Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ bị bệnh tiểu cầu có thực hiện huyết thanh chẩn đoán Toxocara (2001-2008)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 166 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở TRẺ BỊ BỆNH TIỂU CẦU CÓ THỰC HIỆN HUYẾT THANH CHẨN ĐOÁN TOXOCARA (2001-2008) Trình Thị Thu Hà*, Nguyễn Thành Luân*, Trần Thị Mộng Hiệp** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ bị bệnh tiểu cầu và có thực hiện huyết thanh chẩn đoán Toxocara nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 167 bệnh nhi bệnh tiểu cầu có thực hiện huyết thanh chẩn đoán Toxocara nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2001 đến tháng 12/2008. Kết quả: Tuổi thường gặp từ 4 đến 6 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1,4/1. Huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính trong 53% trường hợp. Phần lớn trẻ sống ở tỉnh (68,3%). Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là bầm da (99%), ít có trường hợp xuất huyết niêm mạc (17%) và không có xuất huyết nội tạng. Thời gian máu chảy kéo dài được ghi nhận trong 23% các trường hợp, độ tập trung tiểu cầu kém được tìm thấy trong 75% các trường hợp và bất thường thời gian co cục máu chiếm 96% các trường hợp. Khảo sát các dấu ấn của hiện tượng viêm trong nghiên cứu này cho thấy có 61% trường hợp tăng bạch cầu ái toan, 47% trường hợp có tăng CRP, 71% trường hợp có tăng VS và tăng gamma globulin chiếm 76% trường hợp. Huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính được tìm thấy ở nhóm trẻ cư ngụ ở tỉnh nhiều hơn nhóm cư ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh (p=0,048) và ở nhóm có tiếp xúc với chó mèo (p=0,027). Trẻ có huyết thanh chẩn đoán dương tính có lượng bạch cầu ái toan và gamma globulin tăng cao hơn nhóm có huyết thanh chẩn đoán âm tính (p<0,05). Kết luận: Có sự tham gia của miễn dịch dịch thể với tăng gamma globulin ở trẻ mắc bệnh tiểu cầu có huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính. Từ khóa: Rối loạn chức năng tiểu cầu, tăng gamma globulin, Toxocara, bầm da. ABSTRACT CLINICAL CHARACTERISTICS AND LABORATORY FINDINGS OF CHILDREN WITH THROMPOPATHY AND TAKING TOXOCARA SEROLOGICAL TEST (2001-2008) Trinh Thi Thu Ha, Nguyen Thanh Luan, Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 166 - 170 Objective: The aim of the study was to investigate the clinical characteristics and laboratory findings in children with thrombopathy and taking Toxocara serological test at Pediatric hospital n0 2. Patients and methods: We received from January 2001 to December 2008 the records of 167 children with thrombopathy and taking the Toxocara serological test hospitalized in pediatric hospital n0 2. Results: The common age was from 4 to 6 years old, the male to female ratio was 1.4/1. Positive Toxocara serological test was found in 53% of the cases. Most of patients lived in rural areas (68.3%). The most common clinical feature was ecchymosis (99%) and mucosal haemorrhage (17%). Severe bleeding was not found. Prolonged bleeding time, abnormal platelet aggregation and deficient clot retraction were respectively found in 23%, 75% and 96% of the cases. Hypereosinophilia was found in 61% of the cases, increased CRP in 47%, * Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Nhi - Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch – Khoa Thận-Máu-Nội Tiết BV Nhi Đồng 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 167 increased ESR in 71% and hypergammaglobulinemia in 76% of the cases. Positive Toxocara serological test were most found in patients who lived in rural areas than in Ho Chi Minh City (p=0.048) and in children who had contacted dogs and cats (p=0.027). Hypereosinophilia and hypergammaglobulinemia were higher in children with positive Toxocara serological test than in the negative group (p<0.05). Conclusion: Humoral immunologic response with hypergammaglobulinemia was found in children with platelet dysfunction and having positive Toxocara serological test. Key words: Platelet function disorder; hypergammaglobulinemia; Toxocara; ecchymosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhiễm giun đũa chó mèo là một bệnh do động vật ký sinh gây ra bởi Toxocara canis và ít gặp hơn là Toxocara cati kí sinh trong ruột non của chó và mèo. Nhiễm Toxocara có thể gây một số bất thường ở các cơ quan trên cơ thể người như gan, phổi, mắt, da, não với các biểu hiện lâm sàng đa dạng tùy theo thể bệnh như gan to, ho, khò khè, giảm thị lực, nổi mề đay, viêm não Trên thế giới đã có nghiên cứu nói về nhiễm Toxocara có thể gây rối loạn chức năng tiểu cầu trong bệnh tiểu cầu mắc phải. Bệnh thường xuất hiện ở trẻ con trong độ tuổi chập chững biết đi, đặc biệt nếu trẻ có tiền sử ăn đất và hay chơi với chó con(4).Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Hồng, với các trẻ có biểu hiện bầm máu ở da, các bác sĩ lâm sàng thường chẩn đoán là xuất huyết giảm tiểu cầu nhưng thật sự chỉ có 3,5% trường hợp có tiểu cầu giảm <100000/mm3, do đó tác giả đề nghị cần có những nghiên cứu sâu hơn về ảnh hưởng của nhiễm Toxocara trên chức năng của tiểu cầu(7). Tuy nhiên vấn đề này hiện nay vẫn chưa được các bác sĩ lâm sàng nhi khoa chú ý đến nên có thể gây ảnh hưởng đến việc chẩn đoán và điều trị, do đó vấn đề đặt ra là cần có một nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng trên những trẻ bị bệnh tiểu cầu có liên quan đến nhiễm Toxocara. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Nghiên cứu bao gồm 167 trẻ nhập viện khoa Thận máu - Nội tiết tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2001 đến 12/2008. Các trẻ này có bất thường chức năng tiểu cầu với số lượng tiểu cầu và chức năng đông máu bình thường, đồng thời có thực hiện huyết thanh chẩn đoán Toxocara. Một số định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu Bất thường chức năng tiểu cầu được định nghĩa khi xét nghiệm số lượng tiểu cầu bình thường và chức năng đông máu bình thường kèm độ tập trung tiểu cầu kém và/hoặc cục máu không co sau 4 giờ. Số lượng tiểu cầu bình thường trong giới hạn từ 150000 đến 400000/mm3. Chức năng đông máu bình thường khi: Thời gian đông máu nội sinh TCK (aPTT): 30-40 giây. Bất thường khi dài hơn so với chứng 10-12 giây. Thời gian đông máu ngoại sinh TQ (PT): 11- 13 giây. Bất thường khi dài hơn chứng 2 giây, hay đối chứng với tỉ lệ prothrombin <60% (bình thường 80-100%). Fibrinogen: bình thường 1- 5 g/L. Huyết thanh chẩn đoán Toxocara: được thực hiện tại bộ môn Ký sinh trùng Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch bằng phương pháp ELISA, cho kết quả dương tính ở ngưỡng hiệu giá kháng thể 1/800. Bạch cầu ái toan tăng khi số lượng  500/mm3 và CRP tăng khi >5 mg/L. VS tăng khi giờ thứ nhất >15 mm hoặc giờ thứ hai >20 mm. TS được xem là kéo dài khi thời gian trên 5 phút. Và giới hạn bình thường của Gamma globulin (g/L) được tính theo lứa tuổi như sau(1): <1 tháng: 4-13 1-3 tháng: 2-11 4-6 tháng: 1-9 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 168 7-12 tháng: 2-12 13-24 tháng: 4-16 25-36 tháng: 4-15 3-5 tuổi: 4-17 6-8 tuổi: 7-20 9-11 tuổi: 8-20 12-16 tuổi: 6-20 Xử lý thống kê Số liệu được thống kê bằng phần mềm SPSS 17.0. Mối tương quan giữa huyết thanh chẩn đoán Toxocara và các tham số nghiên cứu (dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng) được tính bằng test χ 2 và test Fisher Exact; ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác định khi p<0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ Từ 01/2001 đến 12/2008, trong số 167 bệnh nhi thỏa các điều kiện nghiên cứu, tỉ lệ nam/nữ là 1,4/1. Tuổi trung bình của bệnh nhi là 4,6 ± 2,7 tuổi. Trẻ nhỏ nhất là 9 tháng tuổi, trẻ lớn nhất là 12 tuổi, tuổi thường gặp là từ 4-6 tuổi (41,3%). Tỉ lệ huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính trong nghiên cứu được ghi nhận là 52,7%. Phần lớn trẻ sống ở tỉnh (68,3%), ở nhóm trẻ sống tại thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ trẻ ở ngoại thành cao hơn nội thành (17,9% so với 13,8%). Trong nhóm những trẻ có huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính, số trẻ sống ở tỉnh cao gấp 3 lần số trẻ sống tại thành phố (75% so với 25%). Chỉ có 147 trường hợp được khảo sát hành vi nguy cơ, đa số đều tiếp xúc với chó mèo (tỉ lệ 74,2%). Trong số những trẻ có huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính, 81% trường hợp có tiền sử tiếp xúc chó mèo. Lâm sàng Xuất huyết dưới da chiếm đa số (98,8%), xuất huyết niêm mạc ít hơn (17,4%), không có trường hợp nào có xuất huyết nội tạng. Cận lâm sàng Phản ứng viêm Trong số 167 bệnh nhi của lô nghiên cứu, bạch cầu ái toan tăng (>500/mm3) trong 61,1% (102/167) các trường hợp. Số lượng bạch cầu ái toan trung bình là 3200±800, thấp nhất 250/mm3 và cao nhất là 18400/mm3. Trong các xét nghiệm về phản ứng viêm, gamma globulin có tỉ lệ bất thường được ghi nhận nhiều nhất (35/46; 76,1%), kế đến là tốc độ lắng máu (VS) tăng (34/48; 70,8%) và sau cùng là CRP tăng (31/66; 46,9%). Trong nhóm trẻ có huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính, số trẻ có tăng CRP bằng với trẻ có CRP bình thường (22/44; 50%). Trong nhóm trẻ có huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính, số trẻ có tăng VS (24/33; 72,7%) cao hơn so với trẻ có VS bình thường (9/33; 27,3%). Trong nhóm trẻ có huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính, số trẻ có tăng gamma globulin (29/34; 85,3%) cao hơn so với trẻ có gamma globulin bình thường (5/34; 14,7%). Khảo sát chức năng tiểu cầu Trong các xét nghiệm khảo sát chức năng tiểu cầu, thời gian co cục máu có tỉ lệ bất thường cao nhất (157/164; 95,7%), kế đến là độ tập trung tiểu cầu giảm (120/160; 75%) và thời gian máu chảy kéo dài (21/90; 23,3%). Trong số các bệnh nhân có kết quả huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính, đa số bệnh nhân có hiệu giá kháng thể là 1/800 (44/88; 50%); hiệu giá kháng thể 1/1600 được ghi nhận trong 38/88 các trường hợp (43,2%) và hiệu giá kháng thể 1/3200 trong 6/88 các trường hợp (6,8%). Mối tương quan giữa huyết thanh chẩn đoán Toxocara và các tham số nghiên cứu Huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính được tìm thấy ở nhóm trẻ cư ngụ ở tỉnh nhiều hơn tại thành phố Hồ Chí Minh (p=0,048) và ở nhóm có tiếp xúc với chó mèo (p=0,027). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 169 Trẻ có huyết thanh chẩn đoán dương tính có lượng bạch cầu ái toan và gamma globulin tăng cao hơn nhóm có huyết thanh chẩn đoán âm tính (p<0,05) (Bảng 1). Bảng 1: Mối tương quan giữa huyết thanh chẩn đoán Toxocara và các tham số nghiên cứu HTCĐ Toxocara dương tính HTCĐ Toxocara âm tính P* Nam 56 41 Giới tính Nữ 32 38 0,125 ≤6t 60 54 Tuổi >6 tuổi 28 25 0,995 Tỉnh 66 48 Nơi cư ngụ TP Hồ Chí Minh 22 31 0,048 Có 71 38 Tiếp xúc chó mèo Không 17 21 0,027 Có 14 17 Tiếp xúc đất Không 74 42 0,06 tăng 61 41 Bạch cầu ái toan bình thường 27 38 0,021 tăng 22 9 CRP bình thường 22 13 0,485 tăng 24 10 VS bình thường 9 5 0,669 tăng 29 6 Gamma globulin bình thường 5 6 0,014 kéo dài 12 9 TS bình thường 34 35 0,53 kém 65 55 Độ tập trung tiểu cầu bình thường 20 20 0,65 Không co 81 76 Co cục máu sau 4 giờ Có co 4 3 1,00 ** *: Test χ 2 **: Test Fisher Exact BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Về đặc điểm giới tính Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ (1,4/1), tương tự với nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2, và các nghiên cứu của Laosombat, Lucas(2,3,8). Đặc điểm về tuổi Lớp tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 4 tuổi đến 6 tuổi, tuổi nhập viện trung bình là 4,6 tuổi, trẻ nhỏ nhất là 9 tháng, trẻ lớn nhất là 12 tuổi. Phân bố theo kết quả huyết thanh chẩn đoán Toxocara Tỉ lệ huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 52,7%, tương tự với nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 (tỉ lệ 62%), thấp hơn nghiên cứu của Wickramasinghe và cộng sự, tỉ lệ 85,7% trẻ mắc bệnh tiểu cầu có huyết thanh chẩn đoán Toxocara (+)(4,8). Điều này có thể giải thích do tần suất nhiễm Toxocara thay đổi phụ thuộc vào điều kiện sinh sống và hành vi nguy cơ của trẻ như tiếp xúc với chó mèo, tiếp xúc đất bị ô nhiễm chất thải của chó có chứa kí sinh trùng Toxocara. Đặc điểm về nơi cư ngụ Qua các trường hợp được khảo sát, số trẻ sống ở nông thôn nhiều hơn ở thành thị, ở ngoại thành nhiều hơn nội thành. Bên cạnh đó, theo kết quả phân tích, chúng tôi nhận thấy trong nhóm những trẻ có huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính, số trẻ sống ở tỉnh cao gấp 3 lần số trẻ sống tại thành phố, kết quả này tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Trần Thị Hồng về một số đặc điểm của bệnh do giun Toxocara(7). Khảo sát về hành vi nguy cơ của trẻ Đa số trẻ đều có tiếp xúc chó mèo (74,2%). Điều này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Rubinski về tần suất nhiễm Toxocara ở người, tác giả đề cập đến việc nuôi chó mèo là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất làm cho trẻ bị nhiễm Toxocara, đặc biệt là ở những nước nhiệt đới nơi chó mèo hay được thả rong và phóng uế bừa bãi(5). Theo kết quả thu thập được, chúng tôi nhận thấy những trẻ có huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính đa số đều có tiếp xúc với chó mèo (81%), kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Trần Thị Hồng, qua phỏng vấn gần 90% trẻ có huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính có tiền sử nhà có nuôi chó mèo, tương tự với nghiên cứu tiền cứu của Pujitha tất Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 170 cả trẻ có kết quả dương tính với huyết thanh chẩn đoán Toxocara đều được ghi nhận có tiền sử tiếp xúc với chó hoặc mèo(4,7). Khảo sát về đặc điểm lâm sàng Chúng tôi nhận thấy hầu hết trẻ có biểu hiện xuất huyết dưới da (98,8%), ít xuất huyết niêm mạc (17,4%), không có trường hợp xuất huyết nội tạng, trong đó tất cả các trường hợp xuất huyết dưới da đều xuất hiện dưới dạng bầm da, xuất hiện ở thân, tay, chân, mặt từ 5 đến 7 ngày rồi nhạt màu dần. Tương tự với nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 tất cả các trẻ đều có biểu hiện xuất huyết dưới da, 7,5% xuất huyết niêm mạc, trong nghiên cứu Suvatte 13% trẻ có chảy máu nướu răng(6,8). Khảo sát về đặc điểm cận lâm sàng Trong lô nghiên cứu này, số trẻ có tăng bạch cầu ái toan trong máu chiếm đa số (61%). Trong nhóm trẻ có HTCĐ (+), số trẻ có tăng BCAT cao hơn số trẻ có BCAT trong máu bình thường. Khảo sát về phản ứng viêm trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm CRP, VS, gamma globulin, trong đó tỉ lệ trẻ được xét nghiệm gamma globulin là thấp nhất (27,5%) nhưng đây lại là xét nghiệm có tỉ lệ bất thường cao nhất (76,1%). Hiện tượng tăng gamma globulin cũng được ghi nhận trong nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 với số trẻ tăng gamma globulin chiếm 84,6%, tương tự nghiên cứu của Laosombat (83%)(2,8). Mặt khác, trong nhóm trẻ có huyết thanh chẩn đoán dương tính và có thực hiện xét nghiệm gamma globulin, đa số trẻ có tăng gamma globulin trong máu (85,3%). Khảo sát về mối liên hệ giữa HTCĐ dương tính và các tham số nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có mối liên hệ giữa HTCĐ dương tính và các đặc điểm nơi cư ngụ, hành vi tiếp xúc chó mèo, lượng bạch cầu ái toan trong máu, gamma globulin trong máu. KẾT LUẬN Trước một bệnh nhi có rối loạn chức năng tiểu cầu cần nghĩ đến khả năng bị nhiễm Toxocara đi kèm. Do vậy cần hỏi tiền căn tiếp xúc với chó mèo và thực hiện xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Toxocara. Cần khảo sát thêm hiện tượng viêm (lượng bạch cầu ái toan và gamma globulin) khi xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Toxocara dương tính để có hướng điều trị thích hợp. Cơ chế gây rối loạn chức năng tiểu cầu do nhiễm Toxocara chưa được biết rõ và cần có những nghiên cứu tiếp tục sâu hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. George K, Siberry, Iannone Robert. (1995): "Blood chemistries/ body fluids. The Harriet Lane Handbook". (15):125. 2. Laosombat V. (2001): "Acquired platelet dysfunction with eosinophilia in children in the south of Thailand. Platelets".12(1):5- 14. 3. Lucas G N. (2002):" Acquired platelet dysfunction with eosinophilia. Sri Lanka Journal of Child Health". 31:89-90. 4. Pujitha Wickramasinghe. (2001): "Ecchymoses: an unusual manifestation of toxocariasis in children. Ceylon Medical Journal". 5. Rubinsky-Elefant G, Hirata C E, Yamamoto J H, al et. (2010): "Human toxocariasis: diagnosis, worldwide seroprevalences and clinical expression of the systemic and ocular forms. Annals of Tropical Medicine & Parasitology". 104(1):3-23. 6. Suvatte V, Mahasandana C, Tanphaichitr V, al et. (1979): "Acquired platelet dysfunction in 62 cases. Southeast Asian J Trop Med Pub Health". (10):358-367. 7. Trần Thị Hồng. (2001): "Nghiên cứu một số đặc điểm của bệnh do Giun Toxocara Spp ở người Việt Nam. Luận án Tiến sĩ Y học". 91- 114. 8. Trần Thị Mộng Hiệp, Trần Phẩm Diệu. (2002): "Mối tương quan giữa nhiễm Toxocara và phản ứng viêm trong bệnh tiểu cầu ở trẻ em. Hội nghị khoa học kỹ thuật Nhi khoa- Bệnh viện Nhi Đồng 2 TpHCM". 72- 79.