Đặc điểm chẩn đoán và điều trị cấp cứu rối loạn nhịp nhanh ở trẻ em nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 2

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU RỐI LOẠN NHỊP NHANH Ở TRẺ EM NHẬP KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Bùi Gio An*, Võ Công Đồng* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của các loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca Kết quả: Từ năm 2001 đến năm 2007 có tổng cộng 49 bệnh nhân rối loạn nhịp tim nhanh với tổng số lần nhập viện là 70; bao gồm 15,7% trẻ nhũ nhi. Bệnh nhân có tiền sử nhịp nhanh là 54,3%. Tần xuất tim bẩm sinh là 12,1%. Nhịp nhanh QRS hẹp-đều chiếm 94,3% trong đó 86% cắt cơn với adenosine (trẻ nhũ nhi 66,6% cắt cơn) và 55,6% cắt cơn với nghiệm pháp kích thích phế vị. Bệnh nhân nhập viện < 6giờ tỉ lệ thất bại adenosine là 4,76% và sau 12 giờ là 29,41%. Những ca thất bại adenosine 83,33% đáp ứng amiodarone. Kết luận: Bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh nhập khoa cấp cứu thường có tiền sử nhịp nhanh trước đó. Đa số các trường hợp mắc nhịp nhanh QRS hẹp-đều và đáp ứng tốt với nghiệm pháp kích thích phế vị hoặc adenosine. Những ca thất bại với adenosine thường nhập viện muộn và đáp ứng tốt với amiodarone truyền tĩnh mạch. Ở nhóm tuổi nhũ nhi, bệnh nhân thường nhập cấp cứu trong bệnh cảnh nặng và đáp ứng kém với các thuốc chống loạn nhịp. ABSTRACT DIAGNOSIS AND EMERGENCY MANAGEMENT OF TACHYCARDIA IN CHILDREN ADMITTED TO EMERGENCY DEPARTMENT OF CHILDREN HOSPITAL N0 2 Bui Gio An, Vo Cong Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 114 - 120 Objectives: Determine the clinical, paraclinical and treatment characteristics of tachycardia in patients admitted to the emergency department of Children Hospital N02. Design: Case series report. Results: From 2001 to 2007, we had 49 patients with 70 episodes of tachycardia admitted to emergency department (ER); 15.7% are infants. 54.3% patients had the history of tachycardia and 12.1% cases have congenital heart disease. 94.3% episodes are regular narrow-QRS-complex tachycardia in which 86% converted to sinus rhythm by adenosine and 55.6% by vagal maneuvers (in infant, success rate of adenosine is 66.6%). If patients admitted early before 6 hours, adenosine failed to terminate tachycardia in only 4.76% cases; however this rate increases up to 29.41% if patients come late after 12 hours. In patients not response to intravenous adenosine 83.33% cases converted to sinus rhythm by amiodarone. Conclusion: Patient with tachycardia admitted to ER usually had a history of rapid rhythm. Most of cases have regular narrow-QRS-complex tachycardia and successful therapies are adenosine or vagal maneuvers. Patients fail to respond to adenosine often come to ER late and converted to sinus rhythm after using intravenous amiodarone. In infant, patient usually has more severe signs and symptoms and partly responds with antiarrhythmic agents. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhịp nhanh là một cấp cứu tim mạch thường gặp trong thực hành cấp cứu nhi khoa. Trong điều kiện ở phòng cấp cứu, chẩn đoán * Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Chuyên Đề Nhi Khoa 2 nhịp tim nhanh gặp nhiều khó khăn, nhất là những ca cần phân biệt nhịp nhanh thất và nhịp nhanh trên thất dựa trên ECG. Mặt khác trong cùng một nhóm loạn nhịp, bệnh nhân cũng có đặc điểm chẩn đoán và điều trị hoàn toàn khác nhau. Một số trẻ nhập viện trong tình trạng nặng và đáp ứng rất kém với điều trị trong khi những trẻ khác lại có biểu hiện ngược lại. Trên thế giới cũng không có nhiều nghiên cứu đánh giá đặc điểm của rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em nhập khoa cấp cứu. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm về chẩn đoán cũng như điều trị rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 2. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định tỉ lệ các loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2001 đến năm 2007. Xác định tỉ lệ các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của từng loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em. Mục tiêu chuyên biệt 1.Xác định tỉ lệ các loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em. 2.Xác định tỉ lệ các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của từng loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em. 3.Xác định tỉ lệ đặc điểm điều trị của từng loại rối loạn nhịp tim nhanh ở trẻ em. 4.Xác định tỉ lệ các trường hợp thành công sau điều trị cắt cơn. 5.Xác định đặc điểm các trường hợp điều trị cắt cơn thất bại. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Tất cả những trẻ có nhịp tim nhanh nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 2 trong thời gian từ năm 2001 đến năm 2007. Tiêu chuẩn chọn bệnh Những trẻ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh thất nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 2 từ năm 2001 đến năm 2007. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả những ca không có ECG xác định chẩn đoán nhịp nhanh hoặc chất lượng ECG kém không cho phép khảo sát đặc điểm các sóng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Tuổi Tuổi trung bình là 6,98 ± 4,63 tuổi. Nhóm trẻ ≤ 12 tháng chiếm 15,7%. Giới Tỉ lệ nam:nữ là 3:2. Tiền sử Tiền sử nhịp nhanh là 54,3%. Có điều trị dự phòng tái phát 47,4%. Thuốc điều trị gồm: amiodarone (11ca) và thuốc ức chế beta (7 ca). Tiền căn suyễn là 1,42%. Không có bệnh nhân tiền sử phẫu thuật tim hoặc sử dụng dipyridamole hoặc theophylline trước khi nhập khoa cấp cứu. Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Thời điểm nhập viện của bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh Thời điểm nhập viện Trẻ ≥ 12 tháng n (%) Trẻ <12 tháng n (%) Tổng cộng n (%) < 6 giờ 1 ca (9,1%) 32 ca (54,2%) 33 ca (47,1%) 6-12 giờ 1 ca (9,1%) 15 ca (25,4%) 16 ca (22,9%) ≥ 12 giờ 9 ca (81.8 %) 12 ca (20,4%) 21 ca (30%) Tổng cộng 11 ca (15,7%) 59 ca (84,3%) 70 ca (100%) Bảng 2: Triệu chứng thực thể của rối loạn nhịp nhanh theo nhóm tuổi Triệu chứng Trẻ ≥ 12 tháng n (%) Trẻ <12 tháng n (%) Tổng cộng n (%) Sốc tim 4 ca (36,36%) 3 ca (5,1%) 7 ca (10%) Suy tim 6 ca (54,54%) 4 ca (6,8%) 10 ca (14,29%) Suy hô hấp 9 ca (81,81%) 4 ca (6,8%) 13 ca (18,57%) Tổng cộng 11 ca 59 ca 70 ca Chuyên Đề Nhi Khoa 3 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3: Tần xuất rối loạn nhịp nhanh theo đặc điểm phức bộ QRS Loại loạn nhịp Số ca Tần xuất (%) QRS hẹp-đều 66 94,3% QRS hẹp-không đều 1 1,4% QRS dãn-đều 3 4,3% QRS dãn-không đều 0 0% Tổng cộng 70 100% - Tần xuất tim bẩm sinh là 12,1%. - Tần xuất của hội chứng WPW là 12,5%. Đặc điểm điều trị rối loạn nhịp nhanh tại khoa cấp cứu Bảng 4: Đặc điểm bệnh nhân cắt cơn thành công và thất bại Đặc điểm Thành công (ca) Thất bại (ca) Tuổi (năm) 6,98 ± 4,60 6,97 ± 4,78 Giới nam (%) 30 ca (63,82 %) 13 ca (56,52%) Thời điểm nhập viện - < 6 giờ 24ca(51,06%) 9ca(39,13%) - 6-12 giờ 11ca(23,4%) 5ca(21,73%) - ≥ 12 giờ 12ca(25,54%) 9ca(39,13%) Suy tim 6 ca 4 ca Suy hô hấp 9 ca 4 ca Sốc tim 4 ca 3 ca Phức bộ QRS -Hẹp-đều 46 ca 20 ca -Hẹp-không đều 0 ca 1 ca -Dãn-đều 1 ca 2 ca Thay đổi ST-T 7 ca 5 ca Mắc tim bẩm sinh 4 ca 4 ca Phương pháp điều trị đầu tiên -Tự ra cơn 1 ca -Nghiệm pháp kích thích phế vị 15 ca 14 ca -Adenosine 30 ca 9 ca -Amiodarone 1 ca 0 ca -Sốc điện 0 ca 0 ca Tổng cộng 47 ca (67,1%) 23 ca (32,9%) Bảng 6: Hiệu quả của các biện pháp cắt cơn rối loạn nhịp tim nhanh Thành công Biện pháp điều trị Số ca điều trị Số ca Tỉ lệ (%) Tự ra cơn 1 ca 1,42 % Nghiệm pháp kích thích phế vị 29 ca 15 ca 51,72 % Adenosine 53 ca 43 ca 81,13 % Amiodarone 11 ca 9 ca 81,81 % Sốc điện 2 ca 1 ca 50 % Nghiệm pháp kích thích phế vị Với nhịp nhanh QRS hẹp-đều, tỉ lệ cắt cơn thành công là 53,6%. Adenosine Đối với nhịp nhanh QRS hẹp-đều Bảng 7: Hiệu quả của adenosine trong nhịp nhanh QRS hẹp-đều theo liều điều trị đầu tiên Hiệu quả Thất bại Thành công Liều adenosine Số ca Tỉ lệ Số ca Tỉ lệ Liều 100-150 µg/kg 8 ca 57,1% 6 ca 42,9% Liều 160-250 µg/kg 16 ca 48,5% 17 ca 51,5% -Liều >250 µg/kg 1 ca 33,3% 2 ca 66,7% Tổng cộng 25 ca 50% 25 ca 50% + Tỉ lệ cắt cơn thành công của adenosine là 86%. Tỉ lệ cắt cơn ở trẻ nhũ nhi là 66,6%. Tỉ lệ cắt cơn ở bệnh nhân thất bại với nghiệm pháp kích thích phế vị là 100%. Liều adenosine có hiệu quả cắt cơn là 340 ± 230 µg/kg. Liều khởi đầu trung bình là 175 ± 54 µg/kg. Adenosine được lập lại tối đa là 4 lần. Bệnh nhân đạt tới liều tối đa sau lần tiêm thứ ba là 58,3% và sau lần tiêm thứ tư là 85,71%. Thời gian ra cơn trung bình là 9,42 ± 5,14 phút. Tất cả bệnh nhân đều ra cơn đột ngột. Bảng 8: Đặc điểm bệnh nhân nhịp nhanh QRS hẹp- đều điều trị với adenosine Hiệu quả chuyển nhịp của adenosine Đặc điểm dịch tễ Thất bại Thành công Tuổi (năm) 4,7±5,42 6,67 ± 4,45 Giới nam (%) 6 ca (85,71%) 25 ca (58,13%) Trẻ ≤ 12 tháng 3 ca (42,85%) 6 ca (13,95%) Có 4 ca (14,82%) 23 ca (85,18%) Tiền sử rối loạn nhịp Không 3 ca (13,05%) 20 ca (86,95%) Có 3 ca (21,42%) 11 ca (78,68%) Tiền sử điều trị phòng ngừa tái phát Không 4 ca (11,11%) 32 ca (88,99%) < 6 giờ 1 ca (4,76%) 20 ca (95,24%) 6-12 giờ 1 ca (8,33%) 11 ca (91,77%) Thời gian nhập viện ≥ 12 giờ 5 ca (29,41%) 12 ca (70,59%) Có 1 ca (16,66%) 5 ca (83,34%) Sốc tim Không 6 ca (13,64%) 38 ca (86,36%) Có 1 ca (14,28%) 6 ca (85,72%) Mắc tim bẩm sinh Không 6 ca (13,96%) 37 ca (86,04%) Liều trung bình(µg/kg) 980 ± 590 340 ± 230 Tổng cộng 7 ca (14%) 43 ca (86%) Chuyên Đề Nhi Khoa 4 Biểu đồ 1: Hiệu quả của adenosine trong nhịp nhanh QRS hẹp-đều tính theo số lần lặp lại liều. Amiodarone Hiệu quả cắt cơn chung của amiodarone là 81,8%. Với những ca thất bại adenosine huyết động ổn định, tỉ lệ cắt cơn là 83,33%. Liều trung bình có hiệu quả: 9,18 ± 5,28 mg/kg. Thời gian ra cơn là 150 ± 218 phút. Tác dụng phụ gồm hội chứng QT dài 27,8% và tụt huyết áp nặng ngay sau truyền liều tấn công khoảng 1 giờ. Tiên lượng Không có ca nào tử vong tại khoa cấp cứu. Hai bệnh nhân nhịp nhanh QRS hẹp-đều tái phát ngay trong thời gian theo dõi tại cấp cứu. Tất cả đều cắt cơn thành công bằng adenosine. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Tuổi Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 27 ngày tuổi. Y văn cũng đã mô tả nhịp nhanh xảy ra từ rất sớm ngay trong giai đoạn bào thai hoặc một thời gian ngắn sau khi sinh. Giới Loạn nhịp nhanh thường gặp ở giới nam hơn giới nữ. Do số lần tái phát của bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ (22 lượt so với 11 lượt), nên sau khi hiệu chỉnh tỉ lệ nam giới là 54,9%. Balaguer và Losek cũng nhận xét giới nam mắc nhịp nhanh nhiều hơn giới nữ (Error! Reference source not found.) (Error! Reference source not found.). Tiền căn Bệnh nhân có tiền sử nhịp nhanh khá cao; 54,3% các ca nhập cấp cứu. Điều này chứng tỏ tái phát là đặc điểm thường gặp của rối loạn nhịp nhanh ở trẻ em. Đặc điểm lâm sàng Thời điểm nhập viện Đa số bệnh nhi đều nhập viện sớm; 47,1% ca nhập viện trong vòng 6 giờ đầu. Thời điểm nhập viện là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. So với trẻ lớn, trẻ nhũ nhi thường nhập viện muộn hơn với 81,8% nhập viện sau 12 giờ. Nguyên nhân do trẻ nhỏ có triệu chứng không đặc hiệu nên rất khó nhận biết được nhịp tim nhanh. Triệu chứng thực thể Suy hô hấp và suy tim là những triệu chứng thường gặp chiếm tỉ lệ 18,57% và 14,29%. Trẻ nhũ nhi thường nhập viện trong tình trạng nặng với suy hô hấp và suy tim (81,81% và 54,54%) cao hơn nhiều so với trẻ lớn (6,8%). Khả năng dung nạp kém cùng với nhập viện muộn là những yếu tố làm cho lâm sàng của nhóm tuổi này xấu hơn so với trẻ lớn. Đặc điểm cận lâm sàng Nhịp nhanh QRS hẹp đều chiếm 94,3%. Kết quả này giống với những báo cáo trước đây về mức độ thường gặp của nhịp nhanh trên thất so với nhịp nhanh thất. Nhịp nhanh QRS dãn-đều chiếm 4,3%. Tại cấp cứu nhóm loạn nhịp này khó chẩn đoán cũng như điều trị. Thực tế khi sử dụng tiêu chuẩn Brugada chúng tôi không thể phân biệt cơ chế loạn nhịp trong tất cả các ca. Nhịp nhanh QRS hẹp- không đều ít gặp ở khoa cấp cứu (1,4%). Nguồn gốc của loạn nhịp xuất phát từ nhĩ và thường gặp sau phẫu thuật tim bẩm sinh(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).Tần xuất thấp của nhóm loạn nhịp này có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu không có tiền sử phẫu thuật tim trước đó. Chúng tôi cũng ghi nhận nhịp nhanh QRS hẹp-không đều xảy ra 50% 72% 28% 80% 20% 86% 14.0 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 1 Liều 2 Liều 3 Liều 4 Liều Thành công Thất bại Chuyên Đề Nhi Khoa 5 ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim dãn nở giống như những mô tả trước đây trong y văn. Tần xuất của hội chứng WPW thấp hơn so với kết quả của Losek (12,5% so với 22,4%)(Error! Reference source not found.) nhưng cao hơn so với dân số chung. Tần xuất tim bẩm sinh trong khảo sát của chúng tôi là 12,1%. Trong những nghiên cứu trước đây, tỉ lệ này thay đổi có thể rất thấp (8%, Losek) hoặc rất cao (50% Till)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Những ca rối loạn nhịp nhanh đều có một tỉ lệ nhất định mắc tim bẩm sinh vì vậy để tránh bỏ sót, cần siêu âm tim tầm soát tất cả những trẻ này. Đặc điểm điều trị Chúng tôi ghi nhận một bệnh nhân tự ra cơn mà không cần điều trị. Khả năng tự ra cơn là rất thấp, chỉ có 1,42%. Vì vậy bệnh nhân nhịp nhanh cần được điều trị ngay khi có chẩn đoán xác định, không nên chờ đợi khả năng tự chuyển về nhịp xoang. Nghiệm pháp kích thích phế vị Với nhịp nhanh QRS hẹp-đều, tỉ lệ cắt cơn là 53,6% tính chung cho bốn nghiệm pháp. Kết quả này thấp hơn nhiều so với kết quả của Aydin (96%)(Error! Reference source not found.) và Sreeram (90%)(Error! Reference source not found.). Trong một nghiên cứu khác sử dụng nghiệm pháp Valsava và/hoặc xoa xoang cảnh, hiệu quả cắt cơn chỉ đạt 27,7%. Sự khác biệt về dân số nghiên cứu và cách lựa chọn nghiệm pháp thực hiện đã ảnh hưởng đến kết quả điều trị(Error! Reference source not found.). Adenosine Adenosine được sử dụng cho 1 ca nhịp nhanh QRS hẹp-không đều. Đối với nhóm loạn nhịp này adenosine không có hiệu quả vì nguồn gốc loạn nhịp xuất phát từ nhĩ. Không nên chỉ định adenosine vì thuốc có thể gây đáp ứng thất nhanh ở bệnh nhân có đường dẫn truyền phụ. Riêng những ca nhịp nhanh QRS dãn-đều, điều trị bằng adenosine đều thất bại. Theo lý thuyết adenosine chỉ có hiệu quả nếu nhịp nhanh QRS dãn do cơ chế vòng vào lại nhĩ thất ngược chiều. Hiệu quả cắt cơn của adenosine trong nhịp nhanh QRS hẹp-đều là 86%, tương tự những nghiên cứu trước đây có tỉ lệ chuyển nhịp dao động từ 72% đến 100%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). So với nghiệm pháp kích thích phế vị, adenosine có hiệu quả cao hơn. Liều trung bình có hiệu quả của adenosine cũng cao hơn so với những báo cáo trước đây (liều hiệu quả trong mức 100-212 µg/kg. Hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng nếu sử dụng liều khởi đầu thấp (50 µg/kg), tỉ lệ cắt cơn thành công sẽ rất thấp, dưới 10%(Error! Reference source not found.). Ở liều khởi đầu 100-150 µg/kg, tỉ lệ cắt cơn thành công là 42,9%. Khi sử dụng liều cao hơn 150-250 µg/kg, hiệu quả có tăng lên nhưng chỉ đạt 51,5%. Theo Losek trừ khi adenosine được sử dụng với liều rất thấp (50 µg/kg), không có sự khác biệt về hiệu quả cắt cơn giữa nhóm sử dụng liều trung bình (100-200 µg/kg) và liều cao (≥ 200 µg/kg), 38% so với 39%(Error! Reference source not found.). Hiệu quả adenosine thay đổi theo số lần lập lại liều. Sau liều tiêm đầu tiên chỉ có 50% bệnh nhân chuyển về nhịp xoang thấp hơn nhiều so với tỉ lệ cắt cơn chung 86%. Losek cũng ghi nhận kết quả tương tự. Tỉ lệ chuyển nhịp chỉ đạt 35% với 83,68% bệnh nhân khởi đầu với liều ≥ 100 µg/kg(Error! Reference source not found.). Nguyên nhân tại sao adenosine có hiệu quả thấp sau lần tiêm đầu tiên chưa được biết rõ. Có thể thuốc bị bất hoạt nhanh hơn bởi các men có trong hệ tuần hoàn hoặc do thuốc bám vào thành ống tiêm mà không vào tuần hoàn với nồng độ đủ cao. Bệnh nhân nhập viện sớm trước 6 giờ tỉ lệ thất bại với adenosine chỉ 4,76%. Tỉ lệ này tăng lên khoảng 6 lần khi bệnh nhân nhập viện muộn sau 12 giờ (29,41%). Thời gian mắc nhịp nhanh càng kéo dài thì hiệu quả cắt cơn của adenosine càng thấp. So với trẻ lớn, tỉ lệ thất bại ở trẻ nhũ nhi cao hơn (33,3% so với 14%). Theo Losek tỉ lệ cắt cơn ở trẻ nhũ nhi là 68% thấp hơn trẻ lớn 74% nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống Chuyên Đề Nhi Khoa 6 kê(Error! Reference source not found.). Gần đây nhất, Dixon nhận thấy trẻ nhũ nhi ít đáp ứng với adenosine so với trẻ lớn. Cùng một liều, trẻ nhũ nhi có tỉ lệ cắt cơn 35% so với 80%. Nhập viện trễ, thời gian mắc nhịp nhanh kéo dài cùng với lâm sàng nặng là những nguyên nhân giải thích tại sao có sự khác biệt này. Một lý do khác là trẻ nhũ nhi có tỉ lệ cân nặng so với diện tích da lớn hơn trẻ lớn. Nếu liều adenosine được tính theo mg/m2 da thay vì mg/kg thì hiệu quả của adenosine sẽ không khác biệt đáng kể. Trẻ nhũ nhi có đường truyền tĩnh mạch nhỏ do đó tốc độ bơm adenosine cũng chậm hơn so với trẻ lớn (Error! Reference source not found.). Không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ cắt cơn ở nhóm có tiền căn nhịp nhanh (85,18%) và nhóm không tiền căn nhịp nhanh (86,95%). Tương tự, không có sự khác biệt về hiệu quả của adenosine theo sốc tim (86,36% so với 83,34%) cũng như mắc tim bẩm sinh (85,72% và 86,04%). Nhiều nghiên cứu trước đây cũng đưa ra nhận xét tương tự. Theo Losek, tiền sử nhịp nhanh và mắc tim bẩm sinh không ảnh hưởng đến kết quả điều trị của adenosine(Error! Reference source not found.). Sốc tim cũng không ảnh hưởng đến hiệu quả cắt cơn của adenosine trong các nghiên cứu ở người lớn(Error! Reference source not found.), (Error! Reference source not found.). Theo khuyến cáo của AHA, với những ca có sốc tim, chỉ sử dụng adenosine nếu có sẵn đường truyền tĩnh mạch. Những trường hợp còn lại sốc điện vẫn là chọn lựa ưu tiên(Error! Reference source not found.). Amiodarone Amiodarone được sử dụng cho bệnh nhân nhịp nhanh QRS hẹp-đều thất bại với adenosine, nhịp nhanh QRS hẹp-không đều và nhịp nhanh QRS dãn-đều. Thuốc có hiệu quả cắt cơn cao, tỉ lệ thành công 81,8%. Kết quả này phù hợp với những nghiên cứu trước đây trong đó tỉ lệ cắt cơn dao động từ 82,6% đến 94%. Amiodarone có hiệu quả cao vì thuốc tác dụng đồng thời trên cả mô tâm nhĩ, tâm thất và đường dẫn truyền phụ(Error! Reference source not found.). Theo Soult tác dụng phụ của amiodarone thường xuất hiện trong 4 giờ đầu sau truyền(Error! Reference source not found.). Chúng tôi ghi nhận một bệnh nhân có tụt huyết áp nặng khoảng 1 giờ sau truyền liều tấn công. Bệnh nhân này trước đó có QRS hẹp-đều huyết động ổn định và amiodarone chỉ được sử dụng sau khi bệnh nhân đã thất bại với adenosine. KẾT LUẬN Bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh nhập khoa cấp cứu thường có tiền sử nhịp nhanh trước đó. Đa số các trường hợp mắc nhịp nhanh QRS hẹp- đều và đáp ứng tốt với nghiệm pháp kích thích phế vị hoặc adenosine. Những ca thất bại với adenosine thường nhập viện muộn sau 12 giờ và đáp ứng tốt với amiodarone truyền tĩnh mạch. Ở nhóm tuổi nhũ nhi, bệnh nhân thường nhập viện trễ với bệnh cảnh nặng và đáp ứng kém với các thuốc chống loạn nhịp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. AHA (2006), "2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric advanced life support", Pediatrics, 117, May, e1005-28. 2. Aydin M, Baysal K, Kucukoduk S (1995), "Application of ice water to the face in initial treatment of supraventricular tachycardia", Turk J Pediatr, 37, Jan-Mar, 15-7. 3. Balaguer Gargallo M, Jordan Garcia I, Caritg Bosch J, (2007), "Supraventricular tachycardia in infants and children", An Pediatr (Barc), 67, Aug, 133-8. 4. Beaufort-Krol G C and Bink-Boelkens M T (1997), "Effectiveness of sotalol for atrial flutter in children after surgery for congenital heart disease", Am J Cardiol, 79, Jan 1, 92-4. 5. Blomstrom-Lundqvist C S, M. M. Aliot, E. M. Alpert, J. S. Calkins, H. Camm,(2003), "ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias-- executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias)", Circulation, 108, Oct 14, 1871-909. 6. Clarke B, Till J, Rowland E, Ward D E, Barnes P J, and Shinebourne E A (1987), "Rapid and safe termination of supraventricular tachycardia in children by adenosine", Lancet, 1, Feb 7, 299-301. 7. Coumel P, Lucet V, and Do Ngoc D (1983), "The use of amiodarone in children", Pacing Clin Electrophysiol, 6, Sep, 930-9. 8. Crosson J E, Etheridge S P, Milstein S, (1994), "Therapeutic and diagnostic utility of adenosine during tachycardia evaluation in children", Am J Cardiol, 74, Jul 15, 155-60. Chuyên Đề Nhi Khoa 7 9. Dixon J, Foster K, Wyllie J, and Wren C (2005), "Guidelines and adenosine dosing in supraventricular tachycardia", Arch Dis Child, 90, Nov, 1190-1. 10. Lenk M, Celiker A, Alehan D, Kocak G, and Ozme S (1997), "Role of adenosine in the diagnosis and treatment of tachyarrhythmias in pediatric patients", Acta Paediatr Jpn, 39, Oct, 570-7. 11. Losek J D, Endom E, Dietrich A, Stewart G, Zempsky W, and Smith K (1999), "Adenosine and pediatric supraventricular tachycardia in the emergency department: multicenter study and review", Ann Emerg Med, 33, Feb, 185-91. 12. Marco C A and Cardinale J F (1994), "Adenosine for the treatment of supraventricular tachycardia in the ED", Am J Emerg Med, 12, Jul, 485-8. 13. McCabe J L, Adhar G C, Menegazzi J J, and Paris P M (1992), "Intravenous adenosine in the prehospital treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia", Ann Emerg Med, 21, Apr, 358-61. 14. Muller G, Deal B J, and Benson D W, Jr. (1994), ""Vagal maneuvers" and adenosine for termination of atrioventricular reentrant tachycardia", Am J Cardiol, 74, Sep 1, 500-3. 15. Overholt E D, Rheuban K S, Gutgesell H P, Lerman B B, and DiMarco J P (1988), "Usefulness of adenosine for arrhythmias in infants and children", Am J Cardiol, 61, Feb 1, 336-40. 16. Pfammatter J P, Paul T, Bachmann D, Weber J W, Stocker F P, and Kallfelz H C (1995), "Therapeutic efficacy and diagnostic potential of adenosine in infants and children", Z Kardiol, 84, Mar, 243-9. 17. Soult J A, Munoz M, Lopez J D, (1995), "Efficacy and safety of intravenous amiodarone for short-term treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia in children", Pediatr Cardiol, 16, Jan-Feb, 16-9. 18. Sreeram N and Wren C (1990), "Supraventricular tachycardia in infants: response to initial treatment", Arch Dis Child, 65, Jan, 127-9. 19. Till J, Shinebourne E A, Rigby M L, Clarke B, (1989), "Efficacy and safety of adenosine in the treatment of supraventricular tachycardia in infants and children", Br Heart J,62,Sep,204-11. 20. Till J A, Shinebourne E A, Rowland E, Ward D E, (1989),"Paediatric use of flecainide in supraventricular tachycardia:clinical efficacy and pharmacokinetics",Br HeartJ,62,Aug,133-9. 21. Wen Z C, Chen S A, Tai C T, Chiang C E, (1998), "Electrophysiological mechanisms and determinants of vagal maneuvers for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia", Circulation, 98, Dec 15, 2716-23. 22. Zeng S Y, Yang P Z, Shi J J, Qu X, Wang H S, and Li Y F (2003), "(Ablation of postoperative "incisional" reentrant atrial tachycardia and flutter in children using the CARTO system)", Zhonghua Er Ke Za Zhi, 41, Oct, 732-4 Chuyên Đề Nhi Khoa 8 Chuyên Đề Nhi Khoa 9