Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị nhiễm trùng tiểu ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ 01/2008‐03/2013

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 464 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ   NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM DƯỚI 3 THÁNG TUỔI   TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/2008‐03/2013  Huỳnh Thị Vũ Quỳnh*, Trần Nguyễn Như Uyên*, Nguyễn Thị Bích Huyền**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Xác định tỷ lệ những đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị nhiễm trùng tiểu ở  trẻ dưới 3 tháng tuổi.  Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.  Kết quả: Từ 01/2008 – 03/2013 có 58 trẻ ≤ 3 tháng tuổi thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng tiểu. Trong  đó, trẻ nam chiếm 45%, trẻ nữ chiếm 55%. Trẻ > 28 ngày tuổi chiếm 87,9%. Sốt là triệu chứng thường gặp nhất  (81%), các  triệu chứng ói, bú kém,  tiêu chảy, vàng da,  lừ đừ, chướng bụng  lần  lượt 27,6%; 20,7%; 15,5%;  13,8%; 8,6%; 6,9%. Các triệu chứng đường tiết niệu: tiểu rặn, khóc khi tiểu, tiểu đục, tiểu đỏ, tiểu hôi, tiểu lắt  nhắt lần lượt là: 17,2%; 13,8%; 6,9%; 6,9%; 1,7%; 1,7%.  Bạch cầu máu ≥ 15 K/uL chiếm 32,8%; CRP > 10  mg/l chiếm 56,1%. Bạch cầu niệu (+) chiếm 83,6%; nitrite niệu (+) chiếm 21,8%. Đa số trẻ được siêu âm hệ niệu  (89,7%), phát hiện bất thường chiếm 28,8%; có 3 trẻ được chụp UIV, phát hiện bất thường 2 trẻ; có 8 trẻ được  chụp VCUG, phát hiện bất thường 1 trẻ, không ghi nhận trẻ nào có trào ngược bàng quang – niệu quản. 25,9%  trường hợp phát hiện bất thường hệ niệu. Vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu thường gặp nhất là E.coli (74,1%).  Kháng sinh sử dụng ban  đầu chủ yếu  đường  tĩnh mạch  (75%),  thời gian 7‐10 ngày  (40,5%),  thường dùng  Cefotaxime (46,4%). 71,4% trẻ được cấy nước tiểu kiểm tra sau 48 giờ, tỷ lệ dương tính 32,5%.  Kết luận: Nhiễm trùng tiểu ở trẻ ≤ 3 tháng tuổi thường biểu hiện các triệu chứng toàn thân, thường gặp  nhất là sốt. 25,9% trường hợp phát hiện bất thường hệ niệu. Vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli (74,1%). Điều  trị kháng sinh ban đầu chủ yếu đường tĩnh mạch. Tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính sau 48h điều trị chiếm 32,5%.  Từ khóa: Nhiễm trùng tiểu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi.  ABSTRACT   EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS AND TREATMENT   OF URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN UNDER THE AGE OF 3 MONTHS OLD  ADMITTED TO THE CHILDREN’S HOSPITAL 2, FROM 01/2008 TO 03/2013  Huynh Thi Vu Quynh, Tran Nguyen Nhu Uyen, Nguyen Thi Bich Huyen  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 464 ‐ 468  Objective: Describing the epidemiological, clinical and laboratory fingdings, and treatment of urinary tract  infection in children under the age of 3 months old.  Method: Retrospective, case series.  Result:  From  January  2008  to March  2013,  there were  58  children  under  3 months  old who met  the  diagnostic criteria of UTI. Of these children, 45% were male, 55% were female, 87,9% were infants > 28 days  old. Fever was the most common symptom in 81%. Rate of vomiting, poor feeding, diarrhea, jaundice, lethargy,  abdominal  distention were  27.6%,  20.7%,  15.5%,  13.8%,  8.6%,  6.9%,  respectively. Rate  of  dysuria,  crying  * Bộ môn Nhi, ĐHYD TP HCM  ** Sinh viên Y6, ĐHYD TP HCM  Tác giả liên lạc: SV. Nguyễn Thị Bích Huyền     Email: nguyenthibichhuyen89@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 465 when urinating, cloudy urine, haematuria,  frequency, offensive urine were 17.2%, 13.8%, 6.9%, 6.9%, 1.7%,  1.7%, respectively. Leukocytosis (leukocytes ≥ 15 K/uL) was seen in 32.8% of cases, C‐reactive protein > 10 mg/l  56.1%. Positive leukocyte esterase found in 83.6%, positive nitrite test 21.8%. Most children (89.7%) underwent  renal and bladder ultrasonography. Abnormality was found in 28.8%. 3 infants were performed IVU, 2 infants  had abnormal results. 8 infants were screened with VCUG, 1 infant had abnormal results. Vesico‐ureteral reflux  was found  in no case. 25.9% of cases were detected with abnormal urinary tract. The most common causative  agent was E.coli (71.4%). Initial parenteral treatment was 75%, Cefotaxime was used in most cases (46.4%), the  duration of antimicrobial therapy ranged  from 7 to 10 days (40.5%). 72.4% patients had their urine cultured  after 48 hours to follow‐up, positive result was 32.5%.  Conclusion: Systemic symptoms and signs were dominant  in UTI  in children under 3 months old, with  fever was the most common symptoms. 25.9% cases with abnormal urinary tract were detected. E.coli was the  most common pathogen. The initial treatment was mainly intravenous antimicrobial therapy. The positive urine  culture rate after 48 hours of treatment was 32.5%.  Keyword: Urinary tract infection in children under the age of 3 months  ĐẶT VẤN ĐỀ  Nhiễm  trùng  tiểu  (NTT)  là  một  trong  ba  bệnh thận thường gặp ở trẻ em. Việc phát hiện  và điều trị trễ có thể dẫn đến các biến chứng như  sẹo thận, suy thận mạn, tăng huyết áp. Trẻ càng  nhỏ càng ít triệu chứng về đường niệu, đặc biệt  ở trẻ ≤ 3 tháng tuổi, triệu chứng thường mơ hồ  và không đặc hiệu, dễ bỏ sót chẩn đoán.NTT ở  lứa  tuổi  này  có  1/3  trường  hợp  kết  hợp  với  nhiễm  trùng huyết và 30 – 50%  trường hợp có  bất  thường  hệ  niệu.  Do  đó,  chúng  tôi  muốn  bước đầu mô tả đặc điểm về NTT ở trẻ ≤ 3 tháng  tuổi  tại  bệnh  viện  Nhi  Đồng  2  từ  01/2008  –  03/2013.  Mục tiêu nghiên cứu  Xác  định  tỷ  lệ những  đặc  điểm về dịch  tễ,  lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị nhiễm trùng  tiểu ở trẻ dưới 3 tháng tuổi.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu   Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.  Đối tượng nghiên cứu  Dân số nghiên cứu  Tất  cả  bệnh  nhi  ≤  3  tháng  tuổi  được  chẩn  đoán NTT  tại bệnh viện Nhi  Đồng  2  từ  tháng  01/2008 đến 03/2013.  Tiêu chí đưa vào  Tất  cả bệnh nhi  ≤ 3  tháng  tuổi  được  chẩn  đoán NTT  tại bệnh viện Nhi Đồng 2  từ  tháng  01/2008 đến 03/2013 thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán  NTT.  Chẩn đoán NTT: thỏa mãn ít nhất 1 trong 3  tiêu chuẩn sau:   Cấy nước  tiểu 1 mẫu  (+) và  có  triệu  chứng  lâm sàng (sốt, ói, vàng da, bú kém, tiêu chảy, lừ  đừ,  chướng  bụng,  khóc  khi  tiểu,  tiểu  rặn,  tiểu  đỏ, tiểu hôi)  Cấy nước tiểu 1 mẫu (+) và xét nghiệm nước  tiểu  (+)(bạch  cầu niệu  (+), hoặc nitrite niệu  (+),  hoặc soi nước tiểu có > 10 bạch cầu/uL nước tiểu,  hoặc soi nước tiểu có vi khuẩn.)  Cấy  nước  tiểu  2  mẫu  (+)  cùng  1  loại  vi  khuẩn.  Cấy  nước  tiểu  (+)  tùy  theo  cách  lấy  nước  tiểu:  Cách lấy Số khúm Chọc dò trên xương mu Hiện diện của trực trùng Gram âm > 1000 khúm cầu trùng Gram dương Đặt thông tiểu >104 – 105 Giữa dòng,bao dán Trai: >10 4 Gái: > 105 Tiêu chí loại ra  Hồ  sơ bệnh án không  thu  thập  đầy  đủ  các  thông tin theo bệnh án mẫu.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 466 Phương pháp thu thập   Hồi cứu hồ sơ theo bệnh án mẫu soạn sẵn.  Xử lý và phân tích số liệu   Sử dụng phần mềm Stata 10.0 để xử lý thống  kê.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Có 58 trẻ ≤ 3 tháng tuổi thỏa tiêu chuẩn đưa  vào nghiên cứu.  Đặc điểm dịch tễ  Giới tính  Tỷ số nữ/nam: 1,23/1.Kết quả của chúng tôi  có  sự  khác  biệt  so  với  y  văn(10),  và  tác  giả  Ismaili(3), cho thấy NTT thường gặp ở trẻ nam  hơn,  do  dị  tật  bẩm  sinh  hệ  niệu  ở  trẻ  nam  nhiều hơn.  Tuổi  Trẻ ≤ 28 ngày tuổi chiếm 12,1%, trẻ > 28 ngày  tuổi chiếm 87,9%.  Đa số trẻ chưa có tiền căn bệnh  lý hệ niệu  (89,7%),  tiền  căn NTT  (1,7%),  bất  thường  hệ  niệu (8,6%).  Đặc điểm lâm sàng  Triệu chứng lâm sàng toàn thân  Sốt  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  (81%).  Điều  này  cũng được ghi nhận  theo y văn và nghiên cứu  của các tác giả khác cho thấy sốt  là triệu chứng  thường gặp nhất của NTT ở  trẻ nhỏ(5,9), đôi khi  sốtcó thể là triệu chứng duy nhất.  Các  triệu chứng khác  chiếm  tỷ  lệ  thấp hơn  như:  ói  (27,6%),  bú  kém  (20,7%),  tiêu  chảy  (15,5%),  lừ đừ  (8,6%), chướng bụng  (6,9%). Các  triệu  chứng này  được ghi nhận  là những biểu  hiện của NTT ở  trẻ 3 ≤  tháng  tuổi  theo khuyến  cáo của NICE (2007)(5).  Vàng da chiếm 13,8%,  theo nghiên cứu của  tác giả Shahian(7), tỷ lệ NTT ở trẻ sơ sinh có vàng  da không triệu chứng là 12,5%, vàng da có thể là  triệu chứng đầu tiên của NTT.  Bên cạnh đó, có 27,6% trường hợp có bệnh lý  đi kèm.   Triệu chứng đường tiết niệu  Thường gặp:  tiểu rặn (17,2%), khóc khi  tiểu  (13,8%), ít gặp là tiểu đục (6,9%), tiểu đỏ (6,9%),  tiểu hôi (1,7%), tiểu lắt nhắt (1,7%).  Đặc điểm cận lâm sàng  Xét nghiệm nước tiểu  Có  94,8%  trường hợp  được  làm  tổng phân  tích nước tiểu bằng que nhúng.  Bạch  cầu  niệu  dương  tính  chiếm  83,6%;  nitrite niệu dương tính chiếm 21,8%. Theo y văn,  độ  nhạy  của  bạch  cầu  niệu:  67  –  94%,  nitrite  niệu: 15 – 82%(8).  Đếm bạch cầu  trong nước  tiểu bằng buồng  đếm,  số  lượng  bạch  cầu  có  ý  nghĩa  >104  bạch  cầu/ml chiếm 51,7%.  Trước  đây,  bạch  cầu  niệu  và  nitrite  niệu  dương  tính  gợi  ý  chẩn  đoán NTT.  Tuy  nhiên  hiện  nay  theo một  vài  khuyến  cáo,  bạch  cầu  niệu, nitrite niệu,  tiểu mủ,  tiểu  vi  khuẩn  được  đưa vào  trong  chẩn  đoán NTT, với  chức năng  như một phần  tiêu chuẩn vàng hơn  là một xét  nghiệm sàng lọc(4).  Xét nghiệm máu  Bạch  cầu máu  trung bình:  13,63±6,04 K/uL,  bạch cần máu > 15 K/uL chiếm 32,8%.  CRP  trung bình: 26,08±32,3 mg/l, CRP  >  10  mg/l chiếm 56,1%.  Phần  lớn có sự tăng bạch cầu máu và CRP,  phù hợp với NTT ở trẻ nhỏ thường là NTT trên.  Có 53,4% trường hợp được cấy máu, dương  tính chiếm 29%,  trong đó, cấy máu dương  tính  cùng  loại  vi  trùng  với  cấy  nước  tiều  chiếm  16,1%, khác  loại vi  trùng  chiếm  12,9%. Theo y  văn, ở trẻ ≤ 3 tháng NTT từ đường máu cao hơn  các  nhóm  tuổi  khác.  Tác  giả Ginsburg  nghiên  cứu  về NTT  ở  trẻ  nhỏ  ghi  nhận  nhiễm  trùng  huyết ở trẻ sơ sinh 31%, trẻ 1 – 3 tháng: 21%(2).  Xét nghiệm hình ảnh học  Có 89,7%  trường hợp được  làm siêu âm hệ  niệu, phát hiện bất  thường  chiếm 28,8%,  trong  đó thận ứ nước thường gặp nhất (17,3%).   Có 3 trường hợp được chụp UIV (5,2%), phát  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 467 hiện bất thường 2 trường hợp; 1 trường hợp dãn  bể thận, niệu quản 2 bên; 1 trường hợp thận phải  ứ nước độ 2, thận trái câm.  Có 8 trường hợp được chụp VCUG (13,8%),  phát hiện bất thường 1 trường hợp theo dõi van  niệu  đạo  sau.  Không  có  trường  hợp  nào  trào  ngược bàng quang – niệu quản.  Không có trường hợp nào chụp DMSA.  Trong nghiên cứu của tác giả Ismaili(3), 100%  trẻ được siêu âm hệ niệu, phát hiện bất thường  chiếm  33%;  100%  trẻ  được  chụp  VCUG,  phát  hiện 21%  trường hợp  trào ngược bàng quang –  niệu quản.  Hiện nay xét nghiệm hình ảnh học ở trẻ ≤ 3  tháng bị NTT có sự khác nhau giữa các khuyến  cáo ở các quốc gia khác nhau(5,6).  Đặc điểm bất thường hệ niệu  25,9% trường hợp phát hiện bất thường hệ  niệu.  Thận ứ nước có 9 trường hợp, trong đó có  1 trường hợp mở thận ra da; dãn bể thận có 4  trường hợp; dãn niệu  quản  có  3  trường hợp;  hội chứng Brune – Belly có 2 trường hợp, trong  đó  có  1  trường hợp mở  bàng  quang  ra da,  1  trường  hợp  bàng  quang  thần  kinh;  1  trường  hợp niệu quản lạc chỗ đã phẫu thuật cắm lại; 1  trường hợp hẹp khúc nối bể thận – niệu quản,  hẹp khúc nối bàng quang – niệu quản đã phẫu  thuật tạo hình khúc nối, đặt thông JJ; 1 trường  hợp thận loạn sản; 1 trường hợp van niệu đạo  sau; 1 trường hợp lỗ tiểu đóng thấp; 10 trường  hợp  hẹp  bao  qui  đầu;  không  có  trường  hợp  nào  thận  đa  nang,  thận  lạc  chỗ,  trào  ngược  bàng quang – niệu quản.  Theo y văn, 10 – 15% trường hợp NTT liên  quan  tới  bất  thường  hệ  niệu,  trong  đó  trào  ngược  bàng  quang  –  niệu  quản  chiếm  21  –  57%(8). Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt có  thể do tỷ lệ trẻ được chụp VCUG còn thấp. Tại  Việt Nam, chưa có số  liệu nghiên cứu về tỷ  lệ  trào ngược bàng quang – niệu quản ở  trẻ em,  nên chỉ định chụp VCUG còn hạn chế.  Đặc  điểm  vi  khuẩn  học  và  sự  nhạy  cảm  kháng sinh của vi trùng  Đa  số  là  vi  khuẩn Gram  âm,  thường  gặp  nhất  là  E.coli  (74,1%),  Klebsiella  sp  (19,0%),  Enterococcus  sp  (1,7%),  Pseudomonas  sp  (1,7%).  Tác  nhân  Gram  dương:  Staphylococcus  sp  (1,7%),  Enterococcus  sp  (1,7%).  Theo  y  văn  và  tác  giả  Ismaili(3,8,10),  E.coli  là  tác  nhân  thường  gặp nhất (> 80%).  Tỷ  lệ  E.coli  nhạy  với  Ampicilline  (19%),  Trimethoprime  –  sulfamethoxazole  (35%),  Ceftriaxone (41%), Cefotaxime (40%), Imipenem  (97,7%), Meropenem  (97%), Amikacin  (  90.2%),  Nitrofurantoin (100%).  Tỷ  lệ  Klebsiella  sp  kháng  với  Ampicilline  (100%),  Trimethoprime  –  sulfamethoxazole  (54,5%),  Ceftriaxone  (54,5%),  Cefotaxime  (54,5%), nhạy với Imipenem (90,9%), Amikacin  (70%).  Đặc điểm điều trị  Sử dụng kháng  sinh  đường  tĩnh mạch ban  đầu chiếm ưu thế (75%), đường uống (25%). Trẻ  ≤ 3 tháng có hệ thống sinh lý và miễn dịch chưa  hoàn  chỉnh  nên  bệnh  diễn  tiến  bệnh  thay  đổi  nhanh. Do đó, trẻ có biểu hiện toàn thân như sốt,  không uống được hay nghi ngờ NTT nên dùng  kháng sinh chích. Điều này cũng được ghi nhận  trong khuyến cáo của NICE (2007)(5).  Thời gian dùng kháng sinh đường tĩnh mạch  chủ yếu từ 7 – 10 ngày (40,5%), đường uống chủ  yếu < 7 ngày (64,3%).  Kháng sinh đường  tĩnh mạch  thường dùng  là Cefotaxime (46,4%), đơn trị liệu (28,6%), phối  hợp  với  kháng  sinh  khác  (17,8%). Kháng  sinh  uống thường dùng là Cefixime (16,1%).  71,4% trẻ được cấy nước tiểu kiểm tra sau 48  giờ điều trị kháng sinh, tỷ lệ dương tính 32,5%.  Có 33,9% trường hợp cấy nước nước tiểu sau kết  thúc điều trị, tỷ lệ dương tính 5,3%.  KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ  Triệu  chứng  lâm  sàng  của NTT  ở  trẻ  ≤  3  tháng  tuổi  thường mơ  hồ  và  không  đặc  hiệu,  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 468 nên nghĩ tới NTT khi trẻ có những  triệu chứng  này.  Khi nghĩ tới NTT, bên cạnh cấy nước tiểu để  chẩn đoán xác định cần thực hiện tổng phân tích  nước tiểu bằng que nhúng và soi nước tiểu.  Trẻ ≤ 3  tháng bị NTT nên được siêu âm hệ  niệu để tầm soát các bất thường hệ niệu, và khi  phát hiện bất  thường  cần  chụp VCUG dể  tầm  soát dị  tật  trào ngược bàng quang – niệu quản  thường gặp nhất ở lưới tuổi này.  Cần  cân nhắc  lại việc  lựa  chọn kháng  sinh  ban đầu theo kinh nghiệm khi điều trị NTT vì tỉ  lệ cấy nước  tiểu dương  tính sau 48 giờ điều  trị  còn cao.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Christensen AM, Shaw K  (2004), “Urinary  tract  infection  in  childhood”, Pediatric nephrology and urology, Chapter  40, pp.  317‐325.  2. Ginsburg  CM,  McCracken  GH,  Jr  (1982),  “Urinary  tract  infections in young infants”, Pediatrics, 69(4), pp. 409‐412.  3. Ismaili K, Lolin K, Damry N, et al (2011), “Fibrile urinary tract  infections  in 0‐  to 3‐month‐old  infants: a prospective  follow‐ up study”, The Journal of Pediatrics,158(1), pp. 91‐94.  4. Kowalsky  RH,  Shah  NB  (2013),  “Update  on  urinary  tract  infections  in  the emergency department”, Curr Opin Pediatr,  25(3), pp. 317‐322.  5. National  Institute  for Health and Clinical Excellence  (NICE)  (2007),  “Urinary  tract  infection  in  children”,  NICE  clinical  guideline 54.  6. Roberts  KB,  (2012),  “Revised  American  Academy  of  Pediatrics  guideline  on  urinary  tract  infection  in  febrile  infants  and  young  children”,  American  Family  Physician,  86(10), pp. 941‐946.  7. Shahian  M,  Rashtian  P,  Kalani  M  (2012),  “Unexplained  neonatal jaundice as an early diagnostic sign of urinary tract  infection”,  International  Journal  of  Infectious Diseases,  16,  pp.  487‐490.  8. Tarin  T,  Rajesh  Shinghal,  and  Linda  M.  Dairiki  Shortliffe  (2010), “Pediatrics urinary  tract  infections”, Pediatric Urology,  Second edition, Chapter 13, pp. 191‐206.  9. Từ Thị Hoàng Phượng, Vũ Huy Trụ  (2005), “Đặc điểm  lâm  sàng, cận  lâm sàng nhiễm  trùng  tiểu ở  trẻ em  tại bệnh viện  Nhi Đồng 1 năm 2003 – 2004”, Y học thành phố Hồ Chí Minh,  tập 9, số 1, tr. 42‐45.  10. Vũ Huy Trụ  (2007), “Nhiễm  trùng  tiểu  ở  trẻ em”, Nhi khoa  chương trình đại học, tập II, NXB Y học, tr. 162‐169.   Ngày nhận bài báo:       01/11/2013   Ngày phản biện nhận xét bài báo:   05/11/2013   Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014