Đặc điểm bệnh lý u mạch máu xương hàm ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 1 và kết quả của phương pháp điều trị bảo tồn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 213 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ U MẠCH MÁU XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I & KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Nguyễn Văn Đẩu*, Lâm Hoài Phương** TÓM TẮT Mục tiêu: U mạch máu xương hàm là bệnh lý hiếm gặp ở trẻ em và thường gây những nguy hiểm đe dọa tính mạng. Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định các đặc điểm về dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả của việc áp dụng phương pháp điều trị u mạch máu nhưng vẫn bảo tồn được cấu trúc xương hàm. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng là tất cả các bệnh nhân U mạch máu xương hàm đã được điều trị tại khoa Răng hàm mặt Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 2003 đến 2011. Kết quả: Có tất cả 16 bệnh nhân (10 nữ, 6 nam). Tuổi trung bình là 10,6. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật là từ 5 tháng đến 8 năm (trung bình là 56 tháng/ca). Về mô học, u là một khối gồm các mạch máu tăng sinh hoặc dãn ra từ các mạch máu trong tủy xương hàm. Lâm sàng, u gặp nhiều ở xương hàm dưới hơn xương hàm trên, phát triển âm thầm và phá hủy dần cấu trúc xương hàm. U được phát hiện hoặc do tình cờ, hoặc do bị biến dạng mặt, hoặc bị chảy máu ở nướu răng, hoặc chảy máu không cầm sau nhổ răng, hoặc bất ngờ u bị vỡ ra gây chảy máu ồ ạt không cầm được khiến bệnh nhân phải nhập viện trong tình trạng tối cấp. Cận lâm sàng, hình ảnh từ X quang và CT scanner là những vùng thấu quang do hủy xương, các răng và mầm răng bị xô lệch, kênh răng dưới và vách ngoài hốc mũi bị biến dạng. Chụp DSA cho thấy u gồm những búi mạch máu có cấu trúc dãn nở bất thường. Về điều trị, tất cả được điều trị theo phương pháp bảo tồn không cắt đoạn xương hàm. Qui trình điều trị gồm 3 giai đoạn: khống chế chảy máu bằng thuyên tắc mạch hoặc thắt động mạch cảnh ngoài, nhồi sáp xương vào hốc u máu, nạo lấy mô mạch máu. Tất cả đều cho kết quả tốt, u thoái hóa dần, xương mới được tái tạo, không tái phát, xương hàm được bảo tồn. Giải phẫu bệnh lý, đa số là dị dạng mạch máu thể hang. Kết luận: U mạch máu xương hàm là một bệnh lý khá đặc biệt ở trẻ em. Điều trị u mạch máu bằng phẫu thuật mà vẫn bảo tồn xương hàm là phương pháp hiệu quả nhất. Từ khóa: U mạch máu xương hàm, điều trị bảo tồn. ABSTRACT INTRAOSEOUS VASCULAR LESIONS OF THE JAWS IN CHILDREN - RESULTS OF CONSERVATIVE TREATMENT IN PEDIATRIC HOSPITAL 1 Nguyen Van Dau, Lam Hoai Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 213 - 221 Purpose: Study the Epidemiological, clinical, and paraclinical features of Vascular lesions of the jaws . Results of Conservative treatment procedure. Materials and method: Case serise study. Patients: all children admitted to Odonto-Maxillo- Facial department of Children’s hospital1 since 2003-2011. Results: A case - series study was carried out in 16 patients with 6 males and 10 females with vascular lesions of the jaws. The frequent incidence occurs during the early mixed dentition period with the peak age 10.6 *: Khoa RHM – Bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp HCM, **: Bệnh viện RHM TW Tp. HCM Liên hệ tác giả: BS.CKII. Nguyễn Văn Đẩu, ĐT: 0903787304, Email: drdau60@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 214 years old. Histology: this is a tumour which has the bone marrow vascular cell proliferation and enlargment of vessels in the jaw, the tumor gradually destroys the structure of the bone . The tumor developed with a slow and gradually increasing swelling, destroyed the structure of normal bone and created unilocular or multilocular lesions in the jaws. Clinical features: The tumor affected both in the maxillary and mandibular jaw. The lesion is asymptomatic, developed slowly in the jaw and destroyed gradually the structure of the jaw. The tumor is diagnosed randomly or sometimes detected due to the malformation of the face, gingival bleeding, loose teeth or sometimes the tumor was broken unexpectally and caused uncontrolled severe bleeding leading to the admission of patients. Radiological features: from X-Ray and CT, radiolucent lesions were found with displacement of tooth and tooth germ , inferior alveolar canal and external nasal wall deviation. DSA patterns showed dilatation of abundant vascular network in this region.Treatment: Treatment of 16 cases involved jaw conservative surgical excision . The protocole included 3 stages: control bleeding by vascular embolization or external carotid artery embolization, bone wax packing, and finally with curettage to remove the tumour tissue. All tumors treated give good results, not recurrence, the tumours regressed with new bone formation, and the jaws was conservated. Histopathological diagnosis results: cavernous vascular maformations. Conclusion: Intraosseous Vascular lesions of the jaws are the special and not common childhood tumor. Conservative treatment is the good choice up to this time. Key words: Intraosseous vascular lesions, Conservative treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ U mạch máu xương hàm (UMMXH) là một bệnh lý khá hiếm gặp ở trẻ em. U hình thành do sự tăng sinh hoặc dãn ra của các mạch máu trong tủy xương hàm và phá hủy dần cấu trúc xương hàm. Đặc điểm đáng chú ý của bệnh là phát triển âm thầm trong xương hàm nhưng diễn biến phức tạp, thể hiện lâm sàng đa dạng và đặc biệt là u có thể đột ngột vỡ ra gây chảy máu ồ ạt, bệnh nhân có thể chết nhanh chóng nếu không được xử trí phù hợp. Tuy là bệnh lý mang tính chất đặc biệt nhưng do số lượng bệnh khá hiếm, phân bố bệnh rải rác và việc xử lý phức tạp nên ít có tác giả đầu tư nghiên cứu(3), đặc biệt là ở đối tượng trẻ em. Về điều trị, từ trước đến nay có hai phương pháp điều trị UMMXH được đề nghị: - PP 1: Điều tri triệt để bằng phẫu thuật cắt đoạn loại bỏ hẳn phần xương hàm có u mạch máu. Kết quả là loại trừ được u nhưng sẽ để lại di chứng thiếu hổng xương hàm, biến dạng mặt, giảm thiểu chức năng(5). - PP 2: Điều trị bảo tồn xương hàm bằng cách sử dụng các phương pháp khống chế u mạch máu mà không cắt đoạn xương hàm. Đó là việc xử trí tại chỗ bằng nhiều cách như phẫu thuật thắt mạch máu, đốt điện, nạo vét, nhét sáp hoặc Spongel, chích xơ hóa, gây thuyên tắc mạch máu chính của sang thương, v.v mà không cắt bỏ xương hàm(6). Ngày nay với sự tiến bộ chung của Y học, sự phân định giữa điều trị triệt để và điều trị bảo tồn không còn được rõ rệt như trước đây mà đôi khi còn được sử dụng phối hợp với nhau. Việc điều trị UMMXH vẫn còn nhiều tranh cãi. Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, qui trình điều trị bảo tồn được thực hiện qua ba bước: 1. Khống chế chảy máu bằng thuyên tắc mạch máu hoặc thắt động mạch cảnh ngoài cùng bên. Khống chế chảy máu bằng Thuyên tắc mạch máu. Kỹ thuật DSA Seldinger được sử dụng để đặt một ống dẫn qua động mạch đùi. Ống thông được đưa vào qua lối mở của ống dẫn và dần tiến tới động mạch cảnh chung; tại vị trí chia đôi của động mạch cảnh chung việc chụp mạch máu được thực hiện lần lượt thông qua động mạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 215 cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Phần sang thương mạch máu sẽ được nhìn thấy rõ trên nền cấu trúc vùng miệng và hàm mặt đã bị xóa mờ. Sau đó, tiến hành gây bít tắc các mạch máu nuôi u tại vị trí gốc của mỗi mạch. Chất liệu thường dùng để bít tắc gồm có Polyvinyl alcohol, keo Acrylic, chỉ Silk, các loop kim loại. Tiến hành chụp lại mạch máu sau khi gây thuyên tắc mạch cho thấy có sự giảm rõ rệt dòng máu chảy trong sang thương. Thắt động mạch cảnh ngoài cùng bên Thắt động mạch cảnh ngoài là một phẫu thuật cấp cứu, phần lớn là để điều trị chảy máu vùng hạ lưu của động mạch cảnh ngoài có nhiệm vụ đưa máu tới các vùng của đầu mặt cổ mặt ngoài sọ. Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai cho vùng cổ lộ rộng hơn, đầu bệnh nhân nghiêng sang bên đối diện. Phẫu thuật viên đứng về bên bàn mổ, người phụ đứng đối diện với phẫu thuật viên. Đối với trẻ em, mê nội khí quản dùng Halothane loại thuốc mê nhanh, tỉnh sớm, không vật vã. Kỹ thuật có 4 thì: - Tìm mốc giải phẫu, rạch da. - Xác định bờ trước cơ ức đòn chũm. - Tìm Động mạch cảnh ngoài. - Thắt đông mạch cảnh ngoài. Nhồi sáp xương vào hốc xương hàm có chứa u máu. Mở đường vào hốc u máu qua việc tạo một cửa sổ xương bằng 2 cách: - Cách 1: Nhổ một răng lung lay trên u, nếu có nhiều răng lung lay chọn răng ở vị trí thuận tiện cho thao tác. - Cách 2: Tách bóc mô nướu và niêm mạc bộc lộ mặt ngoài xương hàm. Dùng mũi khoan tròn tạo đường cắt hình vuông trên mặt ngoài xương hàm có cạnh khoãng 1cm x 1cm ở vị trí tương ứng hốc u máu. Cũng có thể mở cửa sổ xương dạng tròn hoặc bầu dục. Tiến hành nhổ răng hoặc mở nắp xương đã cắt. Lúc này, một dòng máu sẽ phun mạnh qua lỗ mở, dùng ngón tay ép chặt vào lổ để ngăn chảy máu, sau đó tuần tự nhấc ngón tay lên và nhanh chóng nhét qua lỗ mở một lượng sáp xương khoãng 1cm3 đã được nắn thành hình viên đạn. Quá trình được tiếp tục cho đến khi hốc xương được lấp đầy và chặt bởi sáp xương, và lúc này máu sẽ ngưng chảy. Tiếp tục nhổ các răng lung lay còn lại. Khâu đóng vết mổ. Với các ổ nhổ răng nên cắt hạ thấp xương ở vách gian ổ răng (alveolar interval bone) và vách ngoài xương ổ răng khoảng 2cm để đảm bảo đủ mô nướu đóng kín hốc nhổ răng. Với cửa sổ xương, có thể đặt lại và cố định mảnh xương đã cắt. Nạo lấy mô mạch máu và sáp xương. Khoảng bốn tuần sau khi nhét sáp xương, một phẫu thuật nạo lấy bỏ sáp xương và mô mạch máu được thực hiện, có thể có chảy máu nhẹ. Mẫu được gởi giải phẫu bệnh, kết quả nhận được là hình ảnh của một bất thường mạch máu cộng với sự tăng sinh của nhiều mô sợi. Hốc xương được lấp đầy với bột xương nhân tạo, xương tự thân hoặc các vật liệu khác(14). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 16 bệnh nhân trẻ em, trong đó có 10 nữ và 6 nam, được chẩn đoán xác định là UMMXH, được điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Nhi Đồng I trong 8 năm từ 2003 đến 2011. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Bệnh nhân tuổi từ sơ sinh đến 15 tuổi. - Được chẩn đóan xác định có bệnh lý UMMXH. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 216 - Đã được điều trị và theo dõi chặt chẽ từ lúc tiến hành phẫu thuật cho đến khi xương hàm lành thương hoàn toàn. - Có hồ sơ lưu trữ đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh án không đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu. - Không theo dõi được bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. KẾT QUẢ Tuổi Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. Tuổi bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % Từ sơ sinh đến 6T 1 6,25 Từ 7 T- 12 T 13 81,25 Từ 13 T- 15 T 2 12,5 Tổng cộng 16 bệnh nhân 100% Giới Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính. Giới tính Số lượng % Nữ 10 62,5 Nam 6 37,5 Tổng cộng 16 bệnh nhân 100% Địa phương Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo địa giới. Tp HCM Khánh Hòa Vĩnh Long Daklak Tiền Giang Bình Phước Bình Thuận Đồng Nai Quảng Nam Long An Trà Vinh Quảng Ngãi 1 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 Tình trạng lúc nhập viện Bảng 4. Tình trạng lúc nhập viện. Tình trạng lúc nhập viện Chảy máu miệng ồ ạt do u bất ngờ bị vỡ Chảy máu nhiều và kéo dài sau nhổ răng Chảy máu miệng rĩ rã kéo dài không rõ nguyên nhân Biến dạng mặt và xương hàm Số ca 5 3 4 4 % 31 19 25 25 Biến dạng xương hàm, biến dạng mặt, căng phồng ngách lợi: 100% trường hợp Vị trí U U ở xương hàm dưới nhiều hơn xương hàm trên,với tỷ lệ XHD/XHT = 13/3 = 4,33. Xương hàm dưới, thường gặp ở cành ngang, góc hàm, cành đứng, cằm. Xương hàm trên gặp ở thân xương và xoang hàm. Răng lung lay 100% răng trên u bị lung lay bất thường. Mức độ lung lay giữa các răng có khác nhau. Răng lung lay có cả răng vĩnh viễn và răng sữa. Phù nề, sưng đỏ, chảy máu, lở loét nướu và niêm mạc: rất phổ biến, gặp ở 100% ca bệnh. Thực hiện chọc dò 14/16 ca khối u mạch máu Bảng 5. Kết quả chọc dò UMMXH. Tính chất Màu sắc dịch Dịch chảy qua kim lưu Thời gian đông Đặc điểm Đỏ tươi Màu khác Không chảy Chảy chậm Chảy nhanh 10’ 15’ 20’ Số lượng 14 0 1 2 12 14 0 0 Hình ảnh X quang và CT Scanner UMMXH Là hình ảnh tiêu xương, thấu quang, bờ không rõ, mật độ không đồng nhất. Là một hốc hoặc nhiều hốc thông thương nhau, đôi khi có các vách. Mầm răng bị đẩy dạt theo hướng phát triển của u. Răng bị đẩy lệch và xoay theo nhiều hướng khác nhau, chân răng bị tiêu ngót. Ống răng dưới và vách bên xoang mũi bị đẩy lệch. Chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA Cho thấy hình ảnh sự phân bố bất thường của mạch máu trong và ngoài khối u, thường có dạng từng búi mạch máu xoắn lại nhau. Kết quả Giải phẫu bệnh Có 12/16 trường hợp được thực hiện giải phẫu bệnh. Trong đó 2/12 mẫu thử cho kết quả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 217 là Capilary Hemangioma, 10/12 mẫu thử cho kết quả là Carvenous Hemangioma 100%. Kết quả điều trị Bảng 6. Tổng hợp các phương pháp đã sử dụng để khống chế chảy máu. Phương pháp Thắt mạch máu Gây thuyên tắc mạch Số ca 8 8 Bảng7: Đánh giá Kết quả điều trị bằng phẫu thuật thắt mạch cảnh và nhồi sáp xương. TT Bệnh nhân Chảy máu tái phát sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Tái tạo xương ở hốc mổ Sự phát triển của R và mầm R Tái phát u Đánh giá kết quả PT 1 Ng. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 2 Na. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 3 Tra. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 4 Tri. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 5 Li. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 6 Nghi. Không Có Chậm Tốt Không Khá 7 Ta. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 8 Nh. Không Không Tốt Tốt Không Tốt Bảng 8: Đánh giá Kết quả điều trị bằng kỹ thuật gây thuyên tắc mạch và và nhồi sáp xương. TT Bệnh nhân Chảy máu tái phát sau gây thuyên tắc Nhiễm trùng vết mổ Tái tạo xương ở hốc mổ Sự phát triển của R và mầm R Tái phát u Đánh giá kết quả PT 1 Du. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 2 Sa. Không Không Tốt Tốt Không Tốt 3 Hu. Có không Tốt Tốt Không Khá 4 Duy. Không Có Tốt Tốt Không Khá 5 Hoa. không không Tốt Tốt Không Tốt 6 Min. Không Có Khá Tốt Không Khá 7 Kha. Không Có Khá Tốt Không Khá 8 Hiê. Không Không Khá Tốt Không Tốt BÀN LUẬN Tuổi Của bệnh nhân thấp nhất là 2 tuổi, cao nhất là 14 tuổi. Độ tuổi trung bình là = 169/16 =10,6. Các cá thể chiếm số lượng cao lần lượt là: 10 tuổi (5 ca), 12 tuổi (5 ca) 11 tuổi (2 ca). Đây là nhóm tuổi đang có sự xáo trộn nhiều về cấu trúc răng do việc thay răng sữa và mọc răng vĩnh viễn, còn gọi là nhóm tuổi răng hỗn hợp. - Theo Hoàng Tử Hùng(2) “trẻ em ở vào lứa tuổi này có nhiều sự thay đổi về giải phẫu và sinh lý của xương hàm liên quan đến việc phát triển mầm răng, việc thay răng, và mọc răng, song song với sự thay đổi về cấu trúc xương hàm”. Một giả thiết được đưa ra là liệu: quá trình này có thể đã tạo ra những xáo trộn trong cấu trúc của hệ thống mạch máu trong xương hàm để tạo nên UMMXH. Về độ tuổi xuất hiện UMMXH: - Trong nghiên cứu của nhóm tác giả Kacker, Heier, Jone(4) cho thấy UMMXH thường gặp ở bệnh nhân tuổi từ 10 đến 20. - Lê Đình Giáp(7) thực hiện trên 13 bệnh nhân người Việt Nam tại bệnh viện Việt Đức ta thấy có 8 bệnh nhân thuộc độ tuổi < 15, chiếm 61,5% tổng số bệnh nghiên cứu. Độ tuổi trung bình của nhóm trẻ em này là 8,75. Về giới tính Kết quả cho thấy nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ: nam = 10:6. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Hayward, Yih và Lê đình Giáp(7). - Theo Hayward và Yih(8), tỷ lệ nữ bị u mạch máu trong xương nhiều gấp 3 lần nam. - Đặc biệt theo tác giả Lê Đình Giáp(7), nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ:nam = 8:5 bằng với tỷ lệ nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Vậy tỷ lệ giữa nữ và nam của 2 nghiên cứu trên đối tượng người Việt Nam là như nhau, đều = 1,6. Chỉ số nầy có thể là chỉ số tham khảo đầu tiên về tính phổ biến của UMMXH trên người Việt. Về địa giới 16 bệnh nhân trẻ em phân bố ở 12 địa phương khác nhau, số lượng từ 1 đến 3 bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 218 nhân/tỉnh, thành và trải qua thời gian thu thập mẫu là 8 năm. Như vậy rõ ràng UMMXH là bệnh lý phân bố rải rác và rất ít gặp ở trẻ em. Điều này cũng phù hợp với nhận định qua y văn: “u mạch máu xương hàm là một bệnh lý khá hiếm ở trẻ em”(1). Tình trạng lúc nhập viện Trong 16 bệnh nhân, có 12 bệnh nhân phải nhập viện trong tình trạng cấp cứu vì chảy máu, trong số đó có 6 bệnh nhân trong trạng thái tối cấp do u bất ngờ bị vỡ trong đêm, mất máu trầm trọng, tính mạng bị đe dọa, đây chính là điểm đặc biệt nguy hiểm mang tính bất ngờ của UMMXH. Có 4 trường hợp bệnh chỉ được phát hiện tình cờ khi chụp X quang thể hiện đặc điểm tiến triển thầm lặng của u. Tổn thương xương hàm Xương hàm bị phồng chủ yếu ở bản xương ngoài nhiều hơn bản trong có lẻ do bản xương ngoài thường mỏng hơn bản trong. Ở vùng xương bị phồng khi ấn vào sẽ cho cảm giác không đều: vùng xương còn dầy cảm giác ấn cứng, vùng xương mỏng tạo cảm giác đàn hồi như khi ấn vào quả bóng nhựa, vùng xương đã bị phá thủng chỉ còn lớp niêm mạc bao phủ sẽ tạo cảm giác phập phều. Vùng bờ xương hàm dưới thương ít bị biến dạng có lẻ nhờ vào tính chất cứng rắn của bờ xương. Vị trí tổn thương Đối với xương hàm dưới, gặp ở tất cả vị trí theo thứ tự từ cành ngang, góc hàm, cành đứng và cằm. Với xương hàm trên UMM thường tập trung ở phần thân xương và xoang hàm. Nhìn chung UMM có thể xuất hiện ở mọi vị trí giải phẫu của xương hàm và không có tính chuyên biệt cho một vị trí nào. Răng lung lay Đây là triệu chứng rất phổ biến. Với người lớn, răng vĩnh viễn lung lay là triệu chứng thông thường của nhiều bệnh lý về răng mà phổ biến nhất là bệnh nha chu viêm, nhưng nếu bệnh nhân là trẻ em thì R vĩnh viễn bị lung lay là một bất thường có giá trị gợi ý cao để chẩn đoán UMMXH. - Theo Yih(10), răng bị lung lay là một dấu hiệu lâm sàng có giá trị gợi ý để chẩn đoán UMMXH. - Về xử trí răng lung lay, theo Lê Đình Giáp(7), để tránh nguy cơ gây vỡ UMM không được nhổ răng lung lay ở một bệnh nhân có tiền sử chảy máu tự nhiên ở cổ răng hoặc nghi ngờ răng đó nằm trong vùng một khối u xương hàm. Răng lung lay có thể gặp ở nhiều mức độ khác nhau, thông thường răng ở gần vị trí trung tâm u sẽ lung lay nhiều hơn do vùng trung tâm u là vùng mà sự hủy xương thường diễn ra với mức độ cao hơn. Phù nề nướu Sưng đỏ, chảy máu, lở loét nướu và niêm mạc phủ trên u là 4 triệu chứng rất phổ biến của UMMXH. Gặp ở tất cả 16 bệnh nhân nghiên cứu. Tuy vậy khi u còn nhỏ, chưa gây biến dạng xương hàm thì rất dễ nhầm triệu chứng này với bệnh lý viêm nướu hoại tử lỡ loét là một bệnh do nhiễm trùng gây ra. Chọc dò u 14 mẫu chọc dò đều cho kết quả là máu đỏ tươi và tự đông sau 10 phút. Theo kinh nghiệm lâm sàng cho thấy, chọc dò giúp xác định bản chất dịch, và đặc biệt sáng kiến lưu kim chọc dò để theo dõi máu chảy qua kim giúp xác định áp lực của dòng máu lưu chuyển trong u là áp lực cao hay thấp. Theo chúng tôi chọc dò là một phương pháp chẩn đoán không những hiệu quả mà cũng rất an toàn nếu được thực hiện theo đúng phương pháp với chỉ các trang bị đơn giản thông thường, chọc dò không quá nguy hiểm như một số tác giả nhận định: trước khi tiến hành chọc dò cần chuẩn bị phương tiện như một ca cắt đoạn xương hàm để kịp thời xử trí nếu u máu vỡ ra(1) . Hình ảnh X quang thu được từ kết quả nghiên cứu phù hợp với nhận xét của tác giả Trần Văn Trường(12) và Randall(10). Tuy vậy, sự di chuyển của mầm răng dưới tác dụng của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 219 UMM được ghi nhận hầu hết trong các phim X quang của chúng tôi nhưng không thấy các tác giả đề cập tới. Theo chúng tôi, đây cũng chính là điểm chuyên biệt có giá trị về chẩn đoán phân biệt hình ảnh của UMMXH ở trẻ em so với người lớn. DSA giúp khảo sát chính xác mạch máu do kỹ thuật chụp chọn lọc từng nhánh mạch máu có liên quan đến u mạch máu, đánh giá chính xác các nhánh mạch máu cấp máu và hồi lưu, các nhánh thông nối. Cho thấy hình ảnh sự phân bố mạch máu trong và ngoài khối u, kích thước và vị trí của mạch máu bất thường, so sánh được cấu trúc mạch máu bình thường và bệnh lý.Quan sát trực tiếp sự lưu chuyển của dòng máu và sự di chuyển của đầu ống thông qua màn huỳnh quang. Phân biệt được động mạch và tĩnh mạch và có thể can thiệp tắc mạch cùng lúc. CT scanner giữ vai trò quan trọng để xác định đặc điểm của UMM trong cấu trúc của xương hàm: - Xác định được vị trí, kích thước tổn thương theo 3 chiều trong không gian. - Xác định bản chất của tổn thương: độ đặc của u, phản ứng hủy xương, phản ứng của màng xương, độ xâm lấn của u máu đến các cơ quan lân cận (như xoang hàm, ống răng dưới, mầm răng, v.v) và mô mềm bao bọc quanh xương hàm.. - Giúp đánh giá mức độ tưới máu của tổn thương u máu. - Định hướng được các nhánh động mạch lớn vào cấp máu cho u từ động mạch cảnh cùng bên và các nhánh thông nối lớn từ đối bên, điều này rất quan trọng giúp nhà lâm sàng dễ dàng xác đinh tên động mạch và vị trí thích hợp để tiến hành phẫu thuật thắt mạch hoặc gây thuyên tắc mạch. - Định hướng được các nhánh tĩnh mạch hồi lưu của u máu. - Hình ảnh tái tạo 3D giúp đánh giá mức độ biến dạng hình thái khuôn mặt, hình thái xương hàm. Giải phẫu bệnh Có 12/16 trường hợp được thực hiện giải phẫu bệnh. Trong đó, 2/12 mẫu thử cho kết quả là Capilary Hemangioma, 10/12 mẫu thử cho kết quả là Carvenous Hemangioma 100%. Kết quả trên phù hợp với phân loại của WHO(13). Tuy nhiên, theo phân loại của Muliken và Glowacki(8), hai tác giả đã có nhiều công trình nghiên cứu về UMM: hình ảnh các mạch máu dãn rộng, có một lớp tế bào nội mô mõng là cấu trúc của dị dạng mạch máu và họ cũng nhận định rằng u mạch máu trong xương thường là loại dị dạng mạch máu dạng hang. Hình 1: a) Hình CT tái tạo mạch máu. b) Dị dạng mạch máu dạng hang. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 220 Về kết quả điều trị Với 16 ca theo dõi liên tục trong 8 năm từ 2003-2011, không xảy ra tai biến, không tái phát, không có ca nào phải cắt đoạn xương hàm, có 14 ca lành thương tốt, có 2 ca chậm lành thương do bị viêm xương. Về quan điểm điều trị, khoảng một thập niên trước đây, một số tác giả đã có ý kiến phản đối việc xử trí bảo tồn vì cho rằng nguy hiểm, dễ chảy máu và không hết bệnh(9). Và họ cũng khẳng định rằng cắt đoạn xương hàm là phương pháp duy nhất cho kết quả tối ưu(6) .Tuy vậy trong những năm gần đây với sự tiến bộ của y học chẩn đoán và điều trị nhiều tác giả đã thành công trong việc điều trị UMMXH theo phương pháp bảo tồn. Hình 2: UMM xương hàm dưới T. a. Chụp cản quang cho thây hình ảnh UMM trong xương hàm dưới T. Sau khi gây thuyên tắc mạch gốc của UMM. Hình 3: UMM vùng cằm và cành ngangxương hàm dưới P. a) Trước điều trị: vùng hủy xương khá lớn, răng và mầm răng bị xô lệch. b)1 năm sau điều trị: Tái tạo xương mới, răng và mầm răng phát triển bình thường. KẾT LUẬN UMMXH là một bệnh lý hiếm gặp với những đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng khá đa dạng. Ở trẻ em, điều trị UMMXH theo phương pháp bảo tồn đã cho thấy tính ưu việt của nó vì mang lại kết quả rất tốt, đồng thời bảo đảm được sự toàn vẹn cho cấu trúc giải phẫu của xương hàm sau điều trị. Vì thế, theo chúng tôi, với sự tiến bộ của Y học ngày nay và nhất là qua kết quả điều trị của 16 ca bệnh đã được theo dõi và kiểm chứng sau thời gian khá dài, ta có đủ cơ sở để khẳng định: điều trị bảo tồn là thích hợp nhất và hiệu quả nhất với bệnh lý UMMXH ở trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Nhổ răng-Tiểu phẫu thuật (1988). “Phẫu thuật khối u vùng hàm mặt”. Khoa RHM Đại học Y Dược Tp HCM. Trang 5-12. 2. Hoàng Tử Hùng (2001). “Mô phôi răng miệng”. NXB Y học. Trang 50-65. 3. Isacc V.D.W. (1991). “Non odontogenic cyst. Diseases of the jaws”. Textbook & Atlas. Munksgaard. 6. pp. 71. 4. Kacker, Heier L., Jones J. (2000). “Large intraosseous arteriovenous malformation of the maxilla: a case report with review of literateur”. Pediatric Otorhinolaryngol. 52(1). pp. 89-92. 5. Lâm Ngọc Ấn (1993). “Hai trường hợp u máu xương hàm dưới thể trung tâm hiếm gặp”. Kỷ yếu công trình khoa học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 221 1975-1993, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương, Bộ Y Tế. Trang 242-247. 6. Lâm Ngọc Ấn (2000). “Điều trị bảo tồn xương hàm dưới trong trường hợp u máu lớn xương hàm”. Kỷ yếu công trình khoa học 1994-2000, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương, Bộ Y Tế. Trang 239-242. 7. Lê Đình Giáp (1993). “Một số nhận xét qua 13 trường hợp u máu xương hàm”. Kỷ yếu công trình khoa học 1975-1993, Bệnh Viện RHM Trung Ương,Bộ Y Tế. Trang 235-241. 8. Nevlle, Damm, Allen, Bouquot (1995). “Hemangioma of bone”. Oral & Maxillofacial Pathology. 14. pp. 478. 9. Nguyễn Văn Thụ (1994). “U máu xương hàm”. Lâm sàng hàm mặt, Bệnh viện Răng hàm Mặt trung ương, Bộ Y tế. Trang 105-111. 10. Randall W (2003). “Oral Hemangioma”. E-medicine. 11. Stefan H., Alfred, Ashoff , Stefan K. (2002). “Carvenomas of the skull, reviewof the literature 1975-2000”. Neurosurgical review DOI 10. 1007/s 101430100180. 12. Trần Văn Trường (2002). “Nang và u lành tính vùng miệng- hàm mặt”. Nhà xuất bản Y Học. Trang 149-151. 13. Weiliang C. (2005). “Comprehensive Treatment of Arteriovenous Malformations in the Oral and Maxillofacial Region”. America Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 14. World Health Organization Classification of tumors (2002). “Pathology and Genetics of Tumors of Soft Tissue and Bone, Vascular Tumors”. IARC Press. 1. pp. 11.