Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực của bệnh nhân ung thư phổi típ biểu mô tuyến

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 85 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI TÝP BIỂU MÔ TUYẾN Ngô Tuấn Minh*; Lê Vũ Duy*; Nguyễn Xuân Phùng**; Đỗ Xuân Hiền*** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực của bệnh nhân (BN) ung thư phổi (UTP) týp biểu mô tuyến. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu hình ảnh CLVT lồng ngực của 47 BN được chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến phế quản (UTBMTPQ). Kết quả và kết luận: chủ yếu gặp u ở thùy dưới phổi phải (27,7%), thùy trên phổi trái (40,4%) và ngoại vi (66,0%). U chủ yếu có kích thước 3 - 7 cm (78,7%). Phần lớn u có bờ tua gai (61,6%). UTBMTPQ gặp 12,7% có hang; 6,4% có vôi hóa. Khối đặc hoàn toàn chiếm 59,6%; dạng đặc và kính mờ 27,7%; dạng kính mờ 12,7%. 53,2% khối u ngấm thuốc mạnh và 46,8% khối u ngấm thuốc kém. U đã xâm lấn cơ quan xung quanh, di căn hạch và di căn xa chiếm tỷ lệ cao. 46,8% u xâm lấn cả thành ngực và trung thất; 17% u xâm lấn thành ngực; 12,8% xâm lấn trung thất; 82,98% BN phát hiện hạch to ở vị trí thượng đòn hoặc hạch to trong trung thất, tổn thương thứ phát hay gặp ở phổi và màng phổi với tỷ lệ lần lượt là 66,0% và 31,9%. * Từ khóa: Ung thư phổi; Ung thư biểu mô tuyến; Cắt lớp vi tính lồng ngực. Features of Thoracic Computed Tomography Image in Lung Cancer Patients with Type Adenocarcinoma Summary Objectives: To survey features of thoracic computed tomography image in lung cancer patients with type adenocarcinoma. Subjects and methods: Retrospective descriptive study on features of thoracic computed tomography image in 47 patients having final diagnosis of lung cancer type adenocarcinoma. Results and conclusions: Tumors located mainly in the lower right lung lobes (27.7%), the upper left lung lobes lung and peripheral of lungs (66.0%). There were 78.7% of tumors with the size from 3 cm to 7 cm. The majority of tumors (61.6%) had spicules margin. 12.7% of tumors had cavitation, 6.4% of tumor had calcification. Solid mass accounted for 59.6%, partly solid masses (27.7%), ground-glass lesions (12.7%). There were 53.2% of tumors enhancing strongly and 46.8% of tumors enhancing weakly. Tumors invaded the surrounding structures, lymph nodes and metastasis had the high proportion, 46.8% of tumors invaded chest- wall and mediastinum, 17% of tumors invaded chest-wall, 12.8% of tumors had mediastinal invasion. 82.98% of patients had enlarged mediastinal lymph nodes and supraclavicular lymph nodes in the mediastinum, the most common metastasis organs were lungs and pleuras. * Keywords: Lung cancer; Adenocarcinoma; Thoracic computed tomography. * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y 4 *** Viện Y học Hải quân Người phản hồi (Corresponding): Ngô Tuấn Minh (ngotuanminh103hospital@gmail.com) Ngày nhận bài: 05/09/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/12/2017 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 86 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi nguyên phát là u ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế quản. Về mặt mô bệnh học, theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1999) và sau hai lần sửa đổi, cho đến năm 2014, WHO đã công bố bảng phân loại giải phẫu bệnh UTP mới nhất. UTP được chia thành 2 nhóm lớn là ung thư tế bào nhỏ (~20%) và ung thư không phải tế bào nhỏ (~80%). Trong đó, các dưới týp phổ biến của UTP không tế bào nhỏ gồm: ung thư biểu mô tế bào tuyến (~40%), ung thư biểu mô tế bào vảy (~30%) và ung thư biểu mô tế bào lớn (~10%). Ung thư biểu mô tế bào tuyến (Adenocarcinoma): là khối u biểu mô ác tính với biểu hiện vi thể hình thành các cấu trúc ống, túi, nhú hoặc đặc, có tạo nhày. Là loại hay gặp nhất ở nữ và những người không hút thuốc. Loại này có thể có nguồn gốc từ mô phế quản hoặc phế nang. Chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao trong xác định đặc điểm của khối u, góp phần đánh giá tổn thương, định hướng chỉ định chẩn đoán giải phẫu bệnh, đánh giá giai đoạn bệnh. Ngày nay, CLVT đóng vai trò hết sức quan trọng trong phát hiện, đánh giá kích thước, mức độ xâm lấn của u và đánh giá hạch di căn, góp phần giúp các nhà lâm sàng định hướng chẩn đoán sớm, từ đó có chiến lược điều trị thích hợp. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực của BN ung thư phổi týp biểu mô tuyến. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 47 BN được chẩn đoán xác định UTBMTPQ tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 06 - 2014 đến 03 - 2017. * Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chẩn đoán xác định là UTBMTPQ bằng kết quả giải phẫu bệnh có phân týp tế bào, gồm xét nghiệm hóa mô miễn dịch, mô bệnh học và tế bào học qua sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CLVT, sinh thiết qua nội soi phế quản và sinh thiết khối u sau phẫu thuật, được chụp CLVT lồng ngực ở hai thì trước tiêm và thì động mạch, lần đầu chưa điều trị đặc hiệu * Tiêu chuẩn loại trừ: BN đã chẩn đoán và điều trị đặc hiệu UTP, BN UTP thứ phát. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu hồi cứu, mô tả không đối chứng. * Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu: - U trung tâm, u ngoại vi: u ở trung tâm khi nằm ở 1/3 trong về phía rốn phổi, tương ứng với khu vực từ phế quản gốc đến hết phế quản phân thùy (từ phế quản thế hệ 1 đến hết thế hệ 2) [2]. - U nguyên phát: nếu có một u đơn độc, khối u đó được coi là nguyên phát. Nếu có nhiều khối u, khối có kích thước lớn nhất được coi là nguyên phát [2]. - Kích thước u: đo đường kính lớn nhất trên cửa sổ phổi mặt cắt axial bao gồm cả phần kính mờ xung quanh nếu có, tính bằng cm, theo Detterbeck [5]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 87 - Kích thước hạch: đo theo trục ngắn mặt cắt axial cửa sổ trung thất sau tiêm, tính bằng mm. Theo Glazer G.M đánh giá khả năng di căn hạch trên CLVT bằng cách đo kích thước trục ngắn của hạch, hạch có kích thước trục ngắn > 10 mm được coi có nguy cơ ác tính [7]. - Mức độ ngấm thuốc: để đánh giá mức độ ngấm thuốc cản quang của u, mốc 15 HU là tham chiếu đánh giá: ≥ 15 HU: ngấm thuốc mạnh; < 15 HU: ngấm thuốc kém [8]. - Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực và trung thất: theo W. Richard Webb và Glazer H.S, các dấu hiệu u xâm lấn thành ngực và trung thất được đánh giá theo đặc điểm dưới đây [4, 10]: + Dấu hiệu được xem là chắc chắn có xâm lấn thành ngực: . Tạo khối ngấm thuốc thành ngực. . Xâm lấn gây tiêu xương sườn, xương cột sống. + Các dấu hiệu khác cần cân nhắc có xâm lấn thành ngực: . Màng phổi thành: nốt, mảng ngấm thuốc, dày màng phổi thành. . Không quan sát thấy lớp mỡ đệm ngoài màng phổi diện u tiếp xúc. . Diện tiếp xúc u với thành ngực độ dài > 3 cm. . Góc tạo bởi giữa u và thành ngực là góc tù. + Dấu hiệu chắc chắn có xâm lấn trung thất: . Thay thế rộng tổ chức mỡ đệm trung thất bằng tổ chức u. . Khối bao quanh các cuống mạch lớn trung thất, khí quản, thực quản. . Xâm lấn một trong các thành phần trung thất rõ ràng. + Các dấu hiệu khác cần cân nhắc có xâm lấn trung thất bao gồm: . Khối tiếp giáp bờ trung thất chiều dài > 3 cm. . Khối tiếp giáp nhiều hơn 1/4 thân, vòng quai động mạch chủ hoặc các thành phần khác của trung thất. . Chèn ép các thành phần trung thất. . Dày màng phổi trung thất hoặc dày màng ngoài tim. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 20.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu trên 47 UTBMTPQ, độ tuổi trung bình 62,36 ± 11,03; tỷ lệ nam/nữ 4,8/1. 1. Đặc điểm hình thái khối u. Bảng 1: Vị trí khối u (n = 47). Vị trí (thùy) Số lượng Tỷ lệ % Thùy trên 03 6,4 Thùy giữa 04 8,5 Phổi phải Thùy dưới 13 27,7 Thùy trên 19 40,4 Phổi trái Thùy dưới 08 17,0 Vị trí ( trung tâm - ngoại vi) Số lượng Tỷ lệ % U trung tâm 16 34,0 U ngoại vi 31 66,0 Về vị trí, u phổi phải gặp chủ yếu ở thùy dưới, thùy giữa và thùy trên ít gặp. Kết quả này tương tự với Đỗ Quyết (2012): ung thư biểu mô týp tế bào tuyến gặp đa số ở thùy dưới phổi phải và thùy trên phổi trái [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 66,0% u nằm ở ngoại vi và T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 88 34,0% ở trung tâm. Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng chỉ ra UTP týp biểu mô tế bào tuyến có tỷ lệ u ngoại vi lớn hơn so với u ở trung tâm. Bảng 2: Kích thước, đường bờ và đặc điểm bên trong khối (n = 47). Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ% < 3 cm 04 8,5 ≥ 3 cm - ≤ 5 cm 22 46,8 > 5 - ≤ 7 cm 15 31,9 Kích thước > 7 cm 06 12,8 Bờ đều 06 12,8 Bờ đa cung 12 25,6 Đường bờ Bờ tua gai 29 61,6 Hang 06 12,7 Vôi hóa 03 6,4 Về kích thước: theo Đồng Đức Hưng (2014): u có đường kính > 30 mm chiếm 72%. Tác giả còn chỉ ra đặc điểm tương quan giữa kích thước khối u và mức độ lành hay ác tính, khi u có kích thước càng lớn, càng có khả năng ác tính [1]. Theo Wisnivesky (2005), khối u đường kính < 15 mm, tỷ lệ bệnh giai đoạn I là 54% so với 46% nếu đường kính từ 16 - 25 mm, 34% nếu đường kính từ 26 - 35 mm, 25% nếu đường kính 36 - 45 mm và chỉ 15% nếu đường kính > 45 mm [9]. Về đường bờ: phần lớn u có bờ tua gai. Theo Đoàn Thị Phương Lan (2015): 76,8% BN UTP có bờ tua gai, có múi [2]. Đồng Đức Hưng (2014) gặp bờ đa cung và bờ lởm chởm 87,7% [1]. Furuya và CS (1999) nghiên cứu 193 nốt phổi có đường kính < 30 mm, gặp 113 nốt ác tính, 97% có bờ tua gai. Như vậy, UTBMTPQ có tỷ lệ bờ tua gai ít hơn nhóm UTP nói chung. Tỷ lệ khối u có hang 12,7%. Hang hình thành là do hoại tử trong u, u phát triển quá nhanh nên dễ bị thiếu nuôi dưỡng khối u, hang thường có tính chất lệch tâm, bờ hang méo mó, không đều. Độ dày thành hang có thể giúp định hướng chẩn đoán tính chất lành, ác tính của tổn thương, tổn thương dạng hang có thành dày > 15 mm thì 95% là ác tính, các tổn thương thành hang dày 5 - 15 mm, tỷ lệ ác tính và lành tính tương đương nhau (49% và 51%), trong khi các tổn thương có thành dày < 4 mm, 92% là lành tính. Tỷ lệ vôi hóa gặp 6,4%, vôi hóa trong ung thư thường gặp dạng lấm tấm. * Mật độ khối u (n = 47): Khối u mật độ đặc hoàn toàn chiếm 59,6% (28 BN), dạng đặc và kính mờ 27,7% (13 BN) và 12,7% (6 BN) có dạng kính mờ. Henschke và CS (2002) nhận thấy trong số các nốt đơn độc tại phổi được phát hiện, tần suất xuất hiện các tổn thương đặc không hoàn toàn 19%, khi chia thành hai nhóm có phần đặc và kính mờ, các tác giả thấy tỷ lệ ác tính của tổn thương bán đặc là 63% so với 18% tổn thương dạng kính mờ [6]. Như vậy, tỷ lệ UTBMTPQ gặp tổn thương dạng kính mờ có xu hướng nhiều hơn tỷ lệ chung tổn thương ác tính. * Đặc điểm ngấm thuốc của ung thư biểu mô tế bào tuyến (n = 47): Kết quả cho thấy các khối u phổi ngấm thuốc mạnh chiếm ưu thế (25 BN = 53,2%) so với tỷ lệ khối u ngấm thuốc kém (22 BN = 46,8%). Mức độ ngấm thuốc của khối u phản ánh tình trạng tăng sinh mạch trong tổn thương ác tính. Theo Swensens và CS (2000), thông thường các nốt ác tính ngấm thuốc > 20 HU, T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 89 trong khi các nốt lành tính chỉ ngấm < 15 HU. Khi dùng mốc 15 HU để phân biệt tình trạng ngấm thuốc cản quang của khối u lành tính và ác tính, độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 58%, độ chính xác 77%. Tác giả kết luận không ngấm thuốc hay ngấm < 15 HU là tiên đoán mạnh cho lành tính của nốt phổi và lấy mức độ ngấm thuốc 15 HU là ngưỡng để phân biệt nốt phổi lành hay ác tính [8]. 2. Đặc điểm xâm lấn và tổn thương thứ phát của khối u. * Đặc điểm xâm lấn của u (n = 47): Xâm lấn thành ngực: 8 BN (17,0%); xâm lấn trung thất: 6 BN (12,8%); xâm lấn cả thành ngực và trung thất: 2 BN (46,8%); không xâm lấn: 1 BN (23,4%). Như vậy, các khối u phát hiện trong nghiên cứu chủ yếu ở giai đoạn muộn, với tỷ lệ xâm lấn tổ chức xung quanh cao. Biểu đồ 1: Tỷ lệ có hạch to kèm theo (n = 47). 82,98% trường hợp phát hiện hạch to ở vị trí thượng đòn hoặc hạch to trong trung thất. Biểu đồ 2: Vị trí tổn thương thứ phát (n = 47). Tỷ lệ có tổn thương thứ phát khá cao, trong đó tổn thương thứ phát hay gặp ở phổi và màng phổi với tỷ lệ lần lượt là 66,0% và 31,9%. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 90 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hình ảnh CLVT lồng ngực ở 47 BN UTBMTPQ, chúng tôi rút ra kết luận: - Về vị trí: chủ yếu gặp u ở thùy dưới phổi phải (27,7%), thùy trên phổi trái (40,4%) và ở ngoại vi (66,0%). - Về kích thước: chủ yếu u có kích thước từ 3 - 7 cm (78,7%). - Về đường bờ: phần lớn u có bờ tua gai (61,6%). UTBMTPQ gặp 12,7% có hang, 6,4% có vôi hóa. Khối đặc hoàn toàn chiếm 59,6%, dạng đặc và kính mờ 27,7%, dạng kính mờ 12,7%. 53,2% khối u ngấm thuốc mạnh và 46,8% khối u ngấm thuốc kém. - U đã xâm lấn cơ quan xung quanh, xâm lấn hạch và di căn xa chiếm tỷ lệ cao. 46,8% u xâm lấn cả thành ngực và trung thất, 17% u xâm lấn thành ngực, 12,8% xâm lấn trung thất, 82,98% trường hợp phát hiện hạch to ở vị trí thượng đòn hoặc hạch to trong trung thất, tổn thương thứ phát hay gặp ở phổi và màng phổi với tỷ lệ lần lượt là 66,0% và 31,9%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đồng Đức Hưng. Nghiên cứu phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán tổn thương phổi. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Dược TP. HCM. Thành phố Hồ Chí Minh. 2014. 2. Đoàn Thị Phương Lan. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp CLVT trong chẩn đoán các tổn thương dạng u ở phổi. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2015. 3. Đỗ Quyết, Đặng Đức Cảnh. Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT xoắn ốc lồng ngực ung thư phế quản theo týp mô bệnh - tế bào học. Tạp chí Y học Việt Nam. 2012. 4. Glazer H.S, Duncan-Meyer J, Aronberg D.J et al. Pleural and chest wall invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation. Radiology. 1985, 157 (1), pp.191-194. 5. Detterbeck F.C et al. Details and difficulties regarding the new lung cancer staging system. Chest. 2010, 137 (5), pp.1172-1180. 6. Henschke C.I, Yankelevitz D.F, Mirtcheva R et al. CT screening for lung cancer: Frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules. AJR Am J Roentgenol. 2002, 178 (5), pp.1053-1057. 7. Prenzel K.L et al. Lymph node size and metastatic infiltration in non-small cell lung cancer. Chest. 2003, 123 (2), pp.463-467. 8. Swensen S.J, Viggiano R.W, Midthun D.E et al. Lung nodule enhancement at CT: Multicenter study. Radiology. 2000, 214 (1), pp.73-80. 9. Wisnivesky J.P, Yankelevitz D, Henschke C.I. Stage of lung cancer in relation to its size: part 2. Evidence. Chest. 2005, 127 (4), pp.1136-1139. 10. Glazer H.S, Kaiser L.R, Anderson D.J et al. Indeterminate mediastinal invasion in bronchogenic carcinoma: CT evaluation. Radiology. 1989, 173 (1), pp.37-42.