Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do klebsiella spp. tại khối sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1 từ 1/1/2008 đến 31/12/2009

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 52 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT SƠ SINH DO KLEBSIELLA SPP. TẠI KHỐI SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 1/1/2008 ĐẾN 31/12/2009 Nguyễn Như Tân*, Bùi Quốc Thắng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do vi khuẩn gram âm là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh mà đứng đầu là vi khuẩn Klebsiella spp. Nên việc nhận biết sớm các đặc điểm có thể có ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn do vi khuẩn Klebsiella spp là rất cần thiết. Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm xác định các tỉ lệ về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết có cấy máu dương tính với vi khuẩn Klebsiella spp tại khối sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 1/ 1/2008 đến 31/12/2009. Kết quả: Có 118 trẻ tại khối sơ sinh được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và có kết quả cấy máu dương tính với vi khuẩn Klebsiella spp. Đa số là trẻ nam, sanh non chiếm 82,2%, có 24,6% trẻ nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn huyết sớm chiếm 14,4% và nhiễm khuẩn huyết muộn là 85,6%. Các triệu chứng thường gặp là hô hấp (87,35%), nôn dịch nâu (71,6%), gan to (72,9%), toan chuyển hóa (72%), viêm phổi thùy (61,3%) và sốc nhiễm khuẩn (68,6%). Các xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán như: giảm tiểu cầu (67,8%), tăng CRP (83,9%), tăng Band Neutrophyl (24,6%), hồng cầu biến dạng (69,5%), Bạch cầu có hạt độc không bào (19,5%). Tỷ lệ cấy máu dương tính chiếm 8% trong tổng số trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết và chiếm 33,3% trong nhóm trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm. Đặc biệt, có men ESBL dương chiếm 78,8% và 21,19% là men ESBL âm. Đáp ứng kém với kháng sinh nhóm beta – lactamase như: kháng Ampicillin (98,1%), Cefotaxim (76,5%) và kháng Gentamycin (83,5%). Kháng sinh còn nhạy là: Amikacin (51,3%), Ciprofloxacin (68,8%), Imipenem (98,9%)% và 100% Mepropenem. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 75,4% và tỷ lệ tử vong 48,8%. Kết luận: Việc tìm ra những đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị về vi khuẩn Klebsiella sp là hết sức cần thiết cho các nhà lâm sàng và cũng đóng góp cho những nghiên cứu sâu hơn để góp phần tìm ra những phương pháp phòng chống và điều trị thích hợp đối với vi khuẩn Klebsiella spp, điều này sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh. Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, vi khuẩn kháng thuốc, Klebsiella, cấy máu ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS, CLINICAL, SUBCLINICAL AND RESULTS OF TREATMENT OF NEONATAL SEPSIS CAUSED BY KLEBSIELLA SPP IN NEONATAL BLOCK A CHILDREN'S HOSPITAL 1 FROM 01/01/2008 TO 31/12/2009 Nguyen Nhu Tan, Bui Quoc Thang * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 1 – 2011: 52 - 58 Background: Neonatal septicemia caused by gram-negative bacteria are the leading cause of death in infants headed by the bacteria Klebsiella spp. Objectives: This study aimed to determine the rate of epidemiological characteristics, clinical, subclinical * Bệnh viện Hùng Vương ** Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Như Tân . Điện thoại:0903907044. Email: nhutannguyen@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học 53 and treatment outcome of infants with sepsis caused by Klebsiella bacteria spp. Methods: Retrospective series of records describing cases in infants with sepsis have positive blood cultures with Klebsiella spp bacteria in the intensive care unit in a positive newborn Children's Hospital 1, from 01 / 01 / 2008 to 31/12/2009. Results: 118 neonatal sepsis in the intensive care units infants, was diagnosed with sepsis and blood culture results positive for bacteria Klebsiella spp. Most of the young men 1.62:1, preterm 82.2%, 24.6% have children with septicemia after surgery, early sepsis was 14.4% and 85.6% were infected septicemia late. 87.35% have respiratory symptoms, vomiting outbreaks brown 71.6% and 72.9% large liver, 72% metabolic acidosis, acute lung lobe is 68.6% and 61.3% sepsis shock. The tests used to diangosis such as thrombocytopenia (67.8%), CRP (83.9%), the Band Neutrophyl (24.6%), deformed red blood cells (69.5%), white blood cells are not toxic particles (19.5%). Rate of 8% positive blood cultures in neonatal sepsis and accounted for 33.3% among infants with sepsis caused by Gram-negative bacteria, yeast and 78.81% have a positive ESBL, ESBL negative 21.19%. Amikacin antibiotic sensitivity also 51.3%, 68.8% Ciprofloxacin,: Imipenem 100% and 100% Mepropenem. Conclusion: The purpose of this research is the discovery of the characteristics of the bacterium Klebsiella spp dangerous, to find out which prevention and treatment methods appropriate bacteria Klebsiella spp, thus we hope to contribute to reducing mortality in infants. Key words: Neonatal sepsis, Klebsiella bacteria, resistant antibiotic bacteria, blood-culture. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do vi khuẩn gram âm là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh mà đứng đầu là vi khuẩn Klebsiella spp(11,12,17). Mặc dù trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp. từ những thập kỷ 1960(8), nhưng tại Việt nam chỉ có những nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết sơ sinh nói chung, bao gồm cả Klebsiella spp. mà chưa có nghiên cứu nào riêng biệt ở trẻ sơ sinh bị nhiễm loại vi khuẩn nguy hiểm này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả của điều trị của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết gây ra do vi khuẩn Klebsiella spp trong khối sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát các đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp. tại khối sơ sinh bệnh viện nhi đồng 1, từ 1/1/2008 đến 31/12/2009. Mục tiêu chuyên biệt - Xác định tỉ lệ các đặc điểm về dịch tễ học ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp. - Xác định tỉ lệ các đặc điểm về lâm sàng ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp. - Xác định tỉ lệ các đặc điểm về cận lâm sàng ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp. - Xác định tỉ lệ các đặc điểm về kết quả điều trị ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp. Tiêu chí chọn bệnh - Tất cả trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp được chẩn đoán khi xuất viện và có cấy máu dương tính với Klebsiella spp, đã nằm điều trị tại khối sơ sinh bệnh viện nhi đồng 1 từ 1/1/2008 đến 31/12/2009. - Dựa theo bệnh án mẫu thống nhất. Tiêu chí loại trừ - Trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 54 Klebsiella spp không nằm điều trị trong khối sơ sinh của BVNĐ1 và ngoài khoảng thời gian 1/1/2008 đến 31/12/2009. - Hồ sơ bệnh án thiếu thông tin theo bệnh án mẫu. Cách chọn mẫu Chọn tất cả trẻ sơ sinh đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trong thời gian nghiên cứu. Phương pháp tiến hành Tất cả hồ sơ thỏa tiêu chí chọn bệnh được đưa vào lô nghiên cứu. Dữ liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu thống nhất. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 10.5. Dùng phép kiểm χ2 để kiểm định các biến số định tính và tính trung bình các biến số định lượng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 118 trẻ sơ sinh bị khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp tại khối sơ sinh BVNĐ1 từ 1/1/2008 đến ngày 31/12/ 2009, chúng tôi thu thập được các đặc điểm sau : Đặc điểm dịch tễ học của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella spp Tỷ số nam: nữ = 1,62:1, có 88,2 % dân tộc kinh, 17,8% dân tộc thiểu số đa số đến từ các tỉnh chiếm 88,1%, thành phố 11,9%. Thời điểm nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do vi khuẩn Klebsiella spp rải rác đều trong năm, nhưng tâp trung khá nhiều vào tháng 6, tháng 7, tháng 8. Tỷ lệ sanh non chiếm 82,2%, tỷ lệ trẻ sanh thường 66,1% nhiều hơn sanh thủ thuật 14,4%. Số trẻ được điều trị ở tuyến trước chiếm hầu hết 84,7%, chỉ có 15,3 % không điều trị, chủ yếu là nhóm ngoại khoa cần chuyển gấp. Kháng sinh trước nhập viện: Ampicillin 89,7% + Cefotaxim 69,2% + Gentamycin 64,1%. Số ngày kháng sinh trung bình sử dụng 2,56 ± 0,64 ngày. Đặc điểm lâm sàng thời điểm cấy máu của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella spp Đa số trẻ bị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh muộn 85,6% nhiều hơn nhiễm khuẩn huyết sơ sinh sớm chiếm 14,4%. Các triệu chứng lâm sàng xếp theo thứ tự từ cao đến thấp: bú kém hoặc bỏ bú 94,1%, suy hô hấp 87,3%, trong ói 86,4% có ói dịch nâu chiếm 71,6%, lừ đừ 80,5%, gan to 72,9%, toan chuyển hóa 72,0%, chướng bụng 68,6%. Sốc nhiễm khuẩn chiếm 68,6%, các triệu chứng liên quan đến sốc như: tím tái 66,9%, phục hồi màu sắc da > 3 giây 66,9%, rối loạn nhịp tim 59,3%. Các triệu chứng khác như: vàng da 47,5%, cứng bì 28%, tăng thân nhiệt 48,3% và hạ thân nhiệt 18,6%, suy thận 13,6. Viêm màng não chỉ có 3,4%. Các cơ quan bị rối loạn chức năng: nhiều nhất là: hô hấp 87,3%, tiêu hóa 87,3% và gan 83,9%, kế tiếp là: tim mạch 66,1%, huyết học 55,9%, thận chỉ chiếm 13,6% và thần kinh 3,4% Bảng 1. Tỉ lệ tổn thương các cơ quan trong NKHSS do Klebsiella spp Cơ quan Tần suất Tỷ lệ % Hô hấp 103 87,3 Tiêu hóa 103 87,3 Gan 99 83,9 Tim mạch 78 66,1 Huyết học 66 55,9 Thận 16 13,6 Thần kinh 4 3,4 Đặc điểm cận lâm sàng vào thời điểm cấy máu của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella spp Huyết đồ: có 16,9% hồng cầu (HC) giảm và 22,9% HCT giảm, bạch cầu (BC) tăng chiếm 32,2%, giảm 16,9% và TC giảm nặng < 50.000/ mm3 chiếm 67,8%, giảm nhẹ chiếm 7,6% và giảm tiểu cầu (TC) có liên quan đến sốc và tử vong, được kiểm định bằng phép kiểm χ2 và có ý nghĩa thống kê với p < 0,005. Phết máu ngoại biên: Band Neutrophil Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học 55 tăng chiếm 50,8% và trung bình 10,1 ± 6,67% BC có hạt độc không bào chiếm 19,5% và 69,5% có biến dạng HC. Cả 3 chỉ số trên có liên quan đến sốc và tử vong có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). C- reactive protein: có 83,9% CRP tăng và trung bình 67,80 ± 60,93 g/l. Chức năng thận: Creatinin máu tăng chiếm 26,3% và trung bình 0,84 ± 0,54 mg%. Chức năng gan: Bilirubin toàn phần tăng chiếm 50%. SGOT tăng chiếm 99,2% và SGPT tăng 99,2%, trung bình 26,90 ± 36,95U/l. Chức năng đông máu: TQ kéo dài: 28,8%, TCK kéo dài: 5,2%. Khí máu cơ bản: pH < 7,35 chiếm 21,2%, BE giảm <-5mEq/l chiếm 68,6%, PaO2 trung bình 48,93 ± 13,07 mmHg, PaCO2 trung bình 60,11± 9,18 mmHg. Cấy máu: tỷ lệ cấy máu dương tính trong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh thấp 8% và trong nhóm vi khuẩn gram âm chiếm 33,3%. Cấy máu dương tính ≤ 72 giờ chiếm 28,8% và > 72 giờ chiếm 71,2%. X - quang: tổn thương phổi 78,7%, viêm phổi thùy trên 61,3% nhiều hơn viêm phổi thùy dưới 17,2%, viêm phổi lan tỏa hai bên 10,8%, hiếm hơn: xẹp phổi 7,5%, TDMP 2,2% và TKMP 1,1%. Bảng 2: Tỷ lệ các xét nghiệm huyết học và sinh hóa Xét nghiệm Tỷ lệ % Giảm 20 (16,9) - Bình thường 60 (50,8) Bạch cầu - Tăng 38 (32,2) - Giảm nặng 80 (67,8) - Giảm trung bình 9 (7,6) - Bình thường- 22 (18,6) Tăng 7 (5,9) Hạt độc 23 (19,5) Tiểu cầu Biến dạng HC 82 (69,5) Tăng 99 (83,9) CRP - Bình thường 19 (16,1) - Tăng 31 (26,3) Creatinin Bình thường 87 (73,7) Giảm 81 (68,6) BE - Bình thường 37 (31,4) Kết quả điều trị của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella spp Tỷ lệ trẻ nuôi ăn qua sonde dạ dày chiếm 64,4% và nuôi dinh dưỡng qua tĩnh mạch hoàn toàn chiếm 99,2%, đây là đặc điểm dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh bệnh nặng. Tỷ lệ trẻ thở Mask: 24,6%, thở NCPAP: 47,5%, thở máy: 62,7%. Số ngày thở trung bình: Mask 1,24 ± 1,01, NCPAP: 5,74 ± 3,62, máy: 5,22 ± 3,25. Điều trị ban đầu: Ampicillin 47,5%, Cefotaxim 38,1%, Gentamycin 36,4%. Kháng sinh sau đổi khi chưa có KSĐ: Ciprofloxacin 50,8%, Amikacin 47,5%. Khi có KSĐ: thường dùng là: Imipenem 71,2% hoặc Meropenem 1,7%. Điểm đặc biệt nhất của vi khuẩn Klebsiella spp là tình trạng đa kháng thuốc kháng sinh. Bởi vì, vi khuẩn này có gien mã hóa sản xuất β - lactamase phổ rộng ESBL và enzyme này được lan truyền qua trung gian plasmid nên có tính lây lan nhanh trên diện rộng, tạo nên hiện tượng kháng chéo với các họ kháng sinh khác như: Aminoglycoside và Choramphenicol(7,9) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 93 trẻ bị nhiễm Klebsiella spp. có men ESBL dương chiếm 78,81% và 25 ca chiếm 21,19% có men ESBL âm. Bảng 3 sau đây giúp ta thấy rõ hơn sự phân bố tần suất và tỷ lệ kháng các kháng sinh đã điều trị ban đầu khi chưa có kháng sinh đồ với Klebsiella spp. có men ESBL dương và âm và bảng 4 là kết quả điều trị sau khi có kháng sinh đồ. Bảng 3. Phân bố tần suất và tỷ lệ kháng kháng sinh điều trị ban đầu với Klebsiella spp có men ESBL dương và âm khi chưa có kháng sinh đồ ESBL Kháng sinh điều trị Dương (n = 93) Âm (n = 25) Tổng Amikacin 45 (80,4) 11 (19,6) 56 Ampicillin 47 (83,9) 9 (16,1) 56 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 56 ESBL Kháng sinh điều trị Dương (n = 93) Âm (n = 25) Tổng Cefotaxim 37 (78,8) 8 (17,8) 45 Ciprofloxacin 51 (85.0) 9 (15,0) 60 Gentamycin 34 (79,1) 9 (20,9) 43 Peflocxacin 1 (50,0) 1 (50,0) 2 Ticarcillin 1 (100) 0 1 Vancomycin 2 (66,7) 1 (33,3) 3 Bảng 4. Phân bố tần suất và tỷ lệ nhậy kháng sinh điều trị sau khi có kháng sinh đồ với Klebsiella spp có men ESBL dương và âm ESBL Kháng sinh điều trị Dương (n = 93) Âm (n = 25) Tổng Amikacin 27 (79,4) 7 (20,6) 34 Ciprofloxacin 19 (90,5) 2 (9,5) 21 Imipenem 66 (78,6) 18 (21,4) 84 Meropenem 1 (100) 0 1 Ticarcillin 12 (63,2) 7 (36,8) 19 Timentin 5 (83,3) 1 (21,2) 6 Vancomycin 26 (92,9) 2 (7,1) 28 Có 47,7% dùng Adrenalin độc lập hay phối hợp Dopamin 60,2%. Có 72% dùng Natribicarbonat chống toan chuyển hóa và 53,4% phải truyền máu hoặc chế phẩm của máu. Tỷ lệ các cơ quan bị rối loạn chức năng từ cao đến thấp là: hô hấp, tiêu hóa, gan, tim mạch, huyết học và có liên quan đến sốc và tử vong được kiểm định bằng phép kiểm χ2 và có ý nghĩa thống kê với p<0,005. Số cơ quan bị tổn thương càng nhiều thì tỷ lệ tử vong càng cao và trong 84,2% trẻ tử vong có sốc. Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 75,4%. Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do Klebsiella spp. là 48,3%. BÀN LUẬN Dịch tễ học Đa số là nam, sanh non 82,2% trong nhóm trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp., bệnh ngoại khoa 24,6% cần phẫu thuật. Thường thì 2 nhóm trẻ này phải nằm lâu chịu nhiều thủ thuật dễ lây nhiễm nên là yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết bệnh viện(13), là một nét đặc biệt quan trọng trong trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp(5). Hơn nữa, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sớm 14,4% ít hơn rất nhiều nhiễm khuẩn huyết muộn 85,6%. Như vậy, về dịch tễ của nhiễm khuẩn huyết sơ sinh đặc điểm cần chú ý là trẻ sanh non, bị dị tật, nhiễm khuẩn huyết muộn, phải nằm viện lâu, lây nhiễm dễ dẫn đến nhiễm khuẩn bệnh viện(12). Lâm sàng Các đặc điểm lâm sàng được mô tả vào thời điểm trẻ có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng và được lấy máu cấy là: suy hô hấp 87,35, ói dịch nâu 71,6%, gan to 7,9%, toan chuyển hóa 72%, viêm phổi thùy 61,3% và sốc nhiễm khuẩn 68,6% và những đặc điểm trên đây có liên quan đến tình trạng bệnh nặng như sốc và tử vong và có ý nghĩa thống kê p < 0,005. Nét đặc trưng của triệu chứng lâm sàng của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp. chính là triệu chứng rầm rộ ở trẻ sanh non hoặc hậu phẫu phải nằm viện lâu, phải thở máy, đột nhiên trở nặng với triệu chứng hô hấp và tiêu hóa phù hợp với đặc điểm của những loài vi khuẩn Klebsiella pneumoniae và Klebsiella ozaenae theo 2 tác giả người Trung Quốc là: Liang wen -Yu(16). Berconizt Leonard(2) lần lượt là 80% và 85%. Điểm nổi bật khác là: trẻ ói nhiều dịch nâu, chướng bụng, thời gian phục hồi màu sắc da mất chậm. Đây là những triệu chứng liên quan đến sốc và tử vong chiếm tỷ lệ cao hơn so với những loại vi khuẩn khác gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh(16). Cận lâm sàng Tương tự các đặc điểm cận lâm sàng cũng được mô tả vào thời điểm trẻ lấy máu cấy. Liên quan đến sốc và tử vong được kiểm định bằng phép kiểm χ2 và có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 có: giảm tiểu cầu, CRP, Band Neutrophyl, HC biến dạng, BC có hạt độc không bào. Tác giả Berconizt Leonard(2) khi nghiên cứu 112 trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Brooklyn - New York cũng có nhận định Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học 57 tương tự và còn giải thích hiện tượng giảm số lượng tiểu cầu là do vi khuẩn Klebsiella spp. có 2 lớp lypopolysaccharide (O- antigen) và polysaccharide (K- antigen) ở vách tế bào, cả 2 kháng thể này đều có khả năng phá vỡ cấu trúc của các tế bào máu. Hình ảnh tổn thương phổi trên X - quang khá điển hình như các tác giả khác đã nêu: viêm phổi thùy trên chiếm 61,3% nhiều hơn viêm phổi thùy dưới 17,2%(2,4,8,10). Tỉ lệ cấy máu dương tính 8% chiếm tỷ lệ thấp trong tổng số trẻ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh và chiếm 33,3% trong nhóm vi khuẩn gram âm, điều này phù hợp với nghiên cứu của nhà vi khuẩn học Liang Wen- Yu(16). Đặc biệt, có 78,81% men kháng thuốc phổ rộng ESBL dương và 21,19% có men ESBL âm, đây là đặc điểm nổi bật cần quan tâm của loài vi khuẩn đa kháng thuốc Klebsiella spp. mà nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã thực hiện(1,12) và còn tiếp tục tìm kiếm giải pháp khắc phục sự kháng thuốc của loài vi khuẩn này. Kết quả điều trị Vì có men kháng thuốc phổ rộng ESBL nên tình trạng đáp ứng kém với kháng sinh nhóm beta - lactamase, tỉ lệ kháng thuốc rất cao(9,11) với: Ampicillin 98,1%, Cefotaxim 76,5%, Gentamycin 83,5%. Còn nhậy cao với Imipenem 100% và Mepropenem 100%. Vấn đề cần bàn luận ở đây là: khi nào thì sử dụng nhóm kháng sinh còn nhạy như: Ciprofloxacin, Amikacin, đặc biệt là kháng sinh Immipenem và Mepropenem? Qua kết quả tìm được từ nghiên cứu, chúng tôi tạm đề xuất: chỉ dùng phối hợp kháng sinh: Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin ở giai đoạn khởi phát nhiễm khuẩn, sau 3 ngày khi có kháng sinh đồ sẽ có 2 trường hợp xảy ra: Nếu kết quả cấy dương tính với Klebsiella spp. có men ESBL âm tính thì tiếp tục dùng phác đồ: Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin nhưng lâm sàng phải có dấu hiệu cải thiện. Còn nếu có ESBL dương tính mà lâm sàng xấu hơn thì nên đổi Ciprofloxacin + Amikacin, nhưng nếu trẻ đang vào sốc hoặc bệnh nặng hơn thì nên sử dụng Imipenem hoặc Mepropenem ngay, có thể dùng phối hợp chung Amikacin. Trong nghiên cứu chúng tôi có tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện khá cao 75,4%, đây cũng là đặc điểm đặc trưng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh do vi khuẩn Klebsiella spp.(5,8) và tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi cũng rất đáng lo ngại 48,8%. KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 118 trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Klebsiella spp. tại khối sơ sinh BV NĐ1 chúng tôi nhận thấy có những đặc điểm nổi bật như sau: Đa số là nam, nhiều nhất dân tộc Kinh, chủ yếu ở các tỉnh. Thời điểm nhiễm Klebsiella spp. cao nhất là tháng 6, tháng 7, tháng 8. Tỷ lệ sanh non rất cao 82,2% và nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 75,4%. Đa số nhiễm khuẩn muộn, triệu chứng bỏ bú chiếm 94,1%, suy hô hấp 87,3%, ói dịch nâu 71,6%, lừ đừ 80,5%, gan to 72,9%, toan chuyển hóa 72,0%, chướng bụng 68,6%, tím tái 66,9%, rối loạn nhịp tim 59,3%, vàng da 47,5%, cứng bì 29%, hạ thân nhiệt 18,6%, viêm màng não 3,4%, sốc nhiễm khuẩn 68,6%, và suy thận 13,6%. TC giảm nặng chiếm 67,8%. Band Neutrophil tăng 50,8%. BC có hạt độc không bào 19,5% và biến dạng HC có 69,5%. CRP tăng chiếm 83,9%, thường các trường hợp nặng còn có rối loạn yếu tố đông máu, suy gan, suy thận, toan chuyển hóa. Viêm phổi thùy trên (61,3%) nhiều hơn viêm phổi thùy dưới (17,2%). Trong 84,2% trẻ tử vong có sốc, phải thở máy 62,7%. Tỷ lệ kháng thuốc rất cao do có men kháng thuốc phổ rộng ESBL và kháng chéo với nhóm Aminoglycoside qua cơ chế plasmide. Các kháng sinh còn nhạy là: Ticarcillin 68,8%, Imipenem 98,9% và Mepropenem 100%. Cuối cùng là tỉ lệ tử vong rất cao 48,3%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 1 * 2011 58 KIẾN NGHỊ Chăm sóc thai sản tốt để hạn chế tối đa tình trạng sanh non, nhẹ cân suy dinh dưỡng trong tử cung. Tránh nằm viện kéo dài ở trẻ sanh non nhẹ cân và hậu phẫu. Hạn chế dùng nhiều thủ thuật xâm lấn khi chưa thật sự cần thiết. Việc thở máy, nuôi ăn tĩnh mạch, lấy máu động mạch cần phải đảm bảo được nguyên tắc vô khuẩn tuyệt đối và phải rút nhanh hoặc thay dụng cụ nội mạch đúng quy định. Rửa tay đúng phương pháp trước và sau khi tiếp xúc trẻ sơ sinh, cách ly tốt khi trẻ bệnh nhiễm khuẩn, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trong bệnh viện, trong khoa sơ sinh. Cần nghĩ tới trẻ có khả năng bị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh do Klebsiella spp. khi trẻ có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện như: sanh non, thở máy, can thiệp nhiều thủ thuật, nằm viện kéo dài. Cần nhớ Klebsiella spp. có men kháng thuốc ESBL phổ rộng, để phối hợp kháng sinh sớm, phù hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson T, Ofelia C, Richard B, (2005) “Health care associated bacterial pneumoniae” Guidelines for Preveting Health care associated pneumoniae, 6(2): 7- 24. 2. Berkonitz L (2008). “Klebsiella infection: different diagnosis and workup” Infect Dis J. 4(3): 3-6. 3. Garcia HJ, Rodrigez-Medina X, Franco-Gutierrez M (2005): Risk factors for surgical site infections in newborns in a neonatal intensive care unit. Rev. Invest. Clin., 57, 425- 433. 4. Gordon.A, Isacs. D, (2006). “Late - onset neonatal Gram - negative bacillary infections in Australia and New Zealand: 1992- 2002” Pediatr Infect Dis J, 28(3): 25-29. 5. Graham PL, Begg MD, Larson E, Della-Latta P, Allen A; Saiman L (2006). “Risk factor for late - onset gram - negative sepsis in low birth weight infant hospitalized in the neonatal intensive care unit” Pediatr Infect Dis J, 25(2): 113-117. 6. Gundes R, Aristory E, et al, (2005). “An outbreak of SHV-5 producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit, mefopenem failed to avoid fecal colonization”. Neo Microbiol, 12(8): 231-236. 7. Lê Thị Thanh Hương, (2003). “Dịch tễ học và tính đề kháng kháng sinh của nhiễm khuẩn huyết gram âm ở trẻ sơ sinh”. Luận án tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, chuyên ngành Nhi khoa.Trường ĐHYD. TP.HCM. 8. Li J, Ma Y, Wang Z, Yu X (2008). “Klebsiella pneumoniae epideminology and analysis of risk factor for infacsions caused by resistant strains”. Chin Med J, vol 115,(8), pp. 1158 - 1162. 9. Makhoul IR, Sujov P. Smolkin.T, et al, (2005). “Pathogen specific early mortality in very low birth weight infants with late-onset sepsis”. Clin Infect Dis, 10(14): 215- 224. 10. McDonald P, et al. (2004). “Antibiotic ressistant bacteria”. Infection control guidelines, 12 (5): 29- 32. 11. Nordmann P, Cuzon G, (2009). “The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria”. Lancet Infect Dis J. 9(4): 228 - 236. 12. Obiammine U, et al (2008). “Klebsiella pneumoniae infection in neonatal suggest cefotaxim preferen in these neonatal”. Pediatr Infect Dis J, 9(3): 11-19. 13. Thân Đức Dũng (2007). ”Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella tại BVNĐ1”. Báo cáo khoa vi sinh BVNĐ 1 2005-2007, tr 10-12. 14. Võ Công Đồng, (2005),”Chăm sóc thiết yếu trẻ sơ sinh”, Chăm sóc sơ sinh, NXBY học.TP.HCM, tr 23- 29. 15. Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, (2005) ”Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella tại BVNĐ2 năm 2000 – 2003”. Tạp chí Y học TP.HCM, tập 9 (1), tr.29-32. 16. Yu LW, Chuang YC (2007). “Microbiology and pathogenesis of Klebsiella pneumonia infection”. Up to date ctivation jan-2009. Pediatr Infect Dis J, 18(3): 21-39. 17. Yu LW, Chuang YC (2007). “Overview of Klebsiella pneumoniae in infection” Up to date activation jan - 2009. Infect Dis J. 14(6): 13-16.