Đặc điểm bệnh nhân Thalassemia thể nặng có ứ sắt tại bệnh viện Nhi đồng I

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN THALASSEMIA THỂ NẶNG CÓ Ứ SẮT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I Mã Phương Hạnh*, Lâm Thị Mỹ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thalassemia nặng cần truyền máu để duy trì sự sống tuy nhiên truyền máu kéo dài sẽ có biến chứng ứ sắt ở mô dẫn đến tổn thương các cơ quan gây tử vong. Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, phát triển thể chất, huyết học, tim mạch, hô hấp, hormone GH, TSH, T4 tự do Phương Pháp: tiền cứu mô tả Kết quả: Nghiên cứu này có 32 ca Thalassemia nặng ≥ 6 tuổi, có ứ sắt nhập khoa sốt xuất huyết BVNĐI từ ngày 15/12/2007 – 15/12/2008. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Thể bệnh β thalassemia HbE 65,63%, β Thalassemia 31,25%. Tất cả các trường hợp đều có chậm phát triển về chiều cao, cân nặng và có vẻ mặt Thalassemia, 12,5% hình ảnh bờ bàn chải trên X-quang sọ. Thiếu máu mức trung bình nặng và có xạm da (100%), gan to (100%) trong đó gan to > 5cm dưới bờ sườn phải là 37,5%, lách to 78,12%, đã cắt lách 21,88%. Suy tim 40,62%, bóng tim to trên X-quang ngực 87,5%. Trên ECG, 56,25% nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút, block nhĩ thất độ I 3,12%, Block nhánh phải không hoàn toàn 3,12%. Đo siêu âm tim doppler màu, dãn buồng tim 25%, dãn buồng tim kết hợp cao áp phổi 15,62%, phân suất tống máu trong giới hạn bình thường (100%). Đo hô hấp ký, 29,63% hội chứng hạn chế, 22,22% hội chứng nghẽn tắc. Tỉ lệ giảm hormon GH 18,75%, TSH tăng 6,25%. Kết luận: Các trường hợp nghiên cứu đều có chậm phát triển chiều cao, cân nặng. Ghi nhận tổn thương tim, phổi và tuyến nội tiết ở bệnh nhân Thalassemia có ứ sắt. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF THALASSEMIA MAJOR WITH IRON OVERLOAD IN CHILDREN'S HOSPITAL NUMBER 1 Mã Phương Hạnh*, Lâm Thị Mỹ * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 167 – 171 Background: Children with Thalassemia major need blood transfusing regularly for all their life- time. Gradually, there is iron overload in tissue leading to damage organs in the body and causing death. Objectives: To describe the characteristics of epidemiology, physical development, hematological system, cardiovascular system, respiratory system, and hormone GH, TSH, free-T4. Methods: Prospective descriptive study Results: There were 32 children with thalassemia major and iron overload admitted to the Children's Hospital No.1 in Ho Chi Minh city, from 15th December 2007 to 15th May 2008. The incidence of β Thalassemia– HbE was 65.63%, β Thalassemia was 31.25%. All of cases had impaired growth about height, weight and Thalassemia facies; 12.5% of cases had hair on end image in the skull X-ray; 100% of cases had moderate to severe anemia and gray skin; the incidence of hematomegaly was 100%, of which 37.5% hematomegaly over than 5cm below the right hip frames; 78.12% of cases had splenomegaly, 21.88% had splenectomy, 40.62% of cases had cardiac failure; 87.5% of cases had cardiomegaly on chest X- ray, 56.25% of cases had tachycardia; 3.12% had * BVĐK Mỹ Tú, Sóc Trăng.** Bộ môn nhi, ĐHYD TP HCM Chuyên Đề Nhi Khoa 2 first degree atrioventricular block and 3.12% had incomplete right bundle branch block. In Echocardiogram dopple, 25% of cases had cardial chamber dilatation; 15.62% had both cardial chamber dilatation and pulmonary hypertension, 100% had normal ejection fraction, In the spirometry, there was 29.63% of cases having restrictive syndrome, 22.22% having obstructive syndrome. The rate of growth hormone deficiency was 18.75%. Thyroid stimulating hormone increased in 6.25% of cases. Conclusion: All of cases had impaired growth about height, weight and Thalassemia facies in our study.There were injuries to the heart, lungs and endocrine system in Thalassemia major with iron overload. ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia là một bệnh thiếu máu tán huyết di truyền phổ biến. Theo hiệp hội Thalassemia có 1,5% dân số toàn thế giới mắc bệnh β.Thalassemia, với khoảng 60.000 trẻ sinh ra hàng năm mắc bệnh này tuy nhiên chỉ có 100.000 trẻ Thalassemia nặng sống sót và được điều trị. Ở Việt Nam, theo báo cáo Viện Nhi bệnh chiếm 49% các trường hợp thiếu máu tán huyết. Tại trung tâm truyền máu huyết học, bệnh huyết sắc tố chiếm 11,46% trong đó β.Thalassemia chiếm 30,2%. Bệnh Thalassemia nặng có biến chứng nổi bật là có sắt ở mô dẫn đến tổn thương các cơ quan gây tử vong cho bệnh nhân mặc dù truyền máu đủ. Tại thành phố Hồ Chí Minh chưa có nghiên cứu nói về ứ sắt ở bệnh nhân Thalassemia thể nặng do đó chúng tôi chọn vấn đề này nhằm góp thêm dữ liệu về bệnh này. Mục tiêu nghiên cứu 1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm về dịch tễ học. 2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm về phát triển thể chất. 3. Xác định tỉ lệ các đặc điểm về huyết học. 4. Xác định tỉ lệ các đặc điểm về tim mạch. 5. Xác định tỉ lệ các đặc điểm về hô hấp. 6. Xác định tỉ lệ các đặc điểm về GH, TSH, T4 tự do. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu mô tả. Dân số nghiên cứu Các bệnh nhân ≥ 6 tuổi được chẩn đoán Thalassemia thể nặng nhập khoa sốt xuất huyết BVNĐ 1 từ 15/12/2007 đến 15/05/2008 để được truyền máu. Tiêu chí chọn mẫu • Bệnh nhân ≥ 6 tuổi. • Có điện di hemoglobin bất thường hoặc có giấy xuất viện chẩn đoán Thalassemia tại bệnh viện Nhi Đồng 1. • Có tiền căn truyền máu nhiều lần. • Có ferritin > 1000 ng/ml. Tiêu chí loại trừ • Tiền căn bệnh tim bẩm sinh hoặc • Viêm phổi, sốt nhiễm trùng trong đợt lấy mẫu. Cách thu thập số liệu Chọn bệnh nhân theo tiêu chí chọn mẫu. Các bệnh nhân được chọn sẽ hỏi bệnh sử qua cha mẹ hoặc người trực tiếp chăm sóc nuôi dưỡng trẻ, khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm theo phiếu mẫu thu nhập số liệu soạn sẵn. Xử lý và phân tích dữ liệu Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm stata 3.1. Quản lí dữ liệu bằng phần mềm EpiData 10.0. KẾT QUẢ Qua khảo sát 32 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào lô nghiên cứu, chúng tôi có một số kết quả như sau Đặc điểm dịch tễ -Tuổi trung bình phát hiện bệnh là 3,2 ± 1,6 tuổi, có 71,88% phát hiện bệnh lúc nhỏ hơn hoặc bằng 3 tuổi. -65,63% thể bệnh là β Thalassemia – HbE, 31,25% β Thalassemia. Chuyên Đề Nhi Khoa 3 -68,75% các trường hợp có tiền căn thải sắt. Đặc điểm về phát triển thể chất -Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều có chậm phát triển về chiều cao, cân nặng và có vẻ mặt Thalassemia. -81,25% và 68,75% trường hợp suy dinh dưỡng mức trung bình nặng dựa vào cân nặng theo tuổi và chiều cao theo tuổi. -12,5% có hình ảnh bờ bàn chải trên X-quang sọ Đặc điểm về huyết học -100% thiếu máu mức trung bình – nặng, trong đó 40,63% thiếu máu nặng -100% các trường hợp xạm da -100% các trường hợp gan to, trong đó có 37,5% gan > 5cm dưới bờ sườn phải. -78,12% trường hợp lách to, 21,88% đã cắt lách -56,25% trường hợp có mức ferritin > 2500 ng/ml Đặc điểm về tim mạch - 40,62% trường hơp mệt, khó thở khi gắng sức -87,5% trường hợp có bóng tim to -56,25% trường hợp nhịp tim nhanh ; 3,12% block nhĩ thất độ I ; 3,12% block nhánh phải không hoàn toàn. -25% trường hợp dãn buồng tim ; 15,62% dãn buồng tim kết hợp cao áp phổi, 100% có phân suất tống máu bình thường. Đặc điểm về hô hấp -29,63% có hội chứng hạn chế -22,22% có hội chứng nghẽn tắc. Đặc điểm về hormon GH, TSH, T4 tự do -18,75% GH giảm -6,25% TSH tăng BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ -Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 71,88% phát hiện bệnh lúc nhỏ hơn hoặc bằng 3 tuổi, kết quả này cũng khá phù hợp với nghiên cứu của các tác giả sau: theo Modell và cộng sự có 60% bệnh nhân phát hiện bệnh trong năm đầu tiên và 91% phát hiện bệnh trước 3 tuổi, theo Kattamis tuổi phát hiện bệnh dao động từ 2 tháng đến 36 tháng -Tỉ lệ bệnh β.Thalassemia – HbE là 65,63%, β.Thalassemia 31,25% so với báo cáo tổng kết trong 10 năm (1991 - 2001) của Trung Tâm Truyền Máu Huyết Học TPHCM tỉ lệ β.Thalassemia – HbE là 48,37% và β.Thalassemia là 30,2%. Theo Lâm Thị Mỹ nghiên cứu tại Bệnh Viện Nhi Đồng I tỉ lệ bệnh β.Thalassemia – HbE là 42,8%, β.Thalassemia là 34,5%(8).Tỉ lệ bệnh β.Thalassemia – HbE của chúng tôi cao hơn có lẽ do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chọn các trẻ lớn và thể nặng. Theo hiệp hội Thalassemia, β Thalassemia thể nặng nếu không điều trị sẽ tử vong trong thập niên đầu, còn β-Thalassemia – HbE tuy một số cũng biểu hiện nặng nhưng thường nhẹ hơn và sống trên 10 tuổi -Trong nghiên cứu chúng tôi 68,57% trường hợp được thải sắt cao hơn so với báo cáo của Lâm Thị Mỹ (2003) là 2,4%(8). Có lẽ do từ năm 2005 trở lại đây thuốc thải sắt được giới thiệu khá phổ biến ở Việt Nam và do vấn đề tuyên truyền về điều trị và phát hiện ứ sắt được cha mẹ bệnh nhân quan tâm hơn Đặc điểm phát triển thể chất -Tất cả các trẻ trong nhóm nghiên cứu đều có chậm phát triển về chiều cao, cân nặng và có vẻ mặt thalassemia, 12,5% có hình ảnh bờ bàn chải. -Theo nghiên cứu của Bùi Ngọc Lan (1995) có 90,57% và 86,79% trẻ chậm phát triển dựa theo cân nặng so tuổi và chiều cao so tuổi (4). Theo tác giả Bùi Văn Viên (1999) có 97,7% trẻ chậm phát triển thể chất và tình trạng này càng nặng trẻ càng lớn(5). Theo Trương Đỗ Ngọc Dung có 7,5% có hình ảnh bờ bàn chải(15). -Theo y văn chậm phát triển do nhiều yếu tố: truyền máu không đủ, do ứ sắt dẫn đến suy chức năng các tuyến như tuyến nội tiết (tuyến yên, tuyến giáp.) biến dạng xương sọ mặt Chuyên Đề Nhi Khoa 4 do tăng sinh tủy quá mức, hình ảnh bờ bàn chải trên X-quang sọ do phản ứng màng xương. Các thay đổi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả đã nêu có lẽ do nhóm nghiên cứu là trường hợp bệnh nặng và kéo dài tuy nhiên kết quả cũng phù hợp y văn. Đặc điểm huyết học -100% có thiếu máu mức trung bình đến nặng, kết quả này cũng phù hợp với tác giả Lâm Thị Mỹ (2003) 100% thiếu máu, 98,8% thiếu máu mức trung bình – nặng -Do chọn các trường hợp có ứ sắt nên tỉ lệ xạm da của chúng tôi cao 100%, điều này cũng phù hợp y văn xạm da do sắt lắng đọng ở da gây tổn thương da, làm các tế bào sắc tố da tăng tạo melanin khiến da có màu xám. - Gan to và lách to chiếm tỉ lệ cao, tương ứng là 100% và 78,12%, có 21,88% trường hợp đã cắt lách. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp y văn và các tác giả sau: theo Trương Đỗ Ngọc Dung 91,4% gan to (15), theo tác giả Lâm Thị Mỹ 88,1% lách to và 10,7% đã cắt lách (8). Theo y văn gan to do hậu quả của ứ sắt, trẻ càng lớn, thời gian bệnh càng kéo dài, gan càng to. Lách to là do thiếu máu tán huyết nặng và kéo dài - Mức ferritin trên 2500 ng/ml chiếm tỉ lệ 56,25% đây là yếu tố tiên lượng không tốt cho bệnh nhân. Theo Oliver (1994) mức ferritin ≥ 2500 ng/ml tăng nguy cơ ứ sắt ở tim, mức ferritin < 2500 ng/ml và tuân thủ điều trị với desferroxamine giúp ngừa ứ sắt ở tim, 91% bệnh nhân sống > 15 tuổi, ngượclại mức ferritin > 2500 ng/ml tỉ lệ sống > 15 tuổi dưới 20%. Theo Borgna – Pignatti (2004) trong số 720 trẻ có các biến chứng suy tim, rối loạn nhịp, tiểu đường, suy giáp...(3). Có 50 trẻ tử vong, trong đó có 44/50 (88%) trẻ có ferritin > 1000 ng/ml và 30/50 (60%) trẻ có mức ferritin > 2500 ng/ml. Đặc điểm tim mạch -Biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân thalassemia thể nặng ứ sắt chia làm 3 giai đoạn. . gđ 1: Không triệu chứng lâm sàng, dày thất trái trên siêu âm, điện tim bình thường. . gđ 2: Không triệu chứng lâm sàng hoặc hơi mệt, dày dãn thất trái, phân suất tống máu bình thường trên siêu âm, rối loạn nhịp nhĩ hoặc thất. . gđ 3: Hồi hộp và hoặc suy tim sung huyết, phân suất tống máu giảm trên siêu âm, có thể rung nhĩ hoặc thất. -Trong nghiên cứu của chúng tôi có biểu hiện mệt, khó thở khi gắng sức, có tim to, có rối loạn nhịp nhĩ hoặc thất và các trường hợp đều có phân suất tống máu bình thường. Biểu hiện này phù hợp với tổn thương tim mạch ở giai đoạn 2 của bệnh. e. Đặc điểm hô hấp -Trong 32 trường hợp đo hô hấp ký, có 27 trường hợp phân tích được kết quả, nhận thấy có 29,63% có hội chứng hạn chế, 22,22% có hội chứng nghẽn tắc, điều này cũng phù hợp y văn biểu hiện bệnh lý phổi mãn tính là do lắng đọng Hemosiderin ở phế nang và mô kẽ gây tăng áp phổi, dãn và suy thất phải. Bất thường chức năng phổi gồm tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ, tổn thương màng phế nang mao mạch, biểu hiện bằng hội chứng nghẽn tắc và hoặc hội chứng hạn chế. Đặc điểm hormon GH,TSH,T4 tự do -Có 18,75% trường hợp có GH giảm. Theo Santic (2004) dựa trên mẫu nghiên cứu 3872 bệnh nhân thalassemia ở 29 quốc gia thấy 7,1% - 8,8% giảm hormon GH ở nam và nữ (7). -Theo y văn trẻ Thalassemia chậm tăng trưởng do nhiều yếu tố góp phần như thiếu máu, ứ sắt làm giảm chức năng các tuyến nội tiết trong đó có tuyến yên gây giảm GH -100% T4 tự do bình thường ; 6,25% trường hợp TSH tăng. Theo hiệp hội Thalassemia thế giới, suy giáp có thể do thiếu máu nặng và do ứ sắt, thường xảy ra ở thập niên thứ 2, giai đoạn đầu không có triệu chứng, T4 tự do, TSH bình thường về sau có triệu chứng suy giáp, T4 tự do giảm, TSH tăng. Có lẽ trường hợp trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trong giai đoạn đầu của tổn thương giáp. Chuyên Đề Nhi Khoa 5 KẾT LUẬN Tóm lại bệnh nhân Thalassemia thể nặng, từ 6 tuổi trở lên và có ứ sắt trong nghiên cứu chúng tôi đều có chậm phát triển chiều cao, cân nặng và có vẻ mặt Thalassemia. Có ghi nhận tổn thương ở tim, phổi và tuyến nội tiết ở trẻ Thalassemia có ứ sắt. Vì thế điều trị bệnh nhân Thalassemia không chỉ cần truyền máu đầy đủ mà còn cần phải thải sắt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. (Downloaded from: www.adc.bmj.com on 12 September 2008) 2. Bernard D (2006) “Iron overload in thalassemia”, Thalassemia International Frederation magazine, Issue No.49, pp 24-25. 3. Borgna-PC, Rugolotto S, De SP et al (2004), “ Survival and complication in patient with thlassemia major treated with transfusion and desferoxamin”, Haematological, 89 (10) pp 93-1187. 4. Bùi Ngọc Lan (1995), “Bước đầu nghiên cứu sự phát triển thể chất của bệnh nhân β thalassemia thể nặng và thể phối hợp β thalassemia/HbE”, Luận văn Thạc sĩ y học 5. Bùi Văn Viên, Nguyễn Công Khanh (1999),“Một số đặc điểm lâm sàng, huyết học bệnh Hemoglobin và tần suất người mang gen Hemoglobin E ở dân tộc Mường Hòa Thành ”, Luận văn Tiến sĩ y học 6. Cohen AR., Galanello R, Pennell DJ., Cunningham MJ and Vichinsky E (2004), “Thalassemia”, The American Society of Hematology. 7. De Sanctis V, Eleftheriou A, Malaventura C, on behalf of the Thalassemia International Federation Study Group on Growth and Endocrine Complication in Thalassemia (2004), “. Prevalence of Endocrine Complication and Short Stature in Patient with Thalassemia major: Multicenter Study by the Thalassemia International Federation”, Ped Endocrinol Rev, (suppl.2), pp 249-255 8. Lâm Thị Mỹ, Lê Bích Liên và cộng sự,“Tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh thalassemia tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 ”, Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 2003, tập 7, phụ bản số 1, trang 39-42. 9. Li AM, Chan D, Li CK, Wong E, Chan YL, Fok TF (2002), “Respiratory function in patients with thalassaemia major: relation with iron overload”, Arch Dis Child ; 87, pp 328–330. 10. Nguyễn Công Khanh (2004),“Thalassemia”, Huyết học lâm sàng nhi khoa. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 132-146. 11. Nguyễn Thị Hồng Nga (2001),“Tổng kết tình hình bệnh thalassemia trong 10 năm (1991-2001) tại Trung Tâm Truyền Máu và Huyết học TPHCM ”, Hội thảo quốc gia về huyết học và truyền máu tại TPHCM. 12. Orkin SH.., Nathan DG. (2003),“ The Thalassemias”, Hematology of Infancy and childhood, 6th, volume 1, Saunders, pp 842-900. 13. Pekrun RC.. Bartz. AM. et al (1997),“ Short stature and failure of pubertal development in thalassemia major: evidence for hypothalamic neurosecretory dysfunction of growth hormone secrection and defective pituitary gonadotropin secrection”, Eur. J. Pediatr, pp 156-777. 14. Quirolo K and Vichinsky E (2004), “Thalassaemia Syndrome”, Nelson Textbook of Pediatric, 17th Edition, Volume 2, Saunders, pp 1630-1634. 15. Trương Đỗ Ngọc Dung (2007),“Đặc điểm bệnh Beta Thalassemia/ HbE tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2 từ 01/04/2006-31/01/2007 ”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú., Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Chuyên Đề Nhi Khoa 6 Chuyên Đề Nhi Khoa 7