Đặc điểm hình ảnh học tổn thương ung thư phế quản phổi trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 92 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC TỔN THƯƠNG UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH (CT-SCAN) Bùi Anh Thắng* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả các đặc trưng tổn thương của Ung thư phế quản phổi trên phim chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh học Ung thư phế quản phổi và đã có phim chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Thành phố Hồ Chí Minh từ: tháng 4/2009 tới tháng 12/2009 và có kết quả giải phẫu bệnh là Ung thư phế quản phổi sau khi mổ hay sinh thiết. Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả: Có 57 bệnh nhân đã được chẩn đoán và có kết quả giải phẫu bệnh được điều trị tại khoa ung bướu. Giới hạn kích thước U dưới là 2,49 cm; Giới hạn kích thước U trên là 3,03 cm. Kích thước trung bình u qua khảo sát 2,76 cm; Cá biệt có bệnh nhân với u đo được 10 cm. U ở hạ phân thùy 3 (T) chiếm 21,1%; u ở hạ phân thùy 4 (T) chiếm 10,5%; u ở hạ phân thùy 6 (T) chiếm 10,5%; u ở hạ phân thùy 3 (P) chiếm 10,5%; u ở hạ phân thùy 4 (P) chiếm 26,3%; u ở hạ phân thùy 6 (P) chiếm 21,1%. 100% bờ viền của u không đều. Có vôi trong u chiếm 21,1%. Hoại tử trong u chiếm tỷ lệ 17,5%. 100% các khối u có đậm độ hơn 50 HU. Sau tiêm 100% bắt cản quang > 30 HU. Xâm lấn theo giai đoạn T3 là 15,8%; Xâm lấn theo giai đoạn T4 là 64,9%; Không xâm lấn T2 là 19,3%. Trước cản quang không phát hiện hạch; Sau cản quang phát hiện 100% hạch. Di căn xa chiếm tỷ lệ 45,6%; không di căn là 54,4 %. Đa số di căn tại phổi, chiếm 26,3%; Có 11 trường hợp di căn ngoài phổi chiếm tỷ lệ 19,2%. Kết luận: Đo kích thước để góp phần xác định sự phân lọai theo hệ thống TNM là một lợi ích rất có giá trị. Nó có ý nghĩa đặc biệt khi đó là T1 và T2 (U 3cm). Xác định vị trí tổn thương phổi chính xác trên CT có giá trị cao với phẫu thuật viên, nó giúp phẫu thuật viên xây dựng qui trình phẫu thuật, tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật cũng như tiên lượng sau phẫi thuật. Bờ của khối u 100% không đều, có tua hay gai. Đây là một trong những hình ảnh gợi ý chẩn đoán u ác.Trong khi các u lành tính đa số bờ trơn láng, có giới hạn với chủ mô phổi xung quanh rõ. Hoại tử trong u chiếm tỷ lệ không cao # 10%; Xquang qui ước không xác định được u có hoại tử hay không. Vôi hoá nói lên phần nào bản chất u. Hình ảnh CCLVT có ý nghĩa rất lớn trong phân loại tổn thương ở giai đoạn T2 - T3 hay T4, cũng như xác định tổn thương ở giai đoạn M0 hay M1. Từ khóa: Ung thư phế quản phổi, phim chụp cắt lớp vi tính, hoại tử trong u, vôi hoá. ABSTRACT FEATURES OF IMAGES IN BRONCHOPULMONARY CANCER ON CT-SCANNER Bui Anh Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 92 - 103 Objective: Describe the features of images in bronchopulmonary cancer on CT-Scanner. Subjects and methodology: All of the patients had been diagnosed bronchopulmonary cancer and having the CT-Scanner, the result of anatomic pathology at Phạm Ngọc Thạch Hospital, HCMC from 4/2009 to 12/2009. Study design is the description retrospective cross-sectional. Results: There are 57 patients had been diagnosed bronchopulmonary cancer based on CT-Scanner and *Bộ môn Chẩn Đoán Hình Ảnh - Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. Tác giả liên lạc: BS. CKII. Bùi Anh Thắng ĐT: 0903.951.161 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 93 anatomic pathology. Under tumor’s size limited is about 2.49 cm, above tumor’s size limited is about 3.03 cm. The average size of tumor is about 2.76 cm;Particularly, some patients with tumor measured 10 cm. Tumors distribution in theower lobe 3 (L) accounted for 21.1%; Tumors distribution in the lower lobe 4 (L) accounted for 10.5%, tumors in the lower lobe distribution 6 (L) accounted for 10.5%, tumors in the lower lobe distribution 3 (R) accounted for 10.5%; Tumors distribution in the lower lobe 4 (R) accounted for 26.3%, tumors in the lower lobe distribution 6 (R) accounted for 21.1%. 100% of the tumor borders are not. Calcification in the tumors accounted for 21.1%. Tumor necrosis in the proportion of 17.5%. 100% of tumors with more than 50 HU density. After injecting dye 100% capture> 30 HU. Invasion in stage T3 was 15.8% in stage T4 Invasive was 64.9%, non-invasive T2 is 19.3%. Not detected before dye testing; After photoresist a 100% cost. Distant metastasis rate of 45.6% occupied, and no metastasis was 54.4%. The majority of metastases in the lung, accounting for 26.3%; There were 11 cases of metastases outside the lung accounted for 19.2% rate. Conclusion: Measure to help determine the classification according to TNM system is a valuable benefit. It has special meaning when it is T1 and T2 (U 3 cm). Locate lung injury above CT accuracy of high value to the surgeon, it helps build the surgeon surgical procedure, prognosis and complications can occur during surgery and prognosis back to art. 100% of the tumor bank of irregular, fringed or thorns. This is one of the images suggested the diagnosis of tumors ac.Trong the most benign smooth edge, no limit to clear the surrounding lung tissue. Tumor necrosis in the high # amount is 10%, conventional X-ray u can not determine whether necrosis. Partially calcified nature tell u. CCLVT image has great significance in the classification of lesions in stage T2 - T3 or T4, as well as identifying lesions in M0 or M1 stage. Key words: Bronchopulmonary cancer, CT-Scanner, Tumor necrosis, Calcification. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phế quản phổi (UTPQP) là loại ung thư gây tử vong cao gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ bệnh nhân sống trung bình 5 sau năm từ khi phát hiện UTPQP khoảng 15%(2). Tới nay, thuốc lá vẫn được cho là nguyên nhân chủ yếu gây UTPQP. Người ta cho rằng chính tình trạng hút thuốc lá phổ biến ở giới trẻ và phụ nữ sẽ làm gia tăng tỷ lệ UTPQP trong tương lai và điều này rất đáng được lưu ý(6). Việc lựa chọn chỉ định điều trị nội khoa hay phẫu thuật trước tình trạng một bệnh nhân được chẩn đoán UTPQP luôn là mối quan tâm của các nhà lâm sàng. Sự cân nhắc phương pháp điều trị phù hợp phụ thuộc rất nhiều vô thông tin thu được từ kết quả chẩn đoán hình ảnh. Cụ thể là hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính (CCLVT). Nhờ các thông tin có được trên CCLVT, mà các chuyên gia hình ảnh học và lâm sàng có thể đánh giá được những tổn thương khá chính xác của UTPQP, các giai đoạn phát triển của bệnh và vạch ra kế hoạch điều trị ngoại khoa hay nội khoa, xạ trị hay hóa trị hoặc kết hợp giữa các phương pháp trên.Ngày nay do khoa học ngày càng phát triển và điều kiện tài chính được cải thiện mà nhiều cơ sở y tế đã được trang bị những phương tiện chẩn đoán hiện đại, như máy CCLVT, máy cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) hay bộ nội soi phế quản, Chính vì vậy các tổn thương ở chủ mô phổi, hệ thống hạch lympho hay các dấu hiệu xâm lấn của tổn thương bệnh lý vô các cơ quan, tổ chức lân cận, hoặc hình ảnh di căn xa đã trở nên dễ phát hiện hơn. Đặc biệt từ khi xuất hiện các máy CCLVT hiện đại như CCLVT xoắn ốc (Helical CT scan) hay máy CCLVT đa lát cắt (Multislice) loại 16 hay 32 lát cắt). Thậm chí với máy CT Scan 64 lát cắt có độ phân giải cao, tái tạo hình ảnh 3 chiều rõ né0t, đã giúp các thầy thuốc lâm sàng có cái nhìn tổng quát và toàn diện hơn về UTPQP(5). Với các kỹ thuật nổi trội của chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) như trên, hình ảnh học đã cung cấp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 94 trực tiếp hay gián tiếp cho các nhà lâm sàng thông tin tương đối đầy đủ về UTPQP, chẳng hạn về kích thước tổn thương, hình dạng vị trí tổn thương, loại tổn thương một ổ hay đa ổ, tình trạng di căn gần hay xa, đã có xâm lấn hay không xâm lấn vô các cơ quan, tổ chức lân cận(6). Đồng thời giúp tìm kiếm các tổn thương phối hợp có hay không? Tình trạng hạch lympho ra sao? Qua đó đánh giá được UTPQP của bệnh nhân đang ở vào giai đoạn nào? Từ đó các nhà lâm sàng sẽ có được sự lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp nhất cho những trường hợp cụ thể. Mặc dù với các ưu điểm nêu trên, nhưng việc nghiên cứu CCLVT trong chẩn đoán và đánh giá các giai đoạn UTPQP ở nước ta chưa nhiều và cần có nhiều những công trình nghiên cứu. Do đó chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu Có 57 bệnh nhân đã được chẩn đoán và có kết quả giải phẫu bệnh được điều trị tại khoa ung bướu. Đối tượng nghiên cứu và kiểu chọn mẫu Bệnh nhân tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Thành phố Hồ Chí Minh từ: tháng 4/2009 tới tháng 12/2009. - Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh học Ung thư phế quản phổi và đã có phim chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Thành phố Hồ Chí Minh từ: tháng 4/2009 tới tháng 12/2009. - Có kết quả giải phẫu bệnh là UTPQP sau khi mổ hay sinh thiết. - Có hồ sơ lưu trữ tại bệnh viện. Tiêu chuẩn loại Không có hồ sơ lưu trữ tại bệnh viện; Không có kết quả giải phẫu bệnh; Không có chụp phim CT scan.. Chỉ số cần thu thập - Máy chụp cắt lớp vi tính 2 lát (SOMATOM EMOTION DUAL) của hãng Siemens với KV = 120, mAs = 200, bề dày lát cắt = 10 mm, độ dịch chuyển pich = 1,5. - Chất cản quang lượng 100 ml, nồng độ 300mg/ ml, tốc độ tiêm 4 ml/s với bơm tiêm máy lọai Meorad Mistron CT. - Chụp sau tiêm: 13 giây - 14 giây. - Độ rộng lát cắt từ đỉnh xuống thượng thận khoảng 27-30 lát. Cách tiến hành - Từ hồ sơ bệnh án. - Từ dữ liệu trên máy CT scan (hình ảnh) - Thời gian nghiên cứu: tháng 4 năm 2009 đến tháng 12 năm 2009 .. - Nơi nghiên cứu: bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tp Hồ Chí Minh. Nhóm dữ liệu dựa trên CT + Nhóm dữ liệu liên quan tới u. - Kích thước - Vị trí: trung tâm hay ngoại vi - vị trí ở hạ phân thùy nào. - Bờ viền. - Đậm độ bên trong (Vôi: Lệch tâm - Ngoại vi - Đơn vị HU). - Đo sự tăng quang trước và sau tiêm thuốc cản quang. - Chèn ép hay không chèn ép các cấu trúc kế cận. + Nhóm liên quan tới hạch - Kích thước hạch. - Vị trí hạch. - Hạch viêm hay hạch do u. - Số lượng nhóm hạch. + Nhóm dữ liệu liên quan tới di căn: - Tại chỗ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 95 - Di căn xa: Như gan, não, xương, thượng thận, trung thất, rốn phổi. + Nhóm dữ liệu liên quan tới kỹ thuật. - Hình ảnh CCLVT đa lát cắt có cản quang lồng ngực và bụng (gồm gan và thượng thận) là điều tra chuẩn cho phân loại giai đoạn UTPQP. - Hình ảnh CCLVT đa lát cắt có cản quang sọ não. - Kích thước U sẽ đo bởi sử dụng cửa sổ phổi đặt không gian 2 chiều: chiều lớn nhất của trục dọc và đường kính vuông góc lớn nhất với trục dọc. - CCLVT mô tả chính xác sự xâm lấn trung thất, bờ viền của u với các mạch máu lớn hay phế quản. Khi u tiếp giáp với trung thất không được coi là xâm lấn. + Tiêu chuẩn CCLVT cho khả năng có thể phẫu thuật - Tiếp giáp giữa u và trung thất < 3 cm. - vòng tròn tiếp xúc giữa u và động mạch chủ < 900. - hiện diện lớp mỡ giữa u và trung thất. + Tiêu chuẩn không phẫu thuật. - Liên quan ngã ba khí phế quản. - Bờ viền u: bao bọc, hay tiếp giáp với động mạch chủ, các phần chính hay xa của động mạch phổi phải trái hay thực quản > 1800. Thu thập và xử lý số liệu - Qua bảng thu thập số liệu. - Nhập số liệu và xử trí qua phần mềm SPSS 1511 và Excel. - Các phép kiểm chi bình phương (χ2) và Student để kiểm mối liên quan định tính giữa các biến số nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 57 bệnh nhân đã được chẩn đoán và có kết quả giải phẫu bệnh được điều trị tại khoa ung bướu. Phân bố theo tuổi Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi Nhận xét: Cao nhất ở nhóm tuổi trên 70. Thấp nhất ở nhóm tuổi dưới 40. Nhóm tuổi từ 40-50 và 60-70 tương đương nhau. Qua khảo sát cá biệt có 01bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 24 chiếm 1,8% và 01 bệnh nhân lớn tuổi nhất là 84 tuổi chiếm 1,8%. Phân bố theo giới tính Nam chiếm tỷ lệ 78,9%, Nữ chiếm tỷ lệ 21,1%. Tỷ lệ nam/nữ là 4/1. Nơi cư trú - Tp HCM: 22 chiếm 38%. - Tỉnh khác: 35 chiếm 62%. Tình trạng hút thuốc lá - Nữ: không hút 12 người. - Nam: không hút 23 người. Bảng 5: Tần suất hút và không hút thuốc Tần suất Tỷ lệ % Không hút 35 61,4 Có hút 22 38,6 Giá trị Tổng 57 100,0 - Không hút thuốc lá ở nam vẫn có bệnh 51%, tổng không hút thuốc lá có bệnh 61,4 %. Lâm sàng Sụt cân Bảng 6: Tần suất sụt cân Tần suất Tỷ lệ % Có 6 10,5 Không 51 89,5 Giá trị Tổng 57 100,0 - Có sụt cân: 6/57 là 10,5 %. Nhóm tuổi Số người 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 40-50 50-60 60-70 >70 <40 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 96 - Không sụt cân: 51/57 là 81,5%. Ho Bảng 7: Tần suất ho Tần suất Tỷ lệ % có 8 14,0 không 49 86,0 Giá trị Tổng 57 100,0 - Ho là 8/57 ,chiếm tỷ lệ 14% - Không ho là 49/57, chiếm tỷ lệ 86% Khó thở Bảng 8: Tần suất khó thở Tần suất Tỷ lệ % có 10 17,5 không 47 82,5 Giá trị Tổng 57 100,0 - Khó thở là 10/57, chiếm tỷ lệ 17,5% - Không khó thở là 47/57, chiếm tỷ lệ l 82,5% Đau ngực Bảng 9: Tần suất đau ngực Tần suất Tỷ lệ % có 40 70,2 không 17 29,8 Giá trị Tổng 57 100,0 - Tỷ lệ đau ngực là 40/57 ,chiếm tỷ lệ là 70,2%. - Tỷ lệ bình thường là 17/57, chiếm tỷ lệ là 29,8%. So sánh các triệu chứng lâm sàng thì triệu chứng đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất. Hình ảnh trên CCLVT U = T (Tumor) Kích thước Bảng 10: Tần suất kích thước của U Giới hạn kích thước u Đơn vị (cm) Giới hạn trên 3,03 Giới hạn dưới 2,49 Kích thước trung bình 2,76 Qua khảo sát thấy rằng: - Giới hạn kích thước dưới là 2,49 cm. - Giới hạn kích thước trên là 3,03 cm. Kích thước trung bình u qua khảo sát 2,76 cm. Cá biệt có bệnh nhân với u đo được 10 cm Hình 11: Minh họa một u 5x7 cm Vị trí Bảng 12: Mô tả tần suất thứ tự xuất hiện ở các thùy phổi Tần suất Tỷ lệ % Giá trị 3(T) 12 21,1 4(T) 6 10,5 6(T) 6 10,5 3(P) 6 10,5 4(P) 15 26,3 6(P) 12 21,1 Total 57 100,0 Phổi trái - 12 b/n u ở hạ phân thùy 3(T) chiếm 21,1%. - 6 b/n u ở hạ phân thùy 4(T) chiếm 10,5%. - 6 b/n u ở hạ phân thùy 6(T) chiếm 10,5%. Phổi phải - 6 b/n u ở hạ phân thùy 3(P) chiếm 10,5%. - 15 b/n u ở hạ phân thùy 4(P) chiếm 26,3%. - 12 b/n u ở hạ phân thùy 6(P) chiếm 21,1%. Bờ viền Bảng 13: Mô tả bờ của khối u Tần suất Tỷ lệ % Giá trị Không đều 57 100,0 100% bờ viền của u không đều. Vôi hóa. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 97 Bảng 14: Tần suất sự hiện diện vôi hóa Tỷ lệ Tỷ lệ % Giá trị Có 12 21,1 Không 45 78,9 Tổng 57 100,0 - Có vôi trong u là 12 bệnh nhân chiếm 21,1% - Không có vôi trong u là 45 bệnh nhân chiếm 78,9% Hình 15: Minh họa Vôi hóa trong u Hoại tử Bảng 16: Tần suất thể hiện sự hoại tử trong u Tần suất Tỷ lệ % Giá trị Không 47 82,5 Có 10 17,5 Tổng 57 100,0 - Hoại tử trong u là 10/57 chiếm tỷ lệ 17,5%. - Không hoại tử trong u chiếm tỷ lệ 82,5%. Hình 17: Minh họa Hoại tử trong u Đậm độ Bảng 18: Tần suất thể hiện đậm độ trong u trước cản quang Tần suất Tỷ lệ % Giá trị >50Hu 57 100,0 Qua khảo sát thấy 100% các khối u có đậm độ hơn 50 HU. Bảng 19: Tần suất thể hiện đậm độ trong u sau cản quang Tần suất Tỷ lệ % Giá trị >30Hu 57 100,0 Sau tiêm 100% bắt cản quang > 30 HU. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 98 Hình 20: Minh họa Trước và sau tiêm cản quang Xâm lấn Bảng 21: Tần suất thể hiện xâm lấn của u Tấn suất Tỷ lệ % Giá trị T2 11 19,3 T3 9 15,8 T4 37 64,9 Tổng 57 100,0 - Xâm lấn theo giai đoạn T3 là 15,8%. - Xâm lấn theo giai đoạn T4 là 64,9%. - Không xâm lấn T2 là 19,3%. Hình 22: Minh họa T3 (xâm lấn màng phổi trung thất và dịch màng phổi) Hạch Khảo sát sự phát hiện hạch trước và sau bơm thuốc cản quang. Sau khi sử lý đã cho kết quả thể hiện trên các biểu đồ như sau 0 20 40 60 80 100 120 140 160 T CM S CM CT trước và sau cản quang T ần s u ất p h át h iệ n Series1 Biểu đồ 23: Tần suất xuất hiện sau tiêm thuốc cản quang và đồ thị - Trước cản quang không phát hiện hạch. - Sau cản quang phát hiện 100% hạch. Vị trí hạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 99 Hình 24: Minh họa hạch N2 (cùng bên trung thất) Di căn xa Khảo sát tần xuất di căn Bảng 25: Tần suất thể hiện Tần suất di căn xa Tần suất Tỷ lệ % Có 26 45,6 Không 31 54,4 Giá trị Tổng cộng 57 100,0 - Di căn xa là 26/57 tỷ lệ là 45,6%. - Tỷ lệ không di căn là 54,4 %. Vị trí di căn Bảng 26: Tần suất thể hiện Vị trí di căn Tấn suất Tỷ lệ % Kg di căn 31 54,4 Phổi 15 26,3 Não 2 3,5 Gan 2 3,5 Chậu 1 1,8 Thượng thận 6 10,5 Gia trị Tổng 57 100,0 - Di căn tại phổi là 15/57 chiếm tỷ lệ 26,3%. - Có 11 trường hợp di căn ngoài phổi chiếm tỷ lệ 19,2%: Gồm 2 tại não: Tỷ lệ 3,5% 2 tại gan: Tỷ lệ 3,5% 1 tại mào chậu: Tỷ lệ 1,8 6 thượng thận: Tỷ lệ 10,5% Hình 27: Minh họa Di căn 2 phổi BÀN LUẬN Tuổi Theo kết quả nghiên cứu đã có được trong 57 b/n thì cao tuổi nhất là 84 và nhỏ nhất là 24, điều này nói lên rằng ở độ tuổi nào cũng có thể bị UTPQP, tuy nhiên với bảng tần suất cũng như một cái nhìn đa số về nhóm tuổi thì bị bệnh nhiều nhất là > 50 tuổi. Nếu nghiên cứu với mẫu cao hơn và độ chính xác nhiểu hơn, ví dụ mẫu khỏang 250 b/n với độ chính xác mong muốn 5%, lúc đó chúng ta sẽ có một đánh giá toàn diện hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 100 Giới tính Qua khảo sát thấy rằng nữ là 12 và nam là 45. Tỷ lệ nam/nữ là 4/1. Kết quả này chỉ nói lên yếu tố nguy cơ ở nam cao hơn nữ. Trong nhiều báo cáo quốc tế, ghi nhận sự gia tăng UTPQP ở nữ. Theo Henschke từ năm 1991 đến 2005 tỷ lệ UTPQP ở nam giảm khoảng 1,8% nhưng nữ lại tăng nhẹ khoảng 0,5%. Nơi cư trú Với kết quả b/n UTPQP tại Tp HCM là 38% và 62% địa phương khác. Đặc biệt có một b/n người Campuchia. Theo chúng tôi kết quả này không có ý nghĩa về mặt dịch tễ học. Tiền căn hút thuốc và giới tính Kết quả khảo sát nam không hút thuốc mà bệnh là 23 người, hút thuốc mà có bệnh là 22 người. Kết quả này không nói lên sự khác biệt giữa nhóm bệnh có hút thuốc hay không hút thuốc ở nam. Qua các công trình nghiên cứu ở nước ngoài, cũng như khuyến cáo của WHO về nguy cơ gia tăng UTPQP ở nhóm b/n hút thuốc lá thì khảo sát trên không có ý nghĩa. Kết quả này không nói lên được sự tương quan giữa hút thuốc và bệnh, có thể mẫu đại diện chưa đủ hay kết quả quá trình khai thác bệnh sử chưa đúng. Lâm sàng Qua phân tích các triệu chứng trên lâm sàng như ho, khó thở, đau ngực và sụt cân thì nhận thấy rằng: Sụt cân Tổng số 6/57- chiếm tỷ lệ 10,5%, đây là tỷ lệ thấp nhất trong nhóm triệu chứng trên. Chúng tôi nghĩ đó là kết quả chính xác vì hiện tại nền kinh tế các hộ gia đình đã cao, bồi dưỡng khi bệnh là tích cực, nên khi phát hiện bệnh tình trạng sụt cân là ít(4). Sụt cân ngày nay xảy ra nhiều trong nhóm b/n tiểu đường. Vì vậy: triệu chứng này ít có giá trị trong gợi ý bệnh lý ung bướu nói chung, UTPQP nói riêng Nhóm ho và khó thở Tỷ lệ thay đổi từ 14% tới 17%, không đặc trưng cho triệu chứng bệnh, nhóm bệnh nhân lớn tuổi > 50, với tiền căn hút thuốc lá lâu năm nên hay bị giãn phế quản, khí phế thủng. Các triệu chứng này có thể trùng lắp với các triệu chứng ở UTPQP gây ra. Đau ngực Tổng số là 40/57 – chiếm tỷ lệ 70,2%, đây là tỷ lệ cao nhất trong nhóm triệu chứng trên. Tỷ lệ này là phù hợp, vì đau ngực liên quan đến sự xâm lấn thành ngực và màng phổi, đa số (T4 = 64,9%). Thiết nghĩ đây là triệu chứng có giá trị ở nhóm b/n có nguy cơ cao UTPQP, cần khảo sát kỹ và có định hướng cho CCLVT(7). Hình ảnh trên CCLVT Kích thước u Thuờng đo trên cả 2 của sổ là cửa sổ phổi và trung thất. Đơn vị đo được tính bằng cm. Đo có thể thực hiện bằng phần mềm trên máy CCLVT hay đo trên phim đã chụp, kết quả số đo kích thước có giá trị như nhau. Số đo này có giá trị chính xác hơn số đo trong X quang qui ước. Đo kích thước để góp phần xác định sự phân lọai theo hệ thống TNM là một lợi ích rất có giá trị. Nó có ý nghĩa đặc biệt khi đó là T1 và T2 (U 3cm). Theo thống kê của chúng tôi trên 57 b/n UTPQP thì tới 60% số b/n kích thước u trên 2,8 cm. Cá biệt có trường hợp u lớn tới 10 cm. Vị trí u Xác định vị trí tổn thương phổi chính xác trên CT có giá trị cao với phẫu thuật viên, nó giúp phẫu thuật viên xây dựng qui trình phẫu thuật, tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật cũng như tiên lượng sau phẫi thuật. Bờ của u Bờ của khối u 100% không đều, có tua hay gai. Đây là một trong những hình ảnh gợi ý chẩn đoán u ác. Trong khi các u lành tính đa số bờ trơn láng, có giới hạn với chủ mô phổi xung quanh rõ. Qua sự quan sát trên 57 b/n chúng tôi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 101 thấy 100% tổn thương bờ không đều, phù hợp với tài liệu kinh điển. Hoại tử trong u Hoại tử trong u chiếm tỷ lệ không cao # 10%. X quang qui ước không xác định được u có hoại tử hay không? Vôi hoá trong u Vôi hoá nói lên phần nào bản chất u. Qua khảo sát đã ghi nhận 12 trường hợp có vôi trong u. CCLVT khảo sát rất tốt đậm độ Calci trong u qua chỉ số đo HU. Xâm lấn Hình ảnh CCLVT có ý nghĩa rất lớn trong phân loại tổn thương ở giai đoạn T2 – T3 hay T4, cũng như xác định tổn thương ở giai đoạn M0 hay M1. Sau khi khảo sát không và có cản quang, CCLVT cho ta hình ảnh các vị trí và cấu trúc mà u đã xâm lấn, cũng như các tạng mà tổn thương đã di căn. Với X quang qui ước chỉ cho kết quả phần nhỏ nào, khi hình ảnh trên phim đã quá rõ. Theo kết quả nghiên cứu ta có được T2 = 19,3% - T3 = 15,8% - T4 = 64,9%. Đậm độ Trước tiêm cản quang u có mật độ thấp. Theo khảo sát 100% khối u có mật độ thấp > 50 Hu. Hạch Khi chưa tiêm thuốc quang. Khả năng nhận biết hạch rất khó sau tiêm cãn quang 100% phát hiện hạch. Hình ảnh trên CCLVT Đây là phần chính yếu và quan trọng nhất của quá trình khảo sát. Một số đặc điểm hình ảnh: Kích thước - Qua quá trình khảo sát, đo và xử lý, kết quả ở bảng cho ta thấy giới hạn kích thước dưới là 2,5cm, giới hạn kích thước trên là 3cm, kích thước trung bình là 2,8cm. Cá biệt có U kích thước tới 10cm. - Theo một thử nghiệm lâm sàng ở Tây Ban Nha(3)Nghiên cứu về kích thước u và tỷ lệ sống sau 2 năm khi mổ, nghiên cứu được chia làm 4 nhóm: Nhóm 1: kích thước từ 0-2cm Nhóm 2: kích thước từ 2,1 – 4cm Nhóm 3: kích thước từ 4,1-7cm Nhóm 4: kích thước từ > 7cm. - Sau phẫu thuật tỷ lệ sống sau 2 năm của nhóm 1 là 78% trong khi đó nhóm 3 là 41%. - Đo kích thước U ở của sổ trung thất và phổi, với phần mềm có sẵn trên máy tỷ lệ chính xác là 100%. - Qua bảng số liệu của chúng tôi và thử nghiệm ở Tây Ban Nha nói trên thì chúng ta thấy có vài nhận xét: Bệnh nhân tới khám và phát hiện ở giai đoạn trễ. Tỷ lệ sống còn sau mổ giảm đáng kể vì bệnh nhân chúng ta không nằm trong nhóm 1 (nhóm kích thước từ 0 – 2 cm). Nhưng thực tế chúng ta chưa có một khảo sát về sự sống còn sau 2 năm phẫu thuật, nên chúng ta chưa có một sự đánh giá tương đối về mối liên quan giữa kìch thước và tỷ lệ tử vong(6). Tuy nhiên với số đo về kích thước và thử nghiệm lâm sàng chúng ta cần tiến hành phát hiện UTPQP ở giai đoạn sớm hơn. Vị trí tổn thương - Xác định chính xác vị trí tổn thương trên phổi có giá trị cao với phẫu thuật viên. Giúp phẫu thuật viên xây dựng qui trình phẫu thuật, tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật, cũng như tiên lượng sau phẫu thuật. - Với kết quả đã có. Vị trí u ở thùy trái (24) ít hơn so thùy phải (33).Vị trí u tập trung ở thùy trên và dưới phổi phải là 6 – 12, bằng với vị trí u ở thùy trên và dưới phổi trái là 6 -12. Có khác biệt thùy giữa phải là 15, cao hơn so giữa trái là 12. Hoại tử - U nói chung, khi U kích thước trở nên lớn thì có xu hướng hoại tử, xuất huyết trong U. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 102 - Đây là một biến chứng nguy hiểm, nhất là các khối U nằm vị trí tiếp giáp các ổ phế mạc, khoang màng tim hay có sự thông thương vơi các hệ thống dẫn khí. Khi đó chất mủ hay máu sẽ đi vào các tổ chức đã nêu trên, gây biến chứng chèn ép, bội nhiễm thứ phát. - Biểu mẫu trên cho chúng ta thấy tỷ lệ hoại tử trong U là 10/57 chiếm 17,5%, tỷ lệ này theo chúng tôi không nói lên được điều gì về hoại tử, nên chúng tôi khảo sát sự tương quan giữa kích thước u và sự hoại tử trong u. - Chúng tôi khảo sát sự tương quan giữa kích thước UTPQP và sự hoại tử trong U. Qua bảng số liệu giữa 2 biến là kích thước và hoại tử, sau khi xử lý chúng tôi nhận thấy: Nhóm b/n với u có kích thước từ 1,2 – 2 cm tỷ lệ hoại tử trong u là 10%. Trong khí đó nhóm b/n có u với kích thước > 3 cm tỷ lệ hoại tử trong u là 30%. - Qua khảo sát chúng tôi thấy có sự tương quan rõ giữa kích thước U và sự hoại tử trong u. UTPQP có kích thước càng lớn sự hoại tử trong u càng cao. Vôi hóa - Một khối u đậm độ vôi hóa nhiều biểu hiện sự lành tính cao, đặc điểm ở u lành tính ổ vôi tập trung ở trung tâm u, còn u ác tính vôi hóa xuất hiện ở ngoại vi. - Kết quả nghiên cứu qua biểu mẫu chúng tôi thấy vôi hóa trong u là 12 b/n chiếm tỷ lệ 21,1%. - Sự hiện diện vôi hóa trong UTPQP qua khảo sát bởi CCLVT là rõ ràng không có sự nhầm lẫn. Vấn đề là số mẫu khảo sát còn nhỏ chưa đại diện cho cộng đồng bệnh, để kết quả có giá trị hơn cần khảo sát với mẫu lớn hơn. - Theo S.Apter thì với Xquang qui ước độ nhạy thấp khi khảo sát Calcific nhưng với High resolution CT (HRCT) độ nhạy phát hiện vôi hóa cao hơn rất nhiều(1). - Vôi hóa trong u chia làm 6 loại tùy theo vị trí và tính chất (Trung tâm – Lan tràn toàn u – Mảnh – Hạt bắp – Chấm li ti và hình cây). Ở đây chúng tôi chỉ ghi nhận sự hiện diện vôi dưới dạng nốt, chưa khảo sát tất cả các dạng như nêu trên. - Chúng tôi khảo sát sự tương quan giữa kích thước u và vôi hóa trong u. Qua 57 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy: hình ảnh vôi nằm vị trí lệch tâm so với u. Nhóm bệnh nhân với kích thước U từ 2cm tới 3cm tỷ lệ vôi hóa cao bất thường (67,2%), nhóm U có kích thước từ 1,2cm đến 2cm và nhóm U có kích thước trên 3cm tỷ lệ vôi hóa là 16% và 24,9%. - Như vậy nốt vôi hóa tập trung nhiều vào nhóm U có kích thước từ 2cm tới 3cm. Bắt cản quang trước và sau tiêm Tất cả u đều có mật độ thấp >50 HU (Không đo tại điểm vôi hóa). Sau tiêm bắt cản quang >30 Hu. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu về CCLVT đa lát cắt 57 trường hợp UTPQP tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 04/2009 tới 12/2009, chúng tôi rút ra kết luận sau: Đặc điểm các tổn thương UTPQP trên CCLVT đa lát cắt: - Kích thước u thay đổi từ 2 cm tới 10 cm, kích thước trung bình hay gặp khoảng 2,5 cm. - Vị trí u nhận thấy ở phổi phải nhiều hơn phổi trái với tỷ lệ trên tổng số b/n là 33/24. - Khối choán chỗ đậm độ mô mềm nằm ở trong lòng phế quản, quanh phế quản hay ở ngoại vi phổi. - Khối choán chỗ có bờ không đều chiếm tỷ lệ 100%. - Xung quanh u có các đường ly tâm chạy ra gọi là vành tia của u hay gọi tua gai. - Khối choán chỗ có hình ảnh vôi hóa lệch tâm chiếm tỷ lệ 21,1%. Có sự tương quan rõ giữa kích thước u và sự vôi hóa trong u với tỷ lệ 67,2%. - Hình ảnh hoại tử trong u chiếm tỷ lệ 17,5%. Khi u càng lớn thì xu hướng xuất huyết hay hoại tử càng cao. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 103 - Hình ảnh khối choán chỗ có xẹp phổi hay trên dịch màng phổi kèm theo. - Hình ảnh khối choán chỗ sau tiêm cản quang bắt cản quang hơn 50 đơn vị HU so với chưa tiêm cản quang chiếm tỷ lệ 100%. - Hình ảnh co kéo màng phổi ở các tổn thương u nằm sát màng phổi, tạo dấu “Ngón tay” hay “Lá cờ” màng phổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clifton FM and Carolyn M. (1990): “Regional Lymph Node Classification for Lung chest cancer satging”, Chest 111: 1718. 2. Douglas SK, Mark AW.(1998): “Radiography Contrast Media” Philadelphia, pp. 28-31. 3. Elben S and Ludwing C, (2009): “Chest wall resection for lung cancer: indication and techniques’’, Eur.Cardiothorac 35: 450- 456. 4. Francis AB, Martti K. (1996): “Differential Diagnosis in Computer Tomogarphy”, Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, pp. 185-188. 5. Gary KS. (1996): “Introduction to Diagnosis Imaging”, W.B. 6. Rsepir E. (1999): Clinical Trial “Clinical tumor size and progosis in lung cancer. Bronchogenic carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery”,14: 812-814. 7. Seeram E (1996): “Computed Tomogarphy Physical Principles Clinical Applications & Quality Control”, W.B.Saunder Company, pp 90 – 95.