Đặc điểm bệnh suy giảm miễn dịch dịch thể tiên phát tại bệnh viện Nhi đồng 1 – thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 469  ĐẶC ĐIỂM BỆNH SUY GIẢM MIỄN DỊCH DỊCH THỂ TIÊN PHÁT   TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 – TPHCM  Phù Lý Minh Hương *, Lâm Thị Mỹ **  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các thể bệnh suy giảm miễn dịch dịch thể tiên phát của  các bệnh nhi tại bệnh viện Nhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh.   Phương pháp: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, tất cả các bệnh nhi dưới 15 tuổi được chẩn đoán suy giảm  miễn dịch dịch thể tiên phát tại bệnh viện Nhi Đồng I, thành phố Hồ Chí Minh từ 2010 – 2013.   Kết quả: tổng cộng 21 ca đã được theo dõi, tỷ lệ nam: nữ là 6:1; tuổi trung bình khi chẩn đoán bệnh là 14  tháng tuổi; tiền căn cá nhân mắc bệnh nhiễm trùng toàn thân, tái phát > 2 lần là 38,1%, tiền căn gia đình có  người mắc bệnh nhiễm trùng nặng hoặc tử vong sớm (<3 tuổi) là 9,5%. Sốt (57,1%) ,tổn thương phổi (47,6%),  nhiễm trùng tiêu hóa (38,1%) là các triệu chứng lâm sàng thường gặp.Về xét nghiệm, tế bào lympho < 2000/  mm3; gammaglobulin máu < 600 mg/dl, IgG < 200mg/dl, IgM và/hoặc IgA < 20mg/dl; 57,1% có đột biến gen  Btk.  Có  tất  cả  4  thể  bệnh  được  ghi  nhận  trong  nghiên  cứu:  agammaglobulinemia  và  XLA(X  –link  agammaglobulinemia): 52,4%; CVID: 23,8%;  suy giảm miễn dịch  thoáng qua: 14,3%; giảm  IgA  đơn  thuần:  9,5%. Thời gian nằm viện trung bình là 36 ngày (11‐64); tỷ lệ tử vong là 33,3%.   Kết luận: bệnh suy giảm miễn dịch dịch thể tiên phát có biểu hiện lâm sàng là sốt tái phát, kéo dài, nhiễm  trùng phổi, nhiễm trùng tiêu hóa; xét nghiệm huyết học có giảm tế bào lympho, và giảm Immunoglobulin dịch  thể. Các thể được xác nhân là agammaglobulinemia và XLA, CVID, suy giảm miễn dịch thoáng qua, giảm IgA  đơn thuần.  Từ khóa: suy giảm miễn dịch dịch thể tiên phát, Bệnh thiếu gamma globulin máu có liên quan giới tính, gen  Burton tyrosine kinase, truyền Immune Globulin   (IVIG).  ABSTRACT   THE CHARACTERISTICS OF THE PATIENTS WITH PRIMARY ANTIBODAY  IMMUNODEFICIENCY DISEASE IN CHILDREN’S HOSPITAL N.1, HCM CITY  Phu Ly Minh Huong, Lam Thi My  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 469 ‐ 478  Objective:  to  determine  the clinical  and  paraclinical  characteristics  of  the  primary  antibody  immunodeficiency disease from patients hospitalized in Children’s Hospital N1 (CH1).  Methods:  A  descriptive  study  admitted  all  patients  under  the  age  of  fifteen  diagnosed  humoral  immunodeficiency in Childrenʹs Hospital I, HCM city from 2010 to 2013.   Results: total of 21 cases had been followed, the ratio male: female was 6:1, the median age of diagnosis was  14 months old, individuals history with severe, recurrent infections (> 2 times) was 38, 1%, family history with  severe  infection  or  early  death  (<3  years)  was  9.5%.  Fever  (57.1%),  respiratory  infecions  (47.6%),  gastrointestinal  infections  (38.1%) were  the  common  clinical  symptoms. About  laboratory  investigations, we  found  that  these patients had  the  total  of  lymphocytes < 2000  / mm3; gammaglobulin < 600 mg  / dl,  IgG <  200mg/dl, IgM and / or IgA < 20mg/dl; 57.1% were positive with Btk gene mutations. There were 4 groups can  * Bệnh viện Nhi Đồng 1 TPHCM  ** Đại học Y Dược TP. HCM  Tác giả liên lạc: PGS TS BS Lâm Thị Mỹ  ĐT: 0918111668  Email: drlamthimy@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 470 be classified in the study: agammaglobulinemia and XLA (X‐link agammaglobulinemia): 52.4%; CVID: 23.8%;  transient immunodeficiency: 14.3%; selective IgA deficiency: 9.5%. Almost all of them had long hospitalization  (36 days), the mortality was 33.3%.   Conlusion: the most common clinical features of primary antibody deficiency were: prolong fever, repiratory  and  gastrointestinal  infections,  these  patients  had  an  upward  trend  of  lymphocyte  and  immunoglobulin  quantitaty. Agammaglobulinemia and XLA (X‐link agammaglobulinemia), CVID, transient immunodeficiency  and selective IgA deficiency were 4 groups categoried from this study.  Key words: primary antibody immunodeficiency, X‐linked Agammaglobulinemia, Burton tyrosine kinase  (BTK) gene, Intravenous immune Globulin G (IVIG)  ĐẶT VẤN ĐỀ  Suy giảm miễn dịch tiên phát (SGMDTP)  là  bệnh lý di truyền do rối loạn phát triển hệ miễn  dịch của cơ  thể,  thuộc dạng bệnh hiếm với  tần  suất mắc  bệnh  khoảng  1/200.000  đến  1/10.000  tùy thuộc vào phương tiện chẩn đoán của từng  quốc gia. Cần phân biệt với suy giảm miễn dịch  thứ phát  (SGMD  thứ phát)  là do  các  tác  nhân  ngoài hệ miễn dịch  tác động  lên như suy dinh  dưỡng, nhiễm HIV, thuốc, phóng xạ.   Suy giảm miễn dịch  tiên phát có  thể được  phân loại như sau: (1) suy giảm hệ thống miễn  dịch dịch  thể hay hệ  thống  lympho B;  (2) suy  giảm hệ thống miễn dịch  tế bào hay hệ  thống  lympho T; (3) suy giảm hệ thống bổ thể; và (4)  suy  giảm  hệ  thống  thực  bào.  Trong  số  các  trường hợp suy giảm miễn dịch tiên phát, suy  giảm miễn dịch dịch  thể  (hay  còn  gọi  là  suy  giảm  kháng  thể)  là  dạng  thường  gặp  nhất,  chiếm  hơn  50%  các  trường  hợp.  Các  trường  hợp suy giảm miễn dịch tiên phát là do sự đột  biến  gen,  phần  lớn  được  di  truyền  lặn  trên  nhiễm sắc thể thường, một ít trường hợp được  di  truyền  lặn  trên  nhiễm  sắc  thể  giới  tính  X  như  bệnh  suy  giảm miễn  dịch  dịch  thể  tiên  phát liên kết giới tính X (còn được gọi là XLA:  X–linked agammaglobulinemia)(7). Bệnh có thể  xuất hiện ở bất kỳ  lứa  tuổi nào,  tuy nhiên  trẻ  dưới 2 tuổi chiếm tỉ lệ cao. Bệnh không chỉ có  biểu  hiện  lâm  sàng  là  nhiễm  trùng  nặng mà  còn  có  các  thể  lâm  sàng  phức  tạp  như miễn  dịch, huyết học dễ gây bỏ  sót  chẩn  đoán(8).  Hiện nay,  trên  thế giới với sự phát  triển công  nghệ sinh học phân tử và di truyền học, bệnh  suy  giảm miễn  dịch  tiên  phát  nói  chung  và  XLA  nói  riêng  đã  được  các  bác  sĩ  nhi  khoa  phát hiện và theo dõi rất nhiều(2). Tại Việt nam,  với đặc điểm dịch tễ miền nhiệt đới, các bệnh  nhiễm trùng hệ hô hấp, tiêu hóa cấp tính hoặc  các  bệnh  nhiễm  trùng mạn  tính  như  sốt  rét,  lao,  thương hàn và nhiễm HIV  ...  có  tần  suất  cao ở trẻ em nên những bệnh nhiễm trùng  này  không xa  lạ đối với các bác sĩ nhi khoa  trong  khu  vực,  trong  khi  đó,  bệnh  suy  giảm miễn  dịch dịch  thể  tiên  phát  (bao  gồm XLA)  cũng  với các đặc điểm lâm sàng là tình trạng nhiễm  trùng  tái phát  ở  trẻ nhỏ, khiến  cho  các bác  sĩ  tuyến cơ sở dễ bỏ sót chẩn đoán. Do đó chúng  tôi  thực hiện nghiên cứu này nhằm bước đầu  khảo  sát  đặc  điểm  lâm  sàng và  cận  lậm  sàng  thể bệnh suy giảm miễn dịch dịch thể tiên phát  ở trẻ em Việt Nam, hy vọng kết quả tìm được  sẽ  giúp  cho  các nhà  lâm  sàng  nhi  khoa  cảnh  giác, phát hiện sớm những thể bệnh này đồng  thời giúp cho quá trình điều trị hiệu quả hơn.  Mục tiêu nghiên cứu  Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng  các thể bệnh suy giảm miễn dịch dịch thể tiên  phát của các bệnh nhi tại bệnh viện Nhi Đồng  1, thành phố Hồ Chí Minh từ 2010 – 2013.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả hang loạt ca.  Dân số đích   Tất  cả  các  bệnh nhi dưới  15  tuổi  tại  thành  phố Hồ Chí Minh.  Dân số chọn mẫu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 471 Tất cả các bệnh nhi dưới 15  tuổi được chẩn  đoán suy giảm miễn dịch dịch  thể  tiên phát  tại  bệnh viện Nhi Đồng I, thành phố Hồ Chí Minh  từ 2010 – 2013.  Cỡ mẫu   Tất cả các bệnh nhi dưới 15 tuổi đang điều  trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 thỏa tiêu chí chọn  mẫu.  Phương pháp chọn mẫu  Tiêu  chuẩn  chọn  mẫu  (chọn  bệnh  vào  lô  nghiên cứu)   Lâm sàng  –  Bệnh  nhân  có  trên  hai  tình  trạng  nhiễm  trùng nặng  (viêm phổi, viêm  ruột, viêm màng  não, nhiễm trùng huyết, viêm khớp, viêm mô tế  bào)  liên  tiếp xuất hiện  trong quá  trình nằm  viện hoặc.  –  Bệnh  nhân  vẫn  còn  sốt  kéo  dài  hoặc  không khống chế được tình trạng nhiễm trùng  sau  khi  đã  được  điều  trị  trên  hai  loại  kháng  sinh  phối  hợp  (đường  tĩnh  mạch)  và/hoặc  bệnh  tái  phát  nhanh  chóng  ngay  trong  thời  gian còn nằm viện kèm:  Cận lâm sàng  ‐  Điện  di  protein  có  giảm  gammaglobulin  máu, và  ‐  Định  lượng  globulin  miễn  dịch  thấy  có  giảm  1 hoặc nhiều  thành phần  IgM,  IgG,  IgA,  IgE:  + IgG: < 200mg/dl hoặc dưới 2SD theo tuổi.  +  IgM: < 20 mg/dl  (khi nghi ngờ giảm  IgM  đơn  thuần  hoặc  trong  thể  XLA  nếu  kèm  theo  giảm IgG < 200mg/dl) hoặc dưới 2SD theo tuổi.  + IgA: < 7mg /dl (khi nghi ngờ giảm IgA đơn  thuần) hoặc < 20 mg/dl trong thể XLA.  + IgE: giảm khi dưới 2SD theo tuổi.  Tất  cả  các  bệnh  nhân  thỏa  tiêu  chuẩn  lâm  sàng và cận lâm sàng như trên sẽ được chọn vào  nghiên cứu và được tiến hành làm thêm các xét  nghiệm miễn  dịch  và  di  truyền  bao  gồm:  (1)  khảo sát dấu ấn miễn dịch tế bào lympho T, B và  NK  (flow  cytometry)  và  (2)  khảo  sát  đột  biến  gen Btk (nếu được).  Tiêu chuẩn loại trừ (khỏi lô nghiên cứu)  –  Bệnh  nhân  xác  định  có  bệnh  suy  giảm  miễn dịch mắc phải: nhiễm HIV.  –  Bệnh  nhân  có  kết  quả  tủy  đồ  hoặc  sinh  thiết hạch có biểu hiện bệnh lý huyết học ác tính.  – Bệnh nhân đã được xác định bệnh  lý ác  tính và / hoặc đang nằm trong phác đồ điều trị  chuyên khoa với đa hóa trị liệu và ức chế miễn  dịch.  – Bệnh nhân  đã  được xác  định bệnh  lý  rối  loạn chuyển hóa di truyền.  – Bệnh nhân đã bị cắt lách.  KẾT QUẢ  Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ và tiền sử sản khoa của  bệnh nhân  Đặc điểm Tần số(n) Tỷ lệ (%) Trun g vị Khoảng Tuổi lúc NV (tháng) 14,0 3,0 – 79,0 Tuổi lúc chẩn đoán bệnh (tháng) 14,0 3,0 – 89,0 Giới Nam 18,0 85,7 Nữ 3,0 14,3 Địa chỉ Tỉnh 14,0 66,7 TP 7,0 33,3 Tuổi thai (> 37 tuần) 21,0 100,0 CNLS (gram) 3100 1800 – 3800 ∑ 21 100,0 * NV: nhập viện; CNLS: cân nặng lúc sinh; TP: thành phố  Nhận xét: 21bệnh nhân đã được theo dõi, tỉ  lệ nam:nữ là 6:1; 66,7% bệnh nhân sống ở các tỉn;  33,3%  bệnh  nhân  sống  ở  thành  phố  Hồ  Chí  Minh. 100% bệnh nhân được sanh đủ tháng với  tuổi thai >37 tuần, cân nặng lúc sinh trung vị là  3100 gram.   Bảng 2: Đặc điểm tiền sử nhiễm trùng bệnh nhân  và của gia đình bệnh nhân  Đặc điểm Tiền sử bản thân Tiền sử gia đình Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tần số (n) Tỷ lệ (%) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 472 Mắc bệnh NTTT(*) có 8 38,1 2,0 9,5 không 13 61,9 19,0 90,5 Tử vong sớm (**) có 2,0 9,5 không 19,0 90,5 (*) NTTT: Nhiễm trùng toàn thân; (**) tử vong sớm khi tử  vong < 3 tuổi.  Nhận  xét:  Tiền  căn  cá  nhân:  38,1%  (8/21)  bệnh nhân có tiền căn mắc các bệnh nhiễm trùng  toàn thân/ tái phát. Tiền căn gia đình: 9,5% (2/21)  trường hợp  có người  thân  (anh  trai/  cậu/  cháu  trai trong gia đình bên mẹ) có tiền căn mắc bệnh  nhiễm  trùng  toàn  thân; 9,5%  (2/21)  trường hợp  tử vong sớm.  Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện của các  bệnh nhân suy giảm miễn dịch dịch thể tiên phát  Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%) Sốt 12,0 57,1 TG sốt ≥ 7 ngày 10,0 47,6 Suy dinh dưỡng 6,0 28,6 Suy hô hấp 8,0 38,1 Tổn thương phổi 10,0 47,6 Nhiễm trùng tiêu hóa 8,0 38,1 Gan to 8,0 38,1 Lách to 3,0 14,3 sưng khớp 2,0 9,5 Chảy mủ tai 2,0 9,5 Loét miệng 1,0 4,8 Nấm miệng 2,0 9,5 Nhiễm trùng da 1,0 4,8 Nhận  xét:  sốt  là  triệu  chứng  lâm  sàng  thường gặp nhất chiếm 57,1%  (12/21),  trong đó  sốt kéo dài ≥ 7 ngày  là 47,6%  (10/21), kế đến  là  triệu  chứng  suy  hô  hấp  (38,1%),  nhiễm  trùng  tiêu hóa (38,1%), gan to (38,1%). Khi thăm khám  lâm sàng cho thấy triệu chứng tổn thương phổi  chiếm tỷ lệ cao nhất là 47,6%. Có 28,6% (6/21) ca  bị suy dinh dưỡng tại thời điểm nhập viện.  Biểu đồ 1: Đặc điểm chẩn đoán lúc nhập viện của  bệnh nhân SGMDDTTP  Nhận  xét:  khi  nhập  viện,nhiễm  trùng  huyết  là  biểu  hiện  thường  gặp  nhất  chiếm  61,9%,  kế  đến  là  nhiễm  trùng  hô  hấp  47,6%  (viêm phổi: 42,9%) và sốt kéo dài 47,6%, nhiễm  trùng  tiêu hóa 38,1%, ngoài  ra cũng ghi nhận  được 9,5% được chẩn đoán viêm khớp tại thời  điểm nhập viện.  Bảng 4: Đặc điểm xét nghiệm huyết học của bệnh  nhân khi được chẩn đoán suy giảm miễn dịch dịch thể  tiên phát  Tế bào (x 103/ul) Trung vị Khoảng Bạch cầu 9,6 0,3 – 45,6 neutrophil 3,1 0,1 – 11,1 Lymphocyte 1,9 0,0 – 17,4 Monocyte 0,7 0,0 – 1,9 Hemoglobin 10,5 6,4 – 13,7 Tiểu cầu 282,0 4,0 – 854,0 Nhận xét: các bệnh nhân SGMDDTTP có số  lượng bạch  cầu, hemoglobin,  tiểu  cầu  thay  đổi  trong  đó  số  lượng  bạch  cầu  và  Hemoglobin  giảm so với tuổi.  Bảng 5: Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của bệnh  nhân khi được chẩn đoán suy giảm miễn dịch dịch  thể tiên phát  Tần số (n) Tỷ lệ (%) Cấy máu Dương tính 5,0 23,8 Âm tính 16,0 76,2 Cấy phân Dương tính 1,0 5,9 Âm tính 16,0 94,1 Cấy DNT Dương tính 0,0 0,0 Âm tính 16,0 100,0 Cấy NTA Dương tính 1,0 6,3 Âm tính 15,0 93,7 * DNT: dịch não tủy; NTA: hút dịch hầu họng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 473 –  Cấy  máu  dương  tính  với:  Acinobacter  (1),  Staphylococcus (1), Burkhoderia (1), Pseudomonas (2).  – Cấy phân dương tính với: Candida albican (1).  – Cấy NTA dương tính với: Acinobacter (1).  Nhận xét: 5/21 ca cấy máu dương tính chiếm  tỷ lệ cao nhất (23,8%) so với các mẫu bệnh phẩm  khác (phân/dịch não tủy/dịch hầu họng).  Bảng 6: Đặc điểm các thể bệnh suy giảm miễn dịch dịch thể tiên phát  Thể bệnh N (%) Tuổi ** trung vị Khoảng Định lượng kháng thể miễn dịch Tỷ lệ CD19+ (%) BTK (+) N (%) TV N (%)IgG IgM IgA IgE Agamaglobuline -mia (nam:nữ = 10:1) 11,0 (52,4) 32th (6,0 – 89,0) ↓ ↓ ↓ ↓ 0,2 (0,0 – 24,0) 4,0 (19,0) – XLA* (nam: 10 ca) 10,0 (47,6) 34th (15,0 – 89,0) ↓ ↓ ↓ ↓ 0,2 (0,0 – 24,0) 4/10 (40,0) 3,0 (14,3) CVID 5,0 (23,8) 12th (4,0 – 14,0) ↓ bt ↓ bt 30,0 (29,0 –39,0) 3,0 (14,3) Giảm IgA 2,0 (9,5) 10,5th (10,0 – 11,0) bt bt ↓ bt 0,0 (0,0) SDMD thoáng qua 3,0 (14,3) 3 th (3,0 – 8,0) ↓ bt bt bt 19,0 (14,0 –25,0) 0,0 (0,0) ∑ 21,0 14,0 th (3,0 – 89,0) 7,0 (33,3) * XLA: X –link agammaglobulinemia; CVID: common variable immunodeficiency; SGMD: suy giảm miễn dịch; BTK:  đột biến gen Bruton tyrosin kinase; TV: tử vong; ** tuổi lúc chẩn đoán bệnh (tháng).  Nhận  xét:  trong  21  ca  theo  dõi:  không  có  gammaglobulin máu:  52,4%; CVID:  23,8%;  suy  giảm miễn  dịch  thoáng  qua:  14,3%;  giảm  IgA  đơn  độc: và  9,5%. Trong  các  trường hợp  được  chẩn đoán không có gammaglobulin máu, số ca  XLA chiếm tỷ lệ 47,6% (10/21), những bệnh nhân  này  đều  có  định  lượng  kháng  thể miễn  dịch  giảm  ở  4  trị  số  IgG,  IgM,  IgA,  IgE;  tỷ  lệ CD19+  trung vị là 0,2% (0,0 – 24%), 4 ca có đột biến trên  gen Bruton Tyrosin Kinase.  Bảng 7: Đặc điểm thuốc điều trị của bệnh nhân  Điều trị Tần số Tỷ lệ Trung vị Khoảng Kháng sinh TM 21,0 100,0 Trên 2 loại KSTM 21,0 100,0 Kháng nấm 5,0 23,8 Kháng lao 2,0 9,5 IVIG lần 1 13,0 61,9 IVIG ≥ 2 lần 1,0 4,8 Thời gian nằm viện (ngày) 36 11,0 – 64,0 Tử vong 7,0 33,3 * TM: tĩnh mạch; KSTM: kháng sinh đường tĩnh mạch;  IVIG: dùng Humaglobulin.  Nhận xét: 100% bệnh nhân được điều trị với  kháng sinh tĩnh mạch; 23,8% có sử dụng kháng  nấm;  9,5%  (2/21)  có  sử dụng kháng  lao;  61,9%  (13/21) điều trịbằng IVIG lần đầu, 1 trường hợp  (4,8%) sử dụng  IVIG 2  lần  trong đợt nằm viện,  không bệnh nhân nào được sử dụng IVIG lần 3  trở  lên.  Ghi  nhận  33,3%  trường  hợp  tử  vong  trong quá trình điều trị.  BÀN LUẬN  Đặc điểm dịch  tễ và  tiền sử sản khoa của  bệnh nhân  Kết quả nghiên cứu (bảng 1) cho thấy có 7 ca  ở thành phố Hồ Chí Minh chiếm tỷ lệ 33,3%; 14  ca ở  tỉnh  (Vũng Tàu, Tây Ninh, Cần Thơ, Vĩnh  Long,  An  Giang,  Bến  Tre,  Đà  Nẵng,  Quãng  Ngãi) chiếm tỷ lệ 66,7% cho thấy bệnh suy giảm  miễn  dịch  dịch  thể  tiên  phát  phân  bố  rải  rác  khắp nơi. Khi so sánh với các nghiên cứu dịch tễ  trên thế giới(1,11), nghiên cứu này khá phù hợp về  nhận  định  tần  suất  bệnh  suy  giảm miễn  dịch  dịch thể tiên phát phân bố rộng rãi ở những vị  trí địa lý khác nhau. Nghiên cứu cũng ghi nhận  được  tỷ  lệ  nam:  nữ  là  6:1  cho  thấy  nam mắc  bệnh  nhiều  hơn  nữ. Khi  so  sánh  với Robert  J.  Mamlok, tỷ lệ nam:nữ của chúng tôi có cao hơn  một chút (theo Robert J. Mamlok tỷ lệ nam:nữ là  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 474 5:1),  tuy nhiên xét về  tính ưu  thế vượt  trội của  nam so với nữ, nghiên cứu này hoàn toàn cùng  quan  điểm  với  Arvind  kumar10(7),  Robert  J.  Mamlok(10), và Stiehm +, các tác giả này đều cho  rằng sự vượt trội trong tỷ lệ mắc bệnh ở nam so  với  nữ  là  do  liên  quan  tới  thể  bệnh  không  có  gammaglobulin máu liên kết giới tính X (XLA),  bởi vì đây là thể bệnh suy giảm miễn dịch dịch  thể tiên phát chỉ xảy ra ở các bé trai, có thời gian  khởi bệnh sớm (trong giai đoạn nhũ nhi, nhất là  giai đoạn 4 – 6  tháng  tuổi) so với các  thể bệnh  suy giảm miễn dịch dịch  thể khác, và  thể bệnh  này chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu của chúng  tôi (bảng 6). Xét về yếu tố tuổi thai và cân nặng  lúc  sinh: 100%  trường hợp  (21/21)  có  cân nặng  lúc  sinh  trên 2500 gram và  tuổi  thai > 37  tuần,  kết quả này cho thấy đây là các ca đủ tháng, đủ  cân không bị suy dinh dưỡng bào thai hay sanh  non nên không có yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới  sự tổng hợp kháng thể ở trẻ em trong giai đoạn  từ 4 – 6 tháng tuổi khi mà lượng kháng thể thụ  động IgG từ mẹ truyền sang con qua nhau thai  bắt đầu giảm dần và xuống  tới mức  thấp nhất,  không còn đủ khả năng bảo vệ cho con, tạo điều  kiện cho các biểu hiện nhiễm trùng bắt đầu xuất  hiện và  thường hay  tái phát nếu như bản  thân  cơ thể của con không thể tự sản xuất kháng thể  để  duy  trì  cơ  chế  miễn  dịch  dịch  thể  thông  thường(10).  Đặc  điểm  tiền  sử  nhiễm  trùng  của  bệnh  nhân và của gia đình bệnh nhân  Kết  quả  nghiên  cứu  cho  thấy  38,1%  (8/21)  (bảng 2) có  tiền căn mắc các bệnh nhiễm  trùng  toàn  thân  và/  hoặc  tái  phát  trên  2  lần,  tiền  sử  mắc các bệnh nhiễm trùng toàn thân và/ hoặc tái  phát nhiều lần (> 2 lần) là một yếu tố gợi ý bệnh  nhân bị suy giảm miễn dịch tiên phát nói chung  và  thể  bệnh  suy  giảm miễn dịch dịch  thể  tiên  phát nói riêng(11). Về tiền căn gia đình, bảng 2 ghi  nhận được yếu tố tiền sử gia đình có người thân  (anh trai/ cậu/ cháu trai trong gia đình bên mẹ)  mắc  bệnh  nhiễm  trùng  toàn  thân  và/  hoặc  tái  phát là 9,5% (2/21), tử vong sớm (< 3 tuổi) vì các  bệnh  nhiễm  trùng  toàn  thân  là  9,5%  (2/21),  chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào  có kết quả xét nghiệm  lympho B CD19<   2%,có  thể do bệnh  suy giảm miễn dịch dịch  thể  tiên  phát  là  thể bệnh hiếm đối với  thế giới  lẫn Việt  Nam,  việc  nhận  định  các  triệu  chứng  và  dấu  hiệu  lâm  sàng  từ giai  đoạn  sớm  để  chẩn  đoán  bệnh còn hạn chế đối với các bác sĩ đa khoa nói  chung và bác sĩ chuyên khoa nhi nói  riêng, do  đó dễ bỏ sót chẩn đoán. Như vậy có thể nói khai  thác tiền sử nhiễm trùng của bản thân và của gia  đình rất cần thiết để hỗ trợ chẩn đoán, mỗi một  yếu  tố  trên  đã  trở  thành một  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán trong bảng chẩn đoán bệnh suy giảm miễn  dịch dịch  thể  tiên phát  theo hiệp hội  suy giảm  miễn dịch của Châu Âu(9).  Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán lúc nhập  viện  của  bệnh  nhân  suy  giảm miễn  dịch  dịch thể tiên phát  Đặc điểm lâm sàng  Theo  kết  quả  nghiên  cứu  (bảng  3),  sốt  là  triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất chiếm tỷ  lệ 57,1% trong đó tỷ lệ sốt kéo dài (≥ 7 ngày) là  47,6%, ngoài ra suy hô hấp (38,1%), nhiễm trùng  tiêu hóa  (38,1%), gan  to  (38,1%)  lần  lượt  là  các  triệu chứng  lâm sàng thường gặp  tiếp  theo sau  triệu  chứng  sốt. Khi  thăm khám  lâm  sàng  cho  thấy dấu hiệu tổn thương phổi với biểu hiện ran  phổi  chiếm  tỷ  lệ  cao nhất  47,6%;  các dấu hiệu  lâm  sàng  khác  thay  đổi  tùy  theo  từng  bệnh  nhân, hai dấu hiệu  lâm  sàng  tương  đối  ít  gặp  trong  nghiên  cứu  này  là  loét miệng  và  nhiễm  trùng da với tỷ lệ 4,8%, không ghi nhận trường  hợp nào có biểu hiện hạch to.   Tình trạng dinh  Đánh  giá  tình  trạng  dinh  dưỡng  lúc  nhập  viện của bệnh nhân, bảng 4.3 cho thấy có 28,6%  có biểu hiện suy dinh dưỡng tại thời điểm nhập  viện, so sánh với Azam Kouhkan(6) trong nghiên  cứu “đánh giá về tình trạng suy dinh dưỡng của  các bệnh nhân suy giảm miễn dịch dịch thể tiên  phát tại Iran” ghi nhận được như sau: 57,5% có  suy  dinh  dưỡng,  ngoài  ra  ông  cũng  đánh  giá  được  tình  trạng  thiếu vi  chất  ở  các bệnh nhân  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 475 này  (37,5%  thiếu  Selenium;  5,3%  thiếu kẽm và  2,7%  thiếu đồng). So với chúng  tôi, nghiên cứu  này chi tiết hơn và có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao  hơn gấp đôi.Chúng ta biết rằng suy dinh dưỡng  là một trong những nguyên nhân gây suy giảm  miễn dịch  thứ phát nhưng  thực  tế  luôn  tồn  tại  mối  liên hệ giữa  tình  trạng nhiễm  trùng –  suy  dinh  dưỡng  –  suy  giảm miễn  dịch  tiên  phát.  Khởi đầu bệnh nhân có thể bị đột biến trong gen  ảnh hưởng lên sự phát triển của hệ thống miễn  dịch (dòng lympho bào B, T,) gây ra tình trạng  bệnh  lý gọi  là suy giảm miễn dịch  tiên phát. Ở  những  bệnh  nhân  này  thường  biểu  hiện  tình  trạng nhiễm  trùng mạn  tính, nặng và kém đáp  ứng với điều trị thông thường, tình trạng nhiễm  trùng  lâu dài kết hợp  các  rối  loạn  chuyển hóa  thường dẫn đến hậu quả cân bằng ni tơ âm tính,  làm mất khối cơ của cơ thể và mất cân bằng dinh  dưỡng gây suy dinh dưỡng  thứ phát, bản  thân  suy dinh dưỡng này lại trực tiếp gây tổn hại lên  hệ  thống miễn dịch của bệnh nhân vốn đã suy  yếu  sẵn và  làm  cho  tình  trạng bệnh ngày một  nặng hơn(4).  Chẩn đoán lúc nhập viện   Biểu đồ 1 cho thấy nhiễm trùng huyết là biểu  hiện  lâm sàng  thường gặp nhất với  tỷ  lệ 61,9%  (13/21); kế đến là sốt kéo dài và nhiễm trùng hô  hấp 47,6%  (10/21 ca,  trong đó viêm phổi chiếm  ưu  thế với 42,9%); nhiễm  trùng  tiêu hóa 38,1%  (8/21);  suy  giảm  miễn  dịch  23,8%  (5/21);  hội  chứng  thực  bào máu  14,3%  (3/21);  viêm  khớp  9,5% (2/21). Kết quả này có hơi khác với những  gì y văn đã mô tả. Theo y văn, đối với thể bệnh  suy giảm miễn dịch dịch thể tiên phát, do sự suy  giảm  khả  năng  sản  xuất  kháng  thể,  các  bệnh  nhân  thường  có  biểu  hiện  tình  trạng  nhiễm  trùng nặng, tái phát và kéo dài thành mạn tính  trong  đó  nhiễm  trùng  hô  hấp  trên  và  dưới  là  biểu  hiện  thường  gặp  nhất,  kế  đến  là  nhiễm  trùng  tiêu  hóa  và  viêm  gan,  ngoài  ra  còn  ghi  nhận  các  tình  trạng  nhiễm  trùng  khác  như  nhiễm  trùng  hệ  thống  bao  gồm  nhiễm  trùng  huyết,  viêm  màng  não,  viêm  khớp  mạn  tính  hoặc các trường hợp viêm da, viêm kết mạc mắt  với tỷ lệ thấp hơn(1,12).  Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân suy  giảm miễn dịch dịch thể tiên phát tại thời  điểm được chẩn đoán bệnh  Phân tích xét nghiệm huyết học   Bảng 4 cho  thấy dòng bạch cầu có  thay đổi  nhiều về số lượng, số trung vị của bạch cầu là 9,6  x 103/ul (0,3 – 45,6), trong đó bạch cầu hạt 3,1 x  103/ul (0,1 – 11,1); lympho bào 1,9 x 103/ul (0,0 –  7,9); mono bào 0,7 x 103/ul (0,0 – 1,9); như vậy số  lượng bạch cầu nói chung và  thành phần  từng  loại bạch cầu nói riêng đều giảm so với lứa tuổi.  Đối  với  các  bệnh  nhân  có  biểu  hiện  lâm  sàng  nghi ngờ, sau khi đã được  thăm khám  đầy  đủ  kết hợp khai thác tiền căn bản  thân và  tiền căn  gia đình thật chi tiết, các bệnh nhân này cần phải  được  tiến  hành  làm  các  xét  nghiệm  tầm  soát  bệnh  lý mà khởi  đầu  là  xét nghiệm  công  thức  máu  toàn phần để khảo sát: số  lượng bạch cầu  (đặc biệt chú ý đến số  lượng  tế bào  lympho B,  bạch  cầu  hạt),  số  lượng  hemoglobin,  số  lượng  tiểu cầu; xét nghiệm này sẽ được kết hợp với xét  nghiệm phết máu ngoại biên  để  đánh giá  tình  trạng  tăng  hoặc  giảm  bạch  cầu,  thiếu máu  và  giảm tiểu cầu(5). Bởi vì suy giảm miễn dịch dịch  thể tiên phát là một hội chứng  lâm sàng gây ra  do sự giảm hoặc mất khả năng sản xuất kháng  thể liên quan tới sự trưởng thành và biệt hóa của  các dòng  tế bào  lympho B(5) nên khi phân  tích  các xét nghiệm huyết học cần đặc biệt lưu ý đến  số  lượng  các  tế  bào  lympho,  cần  đánh  giá  số  lượng  tuyệt  đối  của  dòng  tế  nào  này  (giá  trị  tuyệt  đối  bình  thường  của  các  tế  bào  lympho  thường dao  động  từ  2000  –  6000  tế bào/μl)  để  phát hiện  các  tình  trạng giảm  số  lượng  tế  bào  lympho đi kèm (nghi ngờ giảm lympho bào khi  số lượng tuyệt đối của tế bào lympho B < 2000 tế  bào/ μl, giảm lympho bào thực sự khi số lượng  tuyệt đối của tế bào lympho B < 1500 tế bào/ μl;  đối  với  sơ  sinh  và  nhũ  nhi,  ngưỡng  giảm  lympho bào sẽ được tăng tới mức 2500 tế bào/ μl  do lứa tuổi này thường có tỷ lệ lympho bào cao  hơn bình thường(14)); ngoài ra cũng cần chú ý tới  các bất  thường về bạch  cầu hạt  để  loại  trừ  các  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 476 bệnh lý suy giảm miễn dịch khác đi kèm như sự  hiện diện các không bào khổng lồ ở bạch cầu hạt  gởi ý hội chứng Chediak – Higashi; bạch cầu hạt  có nhân tế bào hình thận thường gặp trong hội  chứng  suy  giảm  bạch  cầu hạt  thứ phát. Về  số  lượng  hemoglobin,  kết  quả  khảo  sát  cũng  cho  thấy số  lượng hemoglobin  trung vị  là 10,5 g/dl  (6,4 – 13,7) có giảm so với  lứa  tuổi,  theo y văn  thiếu máu  là bằng chứng của  tình  trạng nhiễm  trùng mạn tính hoặc thứ phát sau tán huyết do  tình  trạng  rối  loạn  tự  miễn  hoặc  do  nhiễm  Parvovirus(10),  trong  nghiên  cứu  này  có  47,6%  (biểu đồ 1) nhập viện với chẩn đoán sốt kéo dài,  tất cả các bệnh nhân này đều có xét nghiệm tầm  soát  bệnh  tự miễn  âm  tính,  do  đó  có  thể  giải  thích tình trạng thiếu máu là hậu quả của nhiễm  trùng mạn  tính;  chúng  tôi không nghĩ  tới  tình  trạng nhiễm Parvovirus vì hiện  tại ở Việt Nam  vẫn chưa có xét nghiệm tầm soát tác nhân này.   Phân tích xét nghiệm vi sinh   Theo  bảng  4.5  ghi  nhận  được  23,8%  (5/21)  cấy  máu  dương  tính;  5,9%  (1/17)  cấy  phân  dương  tính;  6,3%  (1/16)  cấy NTA  dương  tính.  Các tác nhân vi sinh phân lập được trong nghiên  cứu  này  bao  gồm:  Acinobater(2),  Pseudomonas(2),  Staphylococcus(1),  Burkhoderia(1),  Candida  albican(1).   Theo y văn, đối với thể bệnh suy giảm miễn dịch  dịch  thể  tiên phát dù có biểu hiện  lâm sàng đa  dạng nhưng thường gặp nhất vẫn  là  tình  trạng  nhiễm  trùng mạn  tính,  tái  phát  nhiều  lần,  vi  trùng có vỏ bọc sinh mủ nổi bật là Streptococcus  pneumonia, Haemophilus influenza là hai  tác nhân  phổ biến nhất trên nhóm đối tượng này cho thấy  vai trò quan trọng của kháng thể trong quá trình  opsonin hóa các vi khuẩn có vỏ bọc. Ngoài ra các  tác nhân vi sinh khác như Staphylococcus aureus,  Pseudomonas  spp.,  Mycoplasma  spp.,  Enterrobacteriaceae,  Campylobacter,  Giardia,  và  Enterovirus  cũng  thường  hay  gặp  trên  những  bệnh nhân này. Một số trường hợp hiếm ở bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  CVID  và  không  có  gammaglobulin máu  liên  kết  giới  tính  (XLA),  nhiễm  trùng  cơ  hội  nặng  do  Pneumocystis  jirovecii và các loại vi nấm khác cũng có thể xảy  ra(5). So với những gì y văn đã mô tả, nghiên cứu  này có số  lượng vi sinh vật gây bệnh phân  lập  được  từ  các mẫu bệnh phẩm  tương  đối  ít,  tuy  nhiên cần lưu ý rằng tất cả các tác nhân này đều  là vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện, sự xuất  hiện của các chủng vi sinh vật này trong nghiên  cứu được giải thích là do liên quan tới thời gian  nằm viện kéo dài (36 ngày) của các bệnh nhân.  Đặc điểm các thể bệnh suy giảm miễn dịch  dịch  thể  tiên phát và kết quả điều  trị  sau  chẩn đoán  Đặc điểm các thể bệnh   Từ 1/1/2010 đến 30/5/2013 có tất cả 21 trường  hợp  được  chẩn  đoán  suy giảm miễn dịch dịch  thể tiên phát. Khi phân loại theo từng thể bệnh,  chúng  tôi  thống  kê  được:  không  có  gammaglobulin  máu  (agammaglobilinemia)  chiếm  52,4%  (11/21),  thể  CVID  chiếm  23,8%  (5/21),  thể  giảm  IgA  đơn  thuần  chiếm  9,5%  (2/21),  thể suy giảm miễn dịch dịch  thể  thoáng  qua  chiếm  14,3%  (3/15)(bảng  6).  So  với  các  nghiên cứu khác trên thế giới, kết quả của chúng  tôi có hơi khác về sự phân bố giữa các tỷ lệ bệnh,  cụ thể như sau, trong một nghiên cứu vào năm  1998 ở Arập Saudi,  tác giả Rabab A. Al – Attas  ghi  nhận  được  46  trường  hợp  suy  giảm miễn  dịch dịch  thể  tiên phát,  trong đó suy giảm  IgA  đơn  thuần:  45,0%;  CVID:  29,0%;  không  có  gammaglobulin máu: 16,0%; suy giảm  IgG đơn  thuần: 10%. Một nghiên cứu khác được báo cáo  vào năm 2011 thực hiện trên 59 bệnh nhân trong  lứa  tuổi  từ 6  tháng   – 14,5  tuổi,  tác giả Soheila  Khalilzadeh  ghi  nhận  được  CVID  chiếm  tỷ  lệ  cao nhất 75,0%(13). Trên thế giới để chẩn đoán các  thể bệnh này, ngoài các xét nghiệm thường quy  như huyết đồ, sinh hóa máu, điện di đạm, định  lượng miễn dịch,  tìm dấu  ấn miễn dịch  tế bào  lympho,  họ  còn  có  những  xét  nghiệm  chuyên  biệt khác như: chuẩn độ kháng thể sau khi gây  miễn dịch với các kháng nguyên protein (độc tố  uốn ván hoặc độc tố bạch hầu) và kháng nguyên  polysaccharide (vỏ polysaccharide của phế cầu),  xét nghiệm di  truyền.  Sự khác biệt vể kết quả  nghiên cứu này với các tác giả có thể giải thích  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 477 như  sau:  cỡ mẫu  của  chúng  tôi nhỏ,  thời gian  theo dõi tương đối ngắn (2 năm so sánh với các  nghiên  cứu  khác  trên  thế  giới  thường  trên  5  năm) nên không thể mô tả bức tranh đầy đủ các  thể bệnh suy giảm miễn dịch dịch thể ở trẻ em,  kết quả từ khảo sát này không thể đại diện cho  tỷ lệ mắc bệnh suy giảm miễn dịch dịch thể tiên  phát  ở  trẻ em Việt Nam. Mặt khác về phương  tiện chẩn đoán, hiện nay chúng tôi chỉ dừng lại ở  mức xác định dấu ấn miễn dịch tế bào Lympho,  một số  trường hợp được đề nghị  làm  thêm xét  nghiệm di  truyền  (thể XLA  liên  quan  đến  đột  biến  Bruton  Tyrosin Kinase),  tuy  nhiên do  giá  thành còn quá cao, và số phòng xét nghiệm di  truyền có khả năng thực hiện các xét nghiệm để  chẩn đoán bệnh còn hạn chế nên cũng  ít nhiều  ảnh hưởng tới kết quả chẩn đoán.  Đặc điểm kết quả điều trị   Kết quả cho thấy đa số bệnh nhân thường có  thời  gian  nằm  viện  kéo  dài  với  trung  vị  là  36  ngày (11 – 64 ngày). Về đặc điểm thuốc điều trị,  bảng 7 ghi nhận được: 100% (21/21) sử dụng rất  nhiều kháng sinh có phổ rộng; 23,8% (5/21) có sử  dụng kháng nấm, 9,5% (2/15) có sử dụng kháng  lao. Theo y văn, đây  là hình ảnh đặc trưng của  bệnh  lý  suy giảm miễn dịch  tiên phát,  thường  bệnh nhân khởi phát với  triệu  chứng  viêm hô  hấp hay tiêu chảy nhưng khi nhập viện thì diễn  tiến ngày càng nặng và kéo dài. Trên thực tế hầu  hết các trẻ này chỉ được tiếp cận chẩn đoán suy  giảm miễn dịch  tiên phát  sau khi  đã  được  các  bác sĩ lâm sàng thực hiện đầy đủ các xét nghiệm  sàng lọc chẩn đoán nhiễm trùng và đã sử dụng  kháng  sinh phối hợp với  các bước  chuyển  đổi  kháng sinh nhiều lần mà bệnh nhân vẫn không  hồi phục, hoặc có hồi phục nhưng lại tái phát rất  nhanh và lại có biểu hiện nhiễm trùng tại các cơ  quan khác. Hiện nay, y văn thế giới nhất trí điều  trị miễn dịch thay thế là biện pháp phòng bệnh  hữu  hiệu  cho  bệnh  nhân  suy  giảm miễn  dịch  dịch  thể  tiên phát gồm  cả bệnh XLA, bổ  sung  kháng  thể  sẽ  tăng  cường  lượng kháng  thể  lưu  hành  để  sẵn  sàng  bắt  giữ  ngay  khi  tác  nhân  nhiễm trùng mới xâm nhập. Trường hợp nhiễm  trùng huyết nặng cần tăng liều tối đa IVIG dựa  trên cơ sởkháng thể truyền vào sẽ tăng bắt giữ vi  khuẩn lưu thông trong máu và trung hòa độc tố  gây bệnh ngay tức thì (14). Tại Korea, tỷ lệ mắc  bệnh và chất lượng sống của người bệnh có tăng  sau  chương  trình  phòng  bệnh  định  kỳ  bằng  IVIG. Như vậy có  thể nói bệnh suy giảm miễn  dịch dịch thể tiên phát dù thuộc dạng bệnh hiếm  nhưng không phải không thể chẩn đoán mà trái  lại còn có thể chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời  nếu  biết  khai  thác  kỹ  bệnh  sử  cá  nhân  và  gia  đình bệnh nhân kết hợp những biểu hiện  lâm  sàng đặc hiệu của thể bệnh này. Chẩn đoán sớm,  điều trị đúng kết hợp chế độ phòng ngừa hợp  lý  (truyền  IVIG đều đặn mỗi 21 ngày kèm sử  dụng kháng sinh dự phòng) sẽ giúp cải  thiện  và nâng cao chất lượng cuộc sống của các bệnh  nhi  là điều mà  tất cả các bác sĩ nhi khoa  trên  thế giới đều mong muốn đạt được.  KẾT LUẬN  Bệnh suy giảm miễn dịch dịch  thể  tiên phát  phát hiện ở trẻ nhỏ (đặc biệt ≤ 14 tháng) có biểu  hiện  sốt  kéo  dài  hoặc  nhiễm  trùng  toàn  thân  (viêm phổi, nhiễm  trùng  tiêu  hóa,  nhiễm  trùng  huyết) kém đáp ứng với điều trị hoặc tái phát  nhiều  lần  kết  hợp  xét  nghiệm  huyết  học  có  số  lượng tế bào lympho giảm < 2000/ul; xét nghiệm  miễn dịch: Gammaglobulin máu < 600 mg/dl, IgG  < 200 mg/dl,  IgA và  IgM < 20 mg/dl hoặc giảm  <2SD theo lứa tuổi. Với xét nghiệm tầm soát dấu  ấn miễn dịch tế bào lympho và tìm đột biến gen  Btk, bốn thể suy giảm miễn dịch được xác định là  agammaglobulinemia  và XLA, CVID,  suy  giảm  miễn dịch thoáng qua, giảm IgA đơn thuần.  TÀI LIỆU THAM KHẢO:  1. Aghamohammadi  A,  Farghadan M,  et  al  (2002),  ʺThe  spectrum  of  primary  immunodeficiency  disorders  in  Iranʺ,  Acta Medica Iranica, 3(40), pp. 165 – 170.   2. Chun  JK,  et  al  (2008),  “Analysis  of  clinical presentations  of  Burton disease: a review of 20 years of accumulated data from  pediatric patients at Severance Hospital”, Yonsei Med .J ,49(1),  pp. 28 – 36.   3. Fleisher TA, et al (2000), The Pediatric clinics of North American,  A Harcourt Health Sciences Company.   4. Franca  TGD,  et  al  (2009),  “Impact  of  malnutrition  on  immunity and  infection”,  J Venom Anim Toxins incl Trop Dis,  15(3), pp. 374 – 390.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 478 5. Fried  AJ, Bonilla  FA  (2009),  “Pathogenesis,  Diagnosis,  and  Management  of  Primary  Antibody  Deficiency  and  Infections”, Clinical Microbiology Reviews,  22(3), pp.  396  –  414.   6. Kouhkan A, et al (2004), “A study of malnutrition in Iranian  patients with primary antibody deficiency”, Iranian journal of  allergy asthma and immunology, 3(4), pp. 189 – 196.  7. Kumar  A,  et  al  (2006),  ʺCurrent  perspectives  on  primary  immunodeficiency  diseasesʺ  Clinical  &  Development  Immunology, 13(2‐4), pp. 223 – 259.   8. Lâm Thị Mỹ  (2011). “Tiếp cận bệnh  lý suy giảm miễn dịch  tiên  phát  ở  trẻ  em”.  Phác  đồ  điều  trị  nhi  khoa  BV  NĐ1  –  TPHCM, nhà xuất bản y học.  9. Machado  P,  et  al  (2008),  “Arthritis  and  X  –  linked  agammaglobulinemia”, Acta Reumatol Port, 33, pp. 464 – 472.   10. Mamlok RJ  (1998),  “Primary  Immunodeficiency Disorders”,  Allergy and Immunology, 25(4), pp. 739 – 758.   11. Ramalho VD, et al (2010), “Mutation of Burton’s tyrosine kinase  gene  in Brazilian patients with X‐linked agammaglobulinemia”,  Braz J Med Biol Res, 43(9), pp. 910 – 913.   12. Seymour  B, Miles  J, Haeney  M  (2005),  ʺPrimary  antibody  deficiency  and diagnosis delayʺ,  J Clin Pathol, 58, pp.  546  –  547.   13. Khalilzadeh  S,  et  al  (2011),  “Primary  Immunodeficiency  In  Children: Report of Seven Years Study”, Tanaffos, 10(2), pp. 38  – 43.   14. Stiehm  ER,  et  al  (2004),  “Immunodeficiency  Disorders:  General  Considerations”,  Immunologic  Diseases  in  Infant  &Children, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 289 –355.    Ngày nhận bài báo: 30/10/2013   Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2013   Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014