Đặc điểm bệnh lý túi thừa Meckel tại bệnh viện Nhi đồng I và bệnh viện Nhi đồng II từ 1/2001- 3/2007

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ Bản Soá 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 56 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ TÚI THỪA MECKEL TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I VÀ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II TỪ 1/2001- 3/2007 Nguyễn Tuấn Khiêm* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng vaø điều trị bệnh lý túi thöøa Meckel tại bệnh viện nhi đồng 1 và bệnh viện nhi đồng 2. Phöông pháp: Mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Có 66 bệnh nhi được chẩn đoán bệnh lý túi thừa Meckel. tuổi trung bình là 5,8 ± 4,2, nhỏ nhất là 3 ngày, lớn nhất là 15 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 3,7/1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau bụng (81,8%), ói (77,3%) và xuất huyết tiêu hóa dưới (24,2%). Viêm TT Meckel có 19/66 trường hợp, tỉ lệ 28,8%, tắc ruột, lồng ruột do TT Meckel có 18/66 trường hợp, tỉ lệ 27,2%, xuất huyết tiêu hóa dưới do TT Meckel có 16/66 trường hợp, tỉ lệ 24,2%, viêm phúc mạc do thủng TT Meckel có 13/66 trường hợp, tỉ lệ 19,7%. Mô hồi tràng chiếm tỉ lệ 69,7%, mô dạ dày lạc chỗ chiếm tỉ lệ 24,3%, mô tụy lạc chỗ 6%. Kết quả điều trị: khỏi bệnh 97%, tử vong 3% (2/66 trường hợp). Kết luận: Túi thừa Meckel là một bệnh hiếm gặp. Việc chẩn đoán sớm bệnh lý túi thừa Meckel thường gặp nhiều khó khăn. Nếu có những triệu chứng gợi ý như đau bụng, nôn ói hay xuất huyết tiêu hóa dưới thì chúng ta cần chú ý về bệnh lý này và nên cho các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định và điều trị sớm nhằm hạn chế các biến chứng xảy ra. ABSTRACT MECKEL’ S DIVERTICULUM IN THE PEDIATRIC HOPITAL NO 1 AND NO 2 FROM 1/2001 TO 3/2007 Nguyen Tuan Khiem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 4 - 2007: 56 – 61 Objective: Epydemiology, clinical, laboratory and treatment of Meckel's diverticulum at Chidren’s Hoppital number 1 and 2. Method: Retrospective study. Results: 66 patients had symptoms. Mean age was 5,8 ± 4,2, the youngest paitient was 3 days old, the oldest was 15 years old. The male-female ratio was approximately 3,7:1. The most common presenting symptoms were abdominal pain (81,8%),vomiting (77,3%) and lower gastrointestinal bleeding (24,2%). Diverticulitis: 28,8%; intestinal obstruction and volvulus: 27,2%; haemorrhage (24,2%). Colonic: 69,7%, ectopic gastric mucosa: 24,3%, pancreatic: 6%.result of treatment: recover 97%, death: 3%. Conclusion: Meckel’s diverticulum is race. The early diagnosis of Meckel’s diverticulum is very different. We have to note Meckel’s diverticulum when there are many symptoms: abdominal pain, vomiting, lower gastrointestinal bleeding, we have to performe essential laboratories to exactly diagnosis to treat earlier to reduce complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Túi thừa Meckel hay gọi là túi thừa hồi tràng, là di tích của ống noãn hoàng thoái hóa còn sót lại ở giai đoạn phát triển phôi thai, túi thừa Meckel gắn vào bờ tự do của hồi tràng và có chiều dài trung bình từ 2-6 cm. Túi thừa Meckle là dị daïng thường gặp ở đường tiêu hóa, theo theo thống kê của y văn bệnh lý này * BV. Nhi đồng II Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc chiếm khoảng 2-3% dân số, tuy nhiên bệnh lý này rất ít gặp ở trẻ em. Ñaây là một trong những nguyên nhân gây đau bụng cấp, XHTH dưới, VPM do thủng ruột, lồng ruột hay tắc ruột ở trẻ em. Trieäu chứng lâm sàng của bệnh lý TT Meckel thường gặp là đau bụng, ói mửa và đi cầu ra máu. Vì vậy, việc chẩn đoán xác định sớm bệnh lý TT Meckel thường gặp rất nhiều khó khăn do dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý nội, ngoại khoa khác; phẫu thuật được chỉ định khi đã có các biến chứng, M ục đích của chúng tôi là muốn cảnh giác chúng ta nên nghĩ đến bệnh lý này trước các trường hợp nôn ói, đau bụng, đi cầu ra máu kèm theo có thiếu máu, từ đó đề nghị các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán sớm và chính xác bệnh lý TT Meckel.. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng vaø điều trị bệnh lý túi thöøa Meckel tại bệnh viện nhi đồng 1 và bệnh viện nhi đồng 2. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định tỉ lệ các yếu tố dịch tễ học những bệnh nhi mắc bệnh lý túi thừa Meckel: tuổi, giới tính, địa phương và tiền căn bản thân. 2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng những bệnh nhi mắc bệnh lý túi thừa Meckel. 3. Xác định tỉ lệ các thể lâm sàng của bệnh lý túi thừa Meckel. 4. Xác định tỉ lệ các can thiệp điều trị trên bệnh nhi mắc bệnh lý túi thừa Meckel. ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu. Tất cả bệnh nhi từ 1 ngày tuổi đến 15 tuổi được chẩn đoán bệnh lý túi thừa Meckel tại bệnh viện nhi đồng 1 và bệnh viện nhi đồng 2 từ 1/2001 đến ngày 3/2007. Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc tính của mẫu nghiên cứu Tuổi của bệnh nhi Nhỏ nhất là 3 ngày, lớn nhất là 15 tuổi, tuổi trung bình (năm + SD): 5,8 ± 4,2, gần 6 tuổi. 0 10 20 30 40 50 60 5 tuoi 33.3% 18.2% 48.5% Biểu đồ phân bố tuổi Bảng 1. Phân bố các thể lâm sàng theo tuổi Thể LS PB tuổi VTT Meckel (N=19) XHTH do TT Meckel (N=16) VPM do TT Meckel (N=13) TR do TT Meckel (N=18) < 2 tuổi 2(10,5%) 8 (50%) 5(38,4%) 7(38,8%) 2 – 5 tuổi 3(15,8%) 2(12,5%) 4(30,8%) 3(16,7%) > 5 tuổi 14(73,7%) 6(37,5%) 4(30,8%) 8(44,5%) Giới tính của bệnh nhi Nam chiếm 78,8%, nữ chiếm 21,2%. Tỷ lệ Nam/Nữ: 3,7/1. Nơi thường trú Thành phố HCM chiếm 53%, các tỉnh khác chiếm 47% Tiền căn bệnh lý Có 9/66 trường hợp có tiền căn XHTH tái phát Thời gian nằm viện Thời gian điều trị trung bình: 9.8 ± 4.2 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 21 ngày. Nhập viện vào khoa Khoa ngoại: 56,1%, Khoa nội: 43,9% Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ Bản Soá 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 58 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ñau buïng ø Noân oùi Ñi caàu maùu 81.8% 77.3% 22.7% Soá ca Biểu đồ Phân bố triệu chứng cơ năng lúc vào viên Triệu chứng lâm sàng thực thể lúc vào viện Bảng 2. Phân bố các triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Số ca(n) Tỉ lệ(%) Sinh hiệu: Sốt: Mạch nhanh: Hạ huyết áp: 24 15 2 36,4 22,7 3 Nôn ói 51 77,3 Da niêm xanh nhợt: 15 22,7 Sờ thấy khối lồng: 6 9,1 Phản ứng thành bụng: 32 48,5 Chướng bụng, bụng căng: 17 25,7 Khối u vùng bụng: 5 7,6 Các thể lâm sàng của bệnh lý TT Meckel - Viêm TT Meckel có 19/66 trường hợp (28,8%). - Xuất huyết tiêu hóa dưới do TT Meckel có 16/66 trường hợp (24,2%). - Viêm phúc mạc do thủng TT Meckel có 13/66 trường hợp (19,7%). - Tắc ruột do TT Meckel có 18/66 trường hợp (27,2%). Bảng 3: Phân bố triệu chứng LS theo các thể bệnh của bệnh lý TT Meckel Triệu chứng Lâm sàng Chẩn đoán xác định Viêm TT Meckel (N=19) XHTH dưới do viêm TT Meckel (N=16) VPM do thủng TT Meckel (N=13) Tắc ruột do TT Meckel (N=18) Tiền căn Sốt >38C Oi Đau bụng Đi cầu ra máu Mạch nhanh HA hạ Thiếu máu PƯTB(+) Truyền máu 0 6/19 (31,5%) 13/19 (68,4%) 19/19 (100%) 1/19 (5,2%) 0 0 0 17/19 (89,4%) 0 9/16 (56,3%) 3/16 (18,8%) 9/16 (56,3%) 11/16 (68,8%) 16/16 (100%) 11/16 (68,8%) 1/16 (6,3%) 16/16 (100%) 0 16/16 (100%) 0 9/13 (69,2%) 11/13 (84,6%) 11/13 (84,6%) 0 2/13 (15,4%) 1/13 (7,7%) 0 9/13 (69,2%) 2/13 (15,4%) 1/18 (5,6%) 6/18 (33,3%) 18/18 (100%) 17/18 (94,4%) 3/18 (16,7%) 2/18 (11,1%) 0 0 6/18 (33,3%) 2/18 (11,1%) Viêm TT Meckel chẩn đoán lầm với: VRT: 14/19 trường hợp (73,7%). Rối loạn tiêu hóa: 3/19 trường hợp (15,8%). Viêm tụy cấp: 1/19 trường hợp (5,3%). U mạc treo: 1/19 trường hợp (5,3%). - XHTH dưới do viêm TT Meckel được chẩn đoán ban đầu là: XHTH dưới không nghĩ do viêm TT Meckel: 14/16 trường hợp (87,5%). Lồng ruột: 1/16 trường hợp (6,25%). Hội chứng lỵ: 1/16 trường hợp (6,25%). -VPM do thủng TT Meckel chẩn đoán lầm với VPM do nguyên nhân khác: 5/13 trường hợp (38,5%). VRT: 4/13 trường hợp (30,8%). Tắc ruột: 2/13 trường hợp (15,3%). Rối loạn tiêu hóa: 1/13 trường hợp (7,7%). Đau bụng cấp: 1/13 trường hợp (7,7%). - Tắc ruột do TT Meckel được chẩn đoán ban đầu là: Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Tắc ruột, lồng ruột do nguyên nhân khác: 11/18 trường hợp (61,1%). Rối loạn tiêu hóa: 3/18 trường hợp (16,7%). VRT: 2/18 trường hợp (11,1%). Viêm ruột: 1/18 trường hợp (5,5%). Nhiễm trùng tiểu: 1/18 trường hợp (5,5%). * Trong 66 trường hợp mắc bệnh lý TT Meckel ở lô nghiên cứu này có 16 trường hợp XHTH dưới sau thời gian nằm viện 2-5 ngày mới được chỉ định phẫu thuật với chẩn đoán viêm TT Meckel, chiếm tỉ lệ 24,2%. Các trường hợp còn lại đều được chỉ định phẫu thuật với các chẩn đoán như VRT,VPM RT, lồng ruột, tắc ruột<, tỉ lệ 75,8%. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lý túi thừa MECKEL. Bảng 4. Phân bố đặc điểm CLS theo các thể lâm sàng của bệnh lý TT Meckel Triệu chứng CLS Chẩn đoán xác định Viêm TT Meckel (N=19) XHTH dưới do viêm TT Meckel (N=16) VPM do thủng TT Meckel (N=13) Tắc ruột do TT Meckel (N=18) BC tăng CRP > 20mg/l Siêu âm có TT Chụp Tc 99m GPB Mô hồi tràng Mô dạ dày lạc chỗ Mô tụy lạc chỗ 13/19 (68,4%) 1/19 (5,2%) 3/19 (15,8%) Không thực hiện 16/19 (84,2%) 3/19 (15,8%) 0 0 0 9/16 (56,3%) 1/16 (6,3%) 4/16 (25%) 10/16 (62,5%) 2/16 (12,5%) 10/13 (76,9%) 7/13 (53,8%) 0 Không thực hiện 11/13 (84,6%) 1/13 (7,7%) 1/13 (7,7%) 8/18 (44,4%) 0 2/18 (11,1%) Có lồng ruột,tắc ruột:14/18 (77,8%) Không thực hiện 15/18 (83,3%) 2/18 (11,1%) 1/18 (5,6%) Hình 1: Chụp Tc 99m(+) bệnh nhi 6 tháng XHTH do TT Meckel Điều trị Kháng sinh 100% Truyền máu 30,3%(16 trường hợp XHTH dưới do túi thừa, 2 trường hợp viêm cấp làm thủng TT gây VPM, 1 trường hợp lồng ruột/ suy tủy + viêm phổi, 1 trường hợp bán tắc ruột sau phẫu thuật. Môû oå buïng Noäi soi Phân bố phương pháp phẫu thuật Kết quả điều trị Khỏi bệnh 97%, tử vong 3%(2/66 trường hợp: sốc nhiễm trùng/VPM do thủng TT Meckel, viêm phổi/ suy tủy trên bệnh nhi lồng ruột do TT Meckel) BÀN LUẬN Túi thừa Meckel l dị dạng hay gặp ở đường tiêu hóa nhưng rất ít gặp ở trẻ em. Túi thừa Meckel thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng, các biến chứng xảy ra là tắc ruột, lồng ruột, XHTH dưới, viêm túi thừa và nếu thủng có thể gây VPM. Tỉ lệ này thay đổi từ 4-25% tùy tác giả. Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ Bản Soá 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 60 Tuổi trung bình chúng tôi là 5,8 ± 4,2 (nhỏ nhất là 3 ngày, lớn nhất là 15 tuổi), gần tương tự với nghiên cứu của Ma Y có tuổi trung bình là 5,2, ghi nhận của Nguyễn Gia Khánh trên 8 bệnh nhi XHTH dưới do viêm TT Meckel có tuổi trung bình là 3 tuổi thấp hơn tuổ trung bình của Sai Prasad nghiên cứu là 10 tuổi. Theo y văn, lứa tuổi thường gặp là nhỏ hơn 2 tuổi, tuy nhiên trong nghiên cứu này tỉ lệ bệnh nhi dưới 2 tuổi chỉ có 33,3%, lứa tuổi chiếm ưu thế là lớn hơn 5 tuổi với đa số là viêm TT Meckel tỉ lệ 48,5%, tuổi từ 2-5 tuổi chiếm 18,2%. Điều đó cho thấy bệnh lý TT Meckel có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ lúc mới sinh cho đến tuổi thành niên và có thể thay đổi theo số lượng mẫu nghiên cứu và theo từng vùng địa lý. Trong lô nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận được tỉ lệ Nam/ Nữ là 3.7/1. Theo Zarate và A. Khan tỉ lệ này là 3/1. Ở một nghiên cứu khác, Cynthia D thực hiện trên cả người lớn và trẻ em thì tỉ lệ này là 2,45/1. Qua đó cho ta thấy tỉ lệ mắc bệnh lý TT Meckel là gần 3/1. Tỉ lệ này phù hợp với tỉ lệ trong y văn. Triệu chứng lâm thường gặp là đau bụng, ói và XHTH dưới. Đau bụng có thể là đau khắp bụng hay khu trú ở hố chậu phải, thường đau bụng trong viêm TT Meckel nhiều hơn trong VRT, đi cầu ra máu được các tác giả đều ghi nhận là phân có máu đỏ bầm giống như thu thập của chúng tôi. Ghi nhận của Panov có 90% đau bụng, 65% nôn ói và10% đi cầu ra máu, tác giả Antoshkina thống kê thì các tỉ lệ này thấp hơn là đau bụng 75%, nôn ói 24,7% và đi cầu ra máu có 5,9%. Đi cầu ra máu chiếm 24,2% trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn các khác, các tỉ lệ còn lại là gần tương đương nhau. Bảng 5. So sánh các triệu chứng cơ năng khi vào viện Triệu chứng Chúng tôi (%) (n = 66) Panov(%) (n = 64) Shukla(%) (n = 830) Antoshkina(%) (n = 85) Đau bụng 81,8 90 57 75 Nôn ói 77,3 65 35 24,7 Đi cầu ra máu 24,2 10 32 5,9 Qua phẫu thuật, chẩn đoán sau cùng của 66 trường hợp mắc bệnh lý TT Meckel trong lô nghiên cứu của chúng tôi gồm có: 28,8% viêm túi thừa cấp, 24,2% XHTH dưới do viêm TT Meckel, 19,7% VPM do thủng TT Meckel, 27,3% cho cả tắc ruột, lồng ruột và xoắn ruột, không có trường hợp nào thoát vị kiểu Littré. Theo Cullen J thì kết quả là tương tự với chúng tôi:26,7% XHTH dưới, 26,7 tắc ruột, 21,6% viêm túi thừa và 25% VPM do thủng viêm TT Meckel. Tác giả James A cho rằng tỉ lệ XHTH dưới chiếm ưu thế hơn với 38-56%, kế tới là tắc ruột với tỉ lệ 33-42%, viêm túi thừa là 6-14% và các bệnh lý rốn ruột khác là 5-6%. Ở một nghiên cứu khác, John P ghi nhận tắc ruột chiếm ưu thế với tỉ lệ 33,8%, XHTH dưới chỉ có 25%, ít hơn viêm túi thừa có tỉ lệ là 30,9%; có 11.8% thoát vị kiểu Littré và các bệnh lý rốn ruột khác chiếm 8,8%. Các thể lâm sàng của bệnh lý TT Meckel cũng thay đổi tùy theo mẫu nghiên cứu và vùng địa lý Bảng 6. So sánh tỉ lệ các kết quả chẩn đoán Tình trạng Chúng tôi(%) (n = 66) Cullen J(%) (n = 60) James A(%) (n = 39) John P(%) (n = 75) Tắc ruột, lồng ruột 27,3 26,7 33-42 33,8 XHTH dưới 24,2 26,7 38-56 25 Viêm TT Meckel 28,8 21.6 6-14 30,9 Thủng TT Meckel 19,7 25 0 0 Thoát vị Littré 0 0 0 11,8 Bệnh rốn ruột khác 0 0 5-6 8,8 Chúng tôi có 24,3% trường hợp thiếu máu bao gồm: 7,6% thiếu máu nhẹ và 16,7% thiếu máu trung bình với giá trị trung bình của Hb là 8,5g/dl. Các trường hợp thiếu máu đều nằm ở nhóm XHTH dươi do viêm TT Meckel và đều cần phải truyền máu, các trường hợp này phải truyền ít nhất 2 đơn vị máu, cá biệt có 1 truờng phải truyền đến 6 đơn vị máu mới ổn định dấu hiệu sinh tồn. Tác giả Nguyễn Gia Khánh cũng ghi nhận tất cả các trường hợp XHTH dưới trong lô nghiên cứu đều có thiếu máu với Hb/máu trung bình là 7,25 ± 1,85 và Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc phải được truyền máu. Vì vậy đi cầu ra máu tái phát là dấu hiệu cần phải lưu ý để chẩn đoán bệnh lý TT Meckel. Chúng tôi có 71,2% túi thừa có mô hồi tràng viêm cấp tính hoặc viêm xuất huyết, 24,2% có mô dạ dày lạc chỗ và 4,5% có mô tụy lạc chỗ. Theo ghi nhận của tác giả MA Y và cộng sự tại Trung Quốc thì có: 50% là mô dạ dày lạc chỗ, 15,2% là mô tụy lạc chỗ, còn lại 34,8% là viêm cấp tính mô hồi tràng. Nghiên cứu của John P tại Mỹ cũng cho thấy mô dạ dày lạc chỗ chiếm ưu thế với tỉ lệ 52%, mô tụy lạc chỗ chỉ có 5%, 43% số còn lại là biểu mô hồi tràng. So với y văn và các tác giả có mô dạ dày lạc chỗ chiếm đa số thì tỉ lệ mô dạ dày lạc chỗ của chúng tôi thấp hơn nhiều, sự khác biệt này không được biết rõ,có lẽ là đặc tính riêng của dân số mục tiêu. KẾT LUẬN Túi thừa Meckel là một bệnh hiếm gặp. Việc chẩn đoán sớm bệnh lý túi thừa Meckel thường gặp nhiều khó khăn. Nếu có những triệu chứng gợi ý như đau bụng, nôn ói hay xuất huyết tiêu hóa dưới thì chúng ta cần chú ý về bệnh lý này và nên cho các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định và điều trị sớm nhằm hạn chế các biến chứng xảy ra. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Antoshkina EP, Velichko SD, Tsvynda VD (1995). Meckel's diverticulum in Children. Khirurgiia (Mosk), 4, pp.14-16. 2 Baldisserotto M, Maffazoni, Dora(2003). Sonographic findings of Meckel’s diverticulitis in children. AJR Am J Roentgenol, 180, pp. 425–428. 3 Cullen JJ, Kelly KA, Moir CR (1994). Surgical management of Meckel’diverticulum. An epidemiologic, population- based study. Ann surg, 220(4), pp. 564-568. 4 Jenkins DD., Sylvester KG. (2004). Meckel’s diverticulum. Operative Techniques in General Surgery. 6(4), Elsevier Inc, USA, pp. 307-316. 5 Kempe H, Silver HK (1987). Meckel’diverticulum & Ophalomesenteric Duct Remnats. Current pediatric Diagnosis & Treatment. A Lange Medical Book, California, pp. 529 530. 6 Kuwajerwala NK (2005). Meckel’diverticulum. eMedicine 7 Nguyễn Gia Khnh v cộng sự (2003). “ Nhận xt về xuất huyết tiu hĩa do vim ti thừa Meckel ở trẻ em”. Nhi khoa tập 10- Hội nhi khoa Việt Nam. Nh xuất bản Y học, tr. 232- 236. 8 O’ neill JA (2004). Meckel’diverticulum. Principles of pediatric surg. Second Edition Mosby, USA, pp. 499-502.