các triệu chứng chảy máu chân răng 7(17,5%), chảy máu tai 1(2,5%), XHTH 2 (5%) chủ yếu gặp ở bệnh nhân nặng. Một số thay đổi CLS Bảng 3: Một số thay đổi CLS Sử dụng HTKN Số BN Ý nghĩa Có Không (%) Tiểu cầu giảm 12 1 13 (32,5) p = 0,0327, OR = 8,25 PT kéo dài 23 2 25 (62,5) p = 0,0001, OR = 23 APTT kéo dài 21 1 22 (55) p = 0,0001, OR = 33 Fibrinogen giảm 25 2 27 (67,5) p<0,0001, OR = 41,67 DIC dương tính 23 1 24 (60) p<0,0001 OR = 50,6 Bệnh nhân càng nặng càng có nguy cơ thiếu máu từ mức độ trung bình trở lên (p<0,05) Kết quảđiều trị Bảng 4: Kết quả điều trị Các biện pháp sơ cứu tại chỗ Mức độ độc Số BN p Nhẹ và TB Nặng (%) Bất động 0 1 1(2,5) >0,05 Băng ép 1 2 3(7,5) >0,05 Rửa vết thương 0 3 3(7,5) >0,05 Rạch da 5 6 11(27,5) >0,05 Hút nọc 4 6 10(25) >0,05 Garrot 11 8 19(47,5) >0,05 Đắp thuốc nam 7 11 18(45) >0,05 Bảng 5: Sử dụng HTKN Sử dụng HTKN SốBN Tỉ lệ % Số BN có chỉ định HTKN lần 1 28/40 70 Số BN sử dụng HTKN lần 1 28/28 100 Số BN sử dụng HTKN lần 2 11/28 39,28 Tác dụng phụ/ BN sử dụng HTKN lần 1 6/28 21,43 Một số mối tương quan Bảng 6: Mối liên quan giữa truyền máu, sử dụng HTKN, thời gian nằm viện và mức độ nhiễm độc Mức độ nhiễm độc Số BN (%) Ý nghĩa Nhẹ và TB Nặng Truyền máu, sản phẩm máu 1 11 12(30) p = 0,0012 OR = 19,8 Sử dụng HTKN 8 20 28(70) p = 0,0003 OR = 27,5 Thời gian nằm viện < 7 ngày 15 6 21(52, 5) p = 0,002 8 – 14 ngày 2 12 14(35) > 14 ngày 2 3 5(7,5) Bảng 7: Mối liên quan giữa địa điểm bị rắn cắn và hoại tử Hoại tử Số BN (%) Ý nghĩa Có Không Địa điểm bị rắn cắn Ngoài đường 11 11 22(55) χ2(1) = 6,82 p = 0,009 OR = 8 Trong nhà và xung quanh nhà 2 16 18(45) Bảng 8: Mối liên quan giữa hoại tử và XH bóng nước XH bóng nước Số BN (%) Ý nghĩa Có Không Hoại tử Có 7 6 13(32,5) χ2(1) = 4 Không 6 21 27(67,5) p<0,05 OR = 4,08 DIC Có 11 13 24(60) χ2 (1) = 4,86 Không 2 14 16(40) p<0,05 OR = 5,92 BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Có 40 BN bị rắn Chàm quạp cắn nhập BVNĐ 1 đều ở các tỉnh phía nam, trong đó Bà Rịa Vũng Tàu làđịa phương có số trẻ bị rắn cắn nhiều nhất (35%), kế đến là Bình Thuận (20%), Bình Phước (15%), Bình Dương (12,5%). Bệnh nhân bị rắn cắn ngoài đường (55%) có nguy cơ hoại tử cao hơn những bệnh nhân bị rắn cắn ở trong nhà hoặc xung quanh nhà (45%) gấp 8 lần. Nghiên cứu của chúng tôi có 62,5% đem theo rắn, đối với các trường hợp còn lại xác định rắn phải kết hợp nhiều yếu tố như vùng dịch tễ, nhìn thấy - mô tả - nhận diện rắn qua ảnh mẫu cũng như dựa vào các hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng của rối loạn đông máu do rắn Chàm quạp cắn. Tỉ lệ trẻ nam:nữ là 2,6:1, kết quả này cũng gần giống kết quả của các tác giả khác(1,17). Điều này có thể lý giải là do nam vốn tính hiếu động hơn nữ, thích mạo hiểm hơn nên có nguy cơ cao bị rắn cắn hơn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 47 Tuổi trung bình là 9,15 tuổi, nhỏ nhất là 8 tháng, lớn nhất 15 tuổi, 80% bệnh nhân bị rắn Chàm quạp cắn từ 6 tuổi trở lên, những trẻ lớn trong độ tuổi đi học trở lên thường cha mẹ ít quan tâm để mắt hơn trẻ nhỏ, để chạy chơi tự do các em các em có điều kiện đi ra khỏi nhà hơn hoặc có nhiều hoạt động, sinh hoạt tự ý hơn nên dễ vô tình bị rắn cắn hơn. Kết quả này tương tự với các nghiên cứu khác(10,11). 37,5% bị rắn cắn trong thời gian 19-24 giờ là thời gian hoạt động mạnh nhất của rắn do đó BN nhất là trẻ em dễ có điều kiện tiếp xúc với rắn hơn, những tháng 4-9 trẻ bị cắn nhiều nhất (65%) - đây là những tháng có điều kiện khí hậu phù hợp cho các loài rắn sinh sôi, phát triển và hoạt động. Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của nghiên cứu khác(10,17). Đa số tai nạn rắn cắn ở trẻ em trong nghiên cứu này đều do vô tình dẫm đạp (97,5%), kết quả này tương tự như Ngô Ngọc Quang Minh(10). Điểm khác biệt về mặt dịch tễ ở đây là so với tai nạn rắn cắn ở người lớn chủ yếu là do nạn nhân chủ động bắt rắn, như nghiên cứu của Morandi N 67% bị rắn cắn là do tiếp xúc cố ý với rắn(9), hay như Rippey JJ thì 60% là do chủ động bắt rắn(13). Như vậy trẻ bị rắn cắn đa phần do vô tình dẫm đạp, cùng với phát hiện thời điểm bị rắn cắn nhiều nhất vào buổi tối, nên chăng để hạn chế bị rắn cắn nên tránh để trẻ đi ra đường vào buổi tối, nếu có việc phải đi ra đường thì phải có giày, có đèn soi đường, cầm cây khua vào những bụi cây cỏ rậm rạp để xua đuổi rắn. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 82,5% trường hợp bị rắn Chàm quạp cắn nhập BVNĐ 1 trước 24 giờ, có 1 tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân đến bệnh viện sau 24 giờ (17,5%), giải thích cho điều này có lẽ là bệnh nhân trong lô nghiên cứu này đều ở khá xa BVNĐ 1, người nhà bệnh nhân vẫn còn lựa chọn các biện pháp điều trị dân gian tại địa phương như garrot, rạch da, hút nọc, hoặc điều trị thuốc nam như là một cấp cứu ban đầu đã làm chậm trễ thời gian đi đến bệnh viện. Bệnh nhâncàng đến muộn nguy cơ nhiễm độc của bệnh càng nặng. Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân trong nghiên cứu này là trẻ em đa số do vô tình dẫm phải nên thường vết cắn ở chi dưới nhiều hơn, nhất là ở bàn chân (67,5%). Theo kết quả của chúng tôi 80% bệnh nhân đều ở mức trung bình và nặng, trong đó bệnh nhân nặng chiếm 52,5%. Kết quả này tương tự với tác giả Steve Holve: 75% rắn cắn ở trẻ em thường xếp từđộ 2 trở lên(5), Paret G 47,5% BN ở mức độ trung bình và nặng(11). Độ nặng của nạn nhân bị rắn cắn tùy thuộc vào nhiều yếu tố: cơ địa bệnh nhân, loại rắn, lượng độc tố tiết vào cơ thể nạn nhân, cùng một con rắn nhưng lượng độc tố mỗi lần tiết ra khác nhau tùy thuộc lúc no hay đói. Hơn nữa, thể tích máu bệnh nhi nhỏ hơn người lớn cho nên với cùng một lượng độc tố do rắn tiết ra nguy cơ bệnh nặng ở trẻ em là nhiều hơn. Ngoài ra, BVNĐ 1 là tuyến điều trị cuối cùng, các bệnh nhân nhập viện chủ yếu là những bệnh nhân vượt khả năng được gởi từ các tuyến cơ sở tới, điều này có lẽ làm tăng thêm tỉ lệ bệnh nặng trong lô nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân tìm thấy dấu móc độc, đau, sưng nề (97,5%). Nhiễm trùng và hoại tử do rắn Chàm quạp cắn chiếm tỉ lệ khá cao: 52,5% và 32,5%. Chảy máu tại vết cắn (80%) và bầm máu (67,5%) tỉ lệ thuận với độ nặng của bệnh. Bóng nước cũng như xuất huyết trong bóng nước (32,5%) làm tăng khả năng hoại tử và rối loạn đông máu lên gấp 4,08 và 5,92 lần. Kết quả của chúng tôi gần giống như nghiên cứu các tác giả khác(1). Các trường hợp lâm sàng biểu hiện rất nặng như xuất huyết tiêu hóa (5%), chảy máu chân răng (17,5%), chảy máu tai (2,5%)nhưng không có sự khác biệt giữa các mức độ nặng của bệnh nhân, điều đó có thể cho thấy các dấu hiệu trên không đủ để đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân, mà phải kết hợp thêm nhiều dấu hiệu nữa hay nói cách khác là cần phải khám xét toàn diện trước một trường hợp bị rắn Chàm quạp cắn. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vết thương tại chỗ lan rộng qua 2 khớp lớn (37,5%) thì nguy cơ nhiễm độc nặng tăng lên gấp 36 lần. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 48 Tác giả Charman V.D cũng có kết quả là 33% vết thương lan rộng qua 2 khớp(2). Theo Steve H, khác biệt cơ bản giữa trẻ em và người lớn khi bị rắn cắn là tỉ lệ lượng nọc rắn đưa vào so với thể tích máu của nạn nhân ở trẻ em lớn hơn người lớn do đó độc tính nọc rắn tác động lên trẻ em sẽ tăng cao hơn so với người lớn, có lẽ vì thế mà độ lan rộng tổn thương tại chỗ trong nghiên cứu chúng tôi khá nặng(5). Đặc điểm cận lâm sàng Nghiên cứu của chúng tôi thấy giảm tiểu cầu (32,5%), PT kéo dài (62,5%), APTT kéo dài (55%), Fibrinogen giảm (67,5%), rối loạn đông máu dương tính (60%) tỉ lệ thuận với độ nặng của bệnh (p<0,05) và lần lượt làm tăng khả năng sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn lên gấp 8,25 lần, 23 lần, 33 lần, 4,67 lần, 50,6 lần. Kết quả này tương đương với kết quả của các tác giả khác(10,7,15). Trong nọc rắn Chàm quạp có các enzym có hoạt tính gây rối loạn đông máu (hoạt tính giống thrombin, hoạt hóa yếu tố X,V, hoạt tính tiêu fibrin, hoạt tính gây kết tập tiểu cầu, hoạt hóa protein C gây tăng tiêu thụ, rối loạn quá trình đông máu) nên bất thường các xét nghiệm yếu tố đông máu cũng là điều dễ hiểu. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân thiếu máu ở mức độ trung bình và nặng (Hb < 9g/l) là 6/40 chiếm tỉ lệ 15% và chỉ gặp ở bệnh nhân nặng. Thiếu máu trung bình đến nặng ở 2 nhóm bệnh nhân nhẹ và trung bình với bệnh nhân nặng là khác nhau có ý nghĩa thống kê với p<0,05, bệnh nhân càng nặng càng có nguy cơ thiếu máu từ trung bình trở lên. Nọc rắn Chàm quạp cắn chủ yếu gây rối loạn đông máu, gây chảy máu, nên khi xảy ra trên cơ địa bệnh nhi thì thiếu máu cũng là điều tất nhiên. Kết quả điều trị Cho đến nay nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh các biện pháp sơ cứu như buộc garrot, rạch vết thương, hút nọc, đắp lạnh không hiệu quả mà thậm chí còn gây nhiều tác dụng có hại hơn(4,14). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy gần 50% buộc garrot, 45% đắp các loại thảo mộc, lá cây lên vết thương, khoảng 1/4 trường hợp được rạch da, hút nọc. Những động tác này không những chậm trễ quá trình đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế mà còn có thể làm vết thương tại chỗ nặng thêm, phải chăng đây là một trong những lý do làm cho tỉ lệ sưng nề, nhiễm trùng, hoại tử vết thương tăng cao trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi. Nên chăng cần có chương trình tuyên truyền sâu rộng cho người dân hiểu về mức độ nguy hiểm của rắn cắn và những sai lầm trong xử trí ban đầu để tránh những hậu quả đáng tiếc do rắn gây ra. Các bệnh nhân bị rắn Chàm quạp cắn nhập BVNĐ 1 đa số đều được chuyển từ tuyến trước, theo ghi nhận của chúng tôi tại các tuyến này điều trị chủ yếu là rửa vết cắn, truyền dịch rồi chuyển viện. Chỉ có 1 bệnh nhân được sử dụng 1 lọ huyết thanh kháng nọc rắn, 1 bệnh nhân được truyền 1 đơn vị máu toàn phần, việc bất động chi bị cắn hầu như không thấy ghi nhận trong hồ sơ bệnh án. Qua đây thiết nghĩ Bộ Y tế nên thường xuyên có những chương trình tập huấn cho cán bộ y tế các tuyến cơ sở về việc nhận diện các loài rắn độc, đặc điểm tổn thương chúng gây ra, các biện pháp điều trị được khuyến cáo, và đặc biệt là sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn ngay tại tuyến cơ sở vừa đạt được hiệu quả điều trị sớm, vừa đỡ tốn kém chi phí cho quá trình chuyển bệnh. Trong nghiên cứu này cho thấy số bệnh nhân có chỉ định huyết thanh kháng nọc rắn lần 1 là 28/40 (70%) và tất cả đều được sử dụng khi có chỉ định. Kết quả của chúng tôi gần giống kết quả của các tác giả khác như Tanen D 77%(15), Weber RA 61%(19). Trong số 28 bệnh nhân sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn lần 1 thì có đến 11/28 (39,28%) trường hợp phải sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn lần 2 do bệnh nhân bị rối loạn đông máu nặng và kéo dài. Chỉ định sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn ở 2 nhóm bệnh nhẹ và trung bình với bệnh nặng khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Lý tưởng nhất trong sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn là trước 6 giờ, trong nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 49 của chúng tôi tỉ lệ này có 14,28%, có lẽ là do mất thời gian trong quá trình vận chuyển bệnh nhân từ nhà đến bệnh viện tỉnh, rồi từ bệnh viện tỉnh đến BVNĐ 1. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 82,14% trường hợp sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn trong 24 giờ đầu, 17,86% sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn sau 24 giờ, có trường hợp đến 10 ngày sau khi bị rắn cắn vì thực tế lâm sàng cho thấy một số trường hợp nặng nhập viện trễ sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn vẫn có hiệu quả. Tác dụng phụ sau sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn chiếm 21,43%, đa số chỉ là phản ứng phản vệ nhẹ: nổi mề đay, ngứa, khó chịuTỉ lệ tác dụng phụ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số tác giả như Trịnh Xuân Kiếm (11%)(1), Kulkarni (1,6%)(6). Tuy nhiên tỉ lệ này vẫn thấp hơn so với nghiên cứu của nhiều tác giả khác như: Tanen D và cộng sự (36%)(15), Lovecchio F (38%)(8), Bucaretchi F (44,6%)(1). Sự khác nhau này có lẽ phụ thuộc vào độ tinh khiết của huyết thanh kháng nọc rắn trong quá trình bào chế của từng nhà sản xuất. Điều trị tại chỗ đóng vai trò quan trọng, trong nghiên cứu của chúng tôi gần 100% trường hợp được săn sóc vết thương tại chỗ, có 5 trường hợp (12,5%) cắt lọc, 1 trường hợp ghép da (2,5%), 2 bệnh nhân (5%) được phối hợp điều trị bằng oxy cao áp, đặc biệt có 1 trường hợp bệnh nhân bị rắn Chàm quạp cắn tự điều trị tại nhà hơn 10 ngày không đỡ, nhập viện trong trường hợp nhiễm độc nặng, hoại tử đầu xa ngón 4 bàn tay phải, sau khi điều trị rối loạn đông máu ổn định bệnh nhân có chỉ định đoạn chi bị hoại tử (tháo khớp liên đốt gần ngón 4 bàn tay phải). Nghiên cứu của chúng tôi có 12/40 BN (30%) phải sử dụng máu hoặc các chế phẩm từ máu. Độc tố rắn Chàm quạp có chứa các enzyme giống thrombin, chất gây chảy máu (rhodostoxin), chất gây ức chế ngưng tập tiểu cầu, fibrinogenase, oxidase L-amino acid, protease, men phospholipase A2 và esteraza argininecho nên gây rối loạn đông máu rất mạnh, vì vậy ngoài việc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn thì tỉ lệ cao bệnh nhân sử dụng máu và các chế phẩm máu là điều dễ hiểu. Rắn Chàm quạp thích sống ở những nơi đất rừng thấp, khô ráo, thức ăn của chúng thường là ếch, nhái, một số loài lưỡng cư khác, độc tố của rắn gây hoại tử mô nhiều cho nên khi bị rắn cắn rất dễ bị nhiễm trùng, hoại tử, điều này giải thích phần nào tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi là khá cao (95%). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ bất thường các xét nghiệm đông máu trước và sau 6 giờ sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn lần lượt là: PT kéo dài (62,5% - 68,18%), APTT kéo dài (55% - 31,82%), Fibrinogen giảm (67,5% - 90,91%), D-Dimer dương tính (62,5% - 50%), chứng tỏ xét nghiệm đông máu sau 6 giờ sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn thay đổi không nhiều so với trước khi sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn. Nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ bất thường các xét nghiệm đông máu trước và sau 24 giờ sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn (bao gồm có hoặc không sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn lần 2) lần lượt là: PT kéo dài (62,5% - 4,35%), APTT kéo dài (55% - 4,35%), Fibrinogen giảm (67,5% - 30,43%), D-Dimer dương tính (62,5% - 4,35%). Như vậy có thể nói sau 24 giờ sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn các xét nghiệm đông máu gần như đã trở về bình thường, điều này nói lên tính hiệu quả rõ rệt của huyết thanh kháng nọc rắn trong nghiên cứu của chúng tôi. Vấn đề ở đây chỉ là làm sao để huyết thanh kháng nọc rắn luôn có sẵn, bệnh nhân cần được sử dụng sớm khi có chỉ định tránh mất thời gian vô ích, cần thiết lặp lại huyết thanh kháng nọc rắn để đạt hiệu quả điều trị. Thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,17 ngày (ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 23 ngày), kết quả này tương tự nghiên cứu của Weber RA và cộng sự (trung bình là 8 ngày)(19), BN càng nặng thời gian nằm viện càng kéo dài (p<0,05). Với việc chỉ định và sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn sớm trước 24 giờ sau khi bị rắn Chàm quạp cắn (82,14%), sử dụng huyết thanh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 50 kháng nọc rắn lần 2 khi có rối loạn đông máu nặng, kéo dài, không đáp ứng với liều huyết thanh kháng nọc rắn lần 1 (39,28%), cùng phối hợp với các biện pháp điều trị khác như săn sóc vết thương, cắt lọc, oxy cao áp, truyền máu và các chế phẩm máu, sử dụng kháng sinhmà trong nghiên cứu của chúng tôi đã không có bệnh nhân nào tử vong. Kết luận 40 bệnh nhi bị rắn Chàm quạp cắn nhập BVNĐ 1 từ 2005 đến 2010 đa số do vô tình dẫm đạp, nhiễm độc nặng 21 (52,5%), trung bình 11 (27,5%) và nhẹ 8 (20%) ca. Bà Rịa Vũng Tàu hay gặp nhất, bị rắn cắn ngoài đường tăng nguy cơ hoại tử gấp 8 lần so với bị cắn trong và xung quanh nhà. Chảy máu và bầm máu tại chỗ tỉ lệ thuận với độ nặng của bệnh. Bóng nước cũng như xuất huyết bóng nước làm tăng khả năng hoại tử và rối loạn đông máu lên gấp 4,08 và 5,92 lần. Vết thương tại chỗ lan rộng qua 2 khớp lớn thì nguy cơ nhiễm độc nặng tăng lên gấp 36 lần. Bất thường các yếu tố đông máu tỉ lệ thuận với độ nặng của bệnh. Bệnh nhân nhiễm độc càng nặng càng tăng nguy cơ thiếu máu từ mức độ trung bình đến nặng. Biện pháp sơ cứu không được khuyến cáo chiếm tỉ lệ cao. Điều trị đặc hiệu tại tuyến trước chưa được chú trọng. Huyết thanh kháng nọc rắn sử dụng có hiệu quả nhất trong 24 giờ đầu sau khi bị cắn; 21,43% xảy ra phản ứng phụ khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn nhưng tất cả đều nhẹ. Nhiễm độc nặng tăng nguy cơ truyền máu và sản phẩm máu lên gấp 19,8 lần, đồng thời tăng khả năng sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn lên gấp 27,5 lần. Thời gian nằm viện trung bình là 8,17 ngày, bệnh nhân càng nặng thời gian nằm viện càng kéo dài (p<0,01). Nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bucaretchi F et al (2001), “Snakebites by Bothrops spp in children in Campinas, Sao Paulo, Brazil”. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 43(6), pp. 329-33 2. Charman VD et al (2001), “Copper head snakebite clinical severty of local effects”. Annals of Emergency Medicin, pp. 51- 61. 3. Gold BS et al (2002), “Bites of venom snakes”, N Eng J Med, 347 (5), pp.347–355. 4. Gold BS, Wingert WA (1994), “Snake venom poisoning in the United States”. A review of therapeutic, 87(6), pp. 579-589 5. Holve S, “Envenomations”, Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed, chapter 724, pp. 2174 – 2178. 6. Kulkarni ML, Anees S (1994), “Snake venom poisoning: experience with 633 cases”. Indian Pediatr, 31(10), p. 1239-1243. 7. Leslie V, Steven A et al (1999), “Recurrent and pesistent coagulopathy following pit Viper envenomation”. Arch Intern Med, Vol 159, Apr 12, pp. 706 - 710. 8. Lovecchio F, Debus DM (2001), “Snakebite envenomation in children: 10 years retrospective review”, Wilderness Environ Med, 12(3), pp. 184 - 189. 9. Morandi N, Williams J (1997), “Snakebite injuries: contributing factors and intentionality of exposure”. Wilderness Environ Med, 8(3), pp. 152 - 153. 10. Ngô Ngọc Quang Minh (2003), Đặc điểm bệnh lý rắn độc cắn ở bệnh nhân nhập viện Nhi Đồng 1, Luận văn tốt nghiệp cao học. 11. Paret G et al (1997), “Vipera palaestinae snake envenomations: experience in children”. Hum ExpToxicol, 16(11), pp. 683 - 687. 12. Pochanugool C et al (1998), “Venomous snakebite in Thailand: Clinical experience”. Mil Med, 163(5), pp. 318 - 323. 13. Rippey JJ, Rippey E, Branch WR (1976), “A survey of snake bite in the Johannesburg area”. S Afr Med, 50(46), pp. 1872 - 1876. 14. Tan NH (2004), “Symptomatology, Treatment and Toxinology of Malayan pit viper (Calloselasma rhodostoma) venom”, Med. J. Malaysia, Second Edition: June 15th, pp 1-29. 15. Tanen D et al (2001), “Epidemiology and hospital course of rattlesnake envenomations cared for at a tertiary referral center in Central Arizona”. Acad Emerg Med, 8(2), pp. 177 – 182. 16. Trịnh Xuân Kiếm, Trần Quốc Túy (2001), Thử nghiệm lâm sàng huyết thanh kháng nọc rắn chàm quạp, Báo cáo tổng kết đề tài khoa học công nghệ cấp bộ Khoa học công nghệ. 17. Walter FG (1998), “North American venomous snakebite”. Haddad, Shannon (ed) Clinical management of poisoning and drug overdose, Published by W.B.Saunder company, America, pp. 333-351. 18. Warrenll DA (1992), “Clinical toxicology of snakebite in Asia”. Treatment of snake bite, Australasian Medical Publishing Company Limited, pp. 493-558. 19. Weber RA, White RR (1991), “Poisonous snakebite in central Texas. Possible indicators for antivenin treatment”. Ann Surg, 213(5), pp. 466 – 71.