Đặc điểm của xuất huyết não do tăng huyết áp

ĐẶC ĐIỂM CỦA XUẤT HUYẾT NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP Hồ Hữu Thật*, Vũ Anh Nhị** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát một cách tổng quát các đặc điểm về dịch tễ học (DTH), lâm sàng (LS), và cận lâm sàng (CLS) của xuất huyết não (XHN) do tăng huyết áp (THA). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, được tiến hành trên 318 bệnh nhân (BN) XHN do THA điều trị tại khoa Nội thần kinh – BV Chợ Rẫy từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 11/2007. Kết quả: Tuổi mắc bệnh trung bình: 59,2; tỷ lệ nam/nữ là 2,3:1; có tiền sử THA: 71%, trong đó số BN có theo dõi và điều trị HA liên tục chiếm tỷ lệ 1%. Vị trí XHN thường gặp nhất là nhân bèo, chiếm tỷ lệ 46,2%, tiếp theo là đồi thị (27,0%); thùy não (10,4%); thân não (6,3%); tiểu não (5,3%); và nhân đuôi (4,7%). ABSTRACT CHARACTERISTICS OF HYPERTENSIVE INTRACEREBRAL HEMORRHAGE Ho Huu That, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 394 - 398 Objective: The aim of this prospective study was to investigate generally the epidemiological, clinical, and imaging characteristics of hypertensive intracerebral hemorrhage (ICH). Methods: The subjects were 318 patients with acute hypertensive ICH admitted to Neurology departement - Cho Ray hospital from April 2007 to November 2007. Results: Mean age is 59.2; male/female ratio is 2.3:1; the antecedent of hypertension was reported in 71% of the patients, of which there are only 1% were treated and followed continuously. The most common sites of hypertensive ICH was the putamen (46.2%), followed by the thalamus (27.0%), lobar areas (10.4%), brainstem (6.3%), cerebellum (5.3%), and caudate nucleus (4.7%). ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ (ĐQ) là bệnh lý thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng thần kinh, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba (sau ung thư và bệnh tim mạch) tại Hoa Kỳ(0,9). XHN chỉ chiếm khoảng 10% đến 15% tất cả các trường hợp ĐQ, nhưng có tỷ lệ tử vong cao nhất. Chỉ 38% BN XHN sống sót sau năm đầu tiên. Tùy thuộc vào nguyên nhân, XHN được chia thành 2 nhóm: XHN nguyên phát và XHN thứ phát. XHN nguyên phát là tình trạng xuất huyết (XH) trong nhu mô não, có thể lan vào não thất và/hoặc khoang dưới nhện, do vỡ tự phát các mạch máu (MM) nhỏ bị tổn thương bởi THA mãn tính hoặc bệnh lý MM dạng bột(0,0,6,7). XHN nguyên phát chiếm khoảng 78% – 88% các trường hợp, trong đó THA là nguyên nhân thường gặp nhất(5). XHN thứ phát ít gặp hơn, do biến chứng của các tổn thương như bất thường MM não, u não, bệnh lý về đông máu, hoặc do điều trị thuốc. Tại Việt Nam, trước đây đã có một số nghiên cứu về XHN do THA, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào khảo sát một cách tổng quát các đặc điểm về DTH, LS, cũng như các vị trí XH điển hình do THA trên hình ảnh học. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là khảo sát một cách tổng quát các đặc điểm về DTH, LS, và CLS của XHN do THA. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu bao gồm tất cả các BN XHN * Khoa: Bệnh lý mạch máu não, BV. Nhân dân 115, ** Bộ môn Thần kinh, ĐHYD TP. HCM. cấp do THA nhập vào khoa Nội thần kinh – bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5/2007 đến tháng 11/2007. Các BN được chẩn đoán bằng LS và CT scan não. Chẩn đoán LS ĐQ dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới. ĐQ cấp được tính trong tháng đầu của bệnh. Chẩn đoán nguyên nhân là THA khi BN ĐQ XHN cấp có HATT lúc NV ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg, và có tiền sử THA và/hoặc có dày thất trái trên điện tâm đồ (ECG). Tất cả các BN có các XN về đông máu và/hoặc số lượng tiểu cầu bất thường, hoặc có bằng chứng của XHN do vỡ dị dạng MM não trên hình ảnh chụp mạch máu não đều bị loại khỏi nghiên cứu. Tất cả các BN được hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám LS và CLS ngay lúc NV để ghi nhận các yếu tố: tuổi, giới, thời gian từ lúc khởi phát đến lúc NV (tính bằng ngày), HA lúc NV, mức độ ý thức theo thang điểm GCS, tiền sử THA và quá trình theo dõi điều trị, tiền sử uống rượu, đo ECG, chụp CT scan sọ não, và các XN về số lượng tiểu cầu, đông máu, đường huyết, và men gan. Số liệu thu thập sẽ được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 16.0. Các biến định tính được thống kê theo tần suất, tỷ lệ phần trăm. Các biến định lượng được thống kê theo giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất, trung bình, độ lệch chuẩn. Sau đó, tất cả các biến được trình bày dưới dạng các bảng, hoặc biểu đồ. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ 15/04/2007 đến 04/11/2007, tổng cộng có 318 BN thỏa mãn tiêu chuẩn XHN do THA với các đặc điểm sau: Các đặc điểm dịch tễ học Bảng 1: Các đặc điểm DTH. Các thông số Kết quả Tỷ lệ Đối tượng (n) 318 Giới (nam/nữ) 221/97 2,28 : 1 Tuổi (năm) 59,2 ± 13,5 Không/thỉnh thoảng 220 70% Mỗi ngày 98 30% Tiền sử uống rượu Tiền sử THA 227/318 71% Qúa trình điều Không điều trị 66/227 29% Các thông số Kết quả Tỷ lệ Điều trị liên tục 2/227 1% trị của BN trong nhóm có tiền sử THA Điều trị không liên tục 159/227 70% Các đặc điểm lâm sàng Bảng 2: Các đặc điểm LS. Các thông số Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc NV 0 ngày 20 ngày 1,8 ngày 3,5 ngày Huyết áp lúc NV (mmHg) Tâm thu 140 300 177,8 27,5 Tâm trương 60 180 98,1 13,6 Điểm GCS lúc NV 3 15 11,2 4,3 Bảng 3: Phân nhóm thời gian từ lúc khởi phát đến lúc NV. Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc NV Số trường hợp Tỷ lệ Ngày 0 Ngày 1 – 3 Ngày 4 – 20 149 121 48 47% 38% 15% Bảng 4: Phân độ điểm hôn mê Glasgow lúc NV. Điểm hôn mê Glasgow lúc NV (điểm) Số trường hợp Tỷ lệ 15 14 – 13 12 – 7 6 – 3 130 47 80 61 41% 15% 15% 19% Các đặc điểm về cận lâm sàng Đặc điểm của khối máu tụ trên CT scan Vị trí xuất huyết Bảng 5: Phân bố vị trí XHN. Vị trí ổ XH Số trường hợp Tỷ lệ Nhân bèo Đồi thị Não thùy Thân não Tiểu não Đầu nhân đuôi 147 86 33 20 17 15 46,2% 27,0% 10,4% 6,3% 5,3% 4,7% Thể tích ổ XH Bảng 6: Phân độ thể tích XHN. Thể tích ổ XH (ml) Số trường hợp Tỷ lệ < 30 30 – 60 > 60 193 65 60 60,7% 20,4% 18,9% Tràn máu não thất Bảng 7: Tỷ lệ tràn máu não thất. Mức độ tràn máu não thất Số trường hợp Tỷ lệ Không Ít Trung bình Nhiều 124 62 76 56 39% 19,5% 23,9% 17,6% Các cận lâm sàng khác Bảng 8: Các XN khác. XN Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn TQ (giây) TCK (giây) AST (IU/l) ALT (IU/l) 10,0 21,6 12 6 13,0 35,0 342 326 12,3 31,1 47,3 35,6 0,5 2,1 40,2 30,0 BÀN LUẬN Các đặc điểm dịch tễ học Tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của BN là 59,2 ± 13,5. Nhỏ nhất là 29 tuổi và lớn nhất là 96 tuổi. Trong đó, hai nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 41 đến 50 (chiếm 27,9%), và từ 51 đến 60 (chiếm 27,7%). Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Arboix và cộng sự(0) (70,5 tuổi). Sự khác biệt này có thể do việc kiểm soát HA của các BN THA ở Việt Nam kém hơn so với ở nước ngoài, dẫn đến tuổi khởi phát ĐQ cũng thấp hơn. Giới Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy XHN do THA xảy ra ở nam (69%) nhiều hơn ở nữ (31%). Tỷ lệ nam/nữ (221/97 người) là 2,3; không có sự khác biệt rõ so với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước. Có lẽ, nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ gây XHN hơn nữ giới như uống rượu nhiều, hút thuốc lá, stress trong công việc. Tiền sử uống rượu Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử uống rượu mỗi ngày là 30%, thấp hơn so với tác giả Tetsuji(8) và cộng sự. Sự khác biệt này có lẽ là do người nước ngoài có thói quen uống rượu nhiều hơn so với người Việt Nam. Tiền sử THA Tỷ lệ BN có tiền sử THA là 71%, thấp hơn so với nghiên cứu của Tetsuji và cộng sự ở Nhật Bản (79%). Sự khác biệt này có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi có những BN chưa từng đi khám sức khỏe lần nào nên không biết được trị số HA trước đó của họ là bao nhiêu, có tăng hay không; hoặc do người dân Nhật Bản quan tâm đến sức khỏe của họ nhiều hơn. Quá trình điều trị của các BN có tiền sử THA Tỷ lệ BN có tiền sử THA được điều trị liên tục chỉ chiếm 1%, còn lại 29% không điều trị, và 70% điều trị không liên tục. Qua đó cho thấy số BN có tiền sử THA ở Việt Nam được theo dõi và điều trị liên tục chiếm tỷ lệ rất thấp. Điều này có thể do ý thức về bệnh tật của người Việt Nam còn thấp và/hoặc mạng lưới y tế của Việt Nam hoạt động còn chưa thật sự hiệu quả. Các đặc điểm lâm sàng Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến lúc NV Thời gian từ lúc khởi phát ĐQ đến lúc NV trung bình là 1,8 ± 3,5 ngày. Trong đó, số BN NV vào ngày 0 (ngày xảy ra ĐQ) chiếm tỷ lệ 47%, thấp hơn so với nghiên cứu của Tetsuji và cộng sự(8) (77%). Điều này có thể do tiêu chí chọn mẫu của chúng tôi chọn những trường hợp XHN do THA, bao gồm cả những BN từ các tỉnh chuyển đến nếu thỏa mãn các điều kiện. Khi xảy ra ĐQ, phần lớn những BN từ các tỉnh được nhập ngay vào tuyến y tế địa phương khám và điều trị ban đầu, sau đó có trường hợp được chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy vì bệnh nặng cần can thiệp phẫu thuật hoặc theo yêu cầu của thân nhân BN. Vì thế thời gian từ lúc khởi phát ĐQ tới lúc nhập bệnh viện Chợ Rẫy kéo dài hơn. HATT lúc NV HATT trung bình lúc NV là 177,8 ± 27,5 mmHg. Trong đó, tập trung nhiều nhất ở mức HA từ 160 mmHg đến 180 mmHg (chiếm tỷ lệ 53,1% tổng số các BN). HATTr lúc NV HATTr trung bình lúc NV là 98,1 ± 13,6 mmHg. Tỷ lệ BN có HATTr ≥ 90 mmHg chiếm 83,6%. Trong đó, tập trung nhiều nhất ở mức HA 100 mmHg (chiếm tỷ lệ 53,1% tổng số các BN) Điếm Glasgow lúc NV Trung bình là 11,2 ± 4,3. Trong đó, số BN có điểm GCS = 15 chiếm tỷ lệ cao nhất (41%), tương đương với nghiên cứu của Tetsuji và cộng sự (41%). Số BN có điểm GCS từ 14 – 13; 12 – 7; và từ 6 – 3 chiếm các tỷ lệ lần lượt là 15%; 25%; và 19%. Các kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của Tetsuji và cộng sự(8). Các đặc điểm cận lâm sàng Vị trí XH Nhân bèo là vị trí XH thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 46,2%, tiếp theo là đồi thị (27,0%); thùy não (10,4%); thân não (6,3%); tiểu não (5,3%); và nhân đuôi (4,7%). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Tetsuji và cộng sự(8), được tiến hành trên các BN tại thành phố Izumo – Nhật Bản, ghi nhận vị trí XHN thường gặp nhất là nhân bèo (34%), tiếp theo là đồi thị (33%); thùy não (15%); thân não (9%); tiểu não (7%); và nhân đuôi (2%). Theo nghiên cứu của Arboix và cộng sự(2) thì vị trí XHN thường gặp nhất của các BN tại Barcelona – Tây Ban Nha là thùy não (33,2%), tiếp theo là đồi thị (13,5%); hạch nền (10,5%); bao trong và hạch nền (7,9%); tiểu não (6,6%); và thân não (6,6%). Kết quả này khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể do sự khác biệt về chủng tộc. Thể tích ổ XH Trung bình là 35,6 ± 38,5 ml. Nếu phân chia thành từng nhóm thì số BN có thể tích ổ XH dưới 30 ml chiếm tỷ lệ 61%, từ 30 đến 60 ml chiếm 20%, và trên 60 ml chiếm 19%. Tràn máu vào não thất Chiếm tỷ lệ 61%, kết quả này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Tetsuji và cộng sự (39%). Điều này có thể do nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại BV Chợ Rẫy, là một BV thuộc tuyến trung ương, tiếp nhận nhiều BN nặng của tất cả các tỉnh, thành phía Nam Việt Nam chuyển về; còn nghiên cứu của Tetsuji và cộng sự(8) được tiến hành tại thành phố Izumo – Nhật Bản. Khi phân mức độ tràn máu vào não thất thành 3 nhóm: nhẹ, trung bình, và nặng thì tỷ lệ của mỗi nhóm lần lượt là 19,5%; 23,9%; và 17,6%. Tỷ lệ này cũng khác biệt so với nghiên cứu của Tetsuji và cộng sự (với các tỷ lệ lần lượt là 19%; 15%; và 5%). Sự khác biệt này có thể cũng do các BN trong nghiên cứu của chúng tôi nặng hơn so với nghiên cứu của họ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 318 BN XHN do THA trong giai đoạn cấp tại khoa Nội thần kinh – BV Chợ Rẫy từ tháng 05/2007 đến tháng 11/2007, chúng tôi ghi nhận được một số kết luận như sau: Tuổi mắc bệnh có xu hướng ngày càng trẻ hơn, trung bình là 59,2 tuổi, thấp hơn so với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Nam giới mắc bệnh cao hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 2,3:1. Tiền sử THA được ghi nhận trong 71% trường hợp, trong đó số BN có theo dõi và điều trị HA liên tục chiếm tỷ lệ rất thấp, chỉ 1%. Vị trí XHN thường gặp nhất là nhân bèo, chiếm tỷ lệ 46,2%, tiếp theo là đồi thị (27,0%); thùy não (10,4%); thân não (6,3%); tiểu não (5,3%); và nhân đuôi (4,7%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP (2005). Stroke. In: Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical Neurology, sixth edition, pp. 311 – 312. McGraw-Hill, New York. 2. Arboix A, Comes E, García-Eroles L, Massons J, Oliveres M, Balcells M et al (2002). Site of bleeding and early outcome in primary intracerebral hemorrhage. Acta Neurol Scand, 105: 282 – 288. 3. Broderick JP, Adams HP, Barsan W, et al (1999). Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, American Heart Association. Stroke, 30: 905 – 915. 4. Brott TG, Broderick JP, Kothari RU et al (1997). Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke, 28: 1 – 5. 5. Fisher CM (1971). Pathological observations in hypertensive cerebral hemorrhage. J Neuropathol Exp Neurol, 30: 536 – 550. 6. Kanzi S, Corman C, Douen AG (2002). Blood pressure management in acute stroke: comparison of current guidelines with prescribing patterns. Can. J. Neurol Sci, 29: 125 – 131. 7. Rasool AHG, Rahman ARA, Choudhury SR, Singh RB (2004). Blood pressure in acute intracerebral hemorrhage. Journal of human hypertension, 18: 187 – 192. 8. Tetsuji I, Naohiko O, Akihiko T, Masaaki S, Kaita Y (2003). Primary intracerebral hemorrhage in Izumo city, Japan: incidence rates and outcome in relation to the site of hemorrhage. Neurosurgery, 53: 1283 – 1298. 9. Vũ Anh Nhị (2001). Hôn mê. In: Vũ Anh Nhị. Thần kinh học – Lâm sàng và điều trị, tr. 1 – 11. Nhà xuất bản Mũi Cà Mau.