Đặc điểm của sỏi trong gan tái phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 77 ĐẶC ĐIỂM CỦA SỎI TRONG GAN TÁI PHÁT Lê Nguyên Khôi*, Võ Ngọc Phương*, Trần Quang Huân*, Lê Minh Chí*, Nguyễn Lê Viên* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi trong gan hiện nay vẫn chưa có phương pháp phòng ngừa tái phát hữu hiệu vì cơ chế bệnh sinh cũng như những nguyên nhân gây sỏi tái phát vẫn chưa được xác định. Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm mô tả những đặc điểm của sỏi trong gan tái phát với hy vọng qua đó hình thành giả thuyết về những mối liên quan giữa sỏi tái phát và một số yếu tố. Kết quả: 65 trường hợp sỏi trong gan tái phát có các đặc điểm sau: Tỷ lệ sỏi tái phát tăng theo số lần can thiệp trước đó. Tỷ lệ hẹp đường mật trong gan 97%. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan rất thấp (3,1%). Sỏi trong gan tái phát có một số đặc điểm giống sỏi trong gan nói chung về: vị trí, đại thể, thành phần hóa học. Kết luận: Sỏi trong gan tái phát có mối liên quan với tổn thương hẹp đường mật. Việc điều trị hiệu quả hẹp đường mật nhất là qua phẫu thuật cắt gan có khả năng ngăn ngừa sỏi tái phát. Từ khóa: Sỏi trong gan tái phát. ABSTRACT THE PATTERNS OF RECURRENT HEPATOLITHIASIS Le Nguyen Khoi, Vo Ngoc Phuong, Tran Quang Huan, Le Minh Chi, Nguyen Le Vien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 77 - 81 Background: Hepatolithiasis has not yet any method to prevent recurrence because its pathology as well as etiology has not been determined. Objectives: To describe the patterns of recurrent hepatolithiasis and in hope to propose some hypothesis about the relationships of this disease and some factors. Results: 65 cases of recurrent hepatolithiasis were recognized with the following patterns:- Recurrent rate increases with the number of previous interventions. - Intrahepatic biliary strictures were found in 97% of cases.- Recurrent rate was lowest in patients with hepatectomy. - Some patterns of recurrent hepatolithiasis were similar to which of hepatolthasis in general. Conclusions: Recurrent hepatolithiasis has a relation with biliary stricture. So, the effective treatment of biliary stricture (particularly with hepatectomy) may prevent recurrence of hepatolithiasis. Key words: Hepatolithiasis, Recurrent. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp tại Việt Nam cũng như các nước trong khu vực châu Á(14,1). Vấn đề nan giải hiện nay là vẫn chưa có được phương pháp hữu hiệu phòng ngừa sỏi tái phát, đặc biệt đối với sỏi trong gan.Trong cơ chế bệnh sinh sỏi, nổi bật vai trò quan trọng của tình trạng ứ đọng mật và nhiễm trùng(6,15,7). Vì thế, yếu tố được xem như có liên quan mật thiết với sỏi tái phát là tổn thương hẹp đường mật(6,8). Hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận đặc điểm này và cho rằng giải pháp phòng chống tái phát cần tập trung chủ yếu vào việc xử lý hẹp đường mật(4,9,12). Tuy nhiên, việc điều trị hẹp đường mật thường không dễ thực hiện và hơn nữa sỏi vẫn * Khoa Ngoại Tổng hợp – Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Lê Nguyên Khôi ĐT: 0913746608 Email: khoithi@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 78 tái phát dù không có hẹp đường mật.Thật vậy, cho đến nay, nguyên nhân hẹp đường mật vẫn còn là giả thuyết và cơ chế sỏi tái phát vẫn chưa được chứng minh(2,8,10). Tại Việt nam, chủ yếu vẫn là những công trình nghiên cứu về sỏi trong gan nói chung và các biện pháp xử lý sỏi(6,15).Xuất phát từ thực tế đó, câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: Sỏi trong gan tái phát có những đặc điểm gì? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát những đặc điểm của sỏi trong gan tái phát với mong muốn đưa ra được giả thuyết về một số yếu tố liên quan. Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát các đặc điểm của sỏi trong gan tái phát, đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và đặc điểm của thương tổn đường mật. - Đưa ra nhận xét về mối liên quan giữa sỏi trong gan tái phát với một số yếu tố khảo sát. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sỏi trong gan được định nghĩa là sỏi trong đường mật bên trên hợp lưu của hai ống gan phải và trái, là một bệnh lý rất phổ biến ở khu vực Đông Nam Á. Sỏi trong gan nguyên phát là sỏi được tạo lập tại đường mật trong gan(10), nếu sỏi chỉ ở một hạ phân thùy hoặc phân thùy thì được gọi là sỏi trong gan khu trú(13,16). Sỏi trong gan tái phát được định nghĩa là sỏi trong gan xuất hiện sau khi đã được lấy sạch sỏi trong lần can thiệp trước. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu quan sát, mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nhập viện hội đủ hai tiêu chuẩn: - Được chẩn đoán sỏi trong gan tái phát (can thiệp trước đó hết sỏi) - Được can thiệp nội soi lấy sỏi. Cỡ mẫu Để ước lượng tỷ lệ hẹp đường mật, chúng tôi sử dụng công thức sau: 61)1(2 2 2/1 = − = − d PPZn α Với: α = 0,05 ⇒ Z(1- α/2): trị số từ phân phối chuẩn = 1,96 P: Tỉ lệ hẹp đường mật kèm sỏi trong gan = 0,80, theo các tác giả(9,12). d = 0,10 *Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu là: 61 Kỹ thuật thực hiện Trước can thiệp, bệnh nhân được chẩn đoán và khảo sát sỏi trong gan bằng lâm sàng và các phương tiện hình ảnh học như: siêu âm, X quang đường mật, CT, MRCP. Khi can thiệp lấy sỏi, bệnh nhân được nội soi đường mật, sinh thiết các thương tổn đường mật, có kết hợp với X quang và siêu âm. Thu thập và xử lý số liệu Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu và được xử lý bằng chương trình SPSS 11.5 for Window. Đánh giá kết quả Chúng tôi ghi nhận những đặc điểm liên quan đến bệnh nhân như: giới, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, thói quen, gia đình, tiền căn, bệnh sử, Chúng tôi ghi nhận những đặc điểm liên quan đến sỏi như: vị trí, số lượng, đại thể, có so sánh với đặc điểm sỏi của lần can thiệp trước. Chúng tôi ghi nhận những đặc điểm liên quan đến thương tổn đường mật như: hẹp, giãn, viêm, trào ngược, và sinh thiết những thương tổn thấy được. KẾT QUẢ Qua thời gian hai năm (2009-2011), khoa Ngoại Tổng hợp đã tiếp nhận và điều trị 65 trường hợp được chẩn đoán sỏi trong gan tái phát, gồm 35 nữ và 30 nam. Phân bố tuổi và giới: (Biểu đồ 1) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 79 0 5 10 15 15- 25 35- 45 55- 65 >75 Nữ 35 Nam 30 Biểu đồ 1: Phân bố tuổi và giới Bảng 1: Số lần can thiệp lấy sỏi trước đó như sau: Số lần 1 2 3 4 >4 Số BN (%) 6 (9,2) 42 (64,6) 12 (18,5) 3 (4,6) 2 (3,1) Bảng 2: Vị trí sỏi tái phát so với lần trước: Vị trí T P T + P P + T 2 bên Số BN (%) 28 (43) 10 (15,4) 4 (6,1) 3 (4,6) 20 (30,7) Tổng cộng có 28 trường hợp sỏi gan T và 10 trường hợp sỏi gan P tái phát giống như trước đó. Có 4 trường hợp sỏi tái phát tại vị trí gan T nhưng xuất hiện thêm sỏi gan P và 3 trường hợp sỏi tái phát gan P và xuất hiện thêm sỏi gan T. Đặc điểm đại thể sỏi: hầu hết là sỏi vàng nâu và đen vàng (sỏi sắc tố và sỏi hỗn hợp). Bảng 4: Đặc điểm đại thể sỏi Đại thể Vàng nâu Đen vàng Trắng ngà Khác Số BN (%) 36 (55,4) 26 (40) 0 3 (4,6) Tổn thương hẹp và sỏi tái phát: Hầu hết sỏi tái phát đều có tổn thương hẹp đường mật trong gan (Biểu đồ 2). 0 5 10 15 20 25 30 Không hp Hp bên T Hp bên P Hp 2 bên Biểu đồ 2: Tổn thương hẹp đường mật Bảng 5: Liên quan giữa vị trí hẹp và vị trí sỏi tái phát: Vị trí sỏi Không hẹp T P 2 bên Tổng T 0 27 0 1 28 P 0 0 10 0 10 Vị trí sỏi Không hẹp T P 2 bên Tổng 2 bên 2 3 9 13 27 Tổng 2 30 19 14 65 BÀN LUẬN Sỏi trong gan vẫn còn là một bệnh lý phức tạp với cơ chế sinh bệnh và các yếu tố liên quan chưa được xác định rõ ràng. Sỏi trong gan xuất hiện với tần suất không khác nhau giữa hai phái và lứa tuổi có thể rất thay đổi(11). Qua 65 trường hợp sỏi trong gan tái phát, chúng tôi cũng không ghi nhận được sự khác nhau đáng kể giữa nam và nữ. Lứa tuổi gặp nhiều nhất trong nghiên cứu tập trung từ 25-65 tuổi. Thật vậy, sỏi trong gan nguyên phát ở châu Á thường xuất hiện ở người trưởng thành và do đó, tuổi càng tăng thì tỷ lệ tái phát cũng sẽ tăng theo thời gian(7,12). Số lần can thiệp lấy sỏi từ 2 lần trở lên chiếm tỷ lệ gần như tuyệt đối trong sỏi tái phát 97% (63/65). Phải chăng bệnh nhân đã được can thiệp nhiều lần mà vẫn có sỏi tái phát thì khả năng tái phát càng tăng? Phương pháp can thiệp lấy sỏi trước đó có ảnh hưởng gì đến tỷ lệ sỏi tái phát không? Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ can thiệp lấy sỏi qua mở OMC và sau đó là qua đường Kehr chiếm tỷ lệ cao nhất 40% (26/65), tiếp theo là qua PTBD 20% (13/65). Lý do có lẽ đây là hai phương pháp được thực hiện nhiều nhất tại bệnh viện Trưng Vương. Tuy vậy, có thể lưu ý số trường hợp tái phát sau cắt gan chiếm tỷ lệ rất thấp (3,2%), điều này đã được nhiều tác giả khẳng định khi kết luận rằng hiện nay, phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị có tỷ lệ tái phát về lâu dài thấp nhất(8,17). Cả hai bệnh nhân cắt gan nhưng tái phát đều đã được phẫu thuật cắt phân thùy bên gan T và sau đó được nội soi lấy sỏi sót gan T qua đường Kehr. Khi nội soi, chúng tôi phát hiện chỗ hẹp ống gan T vẫn còn và sỏi sót nằm trong đoạn ống gan T phía trên chỗ hẹp. Thật vậy, đặc điểm hẹp đường mật trong sỏi tái phát đã thể hiện rất rõ trong nghiên cứu của chúng tôi với 63/65 ca (97%). Bảng 5 mô tả liên quan giữa vị trí Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 80 hẹp và vị trí sỏi tái phát cũng đã minh họa thêm cho nhận định trên. Đặc điểm này đã được đề cập đến trong hầu hết nghiên cứu về sỏi tái phát(4,7,12). Về mức độ hẹp và sỏi tái phát, chúng tôi có cùng nhận xét với Lee SK: “Hẹp mức độ vừa và nặng có tỷ lệ tái phát là 100%”(12). Sỏi tái phát ở vị trí gan T chiếm ưu thế hơn hẳn so với gan P (43% so với 15,4%), tiếp sau đó là sỏi gan 2 bên (41,4%). Chúng tôi thiết nghĩ đây là một đặc điểm của sỏi trong gan nói chung đã được nhiều nghiên cứu ghi nhận chứ không hẳn có liên quan đến sỏi tái phát(9,11). Cũng với nhận xét tương tự đối với đặc điểm đại thể sỏi, đa số sỏi trong gan nguyên phát là sỏi sắc tố và sỏi hỗn hợp(15). Vì thế, tất nhiên sỏi trong gan tái phát cũng mang đặc điểm như thế (62/63, 95%). Trào ngược có thể xem là một biến chứng lâu dài rất khó sữa chữa của ERCP và phẫu thuật nối mật ruột. Hầu hết nghiên cứu đều quy cho trào ngược là nguyên nhân của nhiều hậu quả lâu dài trên đường mật nói chung, trong đó có sỏi tái phát. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ có một nhận định rằng tỷ lệ trào ngược sau HCJ (54,5%) và có lẽ có liên quan trong một mức độ nào đó đến sỏi tái phát. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 65 trường hợp sỏi trong gan tái phát, chúng tôi ghi nhận một số đặc điểm sau đây: - Tỷ lệ sỏi tái phát tăng theo số lần can thiệp trước đó. - Tỷ lệ hẹp đường mật trong sỏi trong gan tái phát rất cao (97%). - Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan rất thấp (3,1%). - Sỏi trong gan tái phát có một số đặc điểm giống sỏi trong gan nói chung về: vị trí, đại thể, thành phần hóa học. Từ đó, có thể đưa ra một số nhận xét sau: 1. Hẹp đường mật có mối liên hệ mật thiết với sỏi trong gan tái phát 2. Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị có khả năng phòng ngừa sỏi tái phát hữu hiệu. 3. Số lần can thiệp nhiều là một yếu tố nguy cơ tái phát. 4. Sỏi trong gan nói chung và sỏi tái phát có cùng cơ chế bệnh sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bonnel D, Liguory C, Lefebvre JF, Cornud F (2001) Traitement percutané de la lithiase intra-hépatique. Gastroenterol Clin Biol; 25(6-7): 581-588. 2. Cetta F (1996). Bile stasis due to bile duct stricture precedes, not follows, the formation of primary intrahepatic stones and plays a basic role in their pathogenesis. Am J Gastroenterol; 91(11): 2451-2452. 3. Chen CH, Huang MH, Yang JC et al (2005). Reappraisal of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for primary hepatolithiasis. Surg Endosc; 19: 505-509. 4. Chen DW, Poon RTP, Liu CL et al (2004). Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis. Surgery; 135: 386-393. 5. Cheung MT (1997). Postoperative choledochoscopic removal of intrahepatic stones via a T tube tract. Br J Surg; 84: 1224- 1228. 6. Đỗ kim Sơn, Tôn thất Bách, Đoàn thanh Tùng, Trần đình Thơ (1996). Điều trị phẫu thuật sỏi trong gan. Ngoại khoa; 26(1): 10-16. 7. Fan ST, Choi TK, Lo CM et al (1991). Treatment of hepatolithiasis: Improvement of result by a systematic approach. Surgery; 109: 474-480. 8. Fan ST, Lai ECS, Wong J (1993). Hepatic resection for hepatolithiasis. Arch Surg; 128(9): 1070-1074. 9. Jan YY, Chen MF (1995). Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Gastrointest Endosc; 42(1): 1-5. 10. Kim KH, Sung CK, Park BG et al (1998). Clinical significance of intrahepatic biliary stricture in efficacy of hepatic resection for intrahepatic stones. J Hepatobiliary Pancreat Surg; 5: 303- 308. 11. Kim MH, Sekijima J, Lee SP (1995). Primary intrahepaic stones. Am J Gastroenterol; 90(4): 540-548. 12. Lee SK., Seo DW, Myung SJ et al (2001). Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long-term results and risk factors for recurrence. Gastrointest Endosc; 53(3): 318-323. 13. Li X, Li S, Wang Y, Tian FZ (2005). Middle and long-term clinical outcomes of patients with regional hepatolithiasis after subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty with utilization of the gallbladder. Hepatobiliary Pancreat Dis Int,; 4: 597-599. 14. Nguyễn Đình Hối (1997). Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam. Y học TP Hồ chí Minh: 105-116. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 81 15. Nguyễn Đình Hối và cs (2005). Nghiên cứu ứng dụng tiến bộ khoa học công nghệ trong chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sỏi mật. Đề tài khoa học cấp nhà nước. 16. Tang LJ, Tian FZ, Cai ZH (2003). Cholecysto- choledochostomy plus construction of subcutaneous cholecystic tunnel in treatment of choledocholith. HBPD Int; 2: 114-116. 17. Uchiyama K, Onishi H, Tani M, Kinoshita H, Ueno M, Yamaue H. (2002) Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis. Arch Surg; 137: 149-153. 18. Vương Hùng, Nguyễn Ngọc Bích (1992). Chỉ định và kết quả phẫu thuật nối mật-ruột kiểu Roux en Y. Y học Việt Nam; 4: 25-32.