Đặc điểm dị vật đường thở ở trẻ em được nội soi tại bệnh viện Nhi đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 459 ĐẶC ĐIỂM DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ Ở TRẺ EM ĐƯỢC NỘI SOI   TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2   Trần Lan Anh*, Phạm Thị Minh Hồng**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị vật đường thở (DVĐT) ở trẻ em tại  Bệnh viện Nhi đồng 2 – TP HCM.  Phương pháp: mô tả hàng loạt trường hợp.  Kết quả: Từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 6 năm 2013, tại Bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh  có 60  trẻ bị DVĐT được nội soi gắp dị vật. 88,3% trẻ dưới 3 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 1,9/1. Lý do vào viện: 26,7%  có liên quan hít sặc dị vật. 86,7% trẻ DVĐT khai thác được bệnh sử liên quan đến dị vật. Triệu chứng lâm sàng  bao gồm ho (31,7%), ran phổi (60%), khò khè (30%), giảm phế âm một bên (30%). Các hình ảnh tổn thương trên  X‐quang ngực: ứ khí bất thường 45,6%, xẹp phổi 19,3%, dị vật cản quang 10,5%. Có 7 bệnh nhi được chụp CT  scan ngực và 4 trường hợp thấy được dị vật. Về điều trị: 60,3% gắp được dị vật trong vòng 3 ngày đầu vào viện,  gắp thành công lần soi đầu 83,3%. 81,6% dị vật có nguồn gốc từ thức ăn, chủ yếu là các loại hạt; các dị vật khác  bao gồm bút bi (5%), đồ chơi (1,7%), cannula (1,7%). Vị trí dị vật: 68,3% dị vật nằm ở phế quản, 46,6% nằm ở  phế quản gốc bên phải. Điều trị khác: kháng sinh (93,4%), thuốc giãn phế quản (28,4%), kháng viêm (70%), thở  oxy (25%), CPAP (3,3%), thở máy (3,3%). Vào thời điểm nhập viện có 48,3% DVĐT bị chẩn đoán nhầm với  các bệnh lý hô hấp khác.  Kết luận: Cần chú ý khai thác kỹ bệnh sử DVĐT ở những trẻ có triệu chứng hô hấp khởi phát đột ngột hoặc  không đáp ứng với điều trị các bệnh lý hô hấp khác. Nên nội soi phế quản sớm ở những trẻ có nghi ngờ dị vật  dựa trên bệnh sử và lâm sàng.  Từ khóa: dị vật đường thở trẻ em  ABSTRACT   FOREIGN BODIES ASPIRATION IN CHILDREN AT CHILDREN’ S HOSPITAL No2  Tran Lan Anh, Pham Thi Minh Hong   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 459 ‐ 463  Objectives: To determine the epidemiological, clinical, paraclinical and treatment characteristics in children  diagnosed foreign bodies aspiration by bronchial endoscopy in Children’s Hospital N0 2.  Methods: case series  Results: From  January 2008  to  June 2013, 60  children diagnosed  foreign bodies  aspiration by bronchial  endoscopy were recruited, 88.3% of them was under 3 years, and male/females ratio 1.9/1.The chief complaint  related to foreign body aspiration was found in 26.7% of cases, and history of foreign body aspiration was found  in 86.7%. Clinical signs were cough  (31.7%), rales  (60%), wheezing  (30%), decreased breath sound over  the  involved hemithorax  (30%). The chest  radiographic abnormalities were  seen  including unilateral air  trapping  (45.6%), atelectasis (19.3%), and radiopaque objects (10.5%). There were 7 patients indicated chest CT scan and  4  of  them  revealed  foreign  bodies.  There were  60.3%  of  patients  extracted  successfully within  3  days  after  admission. The rate of foreign bodies removed completely in the first time of bronchoscopy was 83.3%. Foreign  * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS. Trần Lan Anh  ĐT: 0982982130 Email: bstranlananh@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 460 bodies were classified as foods (81.6%) in which seeds were the most common objects, parts of pens (5%), toys  (1.7%), and cannula (1.7%). Foreign bodies were found at the main stem bronchi in 68.3%, and 46.6% of the  cases,  foreign  bodies  located  in  the  right  main  stem  bronchus.  The  other  supportive  treatments  included  antibiotics (93.4%), bronchodilators (28.4%), anti‐inflammation (70%), oxygen therapy (25%), CPAP (3.3%),  and mechanical ventilation (3.3%). At the time of admission, there were 48.3% of cases misdiagnosed.  Conclusions: A  history  of  foreign  body  aspiration  should  be  carefully  considered  from  the  caretakers  in  children with acute respiratory symptoms, and bronchoscopy should be indicated in children suggested foreign  body aspiration based on history and clinical examination.   Key words: Foreign body aspiration in children  ĐẶT VẤN ĐỀ  Dị  vật  đường  thở  (DVĐT)  là một  cấp  cứu  thường  gặp,  80%  xảy  ra  ở  trẻ  em  đặc  biệt  là  nhóm trẻ dưới 3 tuổi(1,11). Chẩn đoán sớm là yếu  tố quan trọng quyết định điều trị và giảm thiểu  biến chứng. Chẩn đoán DVĐT ở trẻ em dễ nhầm  do bệnh sử hít dị vật không phải  lúc nào cũng  ghi  nhận  được,  trong  khi  các  triệu  chứng  lâm  sàng và X‐quang thường không điển hình(7,9,12).  Chúng  tôi  thực  hiện  đề  tài  này  nhằm  tìm  hiểu đặc điểm dịch  tễ,  lâm sàng, cận  lâm sàng,  kết quả nội soi phế quản điều trị DVĐT ở trẻ em  và  nhận  xét  những  trường  hợp  bị  chẩn  đoán  nhầm,  góp phần  chẩn  đoán DVĐT  sớm  nhằm  điều trị đúng và kịp thời cho trẻ.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả loạt trường hợp  Đối tượng nghiên cứu  Tất cả  trẻ ≤ 15  tuổi nhập viện  tại Bệnh viện  Nhi đồng 2 được chẩn đoán DVĐT.  Dân số chọn mẫu  Tất cả  trẻ ≤ 15  tuổi nhập viện  tại Bệnh viện  Nhi đồng 2,  được chẩn  đoán DVĐT và nội  soi  gắp được dị vật, từ 01/01/2008 đến 30/6/2013.  Kỹ thuật chọn mẫu  Chọn mẫu không xác  suất,  lấy  trọn  tất  cả  trường  hợp  thỏa  tiêu  chí  chọn  bệnh  từ  01/01/2008 đến 30/6/2013.  Xử lý dữ liệu  Số  liệu  được mã  hóa,  nhập  và  xử  lý  bằng  phần mềm  thống kê SPSS 16.0. Biến  định  tính:  tính  tần  suất  và  tỷ  lệ  phần  trăm.  Biến  định  lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn.  KẾT QUẢ  Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến 6/2013  tại Bệnh viện Nhi đồng 2,có 63 trường hợp bệnh  nhi DVĐT, trong đó 3 trường hợp không nội soi  bao gồm: 1 trường hợp tử vong sau sặc hạt đậu  phộng,  1  trường hợp  sặc  cá viên  chiên  suy hô  hấp nặng để  lại di chứng não, 1  trường hợp  tự  ho bắn vỏ hạt hướng dương ra ngoài; 60 trường  hợp còn  lại  đã nội  soi gắp  được dị vật với  các  đặc điểm được trình bày như sau  Về dịch tễ  Tuổi: ≤ 12 tháng (16,7%), 1 – ≤ 3 tuổi (71,6%),  > 3 tuổi (11,7%).   65% nam và 35% nữ, tỷ lệ nam/nữ: 1,9/1.  76,7% trẻ cư ngụ ở tỉnh và 23,3% ở TP HCM.  Về lâm sàng và cận lâm sàng  26,7%  các  trường hợp vào viện vì  lý do  có  liên  quan  hít  sặc  dị  vậtbao  gồm:  tuyến  dưới  chuyển đến với chẩn đoán DVĐT, hít sặc, thở rít  và tụt cannula.  Có 52 ca (86,7%) khai thác được bệnh sử gợi  ý mắc dị vật. Phòng khám ngoại  trú  của bệnh  viện  là nơi khai thác được bệnh sử gợi ý dị vật  cao nhất là 36 trường hợp, chiếm tỷ lệ 60%.  Về hoàn cảnh mắc dị vật thì 70% xảy ra lúc  đang ăn, 10% khi đang chơi, 3,3% ngậm đầu bút,  1,7% tụt cannula mở khí quản và 15% không rõ  hoàn cảnh mắc dị vật.  Tỷ  lệ bệnh nhi  đến bệnh viện  trong 24 giờ  sau mắc dị vật là 15%, 1 –  ≤ 3 ngày là 23,3%, 3 ‐ ≤  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 461 7 ngày  là 21,7%, sau 7 ngày chiếm 25% và 15%  không rõ thời gian mắc dị vật.  Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng khi vào viện  Lý do vào viện n Tỉ lệ % Ho kéo dài 9 15 Khó thở 9 15 Khò khè 8 13,3 Ho 7 11,7 Bệnh viện khác chuyển với chẩn đoán DVĐT 7 11,7 Hít sặc 6 10 BV khác chuyển với chẩn đoán viêm phổi 3 5 Khàn tiếng kéo dài 3 5 Khò khè kéo dài 3 5 Sốt 2 3,3 Thở rít 2 3,3 Bệnh viện khác chuyển với chẩn đoán hen 1 1,7 Tụt cannula 1 1,7 Triệu chứng lâm sàng Ran phổi 36 60 Ho 19 31,7 Khò khè 18 30 Giảm phế âm 1 bên phổi 18 30 Rút lõm lồng ngực 17 28,3 Khàn tiếng 14 23,3 Thở rít 10 16,7 Sốt 5 8,3 Co kéo liên sườn 5 8,3 Tím tái 5 8,3 Thở nhanh 4 6,6 Nôn ói 2 3,3 Tiếng rít bất thường ở phổi 2 3,3 Đau ngực 1 1,7 Đau họng 1 1,7 Khạc ra máu 1 1,7 Cơn tím, vã mồ hôi, bứt rứt khi di chuyển 1 1,7 Cánh mũi phập phồng 1 1,7 Lồng ngực xẹp 1 bên 1 1,7 Tiếng rít thanh quản 1 1,7 Có  57  trường  hợp  có  chụp X  quang  ngực,  chiếm tỉ lệ 95%.  7  trường  hợp  (11,4%)  chụp  CT  scan  ngực  trong đó 5  trường hợp chụp  trước và 2  trường  hợp chụp sau khi nội soi gắp dị vật. Thấy dị vật  trên CT scan 4 trường hợp đều ở phế quản gốc  trái. Các tổn thương phổi kèm theo: ứ khí, đông  đặc, xẹp phổi, đẩy  lệch  trung  thất, viêm mô kẽ  phổi và hạch phì đại cạnh phế quản.  Bảng 2: Đặc điểm X‐quang ngực  Đặc điểm X-quang ngực n = 57 Tỉ lệ % Ứ khí bất thường 10 17,5 Ứ khí bất thường + Viêm phổi 10 17,5 Viêm phổi 9 15,8 Bình thường 8 14 Xẹp phổi 4 7 Ứ khí bất thường + Viêm phổi + Xẹp phổi 4 7 Viêm phế quản 3 5,3 Viêm phổi + Xẹp phổi + Tràn khí màng phổi 2 3,5 Dị vật cản quang 2 3,5 Dị vật cản quang + Ứ khí 2 3,5 Dị vật cản quang + Xẹp phổi 1 1,8 Dị vật cản quang + ½ dưới khí quản hẹp 1 1,8 Viêm phổi + Khí quản và carina bị đẩy lệch P 1 1,8 Về điều trị  Thời  điểm nội  soi  gắp dị  vật  sau  vào  viện  ngắn nhất1 giờ, dài nhất 28 ngày, trung bình 4,9  ngày. 33,3% các trường hợp gắp dị vật trong 24  giờ vào viện và 21% gắp sau 7 ngày vào viện.  83,3% gắp được dị vật trong lần nội soi đầu.   81,6% dị vật  từ  thức  ăn mà nhiều nhất  các  loại hạt (51,6%), xương (23,3%) và thức ăn khác  (6,7%). Các dị vật khác bao gồm bút bi (5%), đồ  chơi  (1,7%),  cannula  (1,7%),  bóng  đèn  (1,7%),  mảnh ni lon (1,7%), và 6,6% dị vật không rõ tên.  68,3%  các  trường  hợp  dị  vật  nằm  ở  phế  quản, bên phải 46,6%, bên trái 21,7%. Các vị  trí  khác như  thanh môn 5%, hạ  thanh môn 13,35,  khí quản 11,7% và phế quản trung gian 1,7%.  31,6% các trường hợp có hỗ trợ hô hấp: Oxy  (25%), CPAP (3,3%) và thở máy (3,3%).93,4% có  điều  trị  kháng  sinh,  70%  điều  trị  kháng  viêm,  28,4% có dùngthuốc giãn phế quản.   Về nhóm dị vật bị chẩn đoán nhầm  Trong  60  trường  hợp DVĐT,  có  29  trường  hợp  (48,3%)  chẩn  đoán  nhầm  bệnh  lý  khác.  72,4% các trường hợp chẩn đoán nhầm có bệnh  sử mắc dị vật.  Ứ  khí  15  ca  (51,7%),  xẹp  phổi  5  (17,2%),  trong đó 3 ca xẹp phổi ngay từ khi vào viện, 2  ca  xẹp  sau  điều  trị  hướng  viêm  phổi,  viêm  thanh khí quản.  Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nghi ngờ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 462 dị vật của nhóm DVĐT bị chẩn đoán nhầm  Triệu chứng n = 29 Tỉ lệ % Ran phổi 21 72,4 Khò khè 13 44,8 Ho 9 31 Khàn tiếng 9 31 Rút lõm lồng ngực 9 31 Giảm phế âm một bên phổi 9 31 Thở rít(*) 5 17,2 Sốt 4 13,8 Tím tái 3 10,3 Nôn ói 2 6,9 Co kéo liên sườn 2 6,9 Thở nhanh 1 3,4 Cơn tím, vã mồ hôi, bứt rứt khi di chuyển(**) 1 3,4 Tiếng rít thanh quản 1 3,4 Lồng ngực xẹp một bên 1 3,4 (*) 5 ca thở rít, kèm suy hô hấp, không cải thiện với điều trị  hướng viêm thanh khí quản. (**) 1 ca có cơn tím, vã mồ hôi,  bứt rứt khi di chuyển ghi nhận được trong quá trình theo  dõi, trường hợp này kết quả nội soi DV là vỏ hạt hướng  dương di động, nằm ở khí quản.  Bảng 4: Hình ảnh X‐quang ngực nhóm DVĐT bị  chẩn đoán nhầm  Hình ảnh n = 29 Tỉ lệ % Viêm phổi 8 27,6 Ứ khí bất thường + Viêm phổi 8 27,6 Ứ khí bất thường 4 13,8 Ứ khí bất thường + Viêm phổi + Xẹp phổi 3 10,4 Bình thường 3 10,4 Viêm phổi + Xẹp phổi + Tràn khí màng phổi 1 3,4 Viêm phế quản 1 3,4 Xẹp phổi 1 3,4 5  trường hợp chụp CT scan ngực  trước nội  soi thấy được dị vật 4 trường hợp.   BÀN LUẬN  Đặc điểm về tuổi, giới, nơi cư trú, hoàn cảnh  mắc  dị  vật  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tương đương với các nghiên cứu khác(5,14). DVĐT  tập trung ở trẻ 1 ‐ 3 tuổi và 70% xảy ra lúc đang  ăn bởi vì  ở giai  đoạn này  trẻ  chưa  đủ  răng  để  nghiền  nát  thức  ăn,  hay  khóc,  cười  đùa,  chạy  nhảy  trong khi ăn;  thêm vào đó ở  lứa  tuổi này  trẻ đã  tự đi  lại được, hay cho  thức  ăn, đồ chơi  vào miệng, trong khi phản xạ bảo vệ đường hô  hấp tránh vật lạ xâm nhập chưa hoàn hảo(3).  Về  triệu chứng  lâm sàng  thì  triệu chứng cơ  năng ho và khò khè hay gặp với tỷ lệ là 31,7% và  30%,  tương  đương  kết  quả  của  tác  giả  Lương  Minh Hương(8). Nghiên  cứu  chúng  tôi  cho  kết  quả 45% bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng gợi ý  có dị vật như giảm phế âm một bên phổi, thở rít,  tiếng rít bất thường phổi, xẹp một bên phổi, cơn  tím khi di chuyển trẻ.   Trên  phim  X‐quang  ngực  hình  ảnh  dị  vật  cản quang gặp 6 ca (10%), tương đương với kết  quả  của Nguyễn Thái  Sơn(10),Chik K K(2).  Ở  trẻ  em thì dị vật phần lớn là chất hữu cơ không cản  quang nên tỉ lệ thấy trực tiếp dị vật trên phim X‐ quang ngực  thấp,  các hình  ảnh gián  tiếp gợi ý  tắc  nghẽn một  phần  đường  thở  là  ứ  khí,  xẹp  phổi, đẩy lệch khí quản, trung thất. Ngoài ra còn  thấy tổn thương do biến chứng dị vật hay bệnh  kèm.  CT scan ngực áp dụng trong những  trường  hợp  chẩn  đoán không  rõ  ràng hay nghi  có bất  thường bẩm sinh đường hô hấp, hoặc chụp CT  scan ngực để đánh giá lại dị vật và biến chứng ở  những trường hợp đã gắp dị vật mà còn tồn tại  triệu chứng trên lâm sàng hay X‐quang ngực.   Loại dị vật chủ yếu là từ thức ăn (81,6%) mà  phần  lớn  là  các  loại hạt,  tiếp  theo  là  các mảnh  xương. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của  các tác giả khác(2,8,14).  Về các trường hợp bị cẩn đoán nhầm  Trong nhóm DVĐT chẩn đoán nhầm 72,4%  các trường hợp có bệnh sử mắc dị vật, thời điểm  khai thác bệnh sử gợi ý dị vật khi vào khoa điều  trị và sau một  thời gian điều  trị  là 55,2%. Như  vậy,  không  phải  lúc  nào  thân  nhân  bệnh  nhi  cũng chú ý đến bối cảnh mắc dị vật để thông tin  cho thầy thuốc, việc nghĩ tới để chú ý khai thác  giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán và điều trị.  Trong nhóm này, các triệu chứng lâm sàng  gợi ý tắc ngẽn đường thở là: giảm phế âm, thở  rít,  tiếng  rít  thanh  quản,  lồng  ngực  xẹp một  bên, cơn tím vã mồ hôi bứt rứt khi di chuyển.  Nếu có xuất hiện thêm triệu chứng gợi ý trong  diễn  tiến  bệnh,  hoặc  điều  trị  bệnh  theo  chẩn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 463 đoán ban đầu không thuyên giảm thì cần nghĩ  đến DVĐT ngay cả khi không khai  thác được  bệnh sử mắc dị vật. Tác giả FrançoisM nội soi  50 ca viêm phổi  tái diễn nhiều  lần  thì có 6 ca  phát hiện dị vật(6).   Về đặc điểm X‐quang ngực của nhóm này có  các hình ảnh gợi ý DVĐT như: ứ khí, xẹp phổi.  Bởi vì hầu hết dị vật ở trẻ em là loại không cản  quang  nên  chỉ  thấy  những  dấu  hiệu  của  biến  chứng của dị vật như nhiễm trùng và tắc nghẽn  khí(4,9,13).  Có  3  trường  hợp  trong  nhóm  này  có  hình ảnh X‐quang ngực bình thường, gặp trong  trường hợp dị vật không  cản quang và không  gây biến chứng. Do đó, nếu nghi ngờ DVĐT qua  bệnh  sử  và  lâm  sàng  thì  nên  nội  soi  để  chẩn  đoán và điều trị dù không tổn thương trên phim  X‐quang ngực.  CT scan ngực có giá trị trong chẩn đoán DV,  các  tổn  thương  phổi  và  giúp  chẩn  đoán  phân  biệt với các trường hợp dị tật đường thở hay bất  thường  mạch  máu.  Nhưng  không  được  làm  thường qui vì giá thành cao, mức độ ăn tia X và  sự hợp  tác của bệnh nhi. Phương pháp nội  soi  phế quản vừa có giá trị chẩn đoán  lại vừa điều  trị đặc hiệu DVĐT.  KẾT LUẬN  Cần chú ý khai  thác kỹ bệnh  sử gợi ý mắc  DVĐT ở những  trẻ có  triệu chứng hô hấp khởi  phát đột ngột hoặc không đáp ứng với điều  trị  các bệnh  lý hô hấp khác. Nên nội soi phế quản  sớm  ở  những  trẻ  có  nghi  ngờ dị  vật dựa  trên  bệnh sử và lâm sàng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Barnett P (2006). Inhaled foreign body. Text book of Pediatric  emergecy medicine, pp 13‐15.  2. Chik  KK  (2009).  Foreign  Body  aspiration  in  Hong  Kong  Chinese Children. Hong Kong Med J, 15(1): 06‐11.  3. Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention (2010).  Prevention of choking among children. Pediatrics, 125(3): 601.   4. Eren S, Balci AE, et al  (2003). Foreign body aspiration  in  children:  experience  of  1160  cases.  Ann  Trop  Paediatr,  23(1): 31.  5. Even L, Lea E, et al  (2005). Diagnostic evaluation of  foreign  body  aspiration  in  children:  a  prospective  study.  J  Pediatr  Surg, 40(7): 1122.  6. Francoism,  Thach‐Toan,  et  al  (1985).  Endoscopy  for  exploration for foreign bodies of the lower respiratory tract of  the  child.  Apropos  of  668  cases.  Ann  Otolaryngol  Chir  Cervicofac, 102(6): 433.  7. Louie  MC,  Bradin  S  (2009).  Foreign  body  ingestion  and  aspiration.Pediatr Rev, 30(8): 295.  8. Lương Thị Minh Hương  (2009). Hình  thái  lâm  sàng và kết  quả điều  trị dị vật  đường  thở  tại bệnh viện Tai Mũi Họng  Trung ương. Y học thực hành, 666(6): 26‐28.  9. Mehta  S,  et  al  (2006).  Guidelines  for  Removal  of  Foreign  Bodies in Pediatric Airway. JK – Practitioner, 13(1): 18‐22.  10. Nguyễn Thái Sơn (2008). Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, kết  quả nội soi hô hấp ở trẻ em bị dị vật đường thở tại Bệnh viện  Nhi đồng 1 năm 2007. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(4):  263–266.   11. Nguyễn Văn Đức  (2008). Dị vật đường  thở. Tai Mũi Họng,  quyển 2, tr: 296‐303. Nxb Y học.  12. Tan HK, Brown K, el al (2000). Airway foreign bodies (FB): a  10‐year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 56(2): 91.  13. Tokar B, Ozkan R,  et  al  (2004). Tracheobronchial  foreign  bodies  in  children:  importance  of  accurate  history  and  plain  chest  radiography  in  delayed  presentation.  Clin  Radiol, 59(7): 609.  14. Vitor C,  et  al  (2003).  Foreign  body  in  children’s  airways.  J.  Pneumologia, 29(3): 102‐112.   Ngày nhận bài báo: 31/10/2013   Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013   Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014