Đặc điểm của bệnh gút ở người lớn tuổi tại khoa nội cơ xương khớp bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 270 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH GÚT Ở NGƯỜI LỚN TUỔI   TẠI KHOA NỘI CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT  Hồ Thị Thanh Tâm*, Ngô Thế Hoàng*, Nguyễn Đức Công*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, bệnh lý kèm theo ở bệnh nhân gút lớn tuổi.  Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả 44 trường hợp bệnh gút trên 60 tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội Cơ  Xương Khớp bệnh viện Thống Nhất từ 3/2012 đến tháng 4/2013.  Kết quả: Trong số 44 bệnh nhân, gồm nam 42 (95,5%), nữ 2 (4,5%). Tỉ lệ nam/nữ: 21/1. Tuổi trung bình  72,5 ± 7,9 tuổi (60‐92). Lâm sàng: đa số bệnh nhân ở giai đoạn gút mạn (86,3%). Bệnh nhân sưng đau nhiều  hơn 2 khớp 81,8%. Chẩn đoán nhầm viêm khớp nhiễm khuẩn 22,7% (10/44 bệnh nhân). Tophi chỉ gặp ở 29,5%  bệnh nhân. Cận lâm sàng: nồng độ axít uric máu trung bình 499,8 ± 97,0 µmol/L; 11,8% đợt cấp gút mạn không  tăng axít uric máu. Tổn thương khớp trên phim X‐quang tỉ lệ hẹp khe khớp 38,6% và khuyết xương chỉ ghi nhận  13,6%. Bệnh lý kèm theo: thường gặp tăng huyết áp 70,5%; thiếu máu cơ tim 40,9%; rối loạn lipid máu 34,1%  và đái tháo đường type 2 29,5%.  Kết  luận: Gút ở người  lớn tuổi thường mạn tính, đợt cấp dễ chẩn đoán nhầm viêm khớp nhiễm khuẩn.  Kháng sinh và kháng viêm không steroids thường được sử dụng trước khi vào viện. Tăng huyết áp, thiếu máu cơ  tim, rối loạn lipid máu và đái tháo đường type 2 là những bệnh lý thường kết hợp ở bệnh nhân gút lớn tuổi.  Từ khóa: Gút, người lớn tuổi, tophi.  ABSTRACT  CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF GOUT IN ELDERLY PATIENTS AT THE  RHEUMATIC MUSCULOSKELETAL MEDICINE DEPARTMENT AT THONG NHAT HOSPITAL  Ho Thi Thanh Tam, Ngo The Hoang, Nguyen Duc Cong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 270 ‐ 274  Objective: To describe clinical and  laboratory characteristics and diseases associated with gout  in elderly  patients.  Subjects and Methods: This prospective study included 44 patients aged 60 years old or older, who were  diagnosed  with  gout  and  treated  in  the  Rheumatic Musculoskeletal Medicine  Department  at  Thong Nhat  Hospital during the period from March 2012 to April 2013.  Results: Of the 44 patients, 42 were male (95.5%) and 2 were female (4.5%) and the male/female ratio  was 24/1. The mean age of  these patients was 72.5 ± 7.9 years  (ranged  from 60  to 92). Clinical  features:  86.3% patients had  chronic gout. 81.8% patients had polyarthritis  in 2  or more  joints. Misdiagnosed  as  septic arthritis 22.7% (10/44 patients). Tophaceous gout developed in 29.5% patients. Laboratory features:  the mean  serum uric acid  level was 499.8 ± 97.0 µmol/L. 11.8% of  exacerbations of  chronic gout had no  hyperuricemia.  Radiographical  abnormalities  of  bone  and  joints  were  joint‐space  narrowing  38.6%  and  erosive bone lesions 13.6%. Associated medical diseases: Hypertension 70.5%, ischemic heart disease 40.9%,  dyslipidemia 30.1% and diabetes mellitus 29.5%.  Conclusions: Gout in aged patients was most frequently presented in the form of chronic disease and the  * Bệnh viện Thống Nhất TPHCM  Tác giả liên lạc: BSCKII. Ngô Thế Hoàng  ĐT: 0908418109  Email: thekhangngo@gmail.com.vn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  271 diagnosis  was  often mistaken  for  pyogenic  arthritis.  Abusive  treatment  with NSAIDs  and  antibiotics  was  common. Hypertension, ischemic heart disease, dyslipidemia and diabetes mellitus are often associated with gout  in elderly patients.   Keywords: Gout, elderly patients, tophi.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Gút  là một  bệnh  chuyển  hóa  thường  gặp,  liên quan đến rối  loạn chuyển hóa purine. Hậu  quả tăng axít uric máu kéo dài và lắng đọng tinh  thể urát sodium ở khớp(1,11). Tỉ  lệ mắc bệnh gút  có  xu  hướng  tăng  lên  trong  hai  thập  kỉ  qua,  thường xảy ra ở nam giới với  tỷ  lệ  lưu hành  là  0,16‐1,36%(9,8).  Ở  Việt  Nam  gút  là  bệnh  khá  thường  gặp,  nhưng  do một  số  biểu  hiện  của  bệnh lại có thể gặp trong một số bệnh khớp khác  (viêm  khớp  nhiễm  khuẩn,  viêm  khớp  dạng  thấp) nên dễ bị chẩn đoán nhầm. Do đó, bệnh  nhân  phải  chịu  hậu  quả  do  không  được  chẩn  đoán  sớm  và  điều  trị  đúng  cách.  Bên  cạnh  những  tổn  thương  về  xương  khớp,  suy  thận  trong giai đoạn muộn đã  làm giảm chất  lượng  cuộc sống, đặc biệt ở những người lớn tuổi. Tại  bệnh  viện  Thống  Nhất,  khoa  Nội  Cơ  Xương  Khớp là khoa mới thành lập với cơ cấu bệnh tật  đa dạng. Thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo  sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và  các bệnh  lý kèm  theo  ở bệnh nhân gút  trên 60  tuổi. Từ đó, có  thể xây dựng kế hoạch điều  trị,  nâng  cao  trình  độ  chuyên môn  góp  phần  cải  thiện  chất  lượng  cuộc  sống bệnh nhân gút  lớn  tuổi.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân  ≥60  tuổi  được  chẩn  đoán  gút  theo  tiêu  chuẩn  Bennett‐Wood  năm  1968,  điều  trị  nội  trú  tại  khoa Cơ Xương Khớp từ tháng 3/2012 đến tháng  4/2013. Loại  trừ các bệnh nhân  lú  lẫn, suy  thận  mạn  giai  đoạn  cuối,  gút  thứ  phát  hoặc  bệnh  nhân có dùng các thuốc ảnh hưởng đến sự sản  xuất  và  bài  tiết  acid  uric  trong  vòng  10  ngày  trước nhập viện.  Phương  pháp  nghiên  cứu:  tiền  cứu, mô  tả  cắt ngang.  Tiến hành thu thập số liệu theo bệnh án mẫu  và các xét nghiệm đều được thực hiện tại phòng  xét nghiệm bệnh viện Thống Nhất. Xử lý số liệu  bằng phần mềm SPSS 13.0 for Window.  KẾT QUẢ  Sau  13  tháng  thành  lập  khoa,  tại  khoa Cơ  Xương Khớp Bệnh viện Thống Nhất  chúng  tôi  có 44 trường hợp được chẩn đoán gút. Kết quả  như sau:   Dịch tễ học  Tuổi trung bình 72,5 ± 7,9 tuổi (thấp nhất 60,  cao nhất  92  tuổi). Nam  95,5%  (42/44), nữ  4,5%  (2/44).  Tỉ  lệ  nam/  nữ  =  21/1.  Sống  ở  thành  thị  56,8%  (25/44),  ở vùng nông  thôn 43,2%  (19/44).  Thời  gian mắc  bệnh  trung  bình  5,8  ±  3,6  năm  (thấp nhất 1 tháng, cao nhất 15 năm). Ghi nhận 1  trường hợp (2,3%) có người thân mắc bệnh gút.   Bảng 1. Phân bố theo tuổi.  Nhóm tuổi n=44 (100%) 60 – 69 15 (34,1) 70 – 79 20 (45,5) ≥ 80 9 (20,5) Nhận  xét:  79,6%  bệnh  nhân  ở  nhóm  60‐79  tuổi, trên 80 tuổi ít gặp hơn.  Bảng 2. Chẩn đoán và điều trị trước vào khoa.  Chẩn đoán trước khi vào khoa, n=19 (43,2%) Viêm khớp dạng thấp 2 (10,5) Thoái hóa khớp 7 (36,8) Viêm khớp nhiễm khuẩn 10 (52,6) Thuốc điều trị trước khi vào khoa, n=30 (68,2%) NSAIDs 14 (46,7) Corticoides 6 (20,0) Kháng sinh 10 (33,3) Thuốc đông y 4 (13,3) Nhận  xét:  chẩn  đoán  trước  khi  vào  viện  không  phải  gút  43,2%  (trong  đó  53,6%  viêm  khớp  nhiễm  khuẩn;  36,8%  thoái  hóa  khớp);  46,7% được sử dụng NSAIDs; 33,3% kháng sinh  và 20% corticoides.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 272 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng.  Tại thời điểm nghiên cứu n=44 (100%) Sưng đau 1 khớp (bàn ngón chân cái) 8 (18,2) Sưng đau 2 khớp (bàn ngón cái, cổ chân hoặc gối) 23 (52,3) Sưng đau ≥ 3 khớp (bàn ngón cái, cổ chân, gối và chi trên 2 bên)* 13 (29,5) Tophi 13 (29,5) 2 bệnh nhân (4,5%) được chẩn đoán là viêm  khớp dạng thấp.  Nhận  xét:  81,8%  bệnh  nhân  sưng  đau  ≥  2  khớp. 29,5% bệnh nhân có tophi.  Bảng 4. Acid uric máu.  Tại thời điểm nghiên cứu n (%) Axít uric máu tăng Axít uric máu µmol/L Gút cấp 6 (13,6) 6 (100) 609,8 ± 59,0 Đợt cấp gút mạn 17 (38,6) 15 (88,2) 523,7 ± 107,8 Gút mạn 21 (47,7) 17 (80,9) 441,8 ± 44,5 Tổng 44 (100) 38 (86,4) 499,8 ± 97,0 Nhận  xét:  Đợt  gút  cấp  mạn  và  gút  mạn  chiếm  86,3%;  gút  cấp  chỉ  13,6%.  86,4%  bệnh  nhân  có  tăng axít uric máu. 11,8%  đợt  cấp gút  mạn không tăng axit uric máu. Nồng độ axít uric  máu trung bình 499,8 ± 97,0 µmol/L; có sự khác  biệt có ý nghĩa  thống kê của nồng  độ axít uric  máu giữa gút cấp với gút mạn và giữa đợt cấp  gút mạn với gút mạn (p<0,01), nhưng không có  khác biệt giữa gút cấp hoặc đợt cấp gút mạn với  gút mạn (p=0,1).  Bảng 5. Tổn thương thận qua siêu âm bụng.  Siêu âm bụng n % Sỏi thận 11 25,0 Vôi hóa 4 9,1 Bệnh lý chủ mô thận mạn 7 15,9 Bình thường 19 43,2 Nhận xét: Tỉ  lệ sỏi thận, vôi hóa và bệnh  lý  chủ mô  thận mạn được phát hiện qua siêu âm  lần lượt 25%; 9,1% và 15,9%.  Bảng 6. Tổn thương khớp trên X‐Quang.  X-Quang khớp n % Hẹp khe khớp 17 38,6 Gai xương 13 29,5 Khuyết xương 6 13,6 Nhận xét: Tỉ lệ hẹp khe khớp và gai xương là  38,6% và 29,5%; khuyết xương 13,6%.  Các bệnh kèm theo  Bảng 7. Các bệnh lý kèm theo.  Bệnh kèm theo n % Tăng huyết áp 31 70,5 Thiếu máu cơ tim 18 40,9 Rối loạn lipid máu 15 34,1 Đái tháo đường type 2 13 29,5 Viêm phế quản mạn 8 20,5 Viêm loét dạ dày tá tràng 3 6,8 Nhận  xét: Bệnh  lý  thường  gặp  cao  nhất  là  tăng huyết áp, kế  tiếp  là  thiếu máu cơ  tim,  rối  loạn  lipid máu, đái  tháo đường  type 2 và viêm  phế quản mạn.  BÀN LUẬN  Dịch tễ học  Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi  gặp nhiều nhất là 70‐79 tuổi, trung bình 72,5 ±  7,9 tuổi; tỉ lệ nam/ nữ = 21/1. Bệnh thường gặp  chủ  yếu  ở  nam,  tương  tự  với một  số  nghiên  cứu trong nước  (3,6,7). Chúng tôi chỉ ghi nhận 1  trường  hợp  có  yếu  tố  gia  đình,  kết  quả  này  khác với nghiên cứu  tại bệnh viện Chợ Rẫy(6),  có  lẽ do mẫu nghiên  cứu  của  chúng  tôi nhỏ.  Một  số  nghiên  cứu  trong  nước  cho  thấy  khoảng  2/3  dân  số  nghiên  cứu  sống  ở  thành  thị(4,10) nhưng trong nghiên cứu này, chúng tôi  nhận thấy tỉ lệ này không có sự khác biệt đáng  kể, do ngày nay mức  sống và  điều kiện  sống  của người dân ở nông thôn đã tăng lên nên sự  khác biệt này không nhiều.  Chúng tôi ghi nhận có đến 43,2% bệnh nhân  trước khi vào khoa chúng tôi đã được chẩn đoán  và điều trị ở tuyến trước không phải bệnh gút, tỉ  lệ  này  cao  hơn  nghiên  cứu  tại  bệnh  viện Chợ  Rẫy(6). Trong số này, phần lớn bệnh nhân bị chẩn  đoán nhầm  là viêm khớp nhiễm khuẩn (52,6%)  hoặc  thoái  hóa  khớp  (36,8%).  Do  vậy,  đã  có  46,7% bệnh nhân được sử dụng NSAIDs; 33,3%  kháng  sinh  và  20%  corticoides.  Việc  kê  đơn  thuốc  chưa  hợp  lý  cho  bệnh  nhân  hoặc  bệnh  nhân tự ý dùng thường xuyên, kéo dài các  loại  kháng sinh, NSAIDs, corticoids đã để lại một số  hậu  quả  nghiêm  trọng  như  tăng  sự  đề  kháng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  273 kháng sinh của vi khuẩn, viêm loét dạ dày, tổn  thương gan, thận, cushing do thuốc.  Đặc điểm lâm sàng  Tại  thời  điểm  nghiên  cứu  phần  lớn  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  này  có  tổn  thương  ở  nhiều khớp (52,3% sưng đau 2 khớp, 18,2% sưng  đau  ≥  3  khớp).  Theo một  số  nghiên  cứu,  tỉ  lệ  bệnh nhân có sưng đau từ 4 khớp viêm trở  lên  chiếm  66,7‐71,2%(4, 6). Chúng  tôi  cũng ghi nhận  bệnh nhân  có  tổn  thương  ở  cả  chi  trên  lẫn  chi  dưới và xuất hiện ở cả 2 bên (bảng 3) cao hơn so  với  các  nghiên  cứu  khác  8‐18%(3,4,6,7),  giai  đoạn  này  có  2 bệnh nhân  (4,5%)  được  chẩn  đoán  là  viêm khớp dạng thấp.  Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân có tophi  là  29,5%.  Theo  y  văn,  diển  tiến  của  gút  nếu  không  được  điều  trị  đúng  sau  10  ‐  20  năm,  khoảng  2/3  bệnh  nhân  sẽ  xuất  hiện  hạt  tophi.  Trong nghiên cứu này, thời gian mắc bệnh trung  bình  là 5,1 ± 4,6 năm, thấp hơn kết quả của các  tác giả khác(2,6,7). Điều này cho thấy một tỉ lệ khá  lớn bệnh nhân gút không được chẩn đoán sớm,  do vậy không được điều trị đúng cách cũng như  tuân thủ nghiêm chế độ ăn uống.  Axít uric máu  Axít uric máu là xét nghiệm cơ bản để chẩn  đoán  gút. Kết  quả  của  chúng  tôi  ghi  nhận  có  88,6% bệnh nhân có tăng axít uric máu, tương tự  với một số nghiên cứu khác từ 68,9‐91,7%(4,5,6) và  11,4%  không  có  tăng  axít  uric máu. Như  vậy,  không phải lúc nào chẩn đoán gút cũng có tăng  axít uric máu, trong đợt gút cấp tỉ lệ này có thể  từ 30 ‐ 40%(9). Axít uric máu trung bình ở người  đàn  ông Việt Nam  trên  60  tuổi  khỏe mạnh  là  368,22  ±  85,09  µmol/L.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi, nồng độ axít uric máu  trung bình  là  478,6 ± 90,1 (gút cấp 504,9 ± 15,4; gút mạn 449,8 ±  33,9)  (bảng 4). Do đó, khai  thác bệnh sử và xét  nghiệm  axít  uric máu  nhiều  lần  đóng  vai  trò  quan trọng trong chẩn đoán.  Siêu âm bụng  Tỉ lệ sỏi thận ở bệnh nhân mắc bệnh gút từ  10‐25%(7), một  số nghiên  cứu  trong nước  trước  đây  cho  thấy  tỉ  lệ  sỏi  thận 25  ‐ 30,5%; bệnh  lý  chủ mô thận mạn từ 20 ‐ 22,9%; nang thận 7,6%;  vôi hóa 7,6%(5,6). Kết quả nghiên cứu của chúng  tôi cũng cho kết quả tương tự (bảng 4).  X quang khớp  Theo thống kê sau đợt gút cấp đầu tiên từ 6‐ 12 năm, các tổn thương xương khớp có thể thấy  được  trên  phim  X‐quang  xương  khớp(11).  Tuy  nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận  tỉ lệ có có hình ảnh hẹp khe khớp, gai xương và  khuyết  xương  trên X‐quang  lần  lượt  là  38,6%;  29,5% và  13,6%  thấp hơn kết quả nghiên khác  theo thứ tự 69,7%; 31,7‐36,8% và 57,9%(4,5,6). Có lẽ  do mẫu nghiên  cứu  chúng  tôi  còn nhỏ và một  lần nữa cho thấy việc chẩn đoán sớm bệnh gút  và điều trị hợp lý sẽ giảm được tỉ lệ tổn thương  xương  khớp,  nhờ  đó  sẽ  cải  thiện  được  chất  lượng cuộc sống ở người lớn tuổi thường có các  bệnh lý xương khớp khác kèm theo.  Các bệnh kèm theo  Tuy còn nhiều quan điểm trái chiều, nhưng  đã có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho  thấy  tăng axit uric  là yếu  tố nguy cơ cho bệnh  tim mạch và  là yếu  tố nguy  cơ độc  lập  của  tử  vong  tim mạch. Tỉ  lệ  tăng huyết  áp  trên  bệnh  nhân gút từ 25‐50%(10,12) và tăng huyết áp là yếu  tố nguy  cơ  của bệnh gút(4,9). Trong nghiên  cứu  của chúng tôi, tỉ lệ các bệnh lý kèm theo theo thứ  tự tăng huyết áp 70,5%; thiếu máu cơ tim 40,9%;  rối loạn lipid máu 34,1% và đái tháo đường type  2 29,5%. Kết quả này cao hơn so với một số các  nghiên  cứu  khác(4,5,6),  nhưng  tương  tự  với  kết  một nghiên cứu trước đây của chúng tôi cũng tại  bệnh viện Thống Nhất, tỉ lệ tăng huyết áp 73,1%;  đái  tháo  đường  type  2  21,2%(7). Lí giải  cho kết  quả  này  vì  đây  là  các  bệnh  lý  thường  gặp  ở  người  lớn  tuổi, một  đặc  trưng  riêng  của  bệnh  viện Thống Nhất, khám và điều  trị cho các đối  tượng  bệnh  nhân  có  tuổi. Mặt  khác,  phải  cân  nhắc phối hợp điều  trị hợp  lí mặc dù  tăng axít  uric máu  là  yếu  tố  nguy  cơ  độc  lập  cho  bệnh  mạch vành, nhưng bệnh mạch vành và tăng axít  uric máu  đều  liên  quan  đến  chức  năng  thận,  thuốc lợi tiểu và hội chứng chuyển hóa(9). Sự kết  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 274 hợp giữa tăng triglyceride máu và tăng axit uric  đã được xác định chắc chắn. Có đến 80% người  tăng  triglyceride máu có  sự phối hợp  của  tăng  axit  uric  và  khoảng  50‐70%  bệnh  nhân  gút  có  kèm  tăng  triglyceride.  Cũng  vậy,  đái  tháo  đường type 2 thường đi kèm với gút, liên quan  đến sự đề kháng insulin(10,12). Tóm lại, tăng huyết  áp, thiếu máu cơ tim, rối  lọan  lipid máu và đái  tháo đường type 2 là những bệnh lý thường kết  hợp trên bệnh nhân gút lớn tuổi. Theo dự đoán  năm 2030 nước ta có khoảng 30% người trên 60  tuổi, đây  là độ  tuổi con người mắc nhiều bệnh  tim mạch, đái tháo đường và bệnh xương khớp.  Ngày nay tỷ lệ đái tháo đường toàn quốc chiếm  2,7%, trong đó nam giới chiếm 3,3% và nữ chiếm  3,7%. Như vậy, mỗi chuyên khoa sâu tim mạch,  nội tiết và xương khớp đều phải đối mặt với hội  chứng  chuyển  hóa  ở  bệnh  nhân  gút.  Sự  xuất  hiện đồng  thời của nhiều bệnh  lý  trên  làm ảnh  hưởng rất nhiều đến chất  lượng cuộc sống của  bệnh nhân. Do đó chúng phải được quan tâm và  điều trị đồng thời với điều trị gút cũng như phải  có một chế độ dinh dưỡng hợp lí.  KẾT LUẬN  Chẩn  đoán nhầm  bệnh  gút  với  viêm  khớp  nhiễm khuẩn chiếm  tỉ  lệ khá cao, dẫn đến  lạm  dụng kháng sinh.  Bệnh gút ở bệnh nhân  lớn tuổi đa số  là gút  mạn tính, tổn thương nhiều khớp.  Cần phải điều trị gút song song với điều trị  các bệnh nội khoa của người  lớn  tuổi,  đặc biệt  tăng huyết áp và đái tháo đường.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Choi HK, Mount DB, and Reginato AM (2005), Pathogenesis of  Gout. Annals of Internal Medicine, Vol 143, N 7, pp. 499‐516.  2. Dương Thị Phương Anh  (2004), Nghiên cứu các  triệu chứng  lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương xương khớp trong  gút mãn tính, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa Đại học y Hà  nội.  3. Đoàn Văn Đệ (2003), Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán phân biệt  bệnh gút với viêm khớp dạng thấp, Y học thực hành 452(5), tr.  61‐63.  4. Lê Thị Viên  (2006), Nghiên cứu đặc điểm  lâm sàng, cận  lâm  sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh gút có hạt tophi, Luận  văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II.  5. Lê Văn Diễn (2004), Khảo sát acid uric niệu 24 giờ trên bệnh  nhân gút, Luận văn thạc sĩ Y học.  6. Lưu Văn Ái, Lê Anh Thư (2010), 104 đặc đểm của bệnh gút ở  bệnh nhân lớn tuổi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y Hoc TP. Ho Chi  Minh, Tập 14 ‐ Phụ bản số 2, tr. 570 – 76  7. Ngô Thế Hoàng, Nguyễn Thị Thanh Loan  (2002),  Đánh giá  tình hình  bệnh Gout  tại  khoa A2  bệnh  viện Thống Nhất  từ  1999‐2002. Kỉ yếu công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện  Thống Nhất, tr. 71‐80.  8. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011). Bệnh gút. Bệnh học Cơ xương  khớp nội khoa. NXB Giáo dục Việt Nam, tr. 189‐212.  9. Pillinger  MH,  Rosenthal  P,  and  Abeles  AM,  (2007),  “Hyperuricemia  and  Gout:  New  Insights  Pathogenesis  and  treatment”, Bulletin of  the NYU  for  Join diseases, 65  (3), pp.  215‐21.  10. Sanghamitra P  (2004). The role of uric acid  in cardiovascular  and renal disease and its clinical implications. Orissa Journal of  Medical Biochesmistry,1,pp.39‐43.  11. Underwood M (2006), “Diagnosis and management of gout”,  BMJ, 332, pp. 1315‐19.  12. Viazzi  F  (2006).  Serum  uric  acid  as  a  risk  factor  for  cardiovascular and renal disease: an old controversy revived.  The journal of clinical hypertension; 8, pp. 510‐18.  Ngày nhận bài báo        01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    07‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:      01‐8‐2013