Đặc điểm các trường hợp viêm phổi nặng có kèm trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ từ 2 – 12 tháng tuổi tại khoa hô hấp bệnh việnh Nhi đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 275 ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP VIÊM PHỔI NẶNG   CÓ KÈM TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Ở TRẺ TỪ 2 – 12 THÁNG  TUỔI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆNH NHI ĐỒNG 1  Vũ Hữu Hùng*, Phan Hữu Nguyệt Diễm**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO – World Health Organization) ước tính mỗi năm có khoảng  150 triệu trẻ em được chẩn đoán viêm phổi. Viêm phổi nặng kèm trào ngược dạ dày thực quản (TNDDTQ) làm  tăng nguy cơ viêm phổi tái phát, thời gian nằm viện kéo dài. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này để có biện pháp  điều trị thích hợp, hạn chế di chứng, giảm tỷ lệ tử vong và tiết kiệm chi phí điều trị trong bệnh lý này.  Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh, điều trị và kết quả điều trị của trẻ từ 2 tháng  đến 12 tháng bị viêm phổi nặng kèm TNDDTQ.  Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả hàng loạt ca bệnh nhitừ 2 tháng đến 12 tháng bị viêm phổi kèm  TNDDTQ.  Kết quả: Trong 12 tháng, có 196 trẻ bị viêm phổi kèm TNDDTQ: Bệnh hay gặp ở nam, tỷ lệ nam/nữ là  1,97/1, trẻ sinh non < 38 tuần chiếm 26,5%, có 33% trẻ đã có tiền căn viêm phổi trước đây, trẻ có suy dinh  dưỡng có tiền căn viêm phổi kèm TNDDTQ cao hơn trẻ bình thường. Trong đó có 92,9% siêu âm lần 1 phát  hiện TNDDTQ; có 7,1% siêu âm lần 2 mới phát hiện TNDDTQ. Tỷ lệ trẻ điều trị chống trào ngược muộn có  nguy cơ trở nặng và phải thở oxy cao hơn nhóm trẻ được điều trị chống trào ngược sớm. Điều trị chống trào  ngược sớm có tỷ lệ thất bại điều trị thấp. Thời gian nằm viện trung bình là 13,6 ngày.  Kết luận: bệnh viêm phổi kèm TNDDTQ gặp ở bé trai nhiều hơn bé gái. Trẻ sinh non và suy dinh dưỡng có  nguy cơ bị bệnh cao. Trẻ điều trị chống trào ngược muộn có nguy cơ trở nặng và phải thở oxy cao hơn nhóm trẻ  được điều trị chống trào ngược sớm.  Từ khóa: viêm phổi nặng, trào ngược dạ dày thực quản (TNDDTQ)  ABSTRACT  CHARACTERISTICS OF CASES OF SEVERE PNEUMONIA ASSOCIATED   WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN 2 – 12 MONTH AGED INFANTS   IN THE DEPARTMENT OF PULMONOLOGY, CHILDREN HOSPITAL 1  Vu Huu Hung, Phan Huu Nguyet Diem   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 275 ‐ 280  Background: According  to WHO  (World Health Organization),  there are about 150 million of  children  with  pneumonia.  Severe  pneumonia  associated  with  gastroesophageal  reflux  (GER)  have  a  higher  risk  of  recurring  pneumonia  and  prolonged  hospitalization.  This  study  was  conducted  to  develop  an  appropriate  management of the condition, to reduce its sequelae and its mortality rate, and to reduce the cost of treatment.  Objectives: To describe its clinical, laboratory, microbiologic characteristics, the management and its results  in children aged 2 months to 12 months who got severe pneumonia associated with gastroesophageal reflux.  Methods: Cohort study of children aged 2 months to 12 months who got severe pneumonia associated with  gastroesophageal relux.  * Bệnh viện Quận Thủ Đức  ** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS. Vũ Hữu Hùng     ĐT: 0908010743  Email: vuhuutung3010@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 276 Results:  In  12  months,  there  were  196  cases  of  children  who  got  pneumonia  associated  with  gastroesophageal  reflux. Occuring more  common  in male  than  in  female,  the  ratio  of male/female  is  1.97/1.  Prematured before 38 weeks: 26.5%. History of previous pneumonia: 33%. Malnutritioned children had a higher  incidence of getting pneumonia associated with GER. Diagnosed by the first ultrasound session: 92.9%, by the  second 7.1%. Late treatment of GER had a higher incidence of worsening and having to use oxygen supplement  than  early  treatment.  Early  treatment  of  GER  had  a  low  incidence  of  failure.  The  average  duration  of  hospitalization was 13.6 days.  Conclusions: Pneumonia associated with GER occurred more  common  in male  than  in  female  children.  Prematured and malnutritioned children had a higher risk of getting the condition. Late treatment of GER had a  higher risk of getting worse and having to use oxygen supplement than early treatment.  Key words: Pneumonia associated; Gastroesophageal reflux (GER)  ĐẶT VẤN ĐỀ  Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO – World  Health  Organization)  ước  tính  mỗi  năm  có  khoảng 150 triệu trẻ em được chẩn đoán viêm  phổi, 95% trường hợp mới mắc thuộc các nước  đang phát triển, Trong 15 nước có trẻ em viêm  phổi  nhiều  nhất,  có  Việt  Nam  với  2  triệu  trường hợp mỗi năm(14).  Việc chẩn đoán và điều trị viêm phổi ở các  thể  lâm  sàng  nặng  như  có  bệnh  cảnh  nền  đi  kèm, viêm phổi kéo dài (VPKD), viêm phổi tái  phát  (VPTP), vẫn  được xem  là một  thử  thách  đối với  các nhà  lâm  sàng. Chính vì vậy viêm  phổi nặng kèm  trào ngược dạ dày  thực quản  (TNDDTQ)  cần  được  chú  trọng  hơn  để  giúp  giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm thiểu chi  phí điều trị, giảm di chứng và tỷ lệ tử vong do  viêm phổi ở trẻ em.  Viêm  phổi  nặng  kèm  TNDDTQ  làm  tăng  nguy cơ VPTP,  thời gian nằm viện kéo dài và  bên  cạnh  viêm  phổi  do  vi  trùng  còn  có  thể  viêm phổi do hít chất chứa từ dạ dày làm điều  trị khó khăn hơn. Đó chính  là một  thách  thức  cho các bác sỹ điều trị lâm sàng.  Hiện  nay  trên  thế  giới  có  ít  công  trình  nghiên cứu liên quan đến viêm phổi nặng kèm  TNDDTQ  ở  trẻ  em.  Riêng  tại  các  bệnh  viện  chuyên  ngành  Nhi  Việt  Nam,  điều  trị  viêm  phổi  nặng  trên  bệnh  nhân  có  TNDDTQ  chủ  yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng và chưa có  một  phác  đồ  thống  nhất  để  giúp  điều  trị  tốt  bệnh  lý này. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài  này để có biện pháp điều trị thích hợp, hạn chế  di chứng, giảm  tỷ  lệ  tử vong và  tiết kiệm chi  phí điều trị.   Mục tiêu nghiên cứu  1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng của  bệnh viêm phổi nặng kèm TNDDTQ ở trẻ từ 2  tháng đến 12 tháng.  2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm cận lâm sàng  và  vi  sinh  của  bệnh  viêm  phổi  nặng  kèm  TNDDTQ ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng.  3. Xác  định  tỷ  lệ  các  đặc  điểm  điều  trị và  kết quả điều trị của bệnh viêm phổi nặng kèm  TNDDTQ ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Bệnh nhi từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi được  chẩn đoán viêm phổi nặng kèm TNDDTQ.   Thời gian  Từ tháng 5 năm 2012 đến tháng 5 năm 2013.  Địa điểm  Khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1.  Phương pháp  Mô tả hàng loạt ca.  Phân tích và xử lý số liệu  Lưu  trữ và xử  lý  số  liệu bằng phần mềm  SPSS, đánh giá những yếu tố tương quan với P  <  0,05. Kiểm  định  bằng  phép  kiểm Chi  bình  phương, với độ tin cậy 95%.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 277 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Đặc điểm chung  Nhiều  nghiên  cứu  trên  thế  giới  cho  thấy  TNDDTQ  gặp  ở  mọi  lứa  tuổi  Nhi  khoa,  tuy  nhiên hay gặp nhất ở trẻ bú mẹ do cấu trúc giải  phẫu của thực quản (TQ) dạ dày, đặc biệt là cơ  thắt dưới thực quản (CTTQD) chưa hoàn chỉnh  làm  cho  trào  ngược  (TN)  dễ  xuất  hiện.  Bệnh  nặng thường tập trung nhiều ở lứa tuổi nhỏ do  phổi  chưa  trưởng  thành,  nhất  là  trẻ  dưới  12  tháng có tần suất mắc viêm phổi và bệnh nặng  cao hơn trẻ lớn gấp 1,5 – 2,0 lần(8). Nguyên nhân  là do lượng kháng thể IgG thụ động từ máu mẹ  truyền  sang  bắt  đầu  giảm  trong  khi  khả  năng  này mới hoàn  chỉnh. Ngoài  ra  theo giáo  sư Tạ  Thị Ánh Hoa,  trẻ dưới  12  tháng  tuổi  tuy  chức  năng phổi có khá hơn trẻ sơ sinh nhưng vẫn dễ  có nguy cơ nhiễm trùng phổi lan tỏa, suy hô hấp  và kiệt  sức(4). Tổng  số bệnh nhân  trong nghiên  cứu của chúng tôi là 196 trẻ, trong đó trẻ từ 2 – 5  tháng tuổi chiếm 59,7 %; trẻ từ 6 – 12 tháng tuổi  chiếm 40,3%.Tỷ lệ nam/ nữ là 1,97/1. Đây là vấn  đề cần nghiên cứu sâu để có sự lý giải thấu đáo.  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  tỷ  lệ  trẻ  suy  dinh  dưỡng  là  29%.  Suy  dinh  dưỡng  là  biến  chứng  của bệnh TNDDTQ. Trẻ bị mất  thức  ăn  khi nôn trớ hoặc đau  làm trẻ chán ăn và  lượng  thức  ăn  được  ăn  vào  bị  giảm  đi dẫn  đến  tình  trạng suy dinh dưỡng. Trẻ  suy dinh dưỡng dễ  mắc các bệnh nhiễm trùng nói chung và nhiễm  trùng hô hấp nói riêng. Ngoài ra, lớp tế bào biểu  mô ở  trẻ suy dinh dưỡng cũng bị  thay đổi cấu  trúc, hoạt động của lớp trụ lông bị suy yếu.  Bảng 1: Tiền sử bệnh  Tiền sử Số bệnh nhân n=196 Tỷ lệ % Sinh non < 38 tuần 52 26,5 Cân nặng lúc sinh < 2.500 g 50 25,5 Ngạt sau sinh 2 1 Có tiền căn viêm phổi 65 33 Gia đình biết trẻ bị TNDDTQ 56 28,6 Trẻ đang uống thuốc TNDDTQ 14 7,1 Một số báo cáo cho rằng tiền sử sản khoa là  một  trong  các  yếu  tố  nguy  cơ  của  bệnh  TNDDTQ. Khi  chúng  tôi  phân  tích  các  yếu  tố  này nhận thấy, tỷ  lệ trẻ có tiền sử sản khoa bất  thường  trong  nghiên  cứu  chiếm  tỷ  lệ  khá  cao  30,1% bao gồm đẻ non, cân nặng thấp, đẻ ngạt.  Điều này liên quan đến sựnon yếu của hàng rào  chống TN trong giai đoạn sơ sinh. Hơn nữa, rất  nhiều yếu  tố  làm khởi  động  các giai  đoạn TN  làm cho TN thường gặp hơn ở trẻ đẻ non. Trẻ đẻ  non  cân  nặng  thấp  cơ  chế  chống TN  càng  trở  nên yếu kém hơn và trẻ đẻ ngạt do ảnh hưởng  của não bộ làm cho CTTQD giãn nở bất thường  làm cho bệnh TNDDTQ dễ xuất hiện hơn.  Mối  liên quan giữa bệnh  lý hô hấp,  tai mũi  họng tái diễn và bệnh TNDDTQ đã được đề cập  đến từ lâu, tuy nhiên, mối quan hệ nhân quả của  hai bệnh này  (bệnh TNDDTQ  là nguyên nhân  hay  là hậu quả)  thường không rõ ràng. Một số  bệnh  lý hô hấp,  tai mũi  họng mãn  tính  và  tái  diễn cũng  là một  trong các yếu  tố nguy cơ  làm  cho bệnh TNDDTQ dễ xuất hiện.  Đặc điểm lâm sàng  Triệu chứng hô hấp   Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là ho  chiếm  100%;  kế  đến  là  sốt  chiếm  78%;  sổ mũi  chiếm  50%;  khàn  tiếng  chiếm  12,8%.  Triệu  chứng thực thể thường gặp nhất là co lõm ngực  chiếm 100%; thở nhanh 100%; ran ẩm/ nổ chiếm  100%. Kế đến là ran ngáy/rít 56%; khò khè 52%;  co kéo cơ hô hấp phụ 34,2%; phập phồng cánh  mũi  9,2%;  các  triệu  chứng  thực  thể không  đặc  hiệu khác chiếm 44%.  Triệu chứng tiêu hóa   Triệu  chứng  thường  gặp  nhất  là  nôn  trớ  chiếm  91%;  kế  đến  là  biếng  ăn,  bú  ít  chiếm  80,6%;  ợ  chiếm  34,2%;  nấc  chiếm  24,5%;  nôn  máu chiếm 1%.  Giá trị trung bình số lần nôn trớ trong ngày  của 196 bệnh nhân là 2 (0‐8). Tần suất bệnh nhân  nôn trớ > 1 lần/ngày là 126/196 (64,3%).  Các triệu chứng không đặc hiệu  Trẻ  có quấy khóc bất  thường  chiếm  35,5%;  Trẻ  có hơi  thở hôi  chiếm 29,6%;  tăng  tiết nước  bọt chiếm 7,1%; Không có bệnh nhi nào co giật,  ngất xỉu hoặc hội chứng Sandifer.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 278 Phân nhóm triệu chứng lâm sàng  Trong  196  trè  dủ  tiêu  chuẩn  đưa  là  lô  nghiên cứu có 140 trẻ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán  viêm phổi nặng kèm TNDDTQ và  được  điều  trị phối hợp viêm phổi và trào ngược (có nghĩ  tới TN khi nhập viện hoặc  điều  trị TN  sớm),  còn 56  trẻ  lúc vào viện chỉ đươc chần đoán  là  viêm phổi nặng và được điều trị theo phác đồ  viêm phổi nặng,  sau 72 giờ điều  trị  thấy  đáp  ứng điều trị kém hoặc diển tiến nặng hơn, lúc  này mới nghỉ tới có kèm TNDDTQ và cho làm  siêu  âm  tìm  TNDDTQ,  siêu  âm  cho  kết  quả  TNDDTQ dương  tính  thì  lúc này mới điều  trị  kết  hơp  trào  ngươc  (không  nghĩ  tới  TN  khi  nhập viện hoăc điều trị TN muộn)  Bảng 2: So sánh tần suất các triệu chứng lâm sàng   Triệu chứng Có nghĩ tới TN khi nhập viện Không nghĩ tới TN khi nhập viện P n = 140 % n = 56 % Nôn trớ 140 100 38 67,9 P<0,05; 2= 43,54 Nấc 36 25,7 12 21,4 P= 0,528; 2= 0,4 Ợ 52 37,1 15 26,8 P<0,001;2= 16,99 Ho 140 100 56 100 Khò khè 72 51,4 30 53,6 P= 0,786; 2= 0,07 Khàn tiếng 20 14,3 5 8,9 P= 0,309; 2= 1,03 Nhóm có nghĩ tới TN khi nhập viện có tỷ lệ  nôn trớ (100%) cao hơn nhóm không nghĩ tới TN  khi  nhập  viện  (67,9%),  sự  khác  biệt  này  có  ý  nghĩa thống kê với P<0,05; 2= 43,54.   Nhóm có nghĩ tới TN khi nhập viện có tỷ lệ  ợ (37,1%) cao hơn nhóm không nghĩ tới TN khi  nhập viện  (26,8%), sự khác biệt này có ý nghĩa  thống kê với P<0,001; 2= 16,99.  Các  triệu chứng ho, khò khè, khàn  tiếng và  nấc không khác nhau ở hai nhóm, điều này nói  lên rằng đây là các triệu chứng thường gặp ở trẻ  bị TN dù ta có nghĩ tới hay không.  Đặc điểm cận lâm sàng  Công thức bạch cầu máu  Số  lượng bạch cầu  từ < 10.000/mm3 chiếm  39,3%; số lượng bạch cầu 10.000 ≤ BC ≤ 15.000  /mm3 chiếm 36,2%; bạch cầu > 15.000 chiếm tỷ  lệ 24,5%.  Tăng lượng bạch cầu ít có giá trị chẩn đoán  nhiễm  trùng  (3,11). Bạch cầu  tăng có  lẽ  liên quan  đến phản ứng viêm nhiều hơn. Tuy nhiên nếu  bạch cầu ≥ 22.000/mm3 hoặc bạch cầu tăng cùng  lúc  với  tăng  giá  trị CRP  và  PCT  thì  khả  năng  viêm phổi do siêu vi rất thấp.  Có 91 trẻ trong mẫu nghiên cứu được  làm  xét nghiệm định lượng CRP. Kết quả có 30 trẻ  (chiếm 33%)  có CRP  ≥ 10 mg/l  được phân bố  như sau:  Bảng 3  Giá trị CRP Tần số (n = 30) Tỷ lệ % 10 - < 20 mg/l 3 10 20 - < 40 mg/l 13 43,3 40 - < 80 mg/l 6 20 > 80 mg/l 8 26,7 Tổng cộng 30 100 Cũng giống như bạch cầu, CRP  ít có giá  trị  phân  biệt  tác  nhân  vi  khuẩn  với  siêu  vi  trong  viêm phổi ở trẻ em.    Siêu âm  Siêu  âm  >  3  lần  TN/  10  phút  chiếm  100%.  Trong  đó  có  92,9%  siêu  âm  lần  1  phát  hiện  TNDDTQ; có 7,1% siêu âm lần 2 mới phát hiện  TNDDTQ.  Siêu âm thấy và đếm được số lần TN sau ăn,  TN sinh lý cũng thường xảy ra sau ăn, tuy nhiên  không có giới hạn chính xác giữa TN sinh lý và  TN  bệnh  lý.  Tuy  nhiên,  theo  một  công  trình  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  khoa  nhi  Đại  học  Graz‐Austria,  nghiên  cứu  so  sánh  siêu  âm  với  phép đo pH kế và phép đo áp lực cơ vòng thực  quản  dưới,  cho  thấy  siêu  âm  chẩn  đoán  TNDDTQ  có  độ  nhạy  100%,  độ  chuyên  biệt  87,5% (với p<0,001). Các tác giả gợi ý nên dùng  siêu âm  trong bước  đầu khảo  sát  chẩn  đoán  ở  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 279 bệnh nhân nghi ngờ TNDDTQ cũng như bệnh  nhân nôn ói kéo dài.  X quang phổi  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  viêm  phế  quản phổi  là hình ảnh tổn thương gặp chủ yếu  trên X quang phổi  chiếm  đến 81,1%; kế đến  là  viêm phổi  thùy chiếm 16,3%; viêm phổi mô kẻ  chiếm 2,6%. X quang phổi là xét nghiệm cơ bản  để  chẩn  đoán  xác  định  viêm  phổi,  nhưng  lại  không giúp phân biệt được tác nhân gây bệnh(12).  Chúng  tôi  ghi  nhận  tỷ  lệ  phần  trăm  trẻ  có  X  quang có tổn thương hai bên chiếm đa số 60,7%;  tổn  thương  phổi  phải  chiếm  23%;  tổn  thương  phổi  trái  chiếm  16,3%. Trong  đó  28  trẻ  có  xẹp  phổi chiếm 14,3%.  Điều trị  Hiệu quả điều trị về lâm sàng  Bảng 4: So sánh tần suất các triệu chứng trước và  sau điều trị  Triệu chứng Trước điều trị KS và chống TN Sau điều trị KS và chống TN P n = 196 % n = 196 % Nôn trớ 178 90,8 63 32,1 P < 0,05 P = 0,046 2= 6,14 Nấc 48 24,5 7 3,6 Ợ 67 34,2 14 7,1 Ho 196 100 28 14,3 P < 0,05; 2= 294 Khò khè 102 52 11 5,6 P < 0,05; 2= 102 Khàn tiếng 25 12,7 0 0 P < 0,05; 2= 26,7 Thở nhanh 196 100 0 0 P < 0,05; 2= 392 Co lõm ngực 196 100 0 0 P < 0,05; 2= 392 Quấy khóc bất thường 69 35,2 9 4,6 P < 0,05; 2= 57,6 Như vậy sau điều trị kháng sinh kết hợp với  Omeprazole  ±  Domperidone  chúng  tôi  nhận  thấy các triệu chứng hô hấp, tiêu hóa, thần kinh  đều  giảm  rõ  rệt,  sự  khác  biệt  này  có  ý  nghĩa  thống kê.  Điều trị chống trào ngược  Chúng  tôi giải  thích cho  thân nhân về cách  chăm sóc, tư thế trẻ nằm, chế độ dinh dưỡng và  các bước điều  trị, hướng dẫn  theo dõi các  triệu  chứng nặng.  196 trẻ được uống omeprazole 1mg/kg/ngày,  1 lần trước ăn sáng 30 phút.  Trong 196 trẻ, có 161 trẻ (chiếm 82,2%) uống  domperidone 0,25 mg/kg/lần * 4  lần/ngày trước  bú  30  phút;  15  trẻ  (chiếm  7,6%)  uống  domperidone  được một  thời gian  rồi ngưng vì  trẻ bị tiêu chảy; 12 trẻ (chiếm 6,1%) không uống  domperidone  từ  đầu  vì  bị  tiêu  chảy  khi  nhập  viện,  khi  hết  tiêu  chảy  cho  trẻ  uống  domperidone;  8  trẻ  (chiếm  4,1%)  không  uống  domperidone vì bị tiêu chảy khi nhập viện, sau  khi hết tiêu chảy trẻ không còn ói hoặc ói ít.   Kết quả điều trị kháng sinh  KS  lần  1  chiếm  tỷ  lệ  sử  dụng  cao  nhất  là  Cephalosporin thế hệ 3 chiếm 66,9%; Cefotaxim  +  Gentamixin  chiếm  18,9%;  Ceftriaxon  +  Gentamixin chiếm 5,1%; Ceftazidime + amikacin  chiếm  0,5%;  Ciprofloxacin  chiếm  5,6%;  Pefloxacin ± amikacin chiếm 3%.  Sau khi sử dụng KS  lần 1, có 62  trẻ  (31,6%)  kém đáp ứng điều trị. Trong số 62 trẻ kém đáp  ứng với điều trị có 14 trẻ được phân lập vi trùng  nhưng kết quả trả về tất cả đều âm tính nên tiếp  tục điều trị theo kinh nghiệm 2.  Kháng sinh lần 2 (theo kinh nghiệm 2) được  sử dụng nhiều nhất là nhóm Quinolones chiếm  61,3%,  trong  đó  Ciprofloxacin  chiếm  53,2%;  Pefloxacin + amikacin chiếm 6,5%; Pefloxacin +  Vancomycin chiếm 1,6%. Kế đến là Ceftazidime  chiếm  11,3%;  Imipenem  chiếm  11,3%; Cefepim  chiếm 9,7%. Trong lựa chọn KS lần 2, các KS chủ  yếu hướng đến tác nhân Gram âm đa kháng do  nhiễm  trùng  bệnh  viện,  hoặc  phế  cầu  kháng  thuốc hoặc Staphycoccus aureus.  Có 12 trẻ (chiếm 19,4%) viêm phổi chưa cải  thiện được đổi KS  lần 3. KS được  lựa chọn chủ  yếu trên vi khuẩn Gram âm đa kháng, tụ cầu, vi  khuẩn kỵ khí và vi khuẩn không điển hình. KS  được chọn cao nhất là Ceftazidime và Imipenem  phối hợp Vancomycin.  Trong  số  62  trẻ  thất  bại  điều  trị  có  21  trẻ  (chiếm  33,9%)  thuộc  nhóm  điều  trị  chống  TN  sớm; có 41 trẻ (chiếm 66,1%) thuộc nhóm điều trị  chống TN muộn.  Sự  khác  biệt  này  có  ý  nghĩa  thống  kê  (P  <  0,05;  2=  62,08).Như  vậy,  nhóm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 280 được  điều  trị  chống  TN  sớm  có  tỷ  lệ  thất  bại  điều trị thấp.  Thời gian nằm viện  Thời gian nằm viện trung bình là 13,6 ngày,  ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 34 ngày.  Nhóm  trẻ  được  điều  trị  chống TN  sớm  có  thời gian điều trị trung bình là 11,6 ngày.  Nhóm trẻ được điều trị chống TN muộn có  thời gian điều trị trung bình là 18,7 ngày.  Sự khác biệt về thời gian điều trị giữa nhóm  điều  trị  chống  TN  sớm  và  điều  trị  chống  TN  muộn có ý nghĩa thống kê (P < 0,05; Ftest).Như  vậy, trẻ viêm phổi nặng được chẩn đoán và điều  trị  sớm TNDDTQ  thì  rút  ngắn  được  thời  gian  điều trị.  KẾT LUẬN  Kết  quả  nghiên  cứu,  trẻ  từ  2‐5  tháng  tuổi  chiếm  đa  số 59,7%; bệnh hay gặp  ở nam:  tỷ  lệ  nam/nữ là 1.97/1; lý do nhập viện nhiều nhất là  ho và khò khè chiếm 88,3%; triệu chứng tiêu hóa  hàng đầu trên trẻ viêm phổi có TNDDTQ là nôn  trớ, biếng ăn; có 9,2%  trẻ không có  triệu chứng  nôn  trớ nhưng vẫn có hình  ảnh TNDDTQ  trên  siêu  âm;  viêm  phế  quản  phổi  là  hình  ảnh  tổn  thương  gặp  chủ  yếu  trên  X  quang  chiếm  đến  81,1%, kế  đến  là viêm phổi  thuỳ  chiếm  16,3%,  viêm phổi mô kẽ chỉ chiếm 2,6%; có 92,9% siêu  âm  lần 1 phát hiện TNDDTQ; có 7,1% siêu âm  lần 2 mới phát hiện TNDDTQ; kháng sinh lần 1  sử dụng nhiều nhất  là Cephalosporin  thế hệ  3  chiếm  66,9%;  Cephalosporin  thế  hệ  3  +  Aminoglycosides chiếm 24,5%; kháng sinh lần 2  sử dụng nhiều nhất là nhóm Quinolones chiếm  61,3%,  kế  đến  là  Ceftazidime  chiếm  11,3%;  Imipenem chiếm 11,3%; Cefepim chiếm 9,7%; có  95,9% trẻ sử dụng Omeprazole + Domperidone;  có 4,1% chỉ sử dụng Omeprazole;  tỷ  lệ  trẻ điều  trị chống trào ngược muộn có nguy cơ trở nặng  và phải thở oxy cao hơn nhóm trẻ được điều trị  chống trào ngược sớm; nhóm điều trị chống TN  sớm có thời gian điều trị trung bình là 11,6 ngày;  nhóm điều trị chống TN muộn có thời gian điều  trị trung bình là 18,7 ngày.  TÀI LIỆU THAM KHẢO   1. Cabrera  J,  Subbarao G, Croffie  J  (2012),  “Diagnostic  testing  and management of gastroesophageal reflux disease  (GERD)  in children”, Minerva Pediatr; 64(6): pp. 94‐585.   2. Carroll  MW,  Jacobson  K  (2012),  “Gastroesophageal  reflux disease  in children and adolescents: when and how  to  treat”, Paediatr Drugs; 14(2):79‐89.   3. Ewig S, Papassotiriou  J, Kunde  J, et al  (2009).”Inflammatory  parameters  predict  etiologic  patterns  but  do  not  allow  for  individual prediction of etiology in patients with CAP: results  from  the  German  competence  network  CAPNETZ.  Respir  Res. 10:65.  4. Tạ Thị Ánh Hoa (1998), “C‐reactive protein (CRP)”, Miễn dịch  lâm sàngtrẻ em; tr. 71 ‐77.  5. Jain  DL,  Sarathi  V,  Jawalekar  S  (2013),  “Predictors  of  Treatment  Failure  in  Hospitalized Children (3‐59  months)  with  Severe  and  Very  SeverePneumonia”,  Indian  Pediatr.  50(8): 787‐789  6. Lodha  R,  Kabra  SK,  Pandey  RM  (2013),  “Antibiotics  for  community‐acquired pneumonia in  children”,  Cochrane  Database Syst Rev; 6:CD004874.  7. Monzani  A  and  Oderda  G  (2010),  “Delayed‐release  oral  suspension  of  omeprazole  for  the  treatment  of  orosive  esophagitis and gastroesophageal  reflux disease  in pediatric  patients: a review”, Clinical and Experimental Gastroenterology,  3; pp. 17‐25.   8. Huỳnh Văn Nên (1999) “Các biện pháp giúp hạ tử vong do  viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi tại tỉnh An Giang”. Luận án bác sỹ  chuyên khoa II, Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh; tr. 49‐98.  9. Pace F, Riegler G, Leone A, et al  (2011), “Gastroesophageal  Reflux  disease  management  according  to  contemporary  international  guidelines:  A  translational  study”,  World  JGastroenterol, 17(9); pp. 6‐1160.  10. Patwari  AK  (2012),  “Risk  factors  for  mortality  in children hospitalized  with pneumonia”,  Indian  Pediatr;  49(11): pp.70‐869.   11. Samransamruajkit R, Hiranrat T, Chieochansin T, Prapphal N  (2008). “Prevalence,  clinical presentations and  complications  among hospitalized children with influenza pneumonia”. Jpn.  J. Infect. Dis, 61; pp. 446‐449.  12. Trần Văn Tiến (1999), “Chẩn đoán Xquang trẻ em, Phổi và lồng  ngực”, Hà Nội: Nhà xuất bản Y học; tr. 55‐63.  13. Vandenplas  Y  (2013),  “Challenges  in  the  diagnosis  of gastroesophageal  reflux disease  in  infants  and children”,  Expert Opin Med Diagn; 7(3): 98‐289.   14. World Heath Organization (2006), “Pneumonia the forgotten  killer of children” from:   Ngày nhận bài báo: 30/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014