Đặc điểm HBEAG, HBV DNA và ALT ở bệnh nhân viêm gan B mạn có đột biến precore và basal core promoter

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 351 ĐẶC ĐIỂM HBEAG, HBV DNA VÀ ALT Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN CÓ ĐỘT BIẾN PRECORE VÀ BASAL CORE PROMOTER. Nguyễn Thị Cẩm Hường*, Phạm Thị Lệ Hoa*, Hoàng Anh Vũ**, Phạm Thị Hảo*** TÓM TẮT Cơ sở khoa học: Đột biến ở vùng precore (PC) hay basal core promoter (BCP) xảy ra ở tất cả giai đoạn của nhiễm HBV ảnh hưởng đến khả năng biểu hiện HBeAg, khả năng sao chép và khả năng gây bệnh gan tái hoạt ở người nhiễm HBV. Mục tiêu: mô tả phân bố đột biến PC, BCP ở bệnh nhân nhiễm HBV, trạng thái HBeAg, mật độ HBV DNA và ALT ở bệnh nhân có đột biến. Phương pháp: Mô tả cắt ngang trên 296 bệnh nhân> 16 tuổi được chẩn đoán nhiễm siêu vi B mạn không có biến chứng xơ gan hoặc ung thư gan. Xác định genotype HBV bằng kỹ thuật PCR-RFLP và BCP/PC bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi gen thực hiện tại Trung tâm Y-SHPT ĐHYD TP HCM. Kết quả: 44,3% dân số nghiên cứu có HBeAg âm, 68,9% genotype B, 24,3% genotype C. G1896A chiếm 44,6% và A1762T/G1764A chiếm 40,5%. Tỉ lệ HBeAg dương ở nhóm đột biến G1896A và A1762T/G1764A lần lượt là 40,9% và 47,5%. Nhóm có đột biến G1896A và A1762T/G1764A có tỉ lệ HBeAg âm cao hơn. Tỉ lệ HBeAg âm tăng khi có 2 đột biến cùng lúc. Nhóm có 1 hay cả 2 đột biến có tỷ lệ HBVDNA >8log copies/ml ít hơn nhóm hoang dại nhưng tỷ lệ có tăng ALT không khác biệt ý nghĩa.. Kết luận: Nhóm có đột biến PC hay BCP có thể vẫn còn mang HBeAg dương. Tình trạng giảm biểu lộ HBeAg càng nhiều khi số lượng đột biến PC hay BCP nhiều thêm. Nhóm mang virus có 1 hay cả 2 đột biến thường có HBV DNA thấp hơn nhóm hoang dại nhưng không khác nhau về tỷ lệ có bất thường ALT. Từ khoá: đột biến precore, đột biến basal core promoter, viêm gan B mạn, HBeAg, HBV DNA ABSTRACT CHARACTERISTIC OF HBEAG STATUS, HBV DNA LEVEL AND ALT IN CHRONIC HBV INFECTED PATIENTS HAVING PRECORE AND BASAL CORE PROMOTER MUTATIONS Nguyen Thi Cam Huong, Pham Thi Le Hoa, Hoang Anh Vu, Pham Thi Hao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 351 - 358 Background: Mutation on Precore and Basal core promoter regions happen in all phases of chronic HBV infection, reduce or abrogate HBeAg production, affect viral replication and reactivate hepatitis flares. Objectives: To describe the prevalence of PC, BCP, andHBeAg status, HBV DNA level, ALT in chronic HBV infected patients with PC or BCP mutation. Methods: 296 patient > 16 years old without cirrhosis and HCC were recruited from June 2013 to June 2014. HBV Genotype was identified by nested PCR. BCP and PC mutation were identified by sequence analysis at the Center for Molecular Biomedicine of UPM of HCMC. Results: 44.3% patients were HBeAg negative, 68.9% had genotype B, 24.3% had genotype C. G1896A was identified in 44.6%. A1762T/G1764A was identified in 40.5%. The ratio of HBeAg positive in patients with PC * Bộ môn Nhiễm ĐHYDTPHCM ** Trung tâm Y Sinh học Phân tử ĐHYD TPHCM *** Bộ môn Nội ĐHYDTPHCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Cẩm Hường ĐT: 0983773915 Email: camhuong37@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 352 and BCP were 40.9% and 47.5%. Patients with G1896A, A1762T/G1764A had higher rate of negative HBeAg. The higher number of PC and BCP mutation, the higher rate of negative HBeAg was observed. The mutation groups had lower rate of HBV DNA<8 log copies/ml. Conclusion: Chronic hepatitis B patients with PC and BCP had still possessed positive HBeAg. The rate of negative HBeAg increased with higher number of mutations. The mutated groups had lower rate of HBV DNA < 8 log copies/ml but equal rate of abnormal ALT. Key words: precore, basal core promoter, chronic hepatitis B, HBeAg, HBV DNA. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm HBV là một trong những nguyên nhân gâyviêm gan và xơ gan quan trọng của thế giới. Bệnh lý gan do nhiễm HBV mạn chịu ảnh hưởng bởi các đặc điểm của virut. Trong số các đặc tính này, yếu tố liên quan trực tiếp với phản ứng miễn dịch thải trừ siêu vi là tính chất của gen Precore và Core promoter liên quan với biểu lộ kháng nguyên HBeAg. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy đột biến ở vùng precore (PC) hay basal core promoter (BCP) xảy ra ở tất cả giai đoạn của nhiễm HBV ảnh hưởng đến khả năng biểu hiện HBeAg, khả năng sao chép và khả năng gây bệnh gan tái hoạt ở người nhiễm HBV. Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả tỷ lệ phân bố đột biến PC, BCP ở bệnh nhân nhiễm HBV và mô tả đặc điểm trạng thái HBeAg, mật độ HBV DNA và ALT ở 2 nhóm bệnh nhân có và không có đột biến. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Dân số chọn mẫu Bệnh nhân > 16 tuổi được chẩn đoán nhiễm siêu vi B mạn không có biến chứng xơ gan hoặc ung thư gan. Địa điểm, thời gian và dân số nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 06/2013 đến 06/2014 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại BV Đại Học Y Dược TPHCM. Cỡ mẫu Dùng công thức xác định tỷ lệ có đột biến precore hay BCP ở bệnh nhân HbeAg dương, với p là tỉ lệ có đột biến Precore ở bệnh nhân nhiễm HBV HBeAg (+) (p= 0,3) và tỷ lệ bệnh nhân có HBeAg dương trong dân số nghiên cứu chung (p=0,49) của tác giả Tong (2006)(10); và d được chọn là 0,075. Kết quả tính toán cần có 144 bệnh nhân HBeAg dương, vì vậy cần có 289 bệnh nhân nhiễm HBV chung cho mục tiêu nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu Bệnh nhân nhiễm HBV mạn (có HBsAg > 6 tháng) ở tất cả các giai đoạn của nhiễm HBV, chưa được điều trị đặc hiệu hay đã ngừng điều trị ít nhất 6 tháng và có HBVDNA >103 log copies/ml. Chọn mẫu Lấy trọn tất cả các ca đến khám trong thời gian nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có Xơ gan hay Ung thư gan nguyên phát do là nhóm dân số đặc biệt nên có thể gây thay đổi kết quả nghiên cứu so với phân bố thật. Biến số và đo lường biến số Biến số nền: gồm nhóm tuổi, giới, tiền sử điều trị. Biến số độc lập: Tình trạng HBeAg (dương/âm), Mật độ HBVDNA (log copies/ml), genotype HBV (B, C hay khác) Biến số phụ thuộc: đột biến Precore và đột biến Basal Core Promoter (có hoàn toàn/ không hoàn toàn hay không có). HBeAg Theo phương pháp miễn dịch điện hoá phát quang ECLIA (Electro Chemiluminescent Immunoassay) với bộ thuốc thử Cobas (Roche) trên máy xét nghiệm miễn dịch Elecsys và Cobas e, tại Khoa Xét nghiệm BV Đại học Y Dược TPHCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 353 HBV DNA Theo phương pháp PCR thời gian thực, ngưỡng phát hiện >300 copies/mL, sử dụng hoá chất AccuPid HBV Quantification trên hệ thống PCR MX 3005P tại phòng sinh học phân tử, khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Genotype HBV và Đột biến PC/BCP HBV DNA được ly trích bằng phương pháp BOOM. Định genotype bằng kỹ thuật Nested- PCR với đoạn mồi đặc hiệu cho vùng PreS1 đến S nhằm xác định 6 genotype từ A đến F; tại Trung tâm Y Sinh học phân tử ĐHYD TPHCM. Xác định đột biến PC, BCP bằng giải trình tự chuỗi gen sử dụng bộ kít Takara Taq và BigDye V3.1 trên máy ABI 3130 (Applied Biosystem 3130xl Genetic Analyzer). Phân tích kết quả giải trình tự bằng phần mềm CLC Main Workbench, tại Trung tâm Y Sinh học phân tử ĐHYD TP HCM. Phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0. So sánh các giá trị liên tục bằng phép kiểm trung vị hay phép kiểm U (Mann-Whitney U). So sánh các tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình phương (hay Fisher’s Exact). Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=296) Đặc tính Tần số n (%) Tuổi < 30 72 (24,3) 30- 50 172 (58,1) > 50 52 (17,6) TB  SD: 38,67 12,4 Giới nam 192 (64,9) nữ 104 (35,1) HBeAg dương 165 (55,7) âm 131 (44,3) Đặc tính Tần số n (%) HBV DNA < 5 log 54 (18,2) 5- 8 log 140 (47,3) > 8 log 102 (34,5) TB SD: 6,91 1,76 Genotype B 204 (68,9) C 72 (24,3) B và C 12 (4,1) Không xác định 8 (2,7) ALT (ULN) < 2 148 (50) 2- 5 79 (26,7) > 5 69 (23,3) Giai đoạn diễn tiến Dung nạp miễn dịch 36 (12,2) VGB mạn HBeAg dương 131 (44,3) Mang HBV không hoạt tính 54 (18,2) VGB mạn HBeAg âm 75 (25,3) Nhóm tuổi 30 - 50 chiếm ưu thế (58,1%); 64,9% nam, 44,3% có HBeAg âm; HBV DNA trung bình 6,911,76 log copies/ml, 47,3% có HBV DNA từ 5 - 8 log copies/ml >60% dân số nghiên cứu thuộc giai đoạn viêm gan có hoạt tính HBeAg dương (CHBe(+)) và HBeAg âm (CHBe(-)). Genotype B chiếm đa số (73%: trong đó 4,1% hiện diện đồng thời 2 genotype B và C). Bảng 2: Phân bố đột biến PC và BCP trong dân số nghiên cứu(n=296) Đặc tính Tần số n (%) G1896A Có đột biến 132 (44,6) Hoàn toàn 83 (28) Chưa hoàn toàn 49 (16,6) Không đột biến 164 (55,4) A1762T & G1764A Có đột biến 120 (40,5) Cả 2 vị trí 113 (38,2) Chỉ một vị trí 7 (2,3) Không đột biến 176 (59,5) Tỉ lệ đột biến precore G1896A là 44,6%, trong đó đột biến hoàn toàn chỉ có 28%. Tỉ lệ đột biến BCP A1762T và G1764A là 40,5%, tỉ lệ có đột biến kép ở cả 2 nucleotide là 38,2%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 354 Bảng 2: Phân bố các đặc tính genotype, dấu ấn huyết thanh, HBVDNA và men gan ở nhóm có và không có đột biến (n=296) Đột biến PC BCP Có (132) Không (164) P Có (120) Không (176) p Genotype B 113 (85,6) 91 (55,5) <0,001 51 (42,5) 153 (86,9) <0,001 C 11 (8,3) 61 (37,2) 54 (45,0) 18 (10,2) B&C 3 (2,3) 9 (5,5) 10 (8,3) 2 (1,2) KXĐ 5 (3,8) 3 (1,8) 5 (4,2) 3 (1,7) HBeAg Dương 54 (40,9) 111 (67,7) <0,001 57 (47,5) 108 (61,4) 0,023 Âm 78 (59,1) 53 (32,3) 63 (52,5) 68 (38,6) HBVDNA (log copies/ml) <5 31 (23,5) 23 (14) 0,048 17 (14,2) 37 (21) 0,168 ≥5 101 (76,5) 141 (86) 103 (85,8) 139 (79) (NS) ALT (ULN) <2 63 (48,5) 84 (51,2) 0,5 51 (42,5) 97 (55,1) 0,066 2-5 33 (25) 46 (28) (NS) 34 (28,3) 45 (25,6) (NS) >5 35 (26,5) 34 (20,7) 35 (29,2) 34 (19,3) % theo hàng dọc Trong nhóm có PC Genotype B chiếm ưu thế hơn (85,6%so với 55,5%). Ngược lại nhóm có BCP, có tỷ lệ genotype B ít hơn (42,5% so với 86,9%). Tỷ lệ có HBeAg âm cao hơn (59,1% vs 32,3%) có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Tuy nhiên điều cần lưu ý là đột biến PC cũng xảy ra ở 54/132 (40,9%) bệnh nhân HBeAg còn dương tuy ít hơn so với bệnh nhân có HBeAg âm (78/132, 59,1%). Trong số bệnh nhân có PC hoàn toàn, có 20/83 ca vẫn còn mang HBeAg dương (4 ca chỉ dương nhẹ với S/CO< 10, còn lai 16/20 ca duơng mức độ rất cao với S/CO > 100). Tỷ lệ mang mật độ HBVDNA >5 log copies/ml thấp hơn so với nhóm hoang dại (76,5% so với 86%, p= 0,048). Nhóm có đột biến BCP Tương tự, nhóm có đột biến BCP cũng quan sát thấy có cả bệnh nhân HBeAg dương (57/120, 47,5%), tỷ lệ có HBeAg âm cũng nhiều hơn (63/120, 52,5%) với khác biệt có ý nghĩa. Tỷ lệ có HBVDNA >5 log copies/ml không khác với nhóm chưa có BCP. Bảng 3: Phân bố HBeAg ở nhóm có và không có đột biến PC, phân tầng theo đột biến BCP (n=296) Đột biến PC p Có (n=95) Không (n=81) Chưa có BCP HBeAg Dương 46 (48,4) 62 (76,5) <0,001 Âm 49 (51,6) 19 (23,5) Có BCP HBeAg Dương 8 (21,6) 49 (59,0) <0,001 Âm 29 (78,4) 34 (41,0) Quan sát riêng trong 2 tầng dân số có và chưa có đột biến BCP có thể thấy tỷ lệ HBeAg âm ở nhóm có đột biến PC đều cao hơn ý nghĩa so với nhóm không có đột biến; So sánh tỷ lệ ở 2 tầng cũng cho thấy tỷ lệ có HBeAg âm ở nhóm có mang PC tăng lên rõ nhiều hơn tầng dân số đã có đột biến BCP (51,6% tăng lên 78,4%). Kết quả cũng tương tự khi quan sátcác phân bố HBeAg âm ở nhóm có BCP ở 2 tầng dân số có PC và không có PC. Như vậy tỷ lệ mất HBeAg càng nhiều hơn ở nhóm sở hữu cả hai đột biến cùng lúc (bảng 3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 355 Biểu đồ 2: Phân bố giá trị HBeAg (S/CO) ở nhóm HBeAg dương theo tình trạng đột biến PC và BCP (n=132) 76.5 59 48.4 21.6 23.5 41 51.6 78.4 0 50 100 PC(-)/BCP(-) (n=81)) PC(-)/BCP(+) (n=83) PC(+)/BCP(-) (n=95) PC(+)/BCP(+) (n=37) HBeAg (+) HBeAg (-) Biểu đồ 3: Đặc điểm HBeAg trong các tầng dân số có đột biến PC và/hoặc BCP (n=296) Quan sát tỷ lệ HBeAg dương theo hình 3 có thể thấy tỷ lệ này giảm dần khi số lượng đột biến (PC và BCP) tăng thêm, từ nhóm chưa có đột biến (76,5%) đến nhóm có BCP (59%), nhóm có PC (48,4%) và nhóm có cả hai đột biến (21,6%). Riêng trong nhóm HBeAg âm (131 ca) chỉ có 14% (19/131 ca) không có đột biến nào, 86% có ít nhất 1 đột biến và có đến 29/131 ca (22,1%) có cả hai đột biến. Bảng 4: Phân bố mật độ HBVDNA theo số lượng đột biến HBV DNA Chủng hoang dại G1896A A1762T/ G1764A 2 đột biến p < 5 log 11 (13,6) 12 (14,5) 26 (27,4) 5 (13,5) 0,005 5- 8 log 34 (42,0) 50 (60,2) 34 (35,8) 22 (59,5) >8 log 36 (44,4) 21 (25,3) 35 (36,8) 10 (27,0) % theo hàng dọc Về phân bố HBVDNA theo số lượng đột biến có thể quan sát thấy chủng hoang dại có phân bố mật độ HBVDNA ưu thế dần về phía có mật độ cao (13,6%, 42% và 44,4% ở nhóm có HBVDNA 8 log copies/ml), tỷ lệ HBV DNA > 8 log copies/ml cao hơn ý nghĩa (44%) so với tỷ lệ tương ứng ở các chủng có đột biến PC+/BCP-; PC-/BCP(+); và cả 2 đột biến PC+/BCP+ (lần lượt là 25,3%, 36,8% và 27%) BÀN LUẬN Dân số nghiên cứu ưu thế thuộc nhóm tuổi từ 30 - 50, nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ HBeAg âm là 44,3%. Tỷ lệ genotype B và C lần lượt là 68,9% và 24,3%. Trong nghiên cứu tác giả Trần Thiện Tuấn Huy và cộng sự năm 2004 ghi nhận genotype B và C chiếm tỉ lệ tương đương nhau(5), nhưng dân số nghiên cứu có genotype B nhiều hơn C (69,1% so với 24,1%), tương tự như báo cáo tỷ lệ genotype B của Dunford L. 2012(4). Tỉ lệ đột biến precore G1896A là 44,6%, trong đó đột biến hoàn toàn chiếm 28%. Trong 132 bệnh nhân có đột biến G1896A, genotype B ưu thế hơn C (85,6% so với 8,3%, p<0,001), HBeAg âm chiếm nhiều hơn (59,1% so với 32,3%), mật độ HBVDNA >5 log copies/ml ít hơn so với nhóm hoang dại 76,5% so với 86% có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm genotype B ưu thế ở nhóm có PC phù hợp với các công bố khác và có nguồn gốc từ sự khác biệt về cấu trúc nucleotide P C -/ B C P - P C -/ B C P + P C + / B C P - P C + / B C P + Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 356 tại vị trí 1858 do cấu trúc A1896 kết hợp với T1858 thành cấu trúc vòng chặt(4). Thật vậy, tỉ lệ mang đột biến G1896A thay đổi ở các vùng địa lý khác nhau tùy thuộc vào genotype nào chiếm ưu thế. Đột biến C1858 bắt cặp với G1896 và ngăn cản sự xuất hiện đột biến G1896A. Đột biến PC thường gặp ở genotype có base Thymin ở vị trí 1858 hay T1858 như genotype B,D,E; và ít gặp ở các genotype C, F do có Cytosin ở vị trí 1858 (C1858)(7). Chủng HBV lưu hành tại vùng Đông Nam Á có tỉ lệ mang đột biến C1858 cao, vì vậyđột biến PC nàyít gặp ở bệnh nhân genotype B(4,5,7). Tuy nhiên, mức độ ưu thế khác nhau này có lẽ còn chịu ảnh hưởng của phân bố hay hiện diện của đột biến BCP. Tỉ lệ đột biến BCP A1762T và G1764A là 40,5%. Tỷ lệ có BCP ở nhóm có HBeAg âm cao hơn (52,5% so với 38,6%, p=0,023), ở nhóm genotype C nhiều hơn (45% so với 10,2%, p<0,001) phù hợp với các nghiên cứu khác (Dunford 2012)(4). Phân bố tình trạng HBeAg: Theo kết quả nghiên cứu, ở nhóm bệnh nhân có PC tỷ lệ HBeAg âm cao hơn so với HBeAg dương (59,1% so với 40,9%, p<0,001); Tuy nhiên có đến 40,9% bệnh nhân có đột biến PC vẫn còn mang HBeAg dương, 20/84 ca có mang đột biến này đã có đột biến hoàn toàn nhưng HBeAg vẫn còn dương, thậm chí 14/20 ca dương tính với mức độ rất cao với S/CO > 100 (4 ca chỉ dương nhẹ với S/CO< 10). Điều này cho thấy đột biến xảy ra trước và tình trạng chuyển đổi huyết thanh HBeAg xảy ra muộn hơn nhiều. Đồng thời ở bệnh nhân có đột biến G1896A có hiện diện đồng thời chủng virut hoang dại và đột biến, tính chất HBeAg duơng tính thấp hơn, mật độ HBeAg sẽ giảm thấp dần cho đến âm tính. Nói cách khác, đột biến báo hiệu cho tình trạng chuyển đổi huyết thanh HBeAg. Dưới áp lực của miễn dịch và theo thời gian, chủng virut có đột biến PC và BCP dần dần thay thế chủng virut hoang dại làm dẫn đến mất HBeAg(11). Hoạt động điều hoà tổng hợp biểu hiện HBeAg có liên quan ít nhất đến 3 cơ chế: Đột biến ở vùng Precore với G đổi thành A ở vị trí 1896 tạo ra bộ mã dừng sớm làm ngưng tổng hợp HBeAg, vì vậy đột biến xảy ra trước mất HBeAg là hiển nhiên. Đột biến basal core promoter A1762T/G1764 làm giảm nồng độ pre- C mRNA 50- 70% cũng làm giảm tổng hợp HBeAg. Ở người mang chủng đột biến, HBeAg và pre-CmRNA giảm tác dụng kích thích ngược lại gây tăng hoạt động dịch mã làm tăng HBV DNA so với chủng hoang dại. Như vậy câu hỏi đặt ra là sự ưu thế dần của của đột biến PC hay BCP là quá trình bình thường và có lợi cho cơ thể giống như quá trình chuyển đổi HBeAg hay là dẫn đầu cho diễn biến bệnh lý tổn thương gan sẽ dẫn đến sau đó là câu hỏi rất cần được nghiên cứu giải đáp. Chen (2007) cũng nhận định đột biến PC xảy ra trước khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAgở genotype Ba so với genotype C. Chen còn nhận xét sau khi có chuyển đổi huyết thanh, tỉ lệ đột biến ở 2 genotype này không còn khác biệt(3). Tác giả Chun-Hui Yan thực hiện nghiên cứu khảo sát 2 đột biến ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn có HBeAg dương cũng ghi nhận tỉ lệ G1896A là 42,7% và A1762T/G1764A là 32,29% và tình trạng có tồn tại dạng đột biến chưa hoàn toàn là phổ biến(2). Phân tích mức độ biếu hiện HBeAg và ảnh hưởng cùng lúc của hai đột biến PC, BCP (biểu đồ 2 và 3) bằng biểu đồ phân tầng, cho thấy cả đột biến PC và BCP cùng làm giảm biểu lộ HBeAg. Vì thế, khi đã xảy ra cả hai đột biến, khả năng mất HBeAg cao hơn rất nhiều (78,4%) so với nhóm chỉ mới có một đột biến PC hoặc BCP (51,6% và 41%). Giải thích cho việc biểu lộ HBeAg giảm nhiều hơn khi có hiện diện đồng thời 2 loại đột biến (PC và BCP) (Qin 2009) cho rằng có thể do 2 đột biến hiện diện đồng thời ở 2 tế bào khác nhau hay ở 2 dòng virus khác nhau trong quần thể virus (quasispecies) và vì vậy có tác dụng cộng hưởng trên biểu lộ HBeAg(8). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 357 Phân tích chung phân bố mật độ HBV DNA ở nhóm có PC cho thấy dường như đột biến không gây HBV DNA đáng kể (bảng 2) khác với lý luận việc giảm pre-CmRNA do giảm sản xuất HBeAg gây điều hòa ngược làm tăng tín hiệu encapsidation và tăng sản xuất protein core, dẫn đến tăng HBV DNA(1). Tác giả Peng năm 2005 và Jammed năm 2008 nhận định có thể đột biến A1762T/G1764A xảy ra nhiều năm trước khi xảy ra đột biến Precore(5,7). Khi phân tích phân tầng theo số lượng đột biến lại cho thấy chủng hoang dại có tỷ lệ HBV DNA> 8 log copies/ml cao hơn ý nghĩa (44%) so với tỷ lệ tương ứng ở các chủng có đột biến PC+/BCP-; PC-/BCP(+); và cả 2 đột biến PC+/BCP+ (lần lượt là 25,3%, 36,8% và 27%) (bảng 4). Ngoài ra, tỷ lệ HBVDNA > 8log copies/ml ở các nhóm mang đột biến thấp hơn nhóm mang HBV chủng hoang dại cũng có thể do ảnh hưởng gây nhiễu của yếu tố khác. Nhóm mang HBV chủng hoang dại thường ở người trẻ, giai đoạn dung nạp miễn dịch nên mật độ HBVDNA cao hơn. Mặt khác, nhóm có đột biến thường gặp ở giai đoạn muộn, chủng đột biến đã trở nên ưu thế, tải lượng virus chung đã giảm đi nhiều do giảm đi một phần hay hoan toàn mật độ chủng hoang dại. Trong giai đoạn này mặc dù tải lượng virus không cao nhưng số virus có mang đột biến trong quần thể sẽ chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều và ảnh hưởng trên tổn thương gan sẽ tăng thêm nhiều nếu chủng đột biến là có vai trò bệnh lý và ngược lại. Về lâm sàng nếu đột biến được chứng minh là có ý nghĩa bệnh lý thì tỷ lệ cao của chủng đột biến trong quần thể là điều rất đáng lo ngại dù mật độ HBVDNA không ở mức quá cao (<8 log IU/ml). Như vậy, để ứng dụng lâm sàng trong việc quản lý bệnh nhân, một ngưỡng HBVDNA, giá trị HBeAg hay mức độ tăng ALT đều không có giá trị dự báo cả. Kết quả này vẫn chưa phân tích ý nghĩa bệnh lý của đột biến trong diễn biến bệnh, biến chứng và cần được phân tích tiếp để xác định tầm quan trọng của chẩn đoán đột biến cho bệnh nhân và ra quyết định cần thiết trong quản lý bệnh nhân nhiễm HBV. KẾT LUẬN Đột biến precore ưu thế ở genotype B; đột biến BCP ưu thế ở genotype C. Nhóm có đột biến PC hay BCP đều có thể vẫn còn mang HBeAg dương. Tình trạng giảm biểu lộ HBeAg càng nhiều khi số lượng đột biến PC hay BCP nhiều thêm. Nhóm mang virus có đột biến thường có tỷ lệ HBV DNA ưu thế trong khoảng từ 5-8 log copies/ml. Tỷ lệ mang HBVDNA cao (>8 log copies/ml) gặp ưu thế hơn ở nhóm mang chủng hoang dại. Không có khác nhau về tỷ lệ tăng ALT ở hai nhóm có hay không có đột biến. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alexopoulou A, Karayiannis P (2014). “HBeAg negative variants and their role in the natural history of chronic hepatitis B infections”. World J Gastroenterol, 20(24): 7644-7652. 2. Yan CH, Zhao CY, Ding H, Peng YQ, Jin PY, Yan L, Zhuang H, Li T (2012). “Hepatitis B virus basal core promoter mutations A1762T/G1764A are asssociated with genotype C and low serum HBsAg level in chronically-infected HBeAg- positive Chinese patients”. Antiviral Research, 96: 108-114. 3. Chen CH, Lee CM, Hung CH, Hu TH, Wang JH, Wang JC, Lu SN, Changchien CS (2007). “Clinical significance and evolution of core promoter and precore mutations in HBeAg- positive patients with HBV genotype B and C: a longitudinal study”. Liver Int, 27(6): 806-815. 4. Dunford L, Carr MJ, Dean J, Nguyen LT, Ta TTH, Nguyen BT, Jeff Connell, Suzie Coughlan, Nguyen HT, William WH, Nguyen TLA (2012). “A multicentre molecular analysis of hepatitis B and blood-borne virus coinfections in Viet Nam”. PLoS One, 7(6), e39027. 5. Huy TT, Ushijima H, Quang VX, Ngoc TT, Hayashi S, Sata T, Abe K (2004). “Characteristics of core promoter and precore stop codon mutants of hepatitis B virus in Vietnam”. J Med Virol, 74(2): 228-236. 6. Jammeh S, Tavner F, Watson R (2008). “Effect of basal core promoter and pre-core mutations on hepatitis B virus replication”. J Gen Virol, 89(Pt 4): 901-909. 7. Juniastuti, Utsumi T, Aksono EB, Yano Y, Soetjipto, Hayashi Y, Hotta H, Rantam FA, Kusumobroto HO, Lusida MI. (2013). “Predominance of precore mutations and clinical significance of basal core promoter mutations in chronic hepatitis B virus infection in Indonesia”. Biomed Rep, 1(4): 522-528. 8. Peng XM, Huang GM, Li JG, Huang YS, Mei YY, Gao ZL (2005). “High level of hepatitis B virus DNA after HBeAg-to- anti-HBe seroconversion is related to coexistence of mutations in its precore and basal core promoter”. World J Gastroenterol, 11(20): 3131-3134. 9. Qin Y, Zhang J, Mao R, Guo H, Yin Y, Wu X, Weng X, Wands J, Tong S (2009). “Prevalence of basal core promoter and precore mutations in Chinese chronic hepatitis B patients and correlation with serum HBeAG titers”. J Med Virol, 81(5): 807-814. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 358 10. Tong MJ, Blatt LM, Kao JH, Cheng JT, Corey WG 2006). “Precore/basal core promoter mutants and hepatitis B viral DNA levels as predictors for liver deaths and hepatocellular carcinoma”. World J Gastroenterol, 12(41): 6620-6626. 11. Yim SY, Um SH, Young Jung J, Kim TH, Kim JD, Keum B, Seo YS, Yim HJ, Jeen YT, Lee HS, Chun HJ, Kim CD, Ryu HS (2014). “Clinical Significance of HBV Precore and Core Promoter Variants in Korean Patients With Chronic Hepatitis B. J Clin Gastroenterol. 49(1):61-8. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015