Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị cơn suyễn cấp ở trẻ em

Chuyên đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN CẤP Ở TRẺ EM Bạch Văn Cam*, Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Hồng Việt**, Phạm Thị Ngọc Quỳnh** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm dịch tể học, lâm sàng và điều trị trẻ bị suyễn nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 Thành Phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 01/01/2005 đến 31/12/2007. Phương pháp: mô tả hồi cứu hàng loạt ca. Kết quả: Có 289 trẻ suyễn cơn cấp nhập khoa cấp cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian 3 năm 01/01/2005 – 31/12/2007, tuổi trung bình 4,9 tuổi, nhỏ nhất l 6 thng, lớn nhất 15 tuổi, tỉ lệ nam/nữ : 1,5/1. Tỉ lệ trẻ có tiền sử gia đình dị ứng tương đối cao 54%, tỉ lệ trẻ có tiền sử cá nhân dị ứng 7,6%. Lâm sàng biểu hiện suyễn cơn nhẹ, trung bình, nặng, dọa ngưng thở lần lượt là 0,3%, 38,4%, 59,9%, 1,4%. Đa số là suyễn bậc 1 (91,7%) và bậc 2 (6,9%). Tỉ lệ đáp ứng sau điều trị ban đầu với suyễn nhẹ – trung bình 79,5%, suyễn nặng – dọa ngưng thở 83,6%. Trẻ suyễn nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu được xử trí thêm salbutamol, aminophylline và/hoặc magnesium sulfate truyền tĩnh mạch. Tác dụng phụ chủ yếu là tim nhanh 4,5% và hạ kali máu 5,9%. Không trường hợp tử vong được ghi nhận. Kết luận: Để điều trị thành công cơn suyễn cấp, cần thiết phải cập nhật phác đồ điều trị. Ngồi ra vấn đề giáo dục, quản lý suyễn cần đặt ra rộng rãi hơn, hiệu quả hơn để giảm số trẻ có nguy cơ cao cũng như giảm tần suất cơn suyễn nặng giúp trẻ hòa nhập với cuộc sống hàng ngày. ABSTRACT CLINICAL AND PARACLINICAL FINDINGS AND TREATMENT ON ASTHMA ATTACK IN CHILDREN Bach Van Cam, Nguyen Minh Tien, Nguyen Hong Viet, Pham Thi Ngoc Quynh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 177 – 182 Objectives: explore features of demographic profile, symptoms and signs, treatment of asthmatic patients. Methods: Retrospective descriptive study Results: There were 289 children admitted with acute asthma attack at Emergency Department of Children’s Hospital No.1 from January 1st 2005 till December 31st 2007. The average age was 4.9 year old, male/female: 1.5/1. The percentage of patient’s allergic history was 7.6% and patient’s family allergic history was 54%. Clinical features: Mild, moderate, severe and respiratory arrest imminent asthma exacerbations were in turn 0.3%, 38.4%, 59.9% and 1.4%. Satisfactory rate of initial treatment of moderate asthma exacerbation was 79.5%, and one of severe asthma exacerbation was 83.6%. Patients with severe asthma attack unresponsive to initial treatment were added with intravenous salbutamol, aminophylline and/or magnesium sulfate. No death was documented. Common side-effects included tachycardia 4.5% and hypokalaemia 5.9%. Conclusion: It is necessary to up-to-date therapeutic guidelines for acute asthma attack and. Besides, it is essential to improve more effective education and management of asthmatic patients, helping them integrating daily life. ĐẶT VẤN ĐỀ Suyễn là một trong những bệnh hô hấp mãn tính thường gặp nhất ở trẻ em. Tần suất suyễn có chiều hướng gia tăng và đã trở thành một trong những thách thức lớn đối với nền y tế toàn cầu. Trẻ bị suyễn cĩ thể ln cơn khĩ thở, gây ảnh hưởng đáng kể đến đời sống, sinh hoạt, học tập của trẻ, nặng hơn cơn suyễn trở nn nguy kịch với co thắt gần như tồn bộ đường thở, gây suy hô hấp nặng đưa đến tử vong nếu không điều trị * Bệnh viện Nhi đồng 1 ** Trường đại học Phạm Ngọc Thạch Chuyên đề Nhi Khoa 2 cắt cơn kịp thời. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị trẻ bị suyễn nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 TPHCM trong thời gian từ 1/1/2005 đến 31/12/2007” nhằm rút ra một số nhận xét thực tiễn giúp cho các bác sĩ lâm sàng xử trí hiệu quả cơn suyễn ở trẻ em. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị trẻ bị suyễn nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 Thành Phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 1/1/2005 đến 31/12/2007. Mục tiêu chuyên biệt - Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ học: tuổi, giới tính, địa phương, tiền sử,... - Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng (thời gian cơn suyễn, độ nặng cơn suyễn, bậc suyễn, triệu chứng lâm sàng), cận lâm sàng (công thức máu, X-Quang phổi, ion đồ, đường máu, khí máu động mạch). - Xác định tỉ lệ thành công điều trị cắt cơn suyễn ban đầu, tiếp theo, tác dụng phụ và biến chứng của bệnh suyễn. Ở trẻ bị suyễn cơn cấp nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 Thành Phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 1/1/2005 đến 31/12/2007. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả trường hợp bệnh Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân suyễn cơn cấp nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 Thành Phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 1/1/2005 đến 31/12/2007. Tiêu chuẩn loại trừ Có dị tật bẩm sinh kèm theo: tim mạch (tim bẩm sinh), hô hấp( dị tật bẩm sinh đường hô hấp và tại phổi), thần kinh cơ hoặc có bệnh lý mãn tính khác đi kèm: bại não, loạn sản phế quản- phổi, suy giảm miễn dịch. Thu thập dữ liệu bao gồm yếu tố dich tễ, đặc điểm lâm sàng (thời gian cơn suyễn, độ nặng cơn suyễn, bậc suyễn, triệu chứng lâm sàng), cận lâm sàng (công thức máu, X-Quang phổi, ion đồ, đường máu, khí máu động mạch), điều trị ban đầu (thở oxy, khí dung salbutamol ± ipratropium mỗi 20 pht trong 1 giờ + corticoid tồn thn, điều trị tiếp theo khí dung salbutamol ± ipratropium + salbutamol TTM hoặc diaphyllin TTM hoặc MgSO4 TTM). Dữ liệu được nhập vào máy tính và được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for windows 15.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 1/1/2005 đến 31/12/2007 có 289 trẻ cơn suyễn cấp được đưa vào nghiên cứu với đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị như sau: Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng Kết quả Tuổi (năm) 4.9 ± 3,2 (6 tháng – 15 tuổi) ≤ 2 tuổi: 31,5%, ≤ 6 tuổi: 71% Giới: Nam/nữ 174 (60,2%)/115 (39,8%) Tiền sử dị ứng cá nhân và gia đình 22 (7,6%) / 36(12,5%) Tiền sử suyễn cá nhân và gia đình 125 (43,3%) / /120 (41,5%) Quản lý suyễn 125 (43,4%) Có tái khám/Không tái khám 75 (60%)/50(40%) Thời gian bắt đầu khó thở đến khi nhập viện (giờ) 36,2 ± 3,8 12-24: 42,2% Triệu chứng lâm sàng Nhịp tim nhanh 87,5% Rối loạn tri giác 47,1% Nhịp thở nhanh 99% Co kéo cơ ức đòn chũm 10,4% Co lõm ngực nặng 88,6% Phập phồng cánh mũi 8,3% Ngồi cúi đầu ra trước 52,2% Phế âm giảm 15,5% Tím tái 3,8% SaO2 ≤ 91% 61,2% Độ nặng cơn suyễn: nhẹ/trung bình/nặng/nguy kịch 1(0,3%) / 111(38,4%) / 173(59,9%) / 4(1,4%) Cận lâm sàng Số lượng bạch cầu (/mm3) 15820,6 ± 3240,7 (10200- 21400); > 15000: 59,9% Chuyên đề Nhi Khoa 3 Kết quả X quang phổi Ứ khí phế nang: 256 (89,5%), Kèm viêm phổi: 67 (23,4%); Tràn khí màng phổi: 0 Na+ 129,3 ± 3,2 (126-139) K+ 3,8 ± 0,4 (2,6 – 4,7); < 3,5: 17 (13,6%) Ion đồ (mmol/L): \Ca++ 1,12 ± 0,08 (0,92-1,26) pH 7,36 ± 0,04 (7,32-7,43) PCO2 (mmHg) 33,8 ± 3,5 (26-48); ≥ 45: 10 PO2 (mmHg) 69,2 ± 3,6 (56-98); < 60: 16 Khí máu động mạch (n=52) HCO3 (mmol/L) 19,6 ± 4,6 (18,3-26) Bảng 2: Đặc điểm điều trị Đặc điểm Kết quả Tỉ lệ đáp ứng điều trị ban đầu Nhẹ-Trung bình (n=112) 89 (79,5%) Nặng-Dọa ngưng thở (n=177) 148 (83,6%) Điều trị terbutaline/adrenaline TDD trong suyễn nguy kịch 4 (4,5%) Tỉ lệ đáp ứng điều trị tiếp theo Trung bình (n=23) 23 (100%) Nặng-Dọa ngưng thở (n=29) 13 (44,8%) Sử dụng salbutamol TTM (n=17) 7/17 Thời gian sử dụng salbutamol TTM (giờ) 20,6 ± 4,2 (11-38) Sử dụng diaphyllin TTM (n=12) 6/12 Thời gian sử dụng diaphyllin TTM (giờ) 17,3 ± 4,2 (8-25) Sử dụng MgSO4 TTM/thời gian sử dụng 7/18,4 ± 5,3 Sử dụng kháng sinh 251 (86,9%) Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh/đỏ mặt/run cơ/nôn ĩi/khô đàm/ /tăng huyết áp/tăng đường huyết/hạ kali máu 13/1//1/1/3 /1/3/17 Thời gian cắt cơn khó thở (giờ) 26,3 ± 6,4 (12-54) Tỉ lệ tử vong 0 (0%) BÀN LUẬN Trong thời gian từ 1/1/2005 đến 31/12/2007 có 289 trẻ cơn suyễn cấp, tuổi trung bình 4,9 tuổi, nhỏ nhất l 6 tháng, lớn nhất 15 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ, gần một nửa số trường hợp có tiền sử suyễn cá nhân và gia đình, tuy nhiên có đến 40% trẻ không tái khám quản lý suyễn. Vì vậy trẻ thường nhập viện trong cơn suyễn nặng – nguy kịch (61,3%) và nhập viện thường trễ với thời gian trung bình từ lúc khó thở đến khi nhập viện là 36,2 ± 3,8 giờ. Về biểu hiện lâm sàng, triệu chứng thường gặp như tim nhanh (87,5%), thở nhanh (99%), co lõm ngực (88,6%), trong khi các triệu chứng rối loạn tri giác (47,1%), tím tái (3,8%), ngồi cúi đầu ra trước (52,2%), co kéo cơ ức đòn chũm (10,4%), phập phồng cánh mũi (8,3%) ít gặp hơn, nhưng cho thấy trẻ biểu hiện thiếu oxy máu nặng, cần can thiệp cắt cơn hiệu quả, kịp thời (bảng 1). Về biểu hiện cận lâm sàng, đa số trẻ có trẻ có tình trạng ứ khí phế nang (89,5%), kèm viêm phổi bội nhiễm (23,4%) với biểu hiện số lượng bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 (59,9%). Có 13,6% trẻ có biểu hiện hạ kali máu, biểu hiện bất thường trên khí máu động mạch (n=52) gồm 19,2% trẻ có biểu hiện toan hô hấp, 30,7% trẻ có biểu hiện thiếu oxy máu (bảng 1). Về điều trị, đa số các trường hợp đáp ứng tốt với điều trị ban đầu bao gồm thở oxy, khí dung salbutamol có phối hợp khí dung ipratropium mỗi 20 phút trong giờ đầu hoặc không và corticoid đường toàn thân (79,5%, 83,6%). Trong một tổng quan hệ thống, Traver(13) đánh giá hiệu quả của β2 giao cảm khí dung so với TTM trong điều trị ban đầu cơn suyễn cấp nặng tại phòng cấp cứu, khuyến cáo không có bằng chứng ủng hộ β2 giao cảm TTM trong điều trị ban đầu cơn suyễn cấp nặng mà thuốc lựa chọn ban đầu là 2 giao cảm khí dung vì có chọn lọc đường hô hấp, đạt được tác dụng giãn phế quản tối đa và ít tác dụng phụ vì khơng xm lấn. Theo Plotnick LH(7) chỉ định của kháng đối giao cảm chỉ áp dụng trong suyễn cơn nặng và suyễn cơn trung bình không đáp ứng điều trị ban đầu. Kháng đối giao cảm không phải là thuốc lựa chọn cắt cơn đầu tiên vì thời gian tác dụng chậm và tác dụng giãn phế quản yếu hơn β2 giao cảm khí dung nên chỉ được dùng phối hợp. Cơ chế kháng cholinergic gây ra tác dụng giãn phế quản giống atropine nhưng ít tác dụng phụ hơn, Ipratropium tuy có tác dụng phụ là làm khô chất xuất tiết và giãn mạch ngoại biên, nhưng nó không gây tác dụng phụ lên hệ thần kinh như atropine vì Ipratropium là amin bậc 4 không qua được hàng Chuyên đề Nhi Khoa 4 rào máu não, trong khi Atropin là amin bậc 3 có thể qua hàng rào máu não(12). Sơ đồ 1: Diễn tiến của 52 ca không đáp ứng với điều trị ban đầu Theo Rowe BH(10) sử dụng corticoid trong vòng 1 giờ đầu sau nhập khoa cấp cứu lm giảm đáng kể nhu cầu nhập viện, đặc biệt hiệu quả ở bệnh nhân cơn suyễn nặng, dù không trực tiếp làm giãn cơ trơn phế quản, nhưng corticoid phục hồi lại độ nhạy cảm của các thụ thể đối với thuốc + + + + 52 ca không đáp ứng điều trị ban đầu 29 ca nặng-dọa ngưng thở 23 ca trung bình ĐƯ tốt 23 ĐƯ tốt 4 ĐƯ tốt 7 ĐƯ tốt 17 ca dùng Salbu TTM 12 ca dùng Amino TTM Salbu+ Ipra, Corticoid TM 9 dùng Amino ĐƯ tốt 1 dùng MgSO4 1 dùng MgSO4 5 dùng Salbu ĐƯ tốt 6 ĐƯ tốt ĐƯ tốt 4 dùng MgSO4 1 dùng MgSO4 5 ĐƯ tốt ĐƯ tốt Chuyên đề Nhi Khoa 5 kích thích chọn lọc thụ thể β2, có nghĩa là cải thiện khả năng đáp ứng với thuốc giãn phế quản đã bị suy giảm sau một thời gian dùng 2 giao cảm kéo dài. Có 4 trường hợp suyễn nguy kịch phải sử dụng terbutaline/adrenaline tiêm dưới da ngay lúc nhập khoa cấp cứu. Đây là động tác cấp cứu nhanh, giúp dãn phế quản cấp thời trước khi phun khí dung β2 giao cảm. Điều trị tiếp theo sơ đồ 1 cho thấy 23 ca (20,7%) cơn suyễn nhẹ-trung bình không đáp ứng với điều trị ban đầu được điều trị như suyễn nặng với phối hợp khí dung Salbutamol và Ipratropium, corticoide TM, tất cả đều đáp ứng tốt, 29 ca (16,4%) cơn suyễn nặng-nguy kịch không đáp ứng với điều trị ban đầu có 3 lựa chọn để điều trị thêm vào: Salbutamol TTM, Aminophylline TTM, Magnesium sulfate TTM tuỳ vào tuổi, tình trạng bệnh nhân, sự đáp ứng với điều trị. Cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào so sánh hiệu quả điều trị, tác dụng phụ cũng như sự an toàn trong điều trị cắt cơn suyễn cấp của 3 thuốc này. Trong 29 ca nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu có 17 ca dùng thêm Salbutamol TTM để cắt cơn suyễn, tỉ lệ thành công với Salbutamol TTM là 41,2% (7/17 ca) thấp hơn nghiên cứu của B. V. Cam và N. M. Tiến(1) 63,2%, Bohn D(2) 69%. Sự khác biệt này có thể là do trẻ cơn nặng trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi < 2 chiếm tỉ lệ cao 31,5%, trẻ < 2 tuổi có ít thụ thể β2 nên kém đáp ứng với Salbutamol TTM. Các nghiên cứu của Browne GJ(3), Bohn D(2), áp dụng điều trị β2 giao cảm TTM cho những trường hợp suyễn cơn nặng kéo dài cho thấy rút ngắn diễn tiến lâm sàng cơn suyễn, giảm nhu cầu khí dung β2 giao cảm. Trong 29 ca nặng không đáp ứng với điều trị ban đầu có 12 ca điều trị thêm với Aminophylline TTM, trong đó tỉ lệ đáp ứng là 50% (6/12 ca). Trong phân tích tổng quan hệ thống Mitra. A(5) đánh giá hiệu quả giãn phế quản khi điều trị thêm Aminophylline TTM ở trẻ suyễn cơn nặng đã được điều trị thông thường, nhận thấy phối hợp thêm Aminophylline TTM với 2 giao cảm khí dung và corticoid toàn thân giúp cải thiện được thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu, cải thiện lưu lượng đỉnh, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa về giảm triệu chứng, số lần phun khí dung, tỉ lệ thở máy và thời gian nằm viện. Theo kinh nghiệm của chng tơi thường chọn diaphyllin TTM cho nhóm trẻ dưới 2 tuổi và salbutamol TTM cho nhóm trẻ trên 2 tuổi vì ở nhĩm ny cc cơ trơn phế quản trẻ có đủ thụ thể β2. Nghiên cứu hệ thống ngẫu nhiên có đối chứng Salbutamol và Aminophylline TTM trong điều trị cơn suyễn nặng ở trẻ em, tác giả Roberts(8) nhận thấy không có sự khác biệt về Salbutamol và Aminophylline TTM trong 2 giờ đầu. Tuy nhiên, Aminophylline TTM được ưa dùng hơn vì giảm đáng kể thời gian nằm viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cứ 7 trường hợp sử dụng thêm magnesium sulfate TTM đều cho kết quả đáp ứng tốt. Sử dụng MgSO4 TTM điều tri cơn suyễn nặng được báo cáo đầu tiên bởi Rosello vào năm 1936. Từ đó MgSO4 được chứng minh là thuốc giãn phế quản và có hiệu quả trong các trường hợp lâm sàng nặng đe dọa tính mạng. Rowe BH phân tích tổng quan hệ thống kết luận: các bằng chứng hiện nay không ủng hộ sử dụng thường qui MgSO4 TTM cho tất cả các bệnh nhân suyễn cơn nhập khoa cấp cứu. MgSO4 dường như an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân suyễn cơn nặng: cải thiện lưu lượng đỉnh, giảm tỉ lệ nhập viện. Schiermeyer (11), Ciarallo(4) nhận thấy MgSO4 TTM cải thiện tình trạng lâm sàng và giảm nhu cầu đặt nội khí quản, thông khí cơ học ở bệnh nhân suyễn cơn nguy kịch. Hiện nay các tác giả(9,10) đưa ra các cơ chế tác dụng của MgSO4 trên chức năng phổi: Mg++ có tác dụng ngăn cản sự di chuyển Ca++ qua màng tế bào, làm giảm hấp thu và phóng thích Ca++ của cơ trơn phế quản, đưa đến giãn phế quản. Nghiên này này khảo sát điều trị bệnh suyễn từ 2005 đến 2007, phác đồ điều trị GINA lúc này, thuốc lựa chọn kế tiếp sau thất bại điều trị ban đầu là Salbutamol TTM hoặc Chuyên đề Nhi Khoa 6 Aminophylline TTM, sau đó mới tớí MgSO4 TTM. Tuy nhiên từ cuối 2007 tổ chức GINA và NHLBI đã đưa MgSO4 TTM là thuốc lựa chọn đầu tiên dùng cho trẻ trn 1 tuổi sau thất bại điều trị ban đầu cơn suyễn nặng, dọa ngưng thở và chỉ cho một liều duy nhất 25-75mg/kg. Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã bắt đầu áp dụng phác đồ mới này từ đầu năm 2008. Tác dụng phụ ghi nhận như nhịp tim nhanh, run cơ, nôn ói khi sử dụng salbutamol hay diaphyllin TTM, đỏ mặt khi truyền magnesium sulfate, hoặc khô đàm khi phun khí dung ipratropium ít gặp (bảng 2). Cần lưu ý hạ kali máu khi sử dụng salbutamol TTM gặp 17 trường hợp trong số 22 trường hợp sử dụng (sơ đồ 1), ngoài ra có thể do giảm cung cấp do bệnh nhân ăn uống kém. Một vấn đề đáng quan tâm là sử dụng kháng sinh trong điều trị suyễn cấp, tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi còn cao 86,9% trong khi tỉ lệ viêm phổi bội nhiễm chỉ 23,4%. Một trong lý do chính yếu cho việc chỉ định kháng sinh rộng rãi là do trẻ dưới 2 tuổi vẫn còn khó thở sau 2 lần khí dung Salbutamol nên được chỉ định kháng sinh như viêm phổi theo khuyến cáo hiện nay của tổ chức y tế thế giới. Trong một tổng quan hệ thống Graham(5) đánh giá lợi ích của kháng sinh trong việc điều trị cơn suyễn cấp. Kết quả là dùng kháng sinh thì cải thiện được thời gian nằm viện so với nhóm placebo, không có đủ bằng chứng về hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh trong cơn suyễn cấp mà không có dấu hiệu nhiễm trùng. Do đó việc sử dụng kháng sinh chỉ được khuyến cáo khi có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt và bạch cầu tăng, thay đổi màu sắc đàm, X Quang có thâm nhiễm phổi. Kết quả điều trị cho thấy thời gian cắt cơn khó thở trung bình 26,3 ± 6,4 giờ, không tử vong. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy bức tranh tương đối đầy đủ về đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị cơn suyễn cấp. Điều trị ban đầu với khí dung β2 giao cảm chủ lực giúp cải thiện phần lớn cơn suyễn cấp, điều trị tiếp theo có nhiều chọn lựa phối hợp trong đó MgSO4 TTM hiện được chọn lựa đầu tiên trước salbutamol và diaphyllin TTM. Tuy nhiên suyễn là bệnh lý mãn tính, về lâu dài, vấn đề giáo dục, quản lý suyễn cần đặt ra rộng rãi hơn, hiệu quả hơn để giảm số trẻ có nguy cơ cao cũng như giảm tần suất cơn suyễn nặng giúp trẻ hòa nhập với cuộc sống hàng ngày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Văn Cam và Nguyễn Minh Tiến (2002), “Hiệu quả của 2 truyền tĩnh mạch trong điều trị cơn suyễn nặng ở trẻ em”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu nhi khoa, Tr.25-31. 2. Bohn D et al (1994). Intravenous salbutamol in the treatment of status asthmaticus in children. Critical care medicine;12:892-896 3. Browne GJ et al (1997). Randomized trial if intravenous salbutamol in management of acute severe asthma in children. Lancet;349:301-5 4. Ciarallo, Brousseau D (2000), Higher-dose intravenous magnesium therapy for children with moderate to severe acute asthma, Am J Emerg Med; 14(3): 61-65 5. Graham Y. (2001), antibiotics for acute asthma, Systematic review, The cochrane Library Issue 3:22-56 6. Mitra A, Bassler D (2005), Intravenous aminophylline for acute severe asthma in children over two years receiving inhaled bronchodilators, Systematic review, The cochrane Library Issue 1:26-61 7. Plotnick LH, Ducharme FM (2000) Combined inhaled anticholinergics and beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children Systematic review The cochrane Library Issue 2: 36-49 8. Robert et al (2001). Efficacy of IV theophylline in children with severe status asthmaticus. Chest; 119(5):21-35. 9. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo Jr CA (2000) Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department, Systematic review, The cochrane Library Issue 4:26-61 10. Rowe BH, Spooner C (2001), Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids, Systematic review, The cochrane Library Issue 1:22-64 11. Schiermeyer (1994), Rapid infusion of magnesium sulfate obviates need for intubation in status asthmaticus, Am J Emerg Med; 12(2): 164-166 12. Schuh et al (1995). Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high dose albuterol therapy in severe chilhood asthma. J Pediatr;126:639-45 13. Travers et al.(2002) Intravenous beta 2-agonists for acute asthma in emergency department. Systematic review, The cochrane Library Issue 3:23-68 Chuyên đề Nhi Khoa 7 Chuyên đề Nhi Khoa 8