Đặc điểm các trường hợp ngộ độc điều trị nội trú tại bệnh viện chợ Rẫy từ 2002-2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Hồi Sức - Cấp Cứu – Chống Độc 311 ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP NGỘ ĐỘC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 2002-2012 Phạm Thị Ngọc Thảo* TÓM TẮT Đặt vấn đề: ngộ độc là vấn đề thường gặp trong cấp cứu - hồi sức. Tìm hiểu đặc điểm các trường hợp ngộ độc trong thời gian qua giúp chúng ta định hướng phát triển chuyên ngành chống độc, xây dựng chương trình đào tạo và chuẩn bị cơ sở vật chất trang thiết bị sẵn sàng tiếp nhận các trường hợp ngộ độc cũng như những chương trình giáo dục cộng đồng nhằm hạn chế những trường hợp ngộ độc đáng tiếc có thể xảy ra Mục tiêu nghiên cứu: mô tả tình hình ngộ độc, nguyên nhân, tỉ lệ tử vong của các bệnh nhân ngộ độc được điều trị nội trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng: tất cả các bệnh nhân bị ngộ độc điều trị nội trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2002 – 2012. Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca Kết quả: có 20467 bệnh nhân ngộ độc được điều trị nội trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy (trong tổng số 1.107.441 bệnh nhân nội trú), chiếm tỉ lệ 1,85 %. Số lượng bệnh nhân tăng gấp đôi ở năm 2008 so với năm 2002 nhưng từ 2008 đến 2012, số lượng bệnh nhân không tăng thêm. Tự tử chiếm 52,1% trong tổng số bệnh nhân ngộ độc. Tác nhân ngộ độc chủ yếu là rắn cắn và ngộ độc thuốc trừ sâu. Tỉ lệ tử vong chung là 6,43%; liên quan chủ yếu đến ngộ độc thuốc trừ sâu. Kết luận: ngộ độc chiếm 1,85 % bệnh nhân điều trị nội trú, phần lớn là do tự tử. Tỉ lệ tử vong chung là 6,43% chủ yếu liên quan đến ngộ độc thuốc trừ sâu. Kiến nghị: cần có chương trình giáo dục cộng đồng, cải thiện điều kiện sống và kiểm soát chặt chẽ việc mua bán hóa chất, thuốc trừ sâu để góp phần hạn chế các trường hợp ngộ độc. Key word: ngộ độc, Bệnh nhân nội trú, Bệnh viện Chợ Rẫy. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF POISONING INPATIENTS TREATED AT CHO RAY HOSPITAL FROM 2002 TO 2012 Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 311 - 315 Background: poisoning patients are common in critical care medicine to investigate the characteristics of that patient’s help to make the good training curriculum, to direct the activities and to prepare the materials to receive patients are necessary. Aim of study: describe the characteristics of poisoning inpatients treated at Cho Ray hospital, causes and mortality rate. Method and participants: all poisoning patients admitted Cho Ray hospital from 2002 to 2012 Result: 20467 poisoning patients admitted Cho Ray hospital in total 1107441 inpatients (1.85%). The number of patient was increased since 2002 to 2012. Rate of suicidal was 52.1%. The mortality rate was 6.43% and the most cause was pesticides. Conclusion: poisoning patients covered 1.85% inpatients at Cho Ray hospital since 2002 - 2012. The mortality rate was 6.43% and the most common cause was pesticides. * Bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo ĐT: 0903628016 Email: thaocrh10@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 312 Suggestion: education program for community should be done to prevent the toxicity Key word: poisoning, inpatient, Cho Ray hospital. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc là vấn đề thường gặp trong cấp cứu – hồi sức. Những năm gần đây, tình hình ngộ độc có nhiều thay đổi, tỉ lệ ngộ độc, nguyên nhân ngộ độc và đặc điểm các trường hợp ngộ độc có phần phức tạp. Mặt khác, sự ra đời của các Trung tâm chống độc chuyên sâu góp phần to lớn cải thiện kết quả điều trị ngộ độc trong bệnh viện. Tìm hiểu đặc điểm các trường hợp ngộ độc trong thời gian qua giúp định hướng phát triển chuyên ngành chống độc, xây dựng chương trình đào tạo và chuẩn bị cơ sở vật chất trang thiết bị để sẵn sàng tiếp nhận các trường hợp ngộ độc cũng như xây dựng chương trình giáo dục cộng đồng nhằm hạn chế những trường hợp ngộ độc đáng tiếc có thể xảy ra. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả tình hình ngộ độc, nguyên nhân, tỉ lệ tử vong của các bệnh nhân ngộ độc điều trị nội trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả các bệnh nhân bị ngộ độc điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2002 – 2012 được đưa vào nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Kết quả Có 20467 bệnh nhân ngộ độc được điều trị nội trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2002 - 2012 trong tổng số 1107441 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 1,85 % trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện, phân bổ như sau. Như vậy, tỉ lệ ngộ độc chiếm từ 1,43 đến khoảng 2,23 trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện, với mức trung bình là 1,85 % trong 11 năm qua. Biểu đồ 01. Số lượng bệnh nhân ngộ độc, tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc, tỷ lệ bệnh nhân tử vong. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Hồi Sức - Cấp Cứu – Chống Độc 313 Bảng 01: Nguyên nhân ngộ độc Nguyên nhân 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Tự tử 520 573 621 667 729 882 1.380 1.372 1.350 1.312 1.296 Tai nạn 515 714 874 784 821 797 1.063 1.074 1.098 1.016 1.015 Đầu độc 4 3 1 0 4 2 1 3 2 1 0 Tổng 1039 1290 1469 1451 1554 1681 2444 2449 2450 2329 2311 Có 10672 bệnh nhân tự tử trong 11 năm qua điều trị nội trú tại bệnh biện Chợ Rẫy, chiếm tỉ lệ 52,1 %. Bảng 02: Các tác nhân gây độc thường gặp Loại ngộ độc 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 TS TV TS TV TS TV TS TV TS TV TS TV TS TV TS TV Rắn, côn trùng cắn 643 16 789 13 781 9 898 11 912 12 1093 10 947 7 990 10 Ngộ độc tân dược, kháng lao và khác 71 8 103 11 86 8 485 31 511 34 318 4 361 4 348 9 Ngộ độc thuốc trừ sâu, diệt cỏ 297 78 341 68 442 88 397 77 403 86 545 89 549 132 535 106 Ngộ độc rượu 52 7 68 9 70 7 254 14 260 16 83 5 101 6 91 3 Ngộ độc khí, hóa chất 69 2 52 4 16 1 165 4 162 4 125 3 124 3 117 3 Ngộ độc thuốc an thần, thuốc ngủ 90 3 87 4 146 3 108 2 111 2 106 7 78 5 77 3 Ngộ độc thức ăn 46 2 56 4 46 4 55 3 50 3 52 2 59 3 54 2 Ngộ độc thuốc giảm đau, hạ sốt 56 1 45 0 64 2 49 0 51 1 48 0 44 1 39 0 Ngộ độc Heroin 35 12 32 10 30 8 33 9 43 10 80 7 66 9 60 8 Bảng 03: Tỷ lệ phần trăm các tác nhân ngộ độc trong 2 năm 2011 và 2012 Tác nhân gây ngộ độc Tỷ lệ phần trăm % Năm 2011 Năm 2012 Rắn, côn trùng cắn 40,7 42,8 Ngộ độc thuốc tân dược, kháng lao, thuốc khác 15,5 15 Ngộ độc thuốc trừ sâu, diệt cỏ 23,6 23,2 Ngộ độc rượu 4,3 3,9 Ngộ độc khí, hóa chất 5,3 5,1 Ngộ độc thuốc an thần 3,4 3,3 Ngộ độc thức ăn 2,5 2,3 Ngộ độc thuốc giảm đau, hạ sốt 1,8 1,7 Ngộ độc heroin 2,9 2,7 BÀN LUẬN Ngày nay, sự phát triển của khoa học công nghệ với nhiều hóa chất, thuốc điều trị, kèm theo sự lạm dụng các hóa chất công nghiệp của các tiểu thương trong phục vụ đời sống hàng ngày làm cho tình trạng ngộ độc, nhiễm độc ngày càng gia tăng ở nước ta. Trên thế giới, nhiều nước đã xây dựng các Trung tâm kiểm soát ngộ độc, nhiễm độc và thuốc nhằm giải quyết tình trạng ngộ độc, nhất là các ngộ độc hàng loạt, nghiên cứu độc chất và xây dựng cơ sở dữ liệu phục vụ cho việc nghiên cứu và điều trị. Trong nghiên cứu này, số lượng bệnh nhân ngộ độc tăng trong 11 năm qua mà tự tử chiếm 52,1 % phản ảnh tình trạng căng thẳng trong xã hội. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO), mỗi năm có 1 triệu người chết vì tự tử nghĩa là mỗi ngày có 3.000 người chết và con số này có xu hướng gia tăng, đặc biệt ở các nước phát triển. Xu hướng này cho thấy cần chuẩn bị một hệ thống cấp cứu, hồi sức chống độc trong bệnh viện để sẵn sàng tiếp nhận số lượng bệnh nhân đồng thời cần có chương trình giáo dục cộng đồng nhằm hạn chế số vụ tự tử. Nghiên cứu của Steven C và cộng sự năm 2014 cho thấy việc cấp cứu và hồi sức chống độc bởi các chuyên gia về chống độc làm giảm số ngày nằm viện, giảm chi phí điều trị và giảm tỉ lệ biến chứng, tử vong so với việc hồi sức không do các chuyên gia về ngộ độc(2). Việc triển khai các xét nghiệm nhanh như mẫu thử 7 thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thử nước tiểu xác định paraquat nhanh góp phần chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời các trường hợp ngộ độc nhất là các độc chất cần thời gian vàng trong cấp cứu(5). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 314 Ở Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) đã xây dựng khoa Chống độc từ năm 1999, hiện nay đã phát triển thành Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai, quản lý chống độc khu vực phía Bắc. Khu vực phía Nam, đặc biệt Thành phố Hồ Chí Minh hiện chưa thành lập Trung tâm Chống độc nên các khoa Cấp cứu, Hồi sức cấp cứu đã và đang làm nhiệm vụ chống độc. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, đơn vị Chống độc được thành lập năm 2000, tại khoa Săn sóc đặc biệt (ICU) đã góp phần trong điều trị các trường hợp ngộ độc nặng. Những trường hợp ngộ độc nhẹ hoặc vừa được chuyển đến khoa Bệnh nhiệt đới. Năm 2008, sau khi có quyết định số 01/2008/QĐ- BYT ngày 21/01/2008 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về việc ban hành quy chế Cấp cứu, Hồi sức tích cực và Chống độc, Bệnh viện Chợ Rẫy có quyết định thành lập Đơn vị Hồi sức- Chống độc, thay thế cho đơn vị Chống độc tại khoa ICU. Qua thống kê các số liệu nhập viện riêng về những trường hợp ngộ độc, trải qua hơn 11 năm, ta thấy số trường hợp ngộ độc nhập viện tăng gấp 2,2 lần so với 10 năm trước. Nếu xét từ năm 2002 đến năm 2008 thì ta thấy số trường hợp ngộ độc nhập viện tăng gấp 2,3 lần, nhưng xét từ năm 2008 trở đi (là lúc Đơn vị Hồi sức Chống Độc chính thức thành lập) đến nay thì số trường hợp ngộ độc nhập viện Chợ Rẫy không tăng thêm trong 5 năm gần đây. Về nguyên nhân ngộ độc, tự tử chiếm 52,1 % các trường hợp qua các năm. Do đó, ngoài việc điều trị ngộ độc, các Bác sĩ cần phải tư vấn tâm lý cho bệnh nhân và thân nhân hoặc giới thiệu cho bệnh nhân khám tâm thần, tâm lý trị liệu để tránh hành vi tự tử lặp lại và hạn chế những trường hợp ngộ độc đáng tiếc xảy ra. Trong các tác nhân gây ngộ độc nhìn chung tổng thể (bảng 2) và tỷ lệ phần trăm các tác nhân ngộ độc trong 2 năm 2011 và 2012 nói riêng (bảng 3), cho thấy tác nhân do rắn hoặc côn trùng cắn luôn chiếm tỷ lệ cao thường xảy ra trong quá trình làm việc ở rừng cao su. Về ngộ độc thuốc trừ sâu, diệt cỏ, tỷ lệ ngộ độc Paraquat luôn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các năm, chẳng hạn như năm 2012, tỷ lệ ngộ độc Paraquat chiếm 44% (235/535), Phosphor hữu cơ chiếm 4,9% (26/535), thuốc diệt chuột 6,5% (35/535). Còn lại là ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm Pyrethroid khá phổ biến do việc sử dụng rộng rãi nhóm thuốc này trong nông nghiệp. Một số thống kê trên thế giới về ngộ độc thuốc trừ sâu nói chung, như ở các nước phát triển, tần suất ngộ độc thuốc trừ sâu là 18,2/ 100.000 ca thường liên quan đến bệnh nghề nghiệp hay môi trường làm việc. Tỉ lệ tự tử bằng thuốc trừ sâu cao ở Trung Quốc và Sri Lanka là 182/100.000 ca theo một nghiên cứu ở Sri Lanka(1). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, khoa Thận nhân tạo đã nghiên cứu theo dõi trong 8 tháng từ 6/2009 đến 10/2010, có 58 trường hợp ngộ độc Pararquat nhập viện và xét hiệu quả của lọc hấp phụ cho những trường hợp nhập viện đến trước 4 giờ. Trong nghiên cứu này chỉ có 4 bệnh nhân nhập viện trước 4 giờ và được làm hấp phụ ngay, thành công được 2 trường hợp(4). Đặc điểm của các bệnh nhân ngộ độc paraquat phần lớn nhập viện đều nặng và trễ, diễn biến suy gan và suy thận nhanh. Phần lớn các trường hợp diễn biến nặng có suy hô hấp dẫn đến tử vong do tổn thương xơ phổi. Do đó, việc lọc máu hấp phụ cần được cân nhắc kỹ lưỡng bởi hiệu quả của nó không cho kết quả điều trị khả quan hơn nếu nhập viện trễ, sơ cứu chậm, liều độc quá cao. Với ngộ độc rượu, phần lớn là do người bệnh có tình trạng nghiện rượu. Ngộ độc methanol ít gặp, như năm 2011 và năm 2012 chỉ gặp 1 trường hợp mỗi năm. Nhiễm độc rượu lâu dài ở những người nghiện rượu sẽ liên quan đến một số bệnh mạn tính khác như tim mạch, xơ gan, viêm tụy, thần kinh từ đó làm gánh nặng cho gia đình và xã hội. So với thống kê ở Mỹ, hàng năm có khoảng 80.000 tử vong do uống rượu quá nhiều, là nguyên nhân thứ ba về tử vong liên quan đến lối sống(3). Ngộ độc thức ăn, không có các trường hợp ngộ độc thức ăn hàng loạt điều trị nội trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy mà chỉ gặp những trường hợp riêng lẻ như trong năm 2012, ăn thịt cóc: 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Hồi Sức - Cấp Cứu – Chống Độc 315 trường hợp tử vong, ăn mật cá 7 trường hợp dẫn đến tình trạng suy gan, suy thận cấp cần phải chạy thận nhân tạo nhiều lần trong quá trình điều trị, 1 trường hợp ăn mật rắn cũng có tình trạng suy gan, suy thận cấp như ăn mật cá éc, 2 trường hợp ngộ độc nấm độc gây tình trạng suy gan cấp, tán huyết cấp, 2 trường hợp ngộ độc cá nóc, 3 trường hợp ngộ độc sam biển, 3 trường hợp ngộ độc ăn sò biển. Bệnh viện Chợ Rẫy ít gặp ngộ độc thức ăn hàng loạt có lẽ được cơ sở y tế địa phương xử trí ban đầu hiệu quả nên không chuyển viện. Với ngộ độc thuốc tân dược nhìn chung thấy chiếm tỷ lệ xấp xỉ 20% qua các năm, thường gặp chủ yếu là các loại thuốc an thần, giảm đau, thuốc điều trị tâm thần, thỉnh thoảng có những trường hợp ngộ độc các thuốc điều trị như thuốc kháng lao, amlodipin. Theo thống kê của Mỹ vào năm 2010, tỷ lệ tử vong do bị quá liều thuốc là 38.300 người mà trong số này có 22.000 người tử vong quá liều do toa bác sĩ, có 16.600 người tử vong liên quan thuốc giảm đau. Nguyên nhân tử vong do quá liều thuốc xếp thứ hai tại Mỹ (1). Bệnh viện Chợ Rẫy còn gặp một số trường hợp đặc biệt như trong năm 2012, Đơn vị Hồi sức Chống độc tiếp nhận 1 ca ngộ độc cyanure, 2 ca ngộ độc khí metan, 3 ca ngộ độc khí CO, 5 ca ngộ độc Nitrobenzene, và 1 ca ngộ độc Formaldehyde. Thỉnh thoảng, chúng tôi cũng đón nhận những trường hợp ngộ độc do ăn nhầm nhộng ve đã bị nhiễm nấm độc trong các năm qua, đặc biệt thường xảy ra khi bắt đầu mùa mưa vào khoảng tháng 4 trong năm. KẾT LUẬN Số lượng bệnh nhân ngộ độ vào Bệnh viện Chợ Rẫy chiếm 1,85% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú. Số lượng bệnh nhân tăng 2,3 lần trong năm 2008 so với năm 2002 nhưng từ năm 2008 đến năm 2012 lượng bệnh nhân ít thay đổi. Nguyên nhân chính gây ngộ độc là tự tử chiếm 52,1%. Nguyên nhân ngộ độc chủ yếu là rắn cắn và ngộ độc thuốc trừ sâu diệt cỏ. Tỉ lệ tử vong chung là 6,45% chủ yếu liên quan đến ngộ độc thuốc trừ sâu. KIẾN NGHỊ Cần có chương trình giáo dục cộng đồng, cải thiện điều kiện sống và kiểm soát chặt chẽ việc mua bán hóa chất, thuốc trừ sâu, diệt cỏ để góp phần hạn chế các trường hợp ngộ độc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brauser D (2014), "Feds Unveil New Weapon in War on US Opioid Overdose Epidemic". 2. Curry SC, Brooks DE, Skolnik AB, Gerkin RD, Glenn S (2014), "Effect of a Medical Toxicology Admitting Service on Length of Stay, Cost, and Mortality Among Inpatients Discharged with Poisoning-Related Diagnoses". Journal of medical toxicology, 125-132 3. Fact Sheets "Alcohol Use and Health". 4. Nguyễn Minh Tuấn (2010), "Tình hình ngộ độc paraquat trong năm 2009 tại Bệnh viện Chợ Rẫy.". Hội nghị khoa học thường niên bệnh viện Chợ Rẫy 2010. 5. Tomaszewski C, Runge J, Gibbs M, Colucciello S (2005), "Evaluation of a rapid bedside toxicology screen in patients suspected of drug toxicity". Journal of emergency medicine, Volume 28, issue 4, page: 389-394. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 16/01/2015