Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tế bào Schwann và u màng não trong màng cứng ngoài tủy

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ U TẾ BÀO SCHWANN VÀ U MÀNG NÃO TRONG MÀNG CỨNG NGOÀI TỦY Phạm Ngọc Hoa*, Mai Thanh Thảo* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u tế bào Schwann và u màng não tủy trong màng cứng ngoài tủy. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang 74 trường hợp u tế bào Schwann và u màng não tủy trong màng cứng ngoài tủy đã phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2004 đến hết tháng 6 năm 2007. Kết quả: Có 46 trường hợp u tế bào Schwann và 28 trường hợp u màng não tủy. Về vị trí u trên mặt cắt dọc, hơn phân nửa tổn thương ở cột sống ngực là u màng não tủy và tất cả tổn thương ở cột sống thắt lưng là u tế bào Schwann. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí trên mặt cắt dọc ở vùng ngực giữa với u màng não tủy và ở vùng thắt lưng với u tế bào Schwann. Trên hình T1W, không có sự khác biệt về tính đồng nhất giữa u tế bào Schwann và u màng não tủy. Trên hình T2W, có sự khác biệt có ý nghĩa về tăng tín hiệu và tính không đồng nhất đối với u tế bào Schwann. Hình sau tiêm thuốc tương phản từ, u tế bào Schwann bắt thuốc mạnh và không đồng nhất còn u màng não tủy bắt thuốc đồng nhất. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Dấu hiệu đuôi màng cứng gặp ở u màng não tủy cũng có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Nếu u trong màng cứng ngoài tủy có tăng tín hiệu trên T2W, bắt thuốc cản từ mạnh, không đồng nhất và không có dấu hiệu đuôi màng cứng thì có thể nghĩ nhiều đến u tế bào Schwann. ABSTRACT MR IMAGING FEATURES OF INTRA-DURAL EXTRAMEDULLARY SCHWANNOMAS AND MENINGIOMAS Pham Ngoc Hoa, Mai Thanh Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 259 - 264 Objectives: To study the MR imaging characteristics of intra-dural extramedullary schwannomas and meningiomas. Method: We retrospectively reviewed the Magnetic Resonance Imaging (MRI) examinations of 74 spinal schwannomas and meningiomas operated at Cho Ray hospital from 01/2004 to 6/2007. Results: The series included 46 schwannomas and 28 meningiomas. Concerning the cranio-caudal distribution, half of the thoracic lesions were meningiomas and all lumbar tumours were schwannomas. Meningiomas were significantly located at the mid thoracic level and schwannomas in the lumbar area. On T1- weigthed images, MRI heterogeneity were not statistically different. On T2-weigthed images, the signal intensity appeared significantly hyperintense and heterogeneous for schwannomas. After Gd-DTPA, we observed a significant difference between meningiomas and schwannomas, the enhancement being intense and heterogeneous in cases of schwannomas, and homogeneous in cases of meningiomas. The last significant qualitative item was the “dural tail sign” for meningiomas. A simple diagnostic test was built for schwannomas with the 6 significant items: cranio-caudal location, T2 signal intensity, T2 signal heterogeneity, Gd-DTPA enhancement intensity and heterogeneity, and the “dural tail sign”. * Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh - Đại học Y Dược TP.HCM Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 Conclusion: We consider that a diagnosis of schwannoma should be made when a spinal intradural extramedullary tumour shows hyperintensity on T2W images or intense enhancement without dural tail sign; otherwise meningioma is more probable. Key words: spinal schwannomas, spinal meningiomas, magnetic resonance imaging. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo các nghiên cứu về dịch tễ học cho biết gần 20% các u của hệ thần kinh trung ương là nằm trong ống sống với tỷ lệ phân bố như sau: 25% ngoài màng cứng, 50% trong màng cứng ngoài tủy và 25% nội tủy. Trong số các u nằm trong màng cứng ngoài tủy thì u tế bào Schwann và u màng não tủy chiếm khoảng 90% và có số lượng ngang nhau(2,9). Đây là hai loại u hầu như lành tính, phát triển rất chậm và tái phát rất thấp nếu phẫu thuật lấy hết u. Hiện nay, cộng hưởng từ là kỹ thuật hình ảnh được chọn lựa đầu tiên để chẩn đoán các u ống sống(2). Đã có vài tác giả so sánh đặc điểm cộng hưởng từ giữa u tế bào Schwann và u màng não tủy nhưng với cỡ mẫu nhỏ hoặc không có tiêm thuốc tương phản từ thường quy. Vì những lý do trên nên trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung chủ yếu vào việc phân tích những đặc điểm hình ảnh của u tế bào Schwann và u màng não trong màng cứng ngoài tủy trên cộng hưởng từ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 74 bệnh nhân được chẩn đoán u trong màng cứng ngoài tủy có kết quả giải phẫu bệnh là u tế bào Schwann hay u màng não tủy nhập bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2004 đến hết tháng 6 năm 2007. Phương pháp nghiên cứu Lập danh sách các bệnh nhân với chẩn đoán u tủy được phẫu thuật. Truy xuất bệnh án từ kho lưu trữ bệnh án của bệnh viện. Chọn những bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh là u tế bào Schwann hay u màng não tủy. Truy xuất các phim cộng hưởng từ. Chọn ra những bệnh nhân u trong màng cứng ngoài tủy. Hoàn tất phiếu thu thập số liệu đã soạn sẵn. Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Giới Tỷ số nam:nữ của u tế bào Schwann là 1:1,4 và của u màng não tủy là 1:8,3. Tuổi U tế bào Schwann: tuổi thường gặp 21 – 60 (80%), trung bình: 39,1 ± 15,7 (9 – 74 tuổi) U màng não tủy: tuổi thường gặp 41 – 60 (46%), trung bình: 45,7 ± 17,6 (7 – 72 tuổi) Vị trí trên mặt cắt ngang 23,9% u tế bào Schwann nằm ở mặt trước hay trước bên; 32,6% ở mặt sau hay sau bên, 37% ở mặt bên và 6,5% không xác định được vị trí. 35,7% u màng não tủy nằm ở mặt trước hay trước bên; 39,3% ở mặt sau hay sau bên và 25% ở mặt bên. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí trên mặt cắt ngang giữa hai nhóm u (p > 0,05). Vị trí trên mặt cắt dọc 66,7% u ở vùng cổ là u tế bào Schwann. 100% u ở vùng thắt lưng là u tế bào Schwann. 82,1% trường hợp u màng não tủy ở cột sống ngực. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí trên mặt cắt dọc ở vùng ngực giữa với u màng não tủy (p = 0,02) và vị trí trên mặt cắt dọc ở vùng thắt lưng với u tế bào Schwann (p = 0,004). Giới hạn u 100% trường hợp hai loại u trong nghiên cứu đều có giới hạn rõ. Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 Đường bờ 73,9% u tế bào Schwann có đường bờ đều, còn với u màng não tủy là 89,3%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm đường bờ giữa u tế bào Schwann và u màng não tủy (p = 0,9). Dấu hiệu tiếp xúc màng cứng 95,7% u tế bào Schwann và 100% u màng não tủy tiếp xúc màng cứng rộng. Lan ra lỗ liên hợp 21,7% (10/46) trường hợp u tế bào Schwann lan rộng ra lỗ liên hợp, hầu hết đều có đi kèm bào mòn thân sống. Không có trường hợp u màng não tủy nào lan ra lỗ liên hợp và gây bất thường tín hiệu xương. Tín hiệu trên T1W 67,4% u tế bào Schwann & 96,4% với u màng não tủy đồng tín hiệu với tủy sống trên T1W. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tính đồng nhất giữa u tế bào Schwann và u màng não tủy trên T1W. Tín hiệu trên T2W: U tế bào Schwann: tăng tín hiệu rõ (73,9%) và không đồng nhất (60,9%). U màng não tủy: đồng tín hiệu với nhu mô tủy (64,3%) và đồng nhất (85,7%). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tăng tín hiệu trên T2W và tính không đồng nhất giữa u tế bào Schwann và u màng não tủy (p = 0,01). Tín hiệu trên T1W sau tiêm thuốc 95,7% u tế bào Schwann & 75% u màng não tủy bắt thuốc mạnh. 60,9% u tế bào Schwann bắt thuốc không đồng nhất (dạng viền) & 92,9% u màng não tủy bắt thuốc đồng nhất. Tăng quang mạnh, không đồng nhất trên T1W sau tiêm thuốc kết hợp với u tế bào Schwann có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Dấu đuôi màng cứng 75% u màng não tủy có dấu đuôi màng cứng sau tiêm thuốc. 100% các u tế bào Schwann không có dấu đuôi màng cứng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê trong chẩn đoán u màng não tủy (p < 0,05). Bắt quang viền 19,6% u tế bào Schwann và không có trường hợp u màng não tủy nào bắt quang viền. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Các đặc điểm về giới và tuổi trong nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự với ghi nhận trong y văn. Vị trí của u tế bào Schwann trên mặt cắt dọc phù hợp với ghi nhận trong y văn và những báo cáo trước đây như nghiên cứu Levy, u bao dây thần kinh gặp nhiều nhất ở cột sống ngực (40%), ở cột sống cổ và cột sống thắt lưng thì tỷ lệ bằng nhau (30%)(4). Trong nghiên cứu chúng tôi, u màng não tủy gặp nhiều nhất ở cột sống ngực (82,1%). Kết quả phù hợp với tỷ lệ ghi nhận trong y văn: 64 – 84% ở cột sống ngực, 14 – 27% ở cột sống cổ và 2 – 14% ở cột sống thắt lưng. Tác giả Setzer cũng cho kết quả tương tự như vậy với 60% u màng não tủy ở cột sống ngực, 13,6% ở cột sống cổ, 3,8% ở cột sống thắt lưng với các u ở chỗ nối sọ cổ, cổ ngực và ngực thắt lưng(6). Một vài tác giả như Matsumoto, MC Cormick đã mô tả đặc điểm phân biệt giữa u tế bào Schwann và u màng não tủy dựa vào đường bờ(5,7). U màng não tủy có đường bờ đều và nhẵn, trong khi u tế bào Schwann có đường bờ và hình dạng không đều(10). Cũng vậy, bề rộng tiếp xúc giữa u và màng cứng cũng được Matsumoto miêu tả như dấu hiệu phân biệt, gợi ý u màng não tủy khi tiếp xúc rộng với màng cứng. Theo y văn, khoảng 50% các u thần kinh và 10% u màng não tủy có ảnh hưởng đến xương, gồm ăn mòn cuống, cung và thân sống. Rộng lỗ liên hợp và ống sống cũng có ích giúp xác định những u thần kinh(2). Setzer tìm thấy u màng não tủy lan rộng ra ngoài màng cứng trong 6,3% trường hợp(6), cũng gần với tỷ lệ trong y văn là 5%. Không có trường hợp u màng não tủy nào lan rộng ra lỗ liên hợp và gây bất thường tín Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 hiệu xương trong nghiên cứu chúng tôi. Tín hiệu của u tế bào Schwann và u màng não tủy trên T1W phù hợp với các nghiên cứu của Boisserie-Lacroix(1), Hu(3), Verdelhan(10) đồng hay giảm tín hiệu đối với u tế bào Schwann; đồng hay tăng tín hiệu đối với u màng não tủy và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tín hiệu của u tế bào Schwann và u màng não tủy trên T2W rất khác biệt nhau. Thật vậy, hầu hết u tế bào Schwann tăng nhẹ hay tăng mạnh trên hình T2W và không đồng nhất so với u màng não tủy. Những ổ khu trú tăng tín hiệu rất mạnh trên hình T2W thường liên quan đến những vùng hóa nang, trong khi vùng giảm tín hiệu biểu hiện của xuất huyết, tế bào dày đặc hay lắng đọng collagen. Tính không đồng nhất là do sự hiện diện của nang trong u. Mặt khác, Hu(10) và cộng sự đề nghị rằng cấu trúc Antoni B trong u, liên quan với cấu trúc lỏng lẻo giàu thành phần nước tự do, có thể tăng tín hiệu trên T2W. Theo y văn, hình sau tiêm u tế bào Schwann bắt thuốc rất mạnh, không đồng nhất, thường bắt thuốc dạng viền. U màng não tủy điển hình bắt thuốc trung bình, đồng nhất sau khi tiêm thuốc tương phản từ đường tĩnh mạch. Điều này được giải thích do khe kết nối giữa các tế bào nội mô mạch máu trong u tế bào Schwann mở ra, làm tăng tính thẩm thấu với phân tử Gd-DTPA hơn các tế bào nội mô mạch máu trong u màng não tủy, do đó thúc đẩy chuyển động của Gd- DTPA từ mạch máu ra khoang ngoại bào ở u tế bào Schwann(10). Mặc dù màng cứng bắt thuốc hay dày quanh u không đặc hiệu cho u màng não tủy, dấu đuôi màng cứng liên quan có ý nghĩa với u màng não tủy phù hợp ghi nhận trong y văn. Thường thì dấu đuôi màng cứng khó thấy và chỉ thấy được ở một hay hai lát cắt. Việc phát hiện dấu hiệu này đòi hỏi thực hiện chuỗi xung ở mặt cắt thấy được sự tiếp xúc của u và màng cứng theo chiều dài lớn nhất. Dấu hiệu bắt quang viền ít thấy trong nghiên cứu của Verdelhan(10) và Matsumoto(5). Dấu hiệu này trước đây rất gợi ý cho u tế bào Schwann nhưng lại không nhạy trong nghiên cứu của chúng tôi. Bắt thuốc dạng viền không luôn luôn tương ứng với vùng hóa nang. Đó có thể tương ứng với trung tâm nghèo mạch máu và/hay tăng tính rắn chắc của u. Sze và cộng sự chỉ ra rằng tất cả u trong tủy sống có khuynh hướng tăng bắt thuốc ở những hình chụp trễ hơn. Những tổn thương bắt thuốc cản từ dạng viền có thể sẽ bắt thuốc cản từ đồng nhất hơn nếu chụp thì trễ hơn(8). Tuy nhiên, theo đề nghị của nhà lâm sàng thì hình ảnh bắt thuốc ngay lập tức cũng rất có ích cho chẩn đoán. Coronal T2W Coronal T1W sau tiêm Gd Axial T1W sau tiêm Gd Hình 1: U tế bào Schwann Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 Coronal T2W Coronal T1W sau tiêm Gd Axial T1W sau tiêm Gd Hình 2: U màng não tủy KẾT LUẬN Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u tế bào Schwann Đa số u nằm ở mặt bên (37%), ở cột sống ngực gặp nhiều nhất (47,8%), 100% u ở cột sống thắt lưng là u tế bào Schwann. Giới hạn rõ, bờ đều, tiếp xúc màng cứng rộng. Đồng tín hiệu trên T1W (67,4%), tăng tín hiệu rõ trên T2W (73,9%), bắt thuốc cản từ mạnh sau tiêm (95,7%) và không đồng nhất (60,9%), bắt quang viền (19,6%). 100% không có dấu đuôi màng cứng. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u màng não tủy Đa số u nằm ở mặt sau hay sau – bên (39,3%), ở cột sống ngực gặp nhiều nhất (82,1%), nhất là ở ngực giữa. Giới hạn rõ, bờ đều, tiếp xúc màng cứng rộng. Đồng tín hiệu trên T1W (96,4%) và T2W (64,3%), bắt thuốc cản từ mạnh sau tiêm (75%) và đồng nhất (92,9%). 75% có dấu đuôi màng cứng. Chúng tôi thống kê sáu đặc điểm cộng hưởng từ có ý nghĩa: vị trí trên mặt cắt dọc, tăng tín hiệu và tính không đồng nhất trên T2W, cường độ bắt thuốc và tính không đồng nhất sau tiêm và dấu đuôi màng cứng. Nếu u trong màng cứng ngoài tủy có tăng tín hiệu trên T2W, bắt thuốc cản từ mạnh, không đồng nhất và không có dấu hiệu đuôi màng cứng thì có thể nghĩ nhiều đến u tế bào Schwann. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boisserie-Lacroix M, Kien P, Caille JM (1987). Imaging of intradural extramedullary tumors: neurinomas and meningiomas. J.Neuroradiol, (14): 66 – 81 2. Chad D Abernathey (1994). Spinal Intradural Extramedullary Tumors. Principles of Neurosurgery, 38.1- 38.8. Mosby-Year Book Europe. 3. Hu HP, Huang OL (1992). Signal intensity correlation of MRI with pathological findings in spinal neurinomas. Neuroradiol, (34): 8 – 102 4. Levy WJ, Latchaw J, Hahn JF (1986). Spinal neurofibromas: a report of 66 cases and a comparison with meningiomas. Neurosurgery, (18): 331 – 334 5. Matsumoto S, Hasuo K, Uchino A (1993). MRI of intradural extramedullary spinal neurinomas and meningiomas. Clin Imaging, (17): 46 – 52 6. Matthias Setzer, Hartmut Vatter, Gerhard Marquardt, Volker Seifert, Frank D.Vrionis (2007). Management of spinal meningiomas: surgical results and a review of the literature. Neurosurg Focus, (23): 1 – 12 7. MC Cormick PC, Post KD, Stein BM (1990). Intradural extramedullary tumors in adults. Neurosurg Clin N Am, (1): 591 – 608 Chuyên Đề Ngoại Khoa 6 8. Sze G, Bravo S, Baierl P, Shimkin PM (1991). Developing spinal column: gadolinium-enhanced MR imaging. Radiol, (180): 497 – 502 9. Theodore H. Schwartz, Paul C.McCormick (2004). Spinal Cord Tumors in Adults. Youmans Neurological Surgery, 4, 4817 – 4834. Saunders, United States. 10. Verdelhan, Haegelen C, Carsin-Nicol B, Riffaud L, Amlashi SFA, Brassier G, Carsin M, Morandi X (2003). MR Imaging features of spinal schwannomas and meningiomas. J.Neuroradiol, (32): 42 – 49. Chuyên Đề Ngoại Khoa 7 Chuyên Đề Ngoại Khoa 8