Đặc điểm các trường hợp suy thận mạn được chạy thận nhân tạo tại bệnh viện Nhi đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 66 ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƢỜNG HỢP SUY THẬN MẠN ĐƢỢC CHẠY THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Hoàng Ngọc Quý* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu (NC) này khảo sát đặc điểm các bệnh nhân (bn) suy thận mạn (STM) ở trẻ em được lọc thận và đánh gía khả năng kiểm soát bệnh STM giai đoạn cuối (STMGĐC) với chế độ chạy thận nhân tạo (CTNT) hiện nay tại BV Nhi Đồng 2 (BV NĐ2), nhằm góp phần cải thiện vấn đề điều trị và dự hậu của bệnh nhi STMGĐC. Phương pháp: NC mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Có tất cả 26 bn được CTNT từ 01/2000 đến 03/2007, trong đó có 11 bn được khảo sát sự thay đổi các chỉ số sinh học hàng tháng và trong suốt thời gian NC (6 tháng). CTNT điều chỉnh được biến chứng tăng kali máu, hạ calci và tăng phosphore máu trước suất CTNT, trở về giới hạn bình thường sau suất CTNT, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (T test, p< 0,05). Nồng độ Hb trung bình (bn trong lô NC) là: 10,83 ± 1,50 g/dl lúc bắt đầu nghiên cứu; giảm còn 10,04 ± 1,13 g/dl sau 6 tháng điều trị, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (T test, p> 0,05). CTNT chỉ cải thiện được 1 phần biến chứng tăng huyết áp (HA). Các biến chứng xảy ra trong suất CTNT thì nhẹ, không có trường hợp nào tử vong. Biến chứng phình dãn tĩnh mạch do dò động tĩnh mạch thường gặp nhất trong NC này. Kết luận: CTNT là 1 phuơng pháp lọc thận thay thế an toàn và hiệu quả. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF END-STAGE RENAL DISEASE PATIENTS TREATED WITH HEMODIALYSIS IN THE CHILDREN HOSPITAL 2 Hoang Ngoc Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 4 - 2007: 66 – 73 Objectives: This study describes characteristics of hemodialysis children with chronic kidney disease and accesses the ability of the end-stage renal disease control in the children hospital 2 in order to contribute to improve the treatment and prognosis of these patients. Methods: case series report. Results: among 26 patients with hemodialysis from 01/2000 to 03/2007, there are 11 patients studied with the changes of biological parameters every month in six months. Complications such as hyperkalemia, hypocalcemia, hyperphosphoremia were improved to the nomal range after hemodialysis with statistical signification (T test, p< 0.05). Before study, the moyen concentration of hemoglobin: 10.83 ± 1.50 g/dl. After six months of treatment, it reduces to 10.04 ± 1.13 g/dl without any statistically significant differences (T test, p>0.05). Hemodialysis only improves slightly hypertension. Complications during hemodialysis are not serious, no mortality. Veno-dilatation resulting from veno-artery fistule is the most common complication in this study. Conclusion: Hemodialysis is a safe and effective replaced method. * BV. Nhi đồng II Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Nhi Khoa 67 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân và kết quả điều trị các trường hợp suy thận mạn được chạy thận nhân tạo tại BV Nhi Đồng 2 từ 01/2000 đến 03/2007. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm về: giới tính, nơi cư trú, tuổi phát hiện bệnh nền gây suy thận, tuổi được chẩn đoán STMGĐC, tuổi bắt đầu được CTNT. 2. Xác định tỉ lệ các nguyên nhân gây STMGĐC được CTNT. 3. Xác định sự thay đổi các chỉ số sinh học dưới đây sau mỗi tháng CTNT trong khoảng thời gian theo dõi 6 tháng (từ 15/10/2006 đến 30/03/2007): Độ thanh lọc urê (Kt/V), hiệu suất lọc urê (PRU) và lượng đạm dị hoá hàng ngày (TCP): Trị số trung bình và tỉ lệ đạt yêu cầu điều trị. Trị số trung bình của nồng độ ion kali, canxi, phosphore máu trước và sau suất CTNT. Nồng độ huyết sắc tố trong máu: trị số trung bình, tỉ lệ thiếu máu. Tỉ lệ tăng huyết áp. 4. Xác định tỉ lệ các biến chứng: Trong lúc CTNT định kỳ: hạ huyết áp, co cơ, nhức đầu, ói, xuất huyết bất thường< Tỉ lệ tử vong và nguyên nhân tử vong (nếu có) trong quá trình CTNT. 5. Xác định tỉ lệ các biến chứng tại chỗ của dò động- tĩnh mạch (FAV): tắc hẹp, phình dãn mạch, nhiễm trùng, vỡ FAV< PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca, tiền cứu và hồi cứu. Đối tƣợng nghiên cứu Dân số mục tiêu Các bn STMGĐC được CTNT tại BV Nhi Đồng 2 Dân số chọn mẫu Mục tiêu 1 và 2 Các trường hợp STMGĐC được CTNT tại BV Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2000 đến 03/ 2007. Mục tiêu 3, 4, 5 Các trường hợp STMGĐC được CTNT từ tháng 10/ 2006 đến 03/ 2007 tại BV Nhi Đồng 2. Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí đưa vào STMGĐC có GFR < 15 ml/phút/1,73m2. Bệnh nhân và gia đình đồng ý CTNT. Tiêu chí loại ra Bệnh nhân STMGĐC được CTNT nhưng bị thất lạc hồ sơ bệnh án, thiếu thông tin. Cỡ mẫu Lấy trọn tất cả bn phù hợp tiêu chí đưa vào cho từng mục tiêu. KẾT QUẢ Từ tháng 01/ 2000 đến tháng 03/2007 có 26 bệnh nhi STMGĐC được CTNT tại BV NĐ2, trong đó có 11th được theo dõi trong 6 tháng liên tục các chỉ số sinh học theo yêu cầu của suất CTNT trong thời gian từ tháng 10/ 2006 đến 03/ 2007. Chúng tôi xin trình bày kết quả khảo sát được theo các mục tiêu NC đã đề ra. Kết quả khảo sát đặc điểm tuổi, giới, nơi cƣ ngụ các bệnh nhân suy thận mạn đƣợc chạy thận nhân tạo Phân bố theo tuổi Tuổi phát hiện bệnh thận Tuổi tr bình: 97,5 ± 54,6 (mean ± SD) (tháng) Bảng 1 Tuổi phát hiện bệnh thận. Tuổi phát hiện bệnh thận (năm) 0 - 1 1- 9 ≥10 Số bệnh nhân (n) 3 11 12 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 68 Tuổi phát hiện bệnh thận (năm) 0 - 1 1- 9 ≥10 Tỉ lệ % 11,5 42,3 46,2 Tuổi được chẩn đoán STMGĐC Tuổi trung bình: 138,6 ± 38,3 (tháng) Bảng 2 Tuổi được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối. Tuổi phát hiện STMGĐC (năm) 0 - 4 5 - 9 ≥10 Số bệnh nhân (n) 1 5 20 Tỉ lệ % 3,8 19,2 76,9 Tuổi bắt đầu được CTNT Tuổi trung bình: 139,7 ± 36,7 (mean ± SD) (tháng) Bảng 3 Tuổi bắt đầu được chạy thận nhân tạo. Tuổi bắt đầu được CTNT (năm) 0 - 4 5 - 9 ≥10 Số bệnh nhân (n) 1 5 20 Tỉ lệ % 3,8 19,2 76,9 Phân bố theo giới tính và nơi cư trú. Bảng 4 Giới tính và nơi cư trú. Địa chỉ Bệnh nhân Tp HCM Tỉnh-thành khác Tổng Tỉ lệ% Nam 2 13 15 57,7% Nữ 6 5 11 42,3% Tổng 8 18 26 100% Tỉ lệ% 30,8% 69,2% 100% Kết quả khảo sát nguyên nhân STM ở bệnh nhân STMGĐC đƣợc CTNT. Bảng 5 Phân bố nguyên nhân theo nhóm tuổi và giới tính khi phát hiện bệnh thận. Nguyên nhân < 1 tuổi 1- 9 tuổi ≥ 10 tuổi Tổng Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Bệnh cầu thận và HCTH nguyên phát 1 1 5 1 1 1 2 6 1 1 Thận đa nang 1 2 0 3 Thiểu sản thận 1 0 1 Bệnh cầu thận Alport 1 1 0 Viêm thận Lupus 1 0 1 Toan hoá ống thận 1 1 0 Bệnh ống thận-mô kẽ Nephronoptise 1 0 1 Nguyên nhân < 1 tuổi 1- 9 tuổi ≥ 10 tuổi Tổng Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Bệnh chuyển hoá Oxalose 1 1 0 Không rõ 3 4 3 4 Tổng 3 7 4 4 8 14 12 Kết quả khảo sát sự thay đổi các chỉ số sinh học hàng tháng trong thời gian theo dõi 6 tháng (11 th). Sự thay đổi các chỉ số Kt/V, PRU và TCP hàng tháng và trung bình trong suốt thời gian NC. Độ thanh thải urê của suất CTNT (Kt/V): Trong 132 suất CTNT có làm xét nghiệm, có 55/132 suất (41,7%): Kt/V ≥1,2 và có 5 suất (3,8%): Kt/V < 0,8. Nếu tính trung bình trong suốt thời gian NC, 11/11 bn đều có Kt/V trung bình >1,0; nhưng chỉ có 3/12 bn có Kt/V trung bình ≥1,2. Hiệu suất lọc urê của suất CTNT (PRU): có 123 suất (93,2%) có PRU≥60%. Nếu tính trung bình suốt thời gian NC, tất cả 11 bn đều có PRU trung bình ≥ 60%. Đánh giá tình trạng cung cấp đạm cho bệnh nhân qua lƣợng đạm dị hoá hàng ngày (TCP): Trong 128 lần đo TCP, 9/11 bn (81,8%) thường xuyên có TCP >1g/kg/ngày. Có 9/11 bn có TCP trung bình lớn hơn nhu cầu RDA, trong đó có 5 bn có TCP cao hơn lượng đạm khuyến cáo cho bn CTNT. Kết quả nồng độ K+, Ca++ và Pi (inorganic phosphate) máu trước và sau CTNT hàng tháng và giá trị trung bình trong thời gian theo dõi 6 tháng. Kết quả khảo sát Kali máu trƣớc và sau suất CTNT: Đa số K+ máu trước suất CTNT 4- 5,5mmol/L, chỉ 1 số suất CTNT có K+ máu >6 mmol/L. Nếu tính trung bình, có 2/11 bn có K+ máu trung bình trước CTNT lớn hơn 5,5 mmol/L. Sau suất CTNT, tất cả đều có K+ máu =3-4,5mmol/L. Nếu tính trung bình cho suốt thời gian NC, tất cả bn đều có K+ máu trung bình sau CTNT= 3-4 mmol/L. Như vậy CTNT Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Nhi Khoa 69 là phương thức điều trị nhanh và hiệu quả tăng Kali máu. Kết quả khảo sát Ca++ máu trƣớc và sau suất CTNT: Calci máu trước suất CTNT = 0,5- 1,25mmol/L, tỉ lệ Ca++<1 mmol/L còn khá nhiều. Nếu tính trung bình, có 5/11 bn có Ca++ máu trung bình trước CTNT nhỏ hơn 1mmol/L. Tuy nhiên nồng độ Ca++ máu đã cải thiện đáng kể sau CTNT, Ca++ = 1-1,5 mmol/L. Nếu tính trung bình trong thời gian NC thì tất cả bn đều có Ca++ máu trung bình sau CTNT= 1-1,5 mmol/L. CTNT có khả năng kiểm soát được Calci máu. Kết quả khảo sát Pi trƣớc và sau CTNT: 10/11 bn bị tăng phosphore máu trước suất CTNT. Tuy nhiên, sau suất CTNT, đa số bn có Pi trong giới hạn bình thường (0,8-1,6 mmol/L). Nếu tính trung bình, 10/11 bn có Pi trung bình trước suất CTNT lớn hơn 1,61 mmol/L (vượt ngưỡng), nhưng tất cả bn đều có Pi sau CTNT trong giới hạn bình thường. Kết quả khảo sát về nồng độ Hémoglobine trong máu. Trị số trung bình chung (11 bn) của Hb lúc bắt đầu và sau 6 tháng NC. Bảng 6 Giá trị trung bình chung của Hb máu trước và sau nghiên cứu. Hb lúc bắt đầu (mean ± SD) Hb sau 6 tháng (mean ± SD) Khác biệt thống kê (T test) Trị số TB chung 10,83 ± 1,50 10,04 ± 1,13 p= 0,077 Tỉ lệ thiếu máu trƣớc và sau 6 tháng nghiên cứu: Trước NC có 9/11 bn có Hb giảm so với tuổi theo tiêu chuẫn chẩn đoán thiếu máu OMS. Sau 6 tháng: Có 10/11 bn có Hb giảm so với tuổi. Kết quả khảo sát tỉ lệ tăng HA ở các trẻ STM đang được CTNT. Trước khi thực hiện NC này chúng tôi có 10/ 11 (91%) bn bị tăng HA 2 số (tâm thu và tâm trương), phải sử dụng thuốc hạ áp thường xuyên, có 7/10 trường hợp (th) HA không kiểm soát được (HA >95th percentile + 5 mmHg dù đã uống thuốc hạ áp) và 3/10 th HA được kiểm soát (HA ổn định khi điều trị hạ áp). Trong đó có 2 th dùng phối hợp 3 thuốc hạ áp, 7 th dùng 2 thuốc và có 1 th dùng 1 thuốc. Ảnh hƣởng của CTNT lên huyết áp tâm thu: 7 th tăng HA tâm thu (không kiểm soát được) trước NC, khi kết thúc NC vẫn là 7 th này với HA tâm thu không kiểm soát được. Có 3/10 th HA tâm thu được kiểm soát trước khi NC thì khi kết thúc NC có 1 th ngưng được thuốc hạ áp, 2 th còn lại có HA được kiểm soát. Có 10/11 bn có HA tâm thu giảm sau CTNT. Kết quả khảo sát sự ảnh hƣởng của CTNT lên huyết áp tâm trƣơng: Cả 7 th tăng HA tâm trương không kiểm soát được trước khi NC, thì khi kết thúc NC vẫn không đổi. Có 3 th HA tâm trương được kiểm soát trước khi NC thì khi kết thúc NC có 1 th ngưng được thuốc hạ áp, 2 th còn lại HA được kiểm soát. Có 6/11 th HA tâm trương cải thiện sau CTNT. Có 5/11 th HA tâm trương tăng sau CTNT. Kết quả khảo sát chung ảnh hƣởng của CTNT lên HA bệnh nhân: Nếu tính chung cho tất cả bn trong lô NC, HA tâm thu sau CTNT có cải thiện so với trước CTNT, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (T test, p=0,007). HA tâm trương sau CTNT có giảm so với trước CTNT, nhưng sự khác biệt này không ở mức có ý nghĩa thống kê (T test, p=0,378). Kết quả khảo sát về biến chứng Kết quả khảo sát biến chứng trong lúc CTNT 1/3 số suất CTNT (35,3%) có các triệu chứng như mệt, nhức đầu, buồn nôn, ói. Tụt HA, co cơ, chảy máu (ói máu và rong kinh) thì ít gặp hơn. Tử vong Không có. Kết quả khảo sát các biến chứng tại chỗ có liên quan đến dò động – tĩnh mạch (FAV). Có 9 th có lưu lượng FAV> 1L/ phút. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 70 Có 1 th xảy ra biến chứng FAV phình dạng túi tĩnh mạch. Xử trí: đã được phẫu thuật cắt túi phình. Và hiện tại có 2 th tĩnh mạch nền cẳng tay bị dãn tới TM dưới đòn. BÀN LUẬN Đặc điểm về tuổi, giới, nơi cƣ trú. Phân bố theo tuổi của lô nghiên cứu Có 20/26 bn (77%) trẻ bị STMGĐC cần CTNT khi ≥10 tuổi. Lứa tuổi phù hợp cho chọn lựa kỹ thuật lọc thận thay thế là CTNT. Mặc dù số lượng trẻ STMGĐC cần CTNT trong lứa tuổi 0-4 tuổi chỉ có 1 bn, nhưng vẫn cho thấy thiết yếu cần có đầy đủ các phương thức lọc thận thay thế STM, tạo điều kiện cho thầy thuốc và gia đình bệnh nhi chọn lựa. Tuổi trung bình phát hiện STM (138,6 ± 38,3) (tháng) và tuổi trung bình được CTNT là 139,7 ± 36,7(tháng) không có sự chênh lệch nhiều về thời gian, cho thấy phần lớn các bn phát hiện STM quá trễ, nhập viện trong bệnh cảnh cần phải CTNT. Giới tính và nơi cư trú Nam/ nữ =15/11 =1,36/1 Bảng 7 So sánh tỉ lệ giới tính(3). Bethesda Bùi Tuyết Nhung Chúng tôi Tỉ lệ nam/nữ 1,3/ 1 1,32/ 1 1,36/ 1 Tỉ lệ nam/nữ trong lô nghiên cứu: không có sự khác biệt khi so với tỉ lệ nam/nữ bị STM đã được báo cáo trong và ngoài nước, cho thấy không có sự phân biệt hay ưu tiên giới tính khi quyết định điều trị CTNT. Nơi cư trú: TpHCM/ Tỉnh = 1/3. Tỉ lệ này cũng phù hợp với báo cáo của Bùi Tuyết Nhung(3), Không có sự phân biệt nơi cư trú khi quyết định CTNT cho bệnh nhân. Nguyên nhân suy thận mạn Vì bn từ nhiều nơi chuyển đến, không có hồ sơ bệnh án đi kèm, nên không rõ bệnh thận nền gây ra STM được chẩn đoán dựa trên những tiêu chuẩn nào, thậm chí bn nhập viện trong bệnh cảnh đã bị STMGĐC mà không hề có tiền căn bệnh lý nào trước đó. Hơn nữa, do số lượng bn được CTNT trong lô nghiên cứu của chúng tôi quá ít và chỉ thực hiện tại một BV là BV Nhi Đồng 2, nên chắc chắn không phản ánh đúng tỉ lệ và sự đa dạng các nguyên nhân gây ra STM trẻ em Việt Nam. Sự thay đổi các chỉ số sinh học hàng tháng và trong suốt thời gian nghiên cứu Sự thay đổi các chỉ số Kt/V, PRU và TCP hàng tháng và trong 6 tháng nghiên cứu của từng bệnh nhân Kt/V và PRU: tỉ lệ suất CTNT đạt yêu cầu còn thấp khi mà chỉ có 41,6% suất CTNT có Kt/V ≥1,2; mặc dù có tới 93,2% suất CTNT có hiệu suất lọc urê PRU≥ 60%. Tương tự, chỉ có 3/11 bn có Kt/V trung bình ≥1,2; nhưng tất cả 11/11 bn đều có PRU trung bình ≥60%. Điều này phản ánh cho biết cần phải tiến hành kiểm tra rà soát lại việc thực hiện y lệnh thời gian CTNT (từ 3-4 giờ) cho 1 suất CTNT có được thực hiện đúng không? nếu đã thực hiện đúng rồi thì sẽ phải cân nhắc xem xét hoặc là sẽ tăng thời gian CTNT hơn nữa hoặc là sẽ tăng diện tích màng lọc, để có được hệ số lọc màng lọc K lớn hơn. Lƣợng đạm dị hoá hàng ngày TCP của từng bệnh nhân: Theo tác giả Man và Lau khi TCP < 0,8 g/kg/ngày, thì chính tình trạng suy dinh dưỡng sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong cho trẻ CTNT. Mặc dù nhu cầu đạm ăn hàng ngày thay đổi theo lứa tuổi và giới tính khi CTNT, nhưng yêu cầu chung tối thiểu là phải có TCP > 1g/kg/ngày. Sản phẩm dị hoá của đạm chính là urê, nếu bn ăn đạm quá nhiều, đặc biệt vượt quá khẩu phần đạm khuyến cáo khi CTNT, sẽ góp phần làm cho hiệu quả các suất CTNT không được như mong muốn, độ thanh lọc urê Kt/V và hiệu suất lọc urê PRU, có kết quả kém không đạt yêu cầu. Ngược lại, nếu gia đình cho trẻ ăn uống quá kiêng khem và thiếu thốn, ngoài chuyện gây suy dinh dưỡng và chậm phát Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Nhi Khoa 71 triển triển thể chất cho trẻ, thì cũng sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh, nguy cơ nhập viện do bệnh tật và tử vong. Sự thay đổi Kali, Calci và Phosphore máu trước và sau suất CTNT hàng tháng và trong suốt thời gian nghiên cứu CTNT là phương thức điều trị nhanh và hiệu quả tăng kali máu, hạ calci máu và tăng phosphore máu. Các trị số kali, calci và phosphore máu trở về bình thường sau suất CTNT. Kết quả khảo sát tỉ lệ thiếu máu ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn được chạy thận nhân tạo Các nguyên nhân gây thiếu máu ngoài thiếu EPO do STM thì còn do nhiều nguyên nhân khác kèm theo thường gặp như: suy dinh dưỡng, thiếu sắt, thiếu acide folique, cường phó giáp, nhiễm độc nhôm, nhiễm trùng- viêm nhiễm, mất máu (do chảy máu đường tiêu hoá, rong kinh<). Nguyên nhân mất máu, do phản ứng viêm và nhất là thiếu sắt là 1 trong số những nguyên nhân thường gặp làm cho quá trình điều trị EPO kém hiệu quả. Người ta ước tính lượng sắt mất hàng năm ở trẻ CTNT vào khoảng 1,6g/1,73m2 da. Vì vậy bệnh nhân CTNT cần được bổ sung sắt uống 2-3mg/kg/ngày (sắt nguyên tố), chia nhiều lần uống trong ngày nhằm duy trì TSAT ≥20% và ferritin ≥100 ng/ml, Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bn STM đang CTNT đều được chỉ định điều trị EPO, bổ sung sắt uống hoặc sắt truyền tĩnh mạch. Cũng trong mục đích đi tìm các mối tương quan chi phối đến hiệu quả điều trị thiếu máu với EPO, trong nghiên cứu này chúng tôi cũng đã khảo sát bilan sắt gồm có sắt huyết thanh, Ferritin, TSAT (phụ lục 5) và khảo sát phản ứng viêm CRP (phụ lục 6). Riêng đối với CRP, chỉ duy nhất có 1 lần CRP tăng trên 20 mg/L (25 mg/L), nhưng vào thời điểm đó chúng tôi không ghi nhận có tình trạng nhiễm trùng xảy ra trên lâm sàng và kết quả huyết sắc tố máu cũng không bị ảnh hưởng vào thời điểm đó. Chính quá trình viêm nhiễm, nếu có, sẽ làm cản trở quá trình sử dụng sắt để tạo huyết sắc tố, TSAT sẽ giảm nhanh, trong khi ferritine huyết thanh thì tăng cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã ghi nhận vào những thời điểm bệnh nhân có Hb xuống thấp dưới 10 g/dl là những lúc có TSAT <20% (bn 4 và 6), ferritin <100 ng/ml (bn 3), hoặc xuất huyết (bn 11). Ngoài ra chúng tôi còn nhận thấy, có lẽ 1 trong số những nguyên nhân góp phần làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị thiếu máu của tất cả bn trong lô nghiên cứu này là do tỉ lệ suất CTNT đạt yêu cầu tốt Kt/V ≥1,2 của lô nghiên cứu này còn thấp (dưới 50%) (theo hướng dẫn thực hành Châu Âu). Mặc dù vai trò hiệu quả của EPO đã được chứng minh (bằng chứng mức A), nhưng điều trị EPO để có hiệu quả tốt nhất thì bị chi phối bởi nhiều yếu tố, đó cũng là lý do tại sao tỉ lệ bn thiếu máu tăng lên và giá trị Hb trung bình chung lại giảm khi kết thúc nghiên cứu so với trước khi thực hiện nghiên cứu này (p>0,05). Chúng tôi vẫn coi đây là 1 thất bại điều trị thiếu máu, cần được tiếp tục theo dõi, đánh giá 1 cách toàn diện, để có thể hướng tới giải quyết triệt để các nguyên nhân đã góp phần làm thất bại điều trị (nếu có thể). Kết quả khảo sát tỉ lệ tăng huyết áp ở những bệnh nhân suy thận mạn được CTNT Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bn STM bị tăng HA (trước khi được điều trị CTNT) là 10/11 bn (91%). Trong đó có 7 th không kiểm soát được HA và 3 th HA được kiểm soát với thuốc hạ áp. Tỉ lệ này đã giảm sau khi các bn được can thiệp điều trị lọc thận thay thế bằng CTNT 1 thời gian, mặc dù vẫn còn 9 th bị tăng HA vào cuối thời điểm nghiên cứu này (82%). Ngoài 1 bn chúng tôi đã ngưng được hoàn toàn thuốc hạ áp, thì chúng tôi cũng còn có 1th khác đã giảm bớt được 1 thuốc hạ áp điều trị phối hợp. Điều này cho thấy có vẻ như CTNT có hiệu quả trong việc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 72 điều hoà ổn định huyết áp bn, nhưng chưa phải là yếu tố duy nhất khi muốn kiểm soát tốt HA. Trong lô nghiên cứu, có 9 th phải thường xuyên sử dụng phối hợp ≥2 thuốc hạ áp, trong đó có 2 th cần phải sử dụng phối hợp 3 thuốc hạ áp, song song với điều trị CTNT, nhưng vẫn không thể kiểm soát được HA, điều này cho thấy có vẻ như để kiểm soát HA ở bn STM không chỉ dựa vào CTNT và thuốc hạ áp đang sử dụng như hiện nay (ức chế men chuyển, ức chế calci, ức chế thụ thể, ). Ở trẻ em, theo hướng dẫn lọc thận trẻ em của Châu Âu, nếu tăng cân trên 10% giữa các suất lọc thận sẽ tăng nguy cơ biến chứng cấp tính (tăng K+, phù phổi cấp), mạn tính (cường tuyến phó giáp) và lâu dài (tim mạch, mạch vành). Do đó hạn chế muối, nước giữa các suất lọc thận được xem như là 1 hình thức tự lọc thận(1) Vì vậy, thực hiện chế độ ăn hạn chế muối sẽ cho kết quả là ít phải sử dụng thuốc hạ áp hơn và huyết áp được kiểm soát tốt hơn(1) Các biến chứng liên quan tới bệnh nhân STM đƣợc CTNT Biến chứng trong lúc chạy thận nhân tạo định kỳ Nếu so sánh với số liệu của tác giả Lau, thì tần suất các biến chứng xảy ra trong lúc CTNT khi thực hiện nghiên cứu này có vẻ như rất thấp (xem bảng 8). Bảng 8 Biến chứng xảy ra trong suất CTNT. Biến chứng Shing-Chi Lau (% số suất lọc thận) Chúng tôi (% số suất lọc thận) Hạ huyết áp 25-60 1 Vọp bẻ 5-25 0,4 Buồn nôn, ói 5-15 33 Đau đầu 5-10 33 Đau lưng 2-5 Không ghi nhận Đau ngực 2-5 Không ghi nhận Ngứa 1-5 Không ghi nhận Sốt 1 Không ghi nhận Biến chứng gây tử vong trong quá trình CTNT Không có bn nào tử vong trong thời gian nghiên cứu. Bàn luận biến chứng tại chỗ do FAV. Trong lô nghiên cứu này, đối với nhóm 12 bệnh nhân còn đang lọc thận tại BV Nhi Đồng 2, chúng tôi chỉ quan sát thấy có biến chứng phình dãn-tạo túi phình mạch máu. Còn các biến chứng khác như nhiễm trùng, tắc hẹp, thuyên tắc mạch, xuất huyết< không gặp trong nghiên cứu này. Có lẽ do những bn trong lô nghiên cứu này được làm dò động – tĩnh mạch nối thông trực tiếp, nên ít gặp biến chứng huyết khối hơn đối với nhóm bn Châu Âu, nơi có những bn mang đoạn ghép polytetrafluoroethylene (PTFE). Theo hướng dẫn của NKF-DOQI (The National kidney Foundation - Disease Outcomes Quality Initiative), khảo sát số liệu từ hơn 4000 bn CTNT được dùng EPO để nâng Hb lên 10-12 g/dl. Tần suất xảy ra huyết khối toàn bộ là 7,5% cho mọi kiểu nối thông động - tĩnh mạch, nhưng thiếu số liệu đối chứng phù hợp (theo khuyến cáo hướng dẫn thực hành Châu Âu). KẾT LUẬN Qua khảo sát đặc điểm của các trường hợp STMGĐC được chạy thận nhân tạo tại BV Nhi Đồng 2 từ 01/ 2000 đến 03/ 2007, chúng tôi ghi nhận: Đặc điểm về tuổi, giới và nơi cƣ ngụ: 57,7% trường hợp là giới nam và 69,2% bệnh nhi cư ngụ tại các tỉnh. Tuổi trung bình phát hiện bệnh thận là 97,5 ± 54,6 tháng. Tuổi được chẩn đoán STMGĐC là 138,6 ± 38,3 tháng. Tuổi bắt đầu được CTNT là 139,7 ± 36,7 tháng. Nguyên nhân Các nguyên nhân STM thường gặp là hội chứng thận hư (7 th), thận đa nang (3 th) và có 27,3% không xác định được nguyên nhân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Nhi Khoa 73 Kết quả khảo sát các chỉ số sinh học Hiệu quả suất CTNT: 41,7% suất CTNT đạt Kt/V≥1,2 và 93,2% suất CTNT PRU ≥60%. Dinh dưỡng: 9/11 th có TCP TB >1g/kg/ngày, trong đó có 5 th có TCP > đạm CTNT. Chất điện giải Trước CTNT: Trị số trung bình của: - Kali máu: 4,86 ± 0,53 mmol/L, với 2/11 th có K+ > 5,5 mmol/L - Ca++ máu: 0,97 ± 0,20 mmol/L, với 5/11 th có Ca++ <1 mmol/L - Phosphore máu: 2,36 ± 0,69 mmol/L, với 10/11 th có Pi > 1,61 mmol/L Sau CTNT: 11/11 th có kali, calci ion và phosphore máu trong giới hạn an toàn với trị số trung bình của: - Kali máu: 3,54 ± 0,27 mmol/L - Ca++ máu: 1,19 ± 0,10 mmol/L - Pi máu: 1,27 ± 0,20 mmol/L Nồng độ Hb trung bình là: - 10,83 ± 1,50 g/dl, lúc bắt đầu nghiên cứu - 10,04 ± 1,13 g/dl, sau 6 tháng điều trị - Với số th bị thiếu máu là: 9/11 th lúc bắt đầu NC và 10/11 th khi kết thúc NC. Huyết áp - Trước NC có 10 th tăng HA 2 số, trong đó: 7 th HA không kiểm soát được và 3 th HA được kiểm soát. - Khi kết thúc NC có 9 th tăng HA 2 số, trong đó: 7 th HA không kiểm soát được và 2 th HA được kiểm soát. Kết quả khảo sát về biến chứng Bệnh nhi có các biểu hiện như mệt, nhức đầu, buồn nôn, ói trong 35,3% suất CTNT, trong khi hạ HA, xuất huyết ít gặp hơn (<1%) và không có th nào tử vong. Biến chứng do FAV 3/12 th bị phình dãn tĩnh mạch và 9/12 th có lưu lượng FAV > 1L/ ph. KIẾN NGHỊ Qua kết quả khảo sát trên chúng tôi có một số kiến nghị như sau: -Cần triển khai thêm các trung tâm lọc thận thay thế cho trẻ em và tạo điều kiện thuận lợi để bệnh nhi và gia đình có thể chọn lựa thời khoá biểu phù hợp cho CTNT. -Cần tầm soát các nguyên nhân gây STM thường gặp để theo dõi và xử lý kịp thời nhằm hạn chế biến chứng STM. -Sự phối hợp điều trị nội khoa – dinh dưỡng và CTNT luôn cần thiết trong điều trị STMGĐC. -Cần có sự phối hợp theo dõi của BS chuyên khoa tim mạch, BS vi phẫu mạch máu và BS siêu âm mạch máu nhằm phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng do FAV, trong đó biến chứng suy tim cung lượng cao do dãn tĩnh mạch FAV là thường gặp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agarwal R (August 2005), "Hypertension in chronic kidney disease and dialysis: pathophysiology and management, " Cardiology clinics, Vol 23 (3). 2. Bregman H, Daugirdas JT, Ing Todd S. (1994), "Complications during hemodialysis ", Handbook of dialysis. Ing Todd S, Daugirdas John T, pp. 149-167. 3. Bùi Tuyết Nhung (2000), Khảo sát đặc điểm chẩn đoán và điều trị bệnh suy thận mạn ở trẻ em dưới 15 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng I, Nhi Đồng II TPHCM từ 01/01/1998 đến 31/12/1999, luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trung Tâm Đào Tạo Bồi Dưỡng Cán Bộ Y Tế TPHCM, tr. 29-51. 4. Chim, Stella. (2005), "Acute renal failure: Medical (non- dialytic) Management", Practical paediatric nephrology. An update current practices. Yap Hui Kim, Chiu Man Chun. Medcom limited, pp. 227-233. 5. Kaye M (1994), "Bone disease", Handbook of dialysis. Ing Todd S, Daugirdas John T, pp. 503-519. 6. Man NK, Zingraff J, Jungers P. (2000), " Problemes osseux et articulaires", L'hemodialyse chronique, Flammarion Medecine-Sciences, 4e tirage, pp.88-98. 7. Man NK, Zingraff J, Jungers P. (2000), " Resultats et incidences economiques de l'hemodialyse", L'hemodialyse chronique, Flammarion Medecine-Sciences, 4e tirage, pp.108-112. 8. Nguyễn Trí Dũng (2000), Khảo sát tình hình và đặc điểm tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc thận nhân tạo định kỳ tại bệnh viện Chợ Rẫy, luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Dược TPHCM, tr. 28-63. 9. Raja Rasib M. (1994), "Vascular access for hemodialysis", Handbook of dialysis. Ing Todd S, Daugirdas John T, pp. 53-77. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 74 10. Ravinder Wali K, Henrich William L. (August 2005), "Chronic kidney disease: a risk factor for cardiovascular disease," Cardiology clinics, Vol 23(3).