Đặc điểm giải phẫu bệnh của amiđan viêm mạn tính ở người lớn được cắt amiđan tại bệnh viện nhân dân Gia Định, thành phố Hồ Chí Minh

273 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA AMIĐAN VIÊM MẠN TÍNH Ở NGƯỜI LỚN ĐƯỢC CẮT AMIĐAN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH, TP.HCM. Nguyễn Nam Hà*, Trần Đình Khả**, Nguyễn Duy Từ**, Huỳnh Hữu Thức*** TÓM TẮT Mục tiêu: Hiện nay phẫu thuật cắt amiđan được thực hiện nhiều trong các cơ sở y tế. Tuy nhien, có ít tài liệu trong nước cũng như nước ngoài đề cập đến giải phẫu bệnh amiđan viêm mạn tính. Do vậy. chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm giải phẫu bệnh của amiđan viêm mạn tính ở người lớn được cắt, góp phần tìm hiễu sự phù hợp của các chỉ định lâm sàng cắt amiđan. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Các biến số nghiên cứu gồm chỉ định cắt amiđan, xếp loại hình dạng amiđan, bề mặt amiđan, kích thước amiđan, giải phẫu bệnh vi thể, chẩn đoán vi thể được thực hiện ở 142 bệnh nhân viêm amiđan mạn tính được chẩn đoán và cắt amiđan tại khoa Tai Mũi Họng, bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/7/2008 đến 31/12/2008. Kết quả: Số đợt viêm tái phát > 4 lần/ năm là chỉ định cắt amiđan nhiều nhất ở người lớn.Tỉ lệ amiđan quá phát cao hơn xơ teo, với bề mặt có hốc chiếm đa số.Tăng sinh mô lympho là đặc điểm nổi bật trong viêm mạn thể quá phát. Xơ hoá là đặc điểm nổi bật trong thể amiđan xơ teo. Thấm nhập bạch cầu đa nhân là đặc điểm nổi bật đứng hàng thứ hai trong cả 2 thể quá phát và xơ teo, đặt ra vấn đề cần nghiên cứu lớn hơn về điều trị nội khoa trước mổ. Kết luận: Viêm tái phát là chỉ định cắt amiđan nhiều nhất ở người lớn. 100% các trường hợp có sang thương vi thể, được chẩn đoán là viêm amiđan mạn tính thông thường. Không có trường hợp nào viêm đặc hiệu hay ung thư tiềm ẩn (ung thư vi thể). Cần nghiên cứu lớn hơn về điều trị nội khoa trước mổ. Từ khóa: Viêm amidan, viêm amidan quá phát, dấu hiệu giải phẫu bệnh. ABTRACT HISTOPATHOLOGIC FEATURES OF CHRONIC TONSILITIS IN ADULDT’S PALATINE TONSILS RESECTED AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL, HCMC Nguyen Nam Ha, Tran Dinh Kha, Nguyen Duy Tu, Huynh Huu Thuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 273 - 277 Objective: Today, tonsilectomy is a surgery which has been done a great deal in many healthcare centers. However, there is not much to be mentioned in medicine literature about histoathology of chronic tonsillitis. Therefore, we have proceeded this survey to explore histopathologic features of undergone tonsilectomy in order to study the correspondence with clinic indications. Method: Cross-study analysis. The variables of the research include surgical indications, classification based on shape, surface, size, histopathologic diagnose of tonsils on 142 patients who have been diagnosed and operated at the Otolaryngology Department of Nhan Dan Gia Dinh hospital from 01st July 2008 to 31st December 2008. Results: Number of inflammation recurred: more than 4 times a year is the most found indication of tonsilectomy in adults. The proportion of hypertrophy tonsilitis is higher than fibrotic one. The most stand-out *Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch **Khoa Tai Mũi Họng, bệnh viện Nhân Dân Gia Định ***Khoa Giai Phẫu Bệnh, bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: ThS Nguyễn Nam Hà ĐT: 0913.927.432 Email: hanguyennam@vnn.vn 274 histopathologic characteristics of chronic tonsillitis is hyperplasia of lymph tissue in chronic tonsillar hypertrophy as well as the fibrosing in hypotrophy tonsilitis. The second most prominent feature in hypertrophy as well as hypotrophy types is the infiltration of granulocytes which lays out some problems that we need to study more about medicine treatment before surgery. Conclusion: Most indications for tonsilectomy in adults are recurred tonsillitis cases. All have micropathologic features and have been diagnosed as common chronic tonsillitis. There no case with specific imflamation as well as dormant malignancy . Need to study more about medicine treatment before surgery. Keywords: Tonsilitis, hypertrophic tonsilitis, pathologic findings. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm amiđan là một bệnh lý thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi Họng, không chỉ ở trẻ em mà còn ở người lớn. Tại Việt Nam, theo niên giám thống kê của Bộ Y tế năm 2002, trong các bệnh mắc cao nhất trên toàn quốc, viêm họng và viêm amiđan cấp đứng hàng thứ 2 (251,39 trường hợp mắc trên 100.000 dân). Theo thống kê của bệnh viện Tai Mũi Họng TP. HCM năm 2007, viêm amiđan chiếm 21% trong các bệnh Tai Mũi Họng. Hiện nay phẫu thuật cắt amiđan được thực hiện nhiều trong các cơ sở y tế. Có nhiều tài liệu và sách giáo khoa đề cập và bàn luận về chỉ định và các kỹ thuật cắt amiđan(1),(4),(5) . Tuy nhiên, có ít tài liệu trong nước cũng như nước ngoài đề cập đến giải phẫu bệnh amiđan viêm mạn tính(2)(6). Do vậy. chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm giải phẫu bệnh của amiđan viêm mạn tính ở người lớn được cắt, góp phần tìm hiễu sự phù hợp của các chỉ định lâm sàng cắt amiđan. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Thời gian nghiên cứu Từ 01/7/2008 đến 31/12/2008. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân >15 tuổi bị viêm amiđan mạn tính được chẩn đoán và điều trị cắt amiđan tại khoa Tai Mũi Họng, bệnh viện Nhân Dân Gia Định (n=142). Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân >15 tuổi, không phân biệt giới tính. Được chẩn đoán lâm sàng là viêm amiđan mạn tính. Có chỉ định cắt amiđan: theo Hội TMH và Phẫu thuật Hoa Kỳ 2002, được thống nhất lại bởi Hội TMH Việt Nam tại Hội nghị Cần Thơ 2003. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Amiđan được chẩn đoán lâm sàng là ung thư: u sùi hoặc loét kèm thâm nhiễm cứng. Amiđan còn một phần hoặc cắt sót sau lần cắt trước. Bệnh nhân không trả lời đầy đủ các câu hỏi. Không đồng ý tham gia nghiên cứu. 275 Các biến số nghiên cứu Chỉ định cắt amiđan. Xếp loại hình dạng amiđan. Bề mặt amiđan. Kích thước amiđan. Giải phẫu bệnh vi thể. Chẩn đoán vi thể. Cách thu thập số liệu Hỏi bệnh nhân theo bảng câu hỏi soạn sẵn và khám bệnh nhân trước mổ. Lấy các mẫu amiđan đã được cắt: 2 amiđan bên trái và bên phải được cho vào 2 lọ formol 10% riêng biệt, gửi bệnh phẩm xuống khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh của các mẫu amiđan. Công cụ thu thập số liệu Bảng thu thập số liệu đặc điểm lâm sàng. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Số liệu thu thập được nhập vào máy tính. Quản lý và xử lý số liệu thống kê bằng chương trình Window Vista Excel. Kết quả được trình bày bằng các bảng và biểu đồ. KẾT QUẢ Có 142 ca được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Chỉ định cắt amiđan: Chỉ ñịnh Số ca Tỉ lệ Viêm tái phát hơn 4 lần/năm 113 79,6% Tiền sử áp-xe quanh amiñan 11 7,7% Hơi thở hôi 9 6,3% Nhiều nốt sừng 5 3,5% Khó thở 3 2,1% Ngủ ngáy 1 0,7% Tổng số 142 100,0% Nhận xét: Hơn 3/4 trường hợp (79,6%) có chỉ định cắt amiđan là viêm tái phát nhiều lần. Bảng 2: Xếp loại hình dạng amiđan: Hình dạng Số ca Tỉ lệ Quá phát 97 68,3% Xơ teo 45 31,7% Tổng cộng 142 100,0% Nhận xét: Tỉ lệ amiđan quá phát (68,3%) cao gấp đôi xơ teo (31,7%). 276 Bảng 3: Phân độ amiđan quá phát Quá phát Số ca Tỉ lệ Độ 1 27 27,8% Độ 2 44 45,4% Độ 3 25 25,8% Độ 4 1 1,0% Tổng số 97 100,0% Nhận xét: Gần 1/2 trường hợp (45,4%) có amiđan quá phát độ 2. Bảng 4: Bề mặt amiđan Bề mặt Số ca Tỉ lệ Trơn láng 18 12,7% Hốc bã 119 83,8% Nốt sừng 5 3,5% Sùi 0 0,0% Loét 0 0,0% Nhận xét: Hơn 3/4 trường hợp (83,8%) bề mặt amiđan có hốc bã. Đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 5: Kích thước amiđan Quá phát Xơ teo Kích thước (cm) Trái Phải Trái Phải Dài 2,63 2,64 2,33 2,31 Ngang 1,97 2,00 1,85 1,82 Dày 1,33 1,39 1,3 1,29 Bảng 6: Giải phẫu bệnh vi thể Quá phát (n=97) Xơ teo (n=45) Sang thương Số ca % Số ca % Có sang thương 97 100,0% 45 100,0% Tăng sinh mô Lympho 88 90,7% 23 51,1% Lot biểu mô 34 35,1% 12 26,7% Thấm nhập bạch cầu ña nhân 71 73,2% 31 68,9% Sừng hố biểu mô 24 24,7% 4 8,9% Xơ hoá 15 15,5% 41 91,1% Không có sang thương 0 0,0% 0 0,0% Nhận xét: - 100% các trường hợp có sang thương trên giải phẫu bệnh vi thể. - Tăng sinh mô lympho (90,7%) là đặc điểm nổi bật trong thể amiđan quá phát. Xơ hoá (91,1%) là đặc điểm nổi bật trong thể amiđan xơ teo. - Thấm nhập bạch cầu đa nhân là đặc điểm nổi bật đứng hàng thứ hai trong cả 2 thể quá phát và xơ teo (73,2% và 68,9%). 277 Chẩn đoán vi thể 100% các trường hợp được chẩn đoán là viêm amiđan mạn tính thông thường. Không có trường hợp nào viêm đặc hiệu hay ung thư tiềm ẩn (ung thư vi thể). BÀN LUẬN Về chỉ định cắt amiđan Số đợt viêm tái phát > 4 lần/ năm là chỉ định cắt amiđan nhiều nhất (77,5%). Đối với một số bệnh nhân trong số này làm mất sổ sức khoẻ, không ghi nhận được chẩn đoán của những lần khám trước, chúng tôi ghi nhận số lần đau họng kèm sốt tái phát và amiđan có hình dạng viêm mạn tính. Theo nghiên cứu của Lê Trí, lý do đến khám nhiều nhất của bệnh nhi viêm amiđan mạn là đau họng và sốt nhiều lần, chiếm tỉ lệ 90,4%(2).. Như vậy, số đợt viêm tái phát nhiều lần thường gặp nhất ở người lớn và trẻ em. Ngủ ngáy và khó thở chiếm tỉ lệ 2,8%. Tỉ lệ này thấp hơn tỉ lệ ngủ ngáy và khó thở ở trẻ em (12,4%, Lê Trí). Sự thấp hơn này sẽ được bàn luận ở phần hình dạng và phân độ quá phát amiđan ngay sau đây. Về xếp loại hình dạng và phân độ quá phát Tỉ lệ amiđan quá phát (68,3%) cao gấp đôi xơ teo (31,7%). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, amiđan quá phát ở người lớn chủ yếu là độ 2 (45,4%), nên chỉ định cắt amiđan do ngủ ngáy và khó thở ở người lớn không nhiều (2,8%). Trong nghiên cứu của Lê Trí, 100% amiđan viêm mạn ở trẻ em là thể quá phát, nên cắt amiđan do ngủ ngáy và khó thở chiếm tỉ lệ cao hơn (12,4%)(2). Về đặc điểm bề mặt amiđan Tỉ lệ cao của bề mặt có hốc bã (83,8%) là phù hợp với đặc tính viêm mạn của amiđan. Chúng ta không nhìn thấy được các khe (crypts) ở amiđan bình thường. Quá trình viêm mạn tái đi tái lại làm cho các khe dãn ra do chứa đầy mủ và lớp tế bào biểu mô, giống chất bã đậu. Chất bã đậu bong ra để lại các hốc bã(3). Trong mẫu nghiên cứu này, chúng tôi lưu ý 5 trường hợp (3,5%) có nhiều nốt sừng trên bề mặt amiđan. Các nốt sừng màu trắng, được cho là mủ trên amiđan, làm cho bệnh nhân lo sợ khi tình cờ soi gương. Các nốt sừng này khác với mủ hoặc chất bã là không thể gỡ ra khỏi amiđan được. Hồi cứu cho thấy các amiđan này đều quá phát (độ 2 hoặc 3), không gây triệu chứng hoặc chỉ gây nuốt vướng do amiđan quá phát. Về giải phẫu bệnh vi thể 100% các trường hợp có sang thương trên giải phẫu bệnh vi thể. Các hình thái sang thương này cũng đã được nghiên cứu bởi Serdar Ugras và cộng sự (Thổ Nhĩ Kỳ). Nhóm nghiên cứu này đã cố gắng đưa ra tiêu chuẩn giải phẫu bệnh cho viêm amiđan mạn(6). Tăng sinh mô lympho (90,7%) là đặc điểm nổi bật trong viêm mạn thể quá phát. Xơ hoá (91,1%) là đặc điểm nổi bật trong thể amiđan xơ teo. Lê Trí cũng nhận thấy: “toàn bộ số ca khảo sát đều có xơ hoá hoặc tăng sản dạng limphô”(2). 278 Thấm nhập bạch cầu đa nhân là đặc điểm nổi bật đứng hàng thứ hai trong cả 2 thể quá phát và xơ teo (73,2% và 68,9%). Ugras và cộng sự thấy đặc điểm này ít hơn (46%)(6). Điều này đặt ra vấn đề có phải các đợt viêm cấp ở bệnh nhân của chúng ta xảy ra nhiều hơn do tình trạng ô nhiễm và chăm sóc y tế? và chúng ta cần điều trị nội khoa trước mổ dài hơn? Cần có các nghiên cứu về vấn đề này. Trong mẫu nghiên cứu này, chúng tôi lưu ý 5 trường hợp (3,5%) có nhiều nốt sừng trên bề mặt amiđan, như đã nói ở phần bàn luận đặc điểm bề mặt amiđan. Trong bảng giải phẫu bệnh vi thể, 5 ca này được xếp vào nhóm 24 ca amiđan quá phát có hình ảnh vi thể sừng hoá biểu mô. 5 ca này khác với 19 ca còn lại ở chỗ là có hình ảnh “nang bọc bì”, là hình ảnh chất sừng rất nhiều thay chỗ cho chất bã trong các hốc và cuộn lại tạo hình ảnh nang. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: - Viêm tái phát là chỉ định cắt amiđan nhiều nhất ở người lớn. - 100% các trường hợp có sang thương vi thể, được chẩn đoán là viêm amiđan mạn tính thông thường. Không có trường hợp nào viêm đặc hiệu hay ung thư tiềm ẩn (ung thư vi thể). - Cần nghiên cứu lớn hơn về điều trị nội khoa trước mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Linda Brosky, 1998, Tonsillitis, Tonsillectomy and Adenoidectomy. Head and Neck Surgery Otolaryngology, Lippincott- Raver Publisher, Philadelphia, 86: 1221-1235. 2. Lê Trí, 1999, Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của viêm amiđan mạn tính ở trẻ em, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP. HCM. 3. Leslie Michaels, 2001, The Palatine Tonsil, Henrik B. Hellquist, Ear, Nose and Throat Histopathology, Springer Publisher, 26: 281-283. 4. Nguyễn Hữu Khôi, 2006, Viêm Amiđan và VA, Viêm họng-Amiđan-VA, NXB Y học. Trang 169-170, 173-193. 5. Nhan Trừng Sơn, 2008, Viêm amiđan khẩu cái, Tai Mũi Họng - quyển 2, NXB Y học, trang 475-481. 6. Serdar Ugras, 2008, Chronic tonsillitis can be diagnosed with histopathologic findings, Eur J Gen Med 5(2): 95-103.