Đặc điểm đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương trên hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 23 ĐẶC ĐIỂM ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY DO CHẤN THƯƠNG TRÊN HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ 3.0 TESLA Nguyễn Duy Luật1, Vũ Văn Hòe2, Nguyễn Duy Bắc2 Nguyễn Minh Tâm2, Nguyễn Văn Hưng3, Lâm Khánh4 TÓM TẮT Mục đích: Mô tả đặc điểm đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) do chấn thương trên hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) 3.0 Tesla. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu trên 30 bệnh nhân (BN) được khám và chẩn đoán có tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, sau đó được chụp CHT 3.0 Tesla tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 8/2013 - 11/2015. Kết quả: Tổn thương ĐRTKCT chủ yếu là đứt, phù nề, giả thoát vị màng tủy. Kết luận: CHT 3.0 Tesla cho hình ảnh các tổn thương chi tiết của ĐRTKCT. * Từ khoá: Đám rối thần kinh cánh tay; Cộng hưởng từ 3.0 Tesla. ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay xảy ra khi một hay nhiều rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủy sống ở phần gốc, hay các thân, bó thần kinh bị giãn, đứt ở phía ngoài lỗ ghép. Đây là loại tổn thương trầm trọng, khó điều trị, không tự phục hồi, có thể gây liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn và mất cảm giác phần chi mà nó chi phối, làm ảnh hưởng tới sinh hoạt và tâm sinh lý của người bệnh. Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương ĐRTKCT phụ thuộc vào vị trí, mức độ, số lượng rễ thần kinh bị tổn thương cũng như khoảng thời gian từ khi bị bệnh đến khi được điều trị. Chụp CHT là thủ thuật không xâm lấn, cung cấp hình ảnh giải phẫu của tổn thương, ngoài ra còn mô tả các tổn thương kết hợp như phù nề, chảy máu dựa trên sự thay đổi của cường độ tín hiệu. Máy CHT có từ lực thấp chỉ khảo sát được rễ thần kinh ở sát tuỷ sống. Máy CHT thế hệ mới, có từ lực cao như máy Gyroscan Achieva 3.0 Tesla (Hãng Philips, Hà Lan) sử dụng xung T2W - VISTA với sự hỗ trợ của phần mềm dựng và tái tạo ảnh 3D, cho phép quan sát rễ thần kinh được xa hơn so với phần gốc. Để góp phần hiểu biết về vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: Mô tả đặc điểm tổn thương ĐRTKCT do chấn thương trên hình ảnh CHT 3.0 Tesla. 1. Bệnh viện Châm cứu Trung ương 2. Học viện Quân y 3. Bệnh viện Chỉnh hình - Phục hồi Chức năng Hà Nội 4. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Người phản hồi: Nguyễn Duy Bắc (nguyenduybac76@gmail.com) Ngày nhận bài: 19/2/2020 Ngày bài báo được đăng: 2/4/2020 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu 30 BN được khám và chẩn đoán có tổn thương ĐRTKCT, sau đó chụp CHT 3.0 Tesla tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 8/2013 - 11/2015. * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân có tiền sử chấn thương nghi có tổn thương ĐRTKCT trên lâm sàng. - Được chụp CHT cột sống cổ. - Hồ sơ ghi chép rõ ràng, đầy đủ. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Những trường hợp tổn thương ĐRTKCT do bệnh lý: Viêm, lao, u - Bệnh nhân có tổn thương phối hợp: Chấn thương sọ não, tuỷ có giảm hoặc mất cảm giác làm sai lệch biểu hiện lâm sàng của tổn thương ĐRTKCT. - Không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hồi cứu, tiến cứu. * Phương tiện nghiên cứu: Máy chụp CHT Gyroscan Achieva 3.0 Tesla (Hãng Philips, Hà Lan). * Quy trình kỹ thuật chụp CHT: - Các xung là mặt cắt: T2W, T1W sagittal, T2W axial, PROSET coronal, myelo, chụp ĐRTKCT có dựng hình MIP, MPR và 3D. - Chiều dày lát cắt là 2 - 4 mm. * Tiêu chuẩn đánh giá liệt: - Dựa theo tiêu chuẩn của Alnot và Abols (1984) đánh giá mức độ liệt dựa vào chức năng vận động: Rất tốt (M4, M5), tốt (M4, M5), trung bình (M3), kém (M1, M2). * Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương ĐRTKCT trên CHT: - Đứt không hoàn toàn (rễ, thân, bó): Hình ảnh gián đoạn không hoàn toàn rễ, thân hoặc bó ĐRTKCT và tăng tín hiệu trên T2W. - Đứt hoàn toàn (rễ, thân, bó): Hình ảnh gián đoạn hoàn toàn ĐRTKCT và tăng tín hiệu trên T2W. - Phù nề (rễ, thân, bó): Bản chất của phù nề (giãn) là có tổn thương các sợi bên trong, nhưng chưa gây đứt và lớp màng vẫn bền vững, dẫn đến hình ảnh rễ, thân hoặc bó ĐRTKCT tăng về kích thước, tăng tín hiệu trên ảnh thuộc nhóm T2W hơn so với các rễ bên không tổn thương. - Giả thoát vị màng tủy (GTVMT): Hình ảnh nang chứa dịch, tăng tín hiệu trên các ảnh thuộc nhóm T2W, MPR và 3D tạo nên hình ảnh mất cân xứng so với bên đối diện. - Tổn thương trong bao (rễ, thân, bó): Các sợi bên trong đã đứt, nhưng màng bên ngoài của rễ, thân hoặc bó chưa bị tổn thương. Trên CHT là hình ảnh tăng về kích thước hơn so với bên đối diện, kèm theo có tăng tín hiệu trên T2W và rễ ĐRTKCT căng, nhẵn trên dựng. - Phù tủy: Hình ảnh tăng tín hiệu không đồng nhất ở vị trí tủy tổn thương trên T2 - Teo (rễ, thân, bó): Màng bọc bên ngoài vẫn bền vững, các sợi bên trong bị tổn thương, nhưng chưa gây đứt hoặc có đứt một số sợi dẫn đến thiểu dưỡng sợi bên trong. Trên hình ảnh CHT, rễ, thân hoặc bó ĐRTKCT có kích thước giảm so với bên không tổn thương. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 25 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của nhóm BN tổn thương ĐRTKCT * Tuổi: Bảng 1: Phân bố BN theo tuổi. Nhóm tuổi n % < 20 5 16,7 20 - 29 15 50,0 30 - 39 8 26,7 ≥ 40 2 6,6 Tổng 30 100 Nhóm tuổi từ 20 - 29 chiếm tỷ lệ cao nhất (50%), nhóm tuổi ≥ 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,7%). Tuổi trung bình: 27,63 ± 7,97, thấp nhất: 18, cao nhất: 49. Đây là độ tuổi lao động chính của xã hội và tham gia các hoạt động. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Võ Văn Châu (2005) [1], Nguyễn Việt Tiến (2010) [2], Songcharoen (2008) [8], Nakamura (1997) [7]. * Giới: Biểu đồ 1: Phân bố theo giới. Tỷ lệ nam/nữ: 13,9/1. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Võ Văn Châu (2005) (tỷ lệ nam/nữ: 13,2/1) [1], Nguyễn Việt Tiến (2010) (5,4/1) [2], Dubuison (2002) (4/1) [3], thấp hơn so với nghiên cứu của Faglioni (2011) (17/1) [4], Jain (2012) (42/1) [5]. Điều này có thể do nam giới thường là lao động chính trong gia đình, hay làm những công việc nặng nhọc liên quan đến các yếu tố nguy cơ gây tai nạn như: lao động nặng, lái xe, leo cao, trèo cây, chơi thể thao Mặc dù tỷ lệ nam bị nhiều hơn nữ nhưng yếu tố này không có giá trị để chẩn đoán phân biệt giữa có hay không có tổn thương ĐRTKCT mà chỉ là vấn đề cần quan tâm trong chẩn đoán. * Nguyên nhân tổn thương: Bảng 2: Nguyên nhân tổn thương. Nguyên nhân n % Tai nạn giao thông 22 73,3 Tai nạn sinh hoạt 3 10,0 Tai nạn lao động 5 16,7 Tổng 30 100,0 Tổn thương do tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất (73,3%). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Võ Văn Châu (2005), tỷ lệ tổn thương ĐRTKCT do tai nạn giao thông: 95%, trong đó nguyên nhân do xe máy: 92,9% [1]. Theo Nakamura (1996): 100% tổn thương là do tai nạn giao thông [6], Songcharoen (1995): 91% tổn thương do tai nạn giao thông, trong đó nguyên nhân do xe máy: 82% [8]. Do đó có thể nhận xét, tai nạn giao thông do xe máy vẫn là nguyên nhân chính trong chấn thương cột sống cổ gây tổn thương ĐRTKCT. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 26 * Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp CHT: Biểu đồ 2: Thời gian từ khi bị tổn thương tới khi được chụp CHT. Thời gian trung bình từ khi bị bệnh đến khi chụp phim là 90,47 ± 52,66 ngày, muộn nhất 210 ngày, sớm nhất 2 ngày sau bị bệnh từ 90 - 179 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (43,3%). Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật < 3 tháng: 43,4%; 3 - 6 tháng: 43,3%; > 6 tháng: 13,3%. Nhằm đảm bảo thành công cho cuộc mổ, phẫu thuật viên dựa vào yếu tố thời gian để lựa chọn BN. Thời gian tốt nhất cho việc thực hiện phẫu thuật là sau tai nạn từ 2 - 3 tháng cho đến 5 tháng. Với những BN đến muộn, > 9 tháng đối với người cao tuổi và > 12 tháng đối với người trẻ tuổi thì phẫu thuật khâu nối hoặc chuyển ghép thần kinh sẽ không đạt kết quả tốt. * Triệu chứng lâm sàng của BN tổn thương ĐRTKCT: - 11 BN bị liệt hoàn toàn ĐRTKCT. Kết quả đánh giá chức năng cơ theo các nhóm động tác gấp, sấp, duỗi, khép, ngửa: 11 BN đều ở mức M0, riêng chức năng giạng có 10/11 BN ở mức M0, 1/11 BN ở mức M1. - 19 BN bị liệt không hoàn toàn ĐRTKCT, kết quả đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ như sau: + Các cơ có sức cơ M4 chủ yếu là cơ thang (19 BN), cơ đối chiếu ngón cái (9 BN), cơ gấp cổ tay trụ (9 BN), cơ gian cốt I (9 BN). + Các cơ có sức cơ M0 chủ yếu là cơ dưới gai (15 BN), cơ trên gai (15 BN), cơ nhị đầu (12 BN), cơ delta (11 BN). + Các cơ có sức cơ M1, M2, M3 có từ 1 - 7 BN. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 27 2. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT trên phim CHT * Vị trí tổn thương: Bảng 3: Vị trí các rễ tổn thương. Phải Trái Không tổn thương Vị trí rễ tổn thương n % n % n % C5 15 50,0 13 43,3 2 6,7 C6 15 50,0 12 40,0 3 10,0 C7 15 50,0 12 40,0 3 10,0 C8 14 46,7 8 26,7 8 26,7 T1 11 36,7 3 10,0 16 53,3 Số lượng rễ thần kinh bị tổn thương ở bên phải nhiều hơn bên trái, các rễ càng thấp, tỷ lệ tổn thương càng thấp. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rễ thần kinh hay bị tổn thương nhất là C5, C6, C7; trong đó cao nhất: C5 (93,3%), thấp nhất: T1 (36,7%). Do đặc điểm giải phẫu và cơ chế chấn thương nên vị trí C8 và T1 thường ít bị tổn thương hơn các vị trí khác hoặc khi bị chấn thương, các rễ này ít gây GTVMT và rò dịch màng tủy nên khả năng phát hiện những thay đổi tín hiệu ít hơn. * Số rễ tổn thương: Bảng 4: Số lượng vị trí bị tổn thương trên phim CHT. Số lượng rễ n % 1 2 6,7 2 0 0 3 6 20,0 4 7 23,3 5 14 46,7 Tổn thương khác ngoài rễ 1 3,3 Tổng 30 100 Đa số BN bị tổn thương nhiều rễ thần kinh. Tổn thương 3, 4, 5 rễ chiếm 90,0%; trong đó, tổn thương 5 rễ phát hiện được trên CHT chiếm tỷ lệ cao nhất (46,7%), tổn thương 4 rễ: 23,3%, tổn thương 3 rễ: 20,0%. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 28 * Tổn thương trên tất cả các xung: Bảng 5: Tổn thương trên tất cả các xung. Tổn thương C5 C6 C7 C8 T1 Thân trên Thân giữa Thân dưới Bó ngoài Bó trong Bó sau Đứt không hoàn toàn 1 3 2 1 12 0 0 0 1 1 1 Đứt hoàn toàn 21 21 22 20 12 5 3 3 3 0 0 Phù nề 10 11 11 10 5 4 4 4 10 11 10 GTVMT 1 3 14 15 7 - - - - - - Tổn thương trong bao 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 Phù tủy 2 2 2 1 0 - - - - - - Teo 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - Tất cả các rễ (từ C5 tới T1) và thân trên bị tổn thương chủ yếu dạng đứt hoàn toàn; thân giữa, thân dưới và tất cả các bó tổn thương chủ yếu là phù nề. - Tổn thương đứt không hoàn toàn xảy ra ở rễ T1 gặp nhiều nhất (12 BN). Tổn thương đứt hoàn toàn xảy ra ở rễ C7 gặp nhiều nhất (22 BN). Tổn thương phù nề xảy ra ở rễ C6, C7 và bó trong nhiều nhất (11 BN). Tổn thương GTVMT xảy ra ở rễ C8 nhiều nhất (15 BN). Tổn thương trong bao, phù tủy và teo gặp ít trường hợp. * Hình ảnh minh họa một số tổn thương: - BN: Lê Tuấn A, nam, 24 tuổi (Số BA: 18302). - Bị tai nạn giao thông (ngã đập vai trái xuống đường). - CHT: Ổ GTVMT ở gốc của rễ C7 bên trái, gián đoạn các rễ C6 - 7 sát gốc tủy bên trái. - Kết luận: Hình ảnh GTVMT tại C7 và nhổ các rễ C6, C7 bên trái ở sát gốc tủy. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2020 29 KẾT LUẬN Chụp CHT 3.0 Tesla là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương. Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT chủ yếu là đứt, phù nề, GTVMT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Võ Văn Châu. Chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ bì để phục hồi gập khuỷu trong liệt đám rối thần kinh cánh tay. Thời sự Y Dược học. 2005, tr.195-202. 2. Nguyễn Việt Tiến. Chuyển rễ thần kinh C7 chéo ngực qua thần kinh ghép có mạch nuôi trong điều trị tổn thương nhổ các rễ đám rối thần kinh cánh tay - Kết quả 32 trường hợp. Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108. 2010, 5(4), tr.92-98. 3. Dubuisson Annie S., Kline et al. Brachial plexus injury: A survey of 100 consecutive cases from a single service. Neurosurgery. 2002, 51(3), pp.673-683. 4. Faglioni Jr. Wilson et al. The epidemiology of adult traumatic brachial plexus lesions in a large metropolis. Acta Neurochirurgica. 2014, 156(5), pp.1025-1028. 5. Jain Darshan Kumar A. et al. An epidemiological study of traumatic brachial plexus injury patients treated at an Indian centre. Indian Journal of Plastic Surgery: Official publication of the Association of Plastic Surgeons of India. 2012, 45(3), p.498. 6. Nakamura T., Yabe Y., Horiuchi Y. et al. Diagnostic value of MR myelography for brachial plexus injury. J JapSoc Surg Hand. 1996, 13, pp.483-489. 7. Nakamura T., Yabe Y., Horiuchi Y. et al. Magnetic resonance myelography in brachial plexus. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1997, 79(5), pp.764-769. 8. Songcharoen P. Management of brachial plexus injury in adults. Scand J Surg. 2008, 97(4), pp.317-323.