Đặc điểm hậu phẫu các trường hợp bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhi đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 565  ĐẶC ĐIỂM HẬU PHẪU CÁC TRƯỜNG HỢP BẤT THƯỜNG   HỒI LƯU TĨNH MẠCH PHỔI TOÀN PHẦN   TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1  Trần Diễm Trang*, Vũ Minh Phúc**  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm và diễn tiến hậu phẫu của các trường hợp bất thường hồi lưu tĩnh  mạch phổi toàn phần tại khoa Hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 5‐2008 đến tháng 5‐2013.  Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. Từ tháng 5‐2008 đến tháng 5‐2013 có 65 trẻ bất thường hồi  lưu tĩnh mạch phổi toàn phần được sửa chữa hoàn toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Các biến số thu thập trong  giai đoạn trước phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu sớm tại khoa Hồi sức Ngoại.  Kết quả: Có 65 trẻ, tuổi trung bình của trẻ lúc phẫu thuật là 4,9 tháng, tỉ lệ nam: nữ là 2:1, 84,7% đến từ  các tỉnh, cân nặng trung bình lúc mổ là 4,9 kg, 60% có suy dinh dưỡng, 8% có dị tật bẩm sinh khác ngoài tim,  trước phẫu thuật 100% có suy tim, 66,2% có viêm phổi, 6,1% rối loạn nhịp tim và 4,6% có phù phổi cấp. Có 4  thể giải phẫu, 60% thuộc thể trên tim, 33,8% tại tim, 3,1% dưới tim, 3,1% hỗn hợp, 30,7% có tắc nghẽn tĩnh  mạch phổi.Các cận lâm sàng đều cho thấy buồng tim phải lớn, 100% có tăng áp động mạch phổi, áp lực động  mạch phổi tâm thu trung bình 74,7 ± 15,2 mmHg.Các mốc thời gian trong giai đoạn hồi sức khá dài: lưu nội khí  quản là 7,1 ± 10,3 ngày, hở xương ức là 66,2 ± 14,6 giờ, thời gian trung bình hậu phẫu là 10,3 ± 13,3 ngày. Các  biến chứng trong thời gian hậu phẫu là: viêm phổi 66,1%, suy tim 53,8%, tăng áp động mạch phổi 46,1%, giảm  cung lượng tim 46,1%, rối loạn nhịp tim 43,1%, nhiễm trùng huyết 16,9%, nhiễm trùng vết mổ 10,7%. Nhóm  bệnh nhi nhẹ cân, có thể giải phẫu trên ‐ dưới tim kèm tắc nghẽn có tỉ lệ biến chứng cao hơn. Tỉ lệ tử vong là  4,6% chủ yếu do nhiễm trùng, tỉ lệ hẹp miệng nối sớm là 1,7%, tỉ lệ phải phẫu thuật lại là 1,7%.  Kết luận: Cần quan tâm nhóm trẻ nhỏ, thể trên và dưới tim có kèm tắc nghẽn cần đặc biệt lưu ý theo dõi các  biến chứng suy tim, tăng áp động mạch phổi, giảm cung lượng tim trong thời gian hậu phẫu và cần tăng cường  biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn trước và sau phẫu thuật để giảm tỉ lệ tử vong.  Từ khóa: bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần  ABSTRACT  POST OPERATIVE CHARACTERISTICS AT THE SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT   OF TOTAL ABNOMALOUS PULMONARY VENOUS RETURN PATIENTS IN NHI DONG 1  Tran Diem Trang, Vu Minh Phuc  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 565 ‐ 570  Objectives: to determine the post‐operative characteristics at the surgical intensive care unit of abnomalous  pulmonary venous return patients operated in Nhi Dong 1 from May, 2008 to May, 2013  Method: A case series study was done, included 65 TAPVR patients complete repaired at Nhi dong 1. The  data were collected before operation and early after surgery at SICU.  Results: The mean age was 4.9 months old, male:female ratio was 2:1, 84.7% of patients came from remote  area. The mean body weight at surgery was 4.9kg, 69% has malnutrition, 8% had extracardiac defects, 100% had  heart failure, 66.2% had pneumonia, 6.1% had arrhythmia and 4.6% had pulmonary oedema.The supracardiac  * Bệnh viện Nhi Đồng 1  ** Đại học Y Dược TP. HCM  Tác giả liên lạc: BS. Trần Diễm Trang  ĐT: 0983933141  Email: sophia11a4@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 566 type was dominant (60%); other types were intracardiac (33.8%), infracardiac (3.1%), mixed (3.1%). 30.7% of  them  had  obstruction  .  Electrocardiography,  chest  X  ray,  echocardiography  showed  enlarged  right  heart  chambers, pulmonary hypertension (100%) with mean PAPs 74.7 ± 15.2 mmHg. The time of intubation was 7.1  ± 10.3 days, of chest opened was 66.2 ± 14.6 hours, of staying  in SICU was 10.3 ± 13.3 days. Post‐operative  complication  included  pneumonia  66.1%,  heart  failure  53.8%,  pulmonary  hypertension  46.1%,  low  cardiac  output 46.1%, arrhythmias 43.1%, sepsis 16.9%, wound infection 10.7%. The rate of these complications was  higher in low body weight patients with supra, infracardiac type and with obstruction. Mortality rate was 4.6%,  mainly due to infection. The rate early narrow anastomosis was 1.7%. 1.7% of cases were re‐operated.  Conclusion:  Post‐operative  complications  such  as  heart  failure,  pulmonary  hypertension,  low  cardiac  output are more common in TAPVR patients with supra, infracardiac type and obstruction. Infection is the main  cause of post‐op death.  Key words: total abnomalous pulmonary venous return (TAPVR).  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bất  thường  hồi  lưu  tĩnh  mạch  phổi  toàn  phần  là  1  tật  tim  bẩm  sinh  tím,  chiếm  tỉ  lệ  khoảng  1%  trong  tất  cả  các  tật  tim  bẩm  sinh,  được mô  tả  lần đầu  tiên bởi Wilson năm 1798.  Năm  1956  Lewis,  Varco  và  các  cộng  sự  phẫu  thuật  sửa  chữa  hoàn  toàn  thành  công  ca  đầu  tiên. Tháng 5 năm 2008, Bệnh viện Nhi Đồng 1  đã  triển khai phẫu  thuật ca đầu  tiên. Diễn  tiến  sau  phẫu  thuật  của  những  trường  hợp  bất  thường hồi lưu tĩnh mạch phổi toàn phần rất đa  dạng vì vậy cần có một nghiên cứu nhằm mô tả  diễn  tiến hậu phẫu  tật  tim này để giúp  ích cho  việc điều trị các bệnh nhân.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả hàng loạt ca.  Đối tượng  Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán bất thường  hồi  lưu  tĩnh mạch  phổi  toàn  phần  được  phẫu  thuật  tại bệnh viện Nhi Đồng 1  trong  thời gian  từ tháng 5‐2008 đến tháng 5‐2013.  Cỡ mẫu  Tất cả những bệnh nhi nêu trong phần đối  tượng  nghiên  cứu  và  tiêu  chí  đưa  vào  lô  nghiên cứu.  Tiêu chí chọn bệnh  Tất  cả  bệnh  nhi  bất  thường  hồi  lưu  tĩnh  mạch phổi  toàn phần  không  kèm  tật  tim  bẩm  sinh  khác  ngoài  tồn  tại  ống  động  mạch  hay  thông  liên  nhĩ  được  phẫu  thuật  tại  Bệnh  viện  Nhi Đồng 1 từ tháng 5‐2008 đến 5‐2013.  KẾT QUẢ  Đặc điểm trước phẫu thuật  Dịch tễ  Tuổi  trung bình: 4,9 ± 2,5  tháng  (3 ngày‐21  tháng).  <1tháng:  10  ca  (15,3%);  1tháng‐6  tháng:  37 ca (56,9%); > 6 tháng 24 ca (27,8%).  Giới tính: nam 45 ca (69%), nữ 20 ca (31%).  Địa  chỉ: TPHCM  10  ca  (15,3%),  tỉnh  55  ca  (84,7%).  Lâm sàng  Cân nặng  lúc phẫu  thuật: 4,9 ± 1,4 kg  (2,4‐ 10,3 kg).  SpO2: 78,3 ± 13,2% (45‐90%).  Kích  thước  lỗ  bầu  dục  /  thông  liên  nhĩ:  7,02±1,05 mm (3‐15mm).  Bảng 1. Phân bố các triệu chứng lâm sàng trước  phẫu thuật  Đặc điểm Số ca Tỉ lệ % Suy dinh dưỡng Nhẹ Trung bình Nặng 39 17 13 09 60 26,1 20 13,9 Dị tật bẩm sinh kèm theo 08 12,3 Viêm phổi 43 66,2 Suy tim 65 100 Ross II Ross III Ross IV 23 29 13 35,3 44,6 20,1 TAĐMP 65 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 567 Đặc điểm Số ca Tỉ lệ % Nặng Trung bình Nhẹ 51 8 6 78,5 12,3 9,2 Phù phổi cấp 03 4,6 Rối loạn nhịp tim 04 6,1 Phá vách liên nhĩ bằng bóng 0 0 Thể giải phẫu của 65 ca Trên tim (kèm tắc nghẽn) Trong tim (kèm tắc nghẽn) Dưới tim (kèm tắc nghẽn) Hỗn hợp (kèm tắc nghẽn) 39 (15) 22 (2) 02 (2) 02 (1) 60 (23) 33,8 (3,1) 3,1 (3,1) 3,1 (1,7) Cận lâm sàng  X  quang  ngực  thẳng:  bóng  tim  to  54  ca  (83,1%); tăng tuần hoàn phổi: 55 ca (84,7%).  Điện  tâm  đồ:  lớn  thất phải  45  ca  (69,2%);  lớn nhĩ phải 23 ca (35,3%); nhịp nhanh xoang 4  ca (6,1%).  Siêu âm tim: lớn nhĩ phải 35 ca (53,8%); lớn  thất  phải  34  ca  (52,3%);  teo  nhĩ  trái  16  ca  (24,6%); teo thất trái 10 ca (15,3%). PAPs trung  bình  74,7±15  mmHg;  PAPm  trung  bình  42,9±10,1 mmHg.  Đặc điểm sau phẫu thuật  Lâm sàng  Bảng 2. Thời gian trong giai đoạn hậu phẫu  Thời gian trung bình (ngày) Kết quả Thời gian lưu NKQ 7,1 ± 10,3 (3giờ- 65ngày) Thời gian lưu ống dẫn lưu ngực 4,8 ± 5,2 (20giờ- 40ngày) Thời gian lưu catheter ĐMP 4,4 ± 2,8 (23giờ-10ngày) Thời gian lưu điện cực 9,3 ± 6,1 (2ngày-36ngày) Thời gian lưu catheter ĐM hệ thống 10,1±12,6 (26 giờ-73ngày) Thời gian nằm Hồi sức Ngoại 10,3±13,3 (28 giờ-73 ngày) Bảng 3. Các biến chứng hậu phẫu quan trọng  Biến chứng Số ca (%) Không suy tim Suy tim Ross II Ross III Ross IV 35 (53,8) 30 (46,2) 10 (15,3) 19 (29,2) 1 (1,7) Không tăng áp động mạch phổi Tăng áp động mạch phổi Nhẹ Trung bình Nặng 35 (53,8) 30 (46,2) 18 (27,6) 11 (16,9) 1 (1,7) Giảm cung lượng tim 30 (46,2) Hở  xương  ức:  24  ca,  chiếm  36,9%.  Thời  gian để hở xương ức 66,2 ± 14,6 giờ.   Áp  lực  động  mạch  phổi  sau  phẫu  thuật:  PAPs trung bình 31,2 ± 4,7 mmHg  PAPm trung bình 29,3 ± 1,6 mmHg  Bảng 4. Biến chứng hậu phẫu khác  Biến chứng Số ca (%) Viêm phổi 43 (66,1) Rối loạn nhịp tim 28 (43,1) Nhiễm trùng huyết 11 (16,9) Nhiễm trùng vết mổ 7 (10,7) Tràn khí màng phổi 4 (6,1) Phù phổi cấp 4 (6,1) Chảy máu sau PT 3 (4,6) Liệt cơ hoành sau PT 3 (4,6) Tràn dịch dưỡng trấp 3 (4,6) Nhiễm trùng tiểu 2 (3) Phù nề thanh quản sau rút NKQ 2 (3) Kết quả phẫu thuật  1  ca  hẹp miệng  nối  sớm  do  gập  góc  phải  phẫu  thuật  lại,  3  ca  tử  vong  vì  viêm  phổi  và  nhiễm trùng huyết.  BÀN LUẬN  Đặc điểm trước phẫu thuật  Tuổi lúc phẫu thuật  Có  sự  khác  biệt  giữa  các  trung  tâm  tim  mạch do phụ  thuộc vào  trình  độ phẫu  thuật,  gây mê và hồi sức. Hầu hết các trung tâm đều  phẫu  thuật  các  bệnh  nhân  dưới  1  tuổi  giống  chúng tôi(7,6).  Giới tính  Trong  65  trẻ,  nam  chiếm  69%,  ưu  thế  hơn  nữ. Kết quả này  cũng phù hợp với  các  số  liệu  khác ở trong nước và trên thế giới(13,16).   Cân nặng  Là một yếu tố quan  trọng  trong quyết định  điều trị phẫu thuật. Trong nghiên cứu chúng tôi  trung bình các trẻ nặng 4,9kg, nhẹ nhất là 2,4 kg .  Một nghiên cứu khác của Văn H Dũng cũng có  mức cân nặng tương tự(2).  Suy dinh dưỡng  Chiếm đến 60% các trường hợp. Đa số là suy  dinh dưỡng cấp chưa ảnh hưởng đến chiều cao.  Một  nghiên  cứu  khác(10)  tại New Dehli  Ấn  Độ  ghi nhận tỉ lệ suy dinh dưỡng 70%.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 568 Dị tật bẩm sinh khác  Có 12,3%  trường hợp kèm  theo bất  thường  bẩm sinh khác ngoài  tim như: 1 ca bất sản hậu  môn trực tràng dò tiết niệu, 1ca thủy tinh mạc, 1  ca chồng sọ kèm nang trong não cạnh đồi thị, 1  ca ruột xoay bất toàn, 1 ca suy giáp, 1 ca thận ứ  nước  độ 2, 1  ca  rộng khóe miệng,  1  ca khuyết  mống mắt. Vì vậy cần khám kĩ các cơ quan để  xác định các dị tật khác và điều trị phối hợp.  Viêm phổi   Trong  điều  kiện  về môi  trường  và  y  tế  ở  nước ta, các bệnh nhiễm trùng chiếm tỉ lệ cao mà  đứng  đầu  là  viêm  nhiễm  ở  đường  hô  hấp.  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy  tỉ  lệ  trẻ bị  viêm phổi trước phẫu thuật là 66,2%. Trong đó 1  trường hợp viêm phổi 3 lần (1,5%), 7 trường hợp  viêm 2 lần (10,2%).   Suy tim  Trẻ BTHLTMPTP thường xuất hiện suy tim  sớm ở những tháng đầu sau sinh. Một số trường  hợp  biểu  hiện  trong  giai  đoạn  sơ  sinh. Nhiều  nghiên  cứu  cho  thấy  tỉ  lệ  suy  tim  cao  trước  mổ(9,12).  Chúng  tôi  cũng  ghi  nhận  tỉ  lệ  này  là  100%, độ III, IV chiếm 64,7%.   Phù phổi cấp   Có 3  trường hợp phù phổi cấp chiếm 4,6%.  Cả 3 ca này đều có tắc nghẽn.   Rối loạn nhịp tim   Tất cả đều là nhịp nhanh xoang, chiếm 6,1%.  Các bệnh nhân này đều suy tim độ III‐IV nên có  tình trạng gia tăng nhịp tim bù trừ.   Tăng áp lực động mạch phổi  Trước phẫu thuật chiếm 100%, mức độ nặng  chiếm  78,5%,  áp  lực  động mạch  phổi  tâm  thu  trung bình 74,7 ± 15mmHg. Tỉ  lệ này cũng phù  hợp với nhiều nghiên cứu khác(13,10,16). Tình trạng  áp  lực  động mạch phổi  tăng  trong bất  thường  hồi  lưu  tĩnh  mạch  phổi  toàn  phần  được  giải  thích  do  tăng  kháng  lực  theo  sau  sự  tăng  lưu  lượng máu  lên  động mạch phổi hoặc  thứ phát  do tắc nghẽn đường đi của tĩnh mạch phổi.  Thể giải phẫu   Có tỉ lệ thay đổi ở các trung tâm các nước khác  nhau, thể trên tim vẫn chiếm ưu thế nhất. Ngoài ra  tỉ lệ tắc nghẽn tĩnh mạch phổi cũng có sự khác biệt.  Nhiều nghiên cứu(10,16) cũng ghi nhận tỉ lệ tắc nghẽn  trong thể dưới tim là cao nhất.   Cận lâm sàng   Như X quang ngực thẳng, điện tâm đồ, siêu  âm  tim đều ghi nhận  tim phải  lớn chiếm đa số  các trường hợp.  Đặc điểm hậu phẫu  Thời gian hậu phẫu   Thời gian nằm hồi sức ngoại trung bình là 10,3  ngày, thời gian thở máy 7,1 ngày. Nguyên nhân do  phần lớn bệnh nhân kéo dài thời gian lưu nội khí  quản thở máy vì viêm phổi hậu phẫu.   Thời gian lưu ống dẫn  lưu ngực trung bình  là 4,8 ngày, xấp xỉ phân nửa  thời gian hồi  sức  hậu phẫu, một  số  trường hợp  lưu  ống kéo dài  do tràn dịch dưỡng trấp sau phẫu thuật.  Thời gian hở xương ức  trung bình 66,2 giờ.  Tỉ lệ hở xương ức cao hơn ở nhóm trẻ thuộc thể  trên và dưới tim, có tắc nghẽn và suy tim nặng  trước phẫu  thuật;  thể  tại  tim  có  tỉ  lệ  thấp hơn.  Xương  ức  nên  được  đóng  sớm  ngay  khi  tình  trạng bệnh nhân cho phép vì thời gian hở càng  kéo  dài  thì  nguy  cơ  nhiễm  trùng  càng  tăng.  Không có bệnh nhân nào bị viêm trung thất tại  khoa chúng tôi.  Các mốc thời gian trong giai đoạn hậu phẫu  của  bất  thường  hồi  lưu  tĩnh  mạch  phổi  toàn  phần khá dài so với một nghiên cứu khác về tật  tim Fallot tại khoa Hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi  Đồng 1 năm 2011. Điều này có  thể được  lí giải  do  đây  là  tật  tim bẩm  sinh phức  tạp,  có nhiều  biến chứng nặng sau phẫu thuật tim.  Các biến chứng hậu phẫu  Tình trạng suy tim cải thiện rõ rệt sau phẫu  thuật.  Tỉ  lệ  giảm  từ  100%  trước  phẫu  thuật  xuống 53,8%, trong đó số trẻ Ross III‐IV giảm từ  64,7% còn 30,9%. Các nghiên cứu khác cũng cho  kết quả tương tự(2,12). Chúng tôi cũng nhận thấy  nhóm  trẻ  nhỏ,  thể dưới  tim,  có  tắc  nghẽn  sau  phẫu thuật bị suy tim nhiều hơn.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 569 Tăng áp lực động mạch phổi là yếu tố quan  trọng  ảnh  hưởng  đến  sự  sống  còn  của  bệnh  nhân  trước  và  sau mổ.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tỉ  lệ các  trẻ  tăng áp động mạch phổi  sau phẫu thuật còn 53,8%, tỉ lệ tăng áp nặng còn  1,7%. Áp lực ĐMP tâm thu trung bình giảm còn  31,2 mmHg. Theo nhiều nghiên cứu(10,3), tăng áp  lực động mạch phổi nặng sau phẫu thuật là một  trong những nguyên nhân chính gây tử vong.   Chúng  tôi  ghi  nhận  hội  chứng  giảm  cung  lượng  tim  thường xảy  ra  trung bình vào giờ  thứ  12,5  sau  phẫu  thuật,  là  biến  chứng  quan  trọng  trong tiên lượng tử vong cần theo dõi sát và xử lí  kịp thời. Nhóm trẻ nhỏ, thể trên và dưới tim,có tắc  nghẽn bị giảm cung lượng tim nhiều hơn.   Biến chứng hậu phẫu khác  Trong giai đoạn hậu phẫu, nhiễm trùng có tỉ  lệ  cao  nhất  so  với  các  biến  chứng  khác.  Đứng  hàng đầu là viêm phổi chiếm 66,1%; trong 43 ca  viêm phổi có 11 ca cấy dịch khí quản dương tính  chiếm tỉ  lệ 25,6%. Ngoài ra còn có nhiễm  trùng  huyết 16,9%, nhiễm trùng vết mổ 10,7%, nhiễm  trùng  tiểu 3%. Các  trường hợp  trên được dùng  nhiều loại kháng sinh phổ rộng. 2 trong 3 trường  hợp tử vong có nhiễm trùng vi khuẩn đa kháng.  Vấn đề nhiễm trùng sau phẫu thuật luôn là vấn  đề lớn về thời gian và kinh phí điều trị.  Rối loạn nhịp sau phẫu thuật 28 ca chiếm tỉ  lệ 43,1%, thời gian xuất hiện rối loạn nhịp sau  phẫu  thuật  trung  bình  là  2,5  giờ.  Tất  cả  các  trường hợp  đều  có  ion  đồ  sau mổ  trong giới  hạn  bình  thường.  Phần  lớn  các  ca  có  nhịp  nhanh xoang nằm trong bệnh cảnh giảm cung  lượng tim được dùng vận mạch Adrenaline và  Dopamine,  với  liều  Adrenaline  cao  nhất  là  0,4µg/kg/phút  ,  liều  Dopamine  cao  nhất  là  15µg/kg/phút. Có  1  ca  block A‐V  độ  III,  5  ca  nhịp bộ nối, 1 ca nhịp nhanh bộ nối,  trong số  đó 1 ca tử vong.   Cận lâm sàng   Kết quả trên phim X quang ngực thẳng, điện  tâm  đồ  hay  siêu  âm  tim  đều  cho  thấy  sự  cải  thiện kích  thước  các buồng  tim.  Điều này phù  hợp với diễn  tiến  của bất  thường hồi  lưu  tĩnh  mạch  phổi  toàn  phần  sau  khi  được  sửa  chữa  hoàn toàn.  Kết quả phẫu thuật  Hẹp miệng nối sớm sau mổ và phẫu thuật lại   Chỉ  có 1  trường hợp phải  tiến hành phẫu  thuật  lại  ở  ngày  hậu  phẫu  thứ  2 do  gập  góc  gây hẹp miệng nối ở bệnh nhân thuộc thể trên  tim không  tắc nghẽn. Không  trường hợp nào  ghi nhận có hẹp  tĩnh mạch phổi. Kết quả này  cũng  phù  hợp  với  các  nghiên  cứu  khác  cho  thấy hẹp tĩnh mạch phổi và miệng nối do tiến  triển  xơ  hóa  thường  xuất  hiện  thời  điểm  vài  tháng sau mổ(8,5,15).   Tử vong  Có 3 trường hợp chiếm 4,6%. Nguyên nhân  chủ yếu gây tử vong là sốc nhiễm trùng (2 ca) và  suy hô hấp do viêm phổi (1ca). 3 ca ở 3 thể bệnh  khác nhau là trên tim, trong tim và dưới tim. Cả  3  đều  suy  tim  nặng  trước  và  sau mổ,  áp  lực  động mạch phổi cải thiện nhiều sau phẫu thuật,  chỉ  ở mức  nhẹ  và  trung  bình;  tuy  nhiên  bệnh  cảnh nhiễm trùng rất nổi bật, đều có viêm phổi  với 2 loại vi trùng khác nhau.   KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu 65  trường hợp bất  thường  hồi  lưu  tĩnh mạch  phổi  toàn  phần  được  phẫu  thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 1 chúng tôi nhận  thấy  kết  quả  phẫu  thuật  khá  tốt  tỉ  lệ  tử  vong  thấp 4,6%, hẹp miệng nối sớm chỉ chiếm 1,7%.  Nhóm trẻ nhỏ, thể trên và dưới tim có kèm tắc  nghẽn cần đặc biệt lưu ý theo dõi các biến chứng  suy  tim,  tăng  áp  động mạch  phổi,  giảm  cung  lượng  tim  trong  thời  gian  hậu phẫu. Ngoài  ra  cần  tăng cường biện pháp phòng chống nhiễm  khuẩn trước và sau phẫu thuật để giảm tỉ  lệ tử  vong.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Allen Hugh D , David J, Robert E, et al (2008), ʺAnomalies of the  Pulmonary  Veinsʺ, Moss  and  Adamsʹ Heart Disease  in  Infants,  Children,  and  Adolescents:  Including  the  Fetus  and  Young  Adults,(7th edition), Lippincott Williams & Wilkins, pp. 762‐770.  2. Chen  H, Xu  Z  (2011),  ʺOutcome  of  primary  repair  of  infracardiac  total  anomalous  pulmonary  venous  connection  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 570 using  a  right‐sided  approach  to  the  left  atriumʺ,  J Card Surg,  26(1), pp. 102‐106.  3. Choudhary  SK, Bhan  A, Sharma  R, et  al  (2001),  ʺTotal  anomalous pulmonary venous connection: surgical experience  in Indiansʺ, Indian Heart J, 53(6), pp.754‐760.  4. Hoàng Quốc Tưởng(2011),  ʺĐánh giá kết quả phẫu  thuật bất  thường hồi  lưu  tĩnh mạch phổi hoàn  toàn  ở  thời  điểm  trên 6  tháng tại Bệnh Viện Nhi đồng Iʺ, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú  2008‐2011, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.  5. Husain  SA  (2012),  ʺTotal  anomalous  pulmonary  venous  connection:  factors  associated with mortality  and  recurrent  pulmonary venous obstructionʺ, Ann Thorac Surg, 94(3), pp.  825‐831  6. Kandakure  PR,  Ramodass  N,  Usha  R,  et  al  (2011),  ʺTotal  anomalous  pulmonary  venous  connection  beyond  infancyʺ,  Asian Cardiovascular and Thoracic Annals, 19, pp. 249‐252.  7. Karaci AR, Harmandar B, Aydemir NA, et al (2012), ʺEarly and  intermediate  term  results  for  surgical  correction  of  total  anomalous pulmonary venous  connectionʺ,  J Card Surg, 27(3),  pp. 376‐380.   8. Lacour‐Gayet  F  (2006),  ʺSurgery  for  pulmonary  venous  obstruction after repair of  total anomalous pulmonary venous  retur ʺ, Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu, pp.  45‐50.   9. Malec E, Kołcz J, Januszewska K, (2000), ʺOperative outcome in  children with total anomalous pulmonary venous connectionʺ,  Przegl Lek, 57(3), pp. 139‐142.  10. Maziar GD, Alizadeh GA, Givtaj N  (2008),  ʺMidterm  results  after surgical correction of total anomalous pulmonary venous  connection  ʺ, Medical  journal of the  islamic republic of Iran, 22(2),  pp. 74‐79.  11. Phạm  Nguyễn  Vinh  (2003),ʺNối  liền  bất  thường  tĩnh  mạch  phổiʺ, Bệnh lý học tim mạch, Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ  Chí Minh, tr. 517‐526.  12. Talwar  S, Choudhary  SK, Reddy  S,  et  al  (2008),ʺTotal anomalous  pulmonary  venous drainage  beyond  childhoodʺ, Interact Cardiovasc Thorac Surg., 7(6), pp. 1058‐61.   13. Văn Hùng Dũng (2010), ʺHồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường  hoàn toàn: Kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị phẫu thuậtʺ,  Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14(1), tr. 150‐155.   14. Wang  PY,  Hwang  BT,  Lu  JH  et  al  (2004),  ʺSignificance  of  pulmonary venous obstruction  in  total anomalous pulmonary  venous returnʺ, J Chin Med Assoc, 67(7), pp. 331‐335.  15. Wang  PY,  Hwang  BT,  Lu  JH  et  al  (2004),  ʺSignificance  of  pulmonary venous obstruction  in  total anomalous pulmonary  venous returnʺ, J Chin Med Assoc, 67(7), pp. 331‐335.  16. Warrier G , et al (2004), ʺRepair of total anomalous pulmonary  venous  connection  in  neonatesʺ,  Indian  Journal  of Thoracic  and  Cardiovascular Surgery, Volume 20, Issue 4, pp. 155‐158.  Ngày nhận bài báo:       01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   05/11/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014