Đặc điểm hội chứng ruột ngắn sau phẫu thuật cắt ruột non ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 từ 1/1/2005-31/12/2007

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN SAU PHẪU THUẬT CẮT RUỘT NON Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1& 2 TỪ 1/1/2005-31/12/2007. Nguyễn Thị Thu Hậu*, Trần Thị Thanh Tâm** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, điều trị, các biến chứng của bệnh nhi HCRN sau phẫu thuật cắt ruột non. Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. Kết quả: tại bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 từ 1/1/2005-31/12/2007 có 51 bệnh nhân. 84,3 % là sơ sinh, đa số do bất thường giải phẫu đường tiêu hoá. Tỉ lệ mất hồi tràng cao (88,4%), hậu môn tạm chủ yếu ở hỗng tràng. Nuôi tĩnh mạch chưa đầy đủ, sử dụng catheter trung ương ít và phải rút bỏ sớm do nhiễm trùng. Thời gian cho ăn đường miệng lại chậm do rối loạn vận động ruột. Các can thiệp nội và ngoại khoa hỗ trợ chưa thường xuyên và chưa thống nhất. Biến chứng chủ yếu là nhiễm trùng huyết (95,3% sơ sinh và 100% ngoài sơ sinh) do Staphylococus coagulase(-), Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, ứ mật, hạ natri máu, rối loạn vận động ruột. Tử vong 56,9%, do NTH chiếm 72,4%, có 33,3% tử vong trong hồi sức sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện và thời gian nuôi tĩnh mạch dài hơn ở nhóm mất van hồi manh tràng, đại tràng không nguyên vẹn, ngoài tuổi sơ sinh, có bất thường giải phẫu đường tiêu hoá, mất hồi tràng, được đặt catheter trung ương, nuôi qua sonde hỗ trợ. Tỉ lệ tử vong cao hơn ở nhóm mất van hồi manh tràng, đại tràng không nguyên vẹn, ăn đường miệng trở lại muộn hơn, ngoài tuổi sơ sinh, mất hồi tràng, nằm hồi sức sau mổ lâu hơn, có hạ Na máu. Kết luận: HCRN sau phẫu thuật cắt ruột non chủ yếu xảy ra ở giai đoạn sơ sinh.Các can thiệp nội ngoại khoa chưa thống nhất và chưa thường xuyên. Biến chứng chủ yếu là nhiễm trùng huyết, ứ mật, hạ natri máu và rối loạn vận động ruột Tỉ lệ tử vong còn cao dù đã có nhiều tiến bộ. Cần có phác đồ chăm sóc thống nhất và tích cực hơn trong điều trị HCRN trẻ em để cải thiện tiên lượng bệnh. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF SHORT BOWEL SYNDROME IN CHILDREN AFTER SMALL INTESTINE RESECTION IN CHILDREN’S HOSPITAL No 1& 2 FROM 01/01/2005- 31/12/2007 Nguyen Thi Thu Hau, Tran Thi Thanh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 134 - 141 Objectives: to determine the rate of epidemiological, clinical characteristics, treatment and complications of short bowel syndrome after small intestine resection. Methods: Case series study. Results: this study was conducted on 51 cases of children’s hospital 1 and 2 from 1.1.2005-31.12. 2007. Neonates were 84.3 %, most of them had abnormal GI anatomy. Ileal resection was approximately 88.4%, and stoma was mainly located at jejunum. Parenteral nutrition supports seem to be inadequate, the use of central venous catheters was unusual and proportion of early withdrawed was high due to infection. The introduction of oral feeding was delayed because of motility disorders. Medical and surgical managements have not been applied adequately and consitently. Significant complications are sepsis (95.3% in neonates and 100% in the others children) caused by Staphylococus coagulase(-), Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, cholestasis, hyponatremia and motility disorders. The mortality rate was 56.9%, in which sepsis was 72.4%, and 33.3% post- * Bệnh viện Nhi đồng 2, ** Đại học Y dược TP HCM Chuyên Đề Nhi Khoa 2 operation children was died during intensive care period. Children with ileocecum valve resection, colon resection, out of neonatal period, abnormal GI anatomy, ileum resection, using central venous catheters and enteral nutrition required longer duration of hospitalization and parenteral support. Higher mortality was seen in patients with ileocecum valve resection, colon resection, delayed oral feeding, out of neonatal period, ileum resection, long stay in ICU and hyponatremia. Conclusions: Children SBS mainly occurs in neonatal period. Medical and surgical managements have not been applied adequately and consitently. Significant complications are sepsis, cholestasis, hyponatremia and motility disorders. The mortality rate was high in spite of recent improvements.It’s necessary to get a consensus and more active protocol in clinical care to improve the outcome. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ruột ngắn (HCRN) đặc trưng bởi tình trạng kém hấp thu các chất dinh dưỡng xảy ra sau khi cắt phần lớn ruột non do các sang thương bẩm sinh hay mắc phải(8,10,11). So với 30 năm trước, sự phát triển của nuôi ăn tĩnh mạch và đường tiêu hoá trên thế giới giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhiều(4,9). Các kỹ thuật nuôi ăn giúp bệnh nhi bị HCRN có thể phát triển bình thường trong quãng thời gian dài chờ đợi sự thích ứng của phần ruột non còn lại. Ngoài ra, bệnh nhi còn được hỗ trợ bằng các can thiệp nội khoa và ngoại khoa để cải thiện chức năng của đoạn ruột còn lại. Tuy nhiên, việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân HCRN rất phức tạp và tốn kém(1,5). Tại Việt nam, các công trình tổng kết về HCRN còn rất ít, đặc biệt ở trẻ em. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để bước đầu khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, các biến chứng, cách chăm sóc điều trị trên bệnh nhân Việt nam. Từ đó, có thể định hướng cho các nghiên cứu sâu hơn về bệnh lý này, để góp phần đem lại cho bệnh nhân những cải thiện về tiên lượng bệnh và chất lượng cuộc sống. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhi sau phẫu thuật cắt ruột non tại bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2 trong khoảng thời gian 1/1/2005-31/12/2007 có biểu hiện HCRN (chọn từ sổ tường trình phẫu thuật). Tiêu chuẩn nhận vào Bệnh nhân mổ cắt ruột non có 1 trong 2 tiêu chuẩn. Dựa vào chiều dài hỗng hồi tràng còn lại sau phẫu thuật * Sơ sinh Chiều dài đoạn hỗng hồi tràng còn lại < 25% chiều dài hỗng hồi tràng ước đoán theo tuổi thai(8,9,12,14). - Nếu phẫu thuật RN khi < 35 tuần tuổi thai: chiều dài hỗng hồi tràng còn lại ≤50cm - Nếu phẫu thuật RN lúc ≥ 35 tuần tuổi thai: chiều dài hỗng hồi tràng còn lại ≤72 cm. * Nếu ngoài giai đoạn sơ sinh -Từ 1 tuổi trở xuống: chiều dài hỗng hồi tràng còn lại ≤ 75 cm -Trên 1 tuổi: chiều dài hỗng hồi tràng còn lại ≤ 100 cm Dựa vào chức năng ruột sau phẫu thuật Sau phẫu thuật cắt ruột non phải nuôi tĩnh mạch hỗ trợ trên 42 ngày do rối loạn chức năng ruột(13,15,16). Tiêu chuẩn loại ra - Hồ sơ không đầy đủ dữ liệu. - Có các bệnh lý đi kèm đòi hỏi phải nuôi tĩnh mạch dài ngày như bệnh tim bẩm sinh phức tạp, tràn dịch màng phổi dưỡng trấp, u vùng hầu họng không nuốt được, hội chứng giả tắc ruột mạn. Thu thập và xử lý số liệu Các bệnh nhân được theo dõi trong suốt thời gian nằm viện hoặc trong vòng 3 tháng kể từ khi nhập viện. Số liệu từ hồ sơ sẽ được thu thập theo phiếu thu thập. Các biến số được mã hoá và xử lý bằng Chuyên Đề Nhi Khoa 3 phần mềm thống kê SPSS 10.0 for Windows. Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu bằng tỉ lệ đối với các biến định tính. Tính trung bình và độ lệch chuẩn với các biến định lượng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Có 51 trường hợp thoả tiêu chuẩn nhận bệnh. Các đặc điểm dịch tễ học -Có 28 bệnh nhân của bệnh viện Nhi đồng 1 (54,9%) và 23 bệnh nhân của bệnh viện Nhi đồng 2 (45,1%). -Có 15 bệnh nhân của thành phố Hồ Chí Minh (29,4%) và 36 bệnh nhân của tỉnh khác (70,6%) -Tuổi trung vị: 3 ngày tuổi, nhỏ nhất:1 ngày, lớn nhất: 13 tuổi. Đa số dưới 1 tuần tuổi 37/51 ca (72,5%). - Nam chiếm 56,9% (29/51 trường hợp), nữ 43,1% (22/51). - Sơ sinh: 43/51 trường hợp (84,3%), ngoài sơ sinh: 8/51(15,7%) Trong đó, 30/43 bệnh nhân sinh đủ tháng (69,7%) và 13/43 non tháng; tuổi thai từ 35 đến dưới 37 tuần là 5/43 (11,6%), dưới 35 tuần là 8/43 (18,6%), không có trường hợp nào tuổi thai dưới 27 tuần. Tỉ lệ tình trạng dinh dưỡng bình thường khi nhập viện là 80,4% (41/51 trường hợp), suy dinh dưỡng hoặc nhẹ cân so với tuổi thai 19,6% (10/51), và đều ở mức độ nhẹ. Các đặc điểm về lâm sàng Nguyên nhân gây HCRN Teo ruột non 21/51 bệnh nhân (41,2%), viêm hoại tử ruột non 6/51 (11,8%), xoay ruột bất toàn 8/51 (15,7%), tắc ruột do dính 6/51(11,8%), hở thành bụng 4/51 (7,8%), bệnh Hirschsprung 4/51 (7,8%), nguyên nhân khác 2/51 (3,9%). Biểu đồ 1: Nguyên nhân gây HCRN (n=51) Chiều dài đoạn hỗng hồi tràng còn lại Chỉ có 47/51 bệnh nhân được ghi nhận chiều dài hỗng hồi tràng còn lại sau phẫu thuật trong tường trình phẫu thuật, trung bình 45,19 ± 20,13 cm, ngắn nhất là 5cm và dài nhất là 80 cm. Các đặc điểm về đoạn ruột cắt bỏ, van HMT, đại tràng, hậu môn tạm -Có 7 BN mất hỗng tràng, 22 BN mất hồi tràng và 16 BN mất cả hỗng và hồi tràng (chỉ 43/51 bệnh nhân được ghi nhận đoạn ruột nào bị cắt bỏ trong tường trình phẫu thuật) -Tỉ lệ hậu môn tạm: 19/51, chiếm 37,2%. HMT hỗng tràng: 15/51(29,4%), hồi tràng: 4/51 (7,8%). -Có 30/51(58,8%) bệnh nhân còn van hồi manh tràng, 32/51(62,7%) bệnh nhân còn bảo tồn đại tràng. Các đặc điểm về chăm sóc và điều trị Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật, thời gian điều trị và số khoa điều trị - Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật trung bình của nhóm bệnh nhân được xuất viện là 12,57 ± 10,28 ngày và nhóm bệnh nhân tử vong hay bệnh nặng xin về là 22,2 ± 25,39 ngày - Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân được xuất viện là 67,33 ± 69,63 ngày (10-304 ngày), của nhóm tử vong hoặc bệnh nặng xin về là 35.66± 29.49 ngày. - Không tính khoa cấp cứu, trung bình một bệnh nhân HCRN phải điều trị tại 2,08 ± 0,74 khoa, ít nhất là 1 khoa và nhiều nhất là 4 khoa. Chuyên Đề Nhi Khoa 4 Chăm sóc dinh dưỡng Nuôi tĩnh mạch: -Số ngày nuôi tĩnh mạch: 41,37 ± 46,3 ngày, nuôi đủ nhu cầu: 20,13 ± 23,82 ngày, trên nhu cầu cơ bản: 25,70 ± 22,14 ngày. -Các chất và năng lượng qua đường tĩnh mạch: Số lượng dịch truyền tối đa trong hồi sức và ngoài hồi sức, lượng tối đa các chất dinh dưỡng cung cấp ở các nhóm bệnh nhân không sự khác biệt nhiều. Tuy nhiên, năng lượng có thể cung cấp tối đa theo đường tĩnh mạch cho nhóm xuất viện là 94,43 ± 22,5 kcal/kg/ngày, cao hơn nhóm tử vong hoặc xin về là 82,33 ± 32,37 kcal/kg/ngày. -Chỉ có 26/51 bệnh nhân được đặt catheter trung ương, nhóm xuất viện được đặt trung bình 1,92 ± 1,38 lần, cao hơn nhóm bệnh nặng xin về hoặc tử vong là 1,14 ± 0,36 lần. Số bệnh nhân còn lại chỉ nuôi tĩnh mạch qua catheter ngoại biên. Số ngày dùng catheter trung ương ở nhóm xuất viện là 28,64 ±30,43 ngày, cao hơn nhóm tử vong và bệnh nặng xin về (18,57 ± 11,04 ngày) Nuôi đường tiêu hoá - Ăn đường tiêu hoá: Có 43 bệnh nhân có thể ăn đường miệng trong thời gian nằm viện, ngày có thể bắt đầu sớm nhất là 2 ngày và muộn nhất là 51 ngày sau phẫu thuật, ở nhóm được xuất viện sớm hơn so với nhóm tử vong hoặc bệnh nặng xin về (8,9 ngày so với 19,9 ngày). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p= 0,01< 0,05. Những BN không ăn đường miệng được là do tử vong trước đó. - Nuôi ăn hỗ trợ qua sonde: 29/43 bệnh nhân được nuôi qua sonde, chiếm 65,1%, 15/43 không nuôi hỗ trợ qua sonde, chiếm 34,9% Biểu đồ 2: Các hình thức nuôi qua sonde hỗ trợ Các biện pháp nội khoa hỗ trợ Bảng 1: Tỉ lệ các biện pháp nội khoa hỗ trợ Loại can thiệp Có sử dụng Thuốc giảm tiết Anti H2: 26/51(51%) PI: 5 (9,8%) Thuốc ức chế NĐR 3/51 (5,9%) Cholestyramin 6/51 (11,8%) Probiotic 8/51 (15,7%) Dung dịch bù Natri 13 (25,5%) Vitamin 27/51(52,9%) Vi lượng 25/51 (49%) Vit B12 tiêm bắp 5/51 (9,8%) Ursodeoxycholic 3 (5,9%) Các biện pháp khác Vit K:18 Motilium 11 KS dự phòng 1, DLDD 4 Các biện pháp ngoại khoa hỗ trợ Tỉ lệ bệnh nhân có can thiệp ngoại khoa sau phẫu thuật đầu tiên: 18/51 trường hợp, chiếm 35,3%. Can thiệp ngoại thường nhất là đóng HMT (11/18 trường hợp). Tình trạng dinh dưỡng khi xuất viện Trong 49 bệnh nhân có ghi nhận cân nặng khi xuất viện, chỉ có 4 ca lên cân đủ (8,2%), 18 ca bị sụt cân (36,7%) và 27 ca không lên cân hoặc lên không đủ (55,1%). Phân bố thời gian nằm viện và nuôi tĩnh mạch theo đặc điểm lâm sàng và biến chứng của BN không tử vong trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật Thời gian nằm viện và thời gian nuôi tĩnh mạch dài hơn ở nhóm mất van hồi manh tràng, đại tràng không nguyên vẹn, ngoài tuổi sơ sinh, có bất thường giải phẫu đường tiêu hoá, mất hồi tràng, được đặt catheter trung ương, nuôi qua sonde hỗ trợ. Các đặc điểm liên quan đến biến chứng Nhiễm trùng huyết 41/43 sơ sinh (95,3%) và 8/8 (100%) ngoài lứa tuổi sơ sinh bị NTH trong thời gian nằm viện. Loại vi khuẩn gây NTH: trong đó tỉ lệ cao nhất do Staphylococus coagulase negative (17/51 trường hợp, chiếm 33,3%), Candida albicans (11/51, chiếm 21,6%), Klebsiella pneumoniae (5/51,chiếm 9,8%), Acenitobacter và nhóm Enterobacter (mỗi loại 4/51, bolus 3/51 Nhỏ giọt /1h 10/51 Nhỏ giọt chậm, liên tục 16/51 Không nuôi qua sonde 15/51 Chuyên Đề Nhi Khoa 5 chiếm 7,3%), Escherichia Coli (3/51, chiếm 5,9%). Viêm mô tế bào và viêm khớp nhiễm trùng Có 3/51 bệnh nhân, 2 do Staphylococcus aureus và 1 do Klebsiella pneumoniae. Ứ mật 23/46 BN (50%) với 17/ 23 BN (73,9%) có NTH đi kèm. -Thử Bilirubin máu, PAL và GGT chưa được thực hiện thường xuyên để phát hiện biến chứng. -Thời gian xuất hiện ứ mật: trung bình 18,48 ± 23,13 ngày (5-90). Nhóm sơ sinh, trung bình 15,45 ± 18,27 ngày. Nhóm ngoài tuổi sơ sinh, trung bình 38,67 ± 44,86 ngày Hạ natri máu -Hạ natri máu nhẹ gặp trong 26 bệnh nhân, hạ natri máu nặng gặp trong 13 bệnh nhân. -Mức Na máu thấp nhất của những bệnh nhân có hạ Na là 119,65 ± 8,47 mEq/l (93-129) Biến chứng ngoại khoa - Sa HMT: 4 bệnh nhân bị 1 lần, 1 bệnh nhân bị 2 lần, 1 bệnh nhân bị 3 lần - Tắc ruột: 8 bệnh nhân bị 1 lần, 1 bệnh nhân bị 2 lần, 1 bệnh nhân bị 3 lần - Chậm vận động ruột: có 20 bệnh nhân được ghi nhận có chậm vận động ruột. Tử vong 21/51 BN được xuất viện về (41,2%), 29/51(56,9%) BN tử vong hoặc xin về do bệnh nặng, 1/51 bỏ điều trị (2%). Bảng 2: Kết quả điều trị tại 2 bệnh viện Bệnh viện Được xuất viện Tử vong, bệnh nặng xin về Bỏ điều trị Tổng số Nhi đồng 1 8 (32,1%) 18 (64,3%) 1 (3,6%) 28 (100%) Nhi đồng 2 12 (52,2%) 11 (47,8%) 0 23 (100%) 21 (41,2%) 29 (56,9%) 1 (2%) 51 (100%) -Có 17/51 bệnh nhân tử vong trong thời gian còn nằm hồi sức sau phẫu thuật, chiếm 33,3%. - Lý do xin về hoặc tử vong: có 21/29 trường hợp do nhiễm trùng huyết (72,4%), 3/21 trường hợp do suy hô hấp (10,3%), 4/21 do suy kiệt nặng (13,8%) và 1/21 do nguyên nhân khác(3,4%). Phân bố các đặc điểm lâm sàng và biến chứng theo kết quả điều trị Tỉ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm còn van hồi manh tràng, còn đại tràng và thời gian có thể ăn đường miệng trở lại sớm hơn.Tỉ lệ tử vong cao hơn ở nhóm ngoài tuổi sơ sinh, cắt đoạn dài ruột non, mất hồi tràng, nằm hồi sức sau mổ lâu hơn, có hạ Na máu. Thời gian điều trị, thời gian nuôi tĩnh mạch, thời gian nuôi tĩnh mạch đủ nhu cầu, thời gian dùng catheter trung ương, năng lượng tối đa cung cấp qua đường tĩnh mạch cao hơn ở nhóm được xuất viện so với nhóm tử vong. BÀN LUẬN Sơ sinh chiếm đa số, tương tự với kết quả của các tác giả khác trên thế giới. Như vậy, nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và tử vong cao do khả năng đề kháng nhiễm trùng của lứa tuổi này chưa hoàn thiện (5). Tuổi thai trung bình của nhóm bệnh nhân sơ sinh của chúng tôi cao hơn. Nguyên nhân tập trung ở các bệnh lý bẩm sinh đường tiêu hóa (chiếm 76,4% với 39/51 trường hợp) và viêm ruột hoại tử (6/51 trường hợp, chiếm 11,8%). Điều này cũng tương tự y văn: HCRN trẻ em đa số xảy ra ở tuổi sơ sinh và bắt nguồn từ bất thường bẩm sinh đường tiêu hóa và VHTRN. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, tỉ lệ do teo ruột non cao hơn hẳn, trong khi VHTRN và hở thành bụng thấp hơn nhiều so với thế giới, có lẽ do tỉ lệ trẻ sinh non thấp hơn. Chúng tôi cũng ghi nhận nguyên nhân do bệnh Hirschsprung, tắc ruột do dính trong khi ít được các tác giả khác đề cập tới(9,11,12,13). Bảng 3: Nguyên nhân gây HCRN ở trẻ em Tác giả TRN VHTR N XRBT Gastroc hisis Hirsprs ung TRD D khác Nghiên cứu này 41,2 % 11,8% 15,7 % 7,8% 7,8% 11,8 % 3,9% Quiros(12) 24,4 % 20,5% 19,2 % 24,4% 3,8% 7,7% Spencer(13 ) 17,5 % 45% 17,5 % 23,8% 12,5 % Wales(16) 21% 20% 7,5% 12,5% 19,8% 19,2 % Chuyên Đề Nhi Khoa 6 Galea(9) 31,25 % 21,9% 31,25 % 15,6% Goulet(11) 39% 14% 24% 14% 32/43 trường hợp (74,4%) và 88,9% trẻ sơ sinh bị cắt đoạn dài ruột non mất đi hồi tràng.Những trường hợp này tiên lượng xấu hơn do hồi tràng có khả năng thích ứng cao hơn hỗng tràng, ngoài ra chức năng hấp thu muối mật và vitamin B12, tiết hormon ruột của hồi tràng không thể thay thế được(6,15). Van hồi manh tràng có vai trò đặc biệt quan trọng trong viêc ngăn vi trùng xâm nhập lên ruột non gây quá phát vi khuẩn ruột, đồng thời giúp thức ăn lưu giữ lâu hơn để hấp thu tốt hơn. Bảo tồn van hồi manh tràng và đại tràng giúp rút ngắn thời gian phải nuôi tĩnh mạch và giảm biến chứng, do đó giảm tỉ lệ tử vong(8). Tỉ lệ giữ được van hồi manh tràng và đại tràng trong mẫu nghiên cứu này bằng hoặc cao hơn các nghiên cứu khác. Tỉ lệ hậu môn thấp hơn, nhưng đa số là ở hỗng tràng, có thể do phân bố nguyên nhân gây bệnh khác nhau, nhóm tuổi sinh non bị VHTRN cũng thấp hơn, nhưng như vậy bệnh nhân sẽ dễ bị mất nước điện giải hơn nhóm HMT thấp. Đa số các bệnh nhân nằm viện lâu và qua nhiều khoa, do đó việc thống nhất phác đồ điều trị rất cần thiết. Thời gian nằm hồi sức và điều trị của bệnh nhân HCRN dài hơn nhiều so với các phẫu thuật tiêu hoá thông thường khác, tuy nhiên, còn rất ngắn so với các nước khác(2,9,12). Tất cả các bệnh nhân đều được nuôi tĩnh mạch nhưng mức độ chưa đầy đủ, cả về lượng cung cấp và thời gian. Tác giả Phạm Duy Hiền báo cáo thời gian truyền dịch sau mổ của nhóm bệnh nhân mổ teo ruột non là 11.5 ± 15.6 ngày. Tác giả Quiros, sau 25 năm theo dõi bệnh nhân HCRN nhận thấy chỉ 56% số bệnh nhân có thể cai nuôi tĩnh mạch sau trung bình 1 năm (0.4-14.8 năm). Thời gian nuôi tĩnh mạch trong nghiên cứu là 55,86 ± 64,87 ngày, dài hơn thời gian nuôi tĩnh mạch của bệnh nhân không bị HCRN nhưng ngắn hơn nhiều so với các nghiên cứu HCRN trên thế giới. Như vậy, ruột bệnh nhân chưa đạt được sự thích ứng đầy đủ với nuôi ăn đường miệng đơn thuần và khó có thể tăng trưởng tốt, bệnh nhân phải tái nhập viện nhiều lần do suy kiệt, suy dinh dưỡng nặng cũng như mất nước và điện giải trầm trọng. Việc sử dụng catheter trung ương còn hạn chế trong khi tất cả đều có chỉ định. Thời gian sử dụng cho 1 lần đặt catheter còn quá ngắn, chứng tỏ việc chăm sóc catheter chưa đúng cách và chưa đảm bảo vô trùng. Để có thể sử dụng hiệu quả đường truyền này, cần huấn luyện kỹ thuật chăm sóc cho điều dưỡng cũng như tạo môi trường ít bị lây nhiễm cho bệnh nhân. Nuôi ăn đường tiêu hoá phù hợp sinh lý, đơn giản, ít biến chứng và có tác dụng kích thích sự hồi phục của ruột sau mổ(8,15). Tuy nhiên, thời điểm bệnh nhân có thể ăn lại bằng đường tiêu hoá chậm so với các phẫu thuật đường tiêu hoá khác, do ảnh hưởng của rối loạn vận động ruột trong HCRN và nguyên nhân gốc gây phẫu thuật. Tỉ lệ nuôi qua sonde và hình thức nuôi qua sonde vẫn chưa tối ưu để tránh tăng tải trọng thẩm thấu tại ruột gây tiêu chảy. Các biện pháp điều trị nội và ngoại khoa đều chưa tích cực. Việc sử dụng các thuốc hỗ trợ còn ít, chưa tiến hành các thủ thuật giúp kéo dài chiều dài đoạn ruột. Tình trạng dinh dưỡng khi xuất viện chưa tốt do việc chăm sóc và điều trị chưa đáp ứng đủ nhu cầu bệnh nhân. Nhiễm trùng huyết và NHT liên quan đến catheter trung ương rất cao so với các nghiên cứu nước ngoài (chỉ khoảng 1 đợt/ 2 tháng). Tác nhân gây bệnh tương tự các ghi nhận trong HCRN, gần giống các nghiên cứu có đối tượng là sơ sinh và có sử dụng thiết bị lòng mạch nhiều, khác với những nghiên cứu trên dân số chung với chủ yếu là vi khuẩn gram âm(5,8). Tỉ lệ giảm Natri máu mức độ nhẹ và nặng đều cao, đặc biệt ở nhóm có HMT và mất hồi tràng, do đó cần chú ý bù dung dịch natri thích hợp cho bệnh nhân. Kết quả này cũng phù hợp với việc sử dụng nước uống có Na và thuốc kháng tiết ở bệnh nhân HCRN chưa đầy đủ. Tổn thương gan do nuôi tĩnh mạch khá cao. PAL và GGT là dấu hiệu rất nhạy, có thể dùng để phát hiện sớm tổn thương gan do nuôi tĩnh Chuyên Đề Nhi Khoa 7 mạch chưa được các bác sĩ chú ý. Thời gian xuất hiện ứ mật cũng giống với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, thường vào khoảng 2-10 tuần sau khi bắt đầu nuôi tĩnh mạch, nhưng có thể sớm hơn vào tuần lễ 1-2 với sơ sinh(7,12,13,16). Tỉ lệ bị biến chứng tắc ruột sau mổ của HCRN cao hơn các phẫu thuật bụng khác, ngoài ra chậm vận động ruột cũng là biến chứng thường gặp. Biến chứng này cản trở việc cho ăn sớm bằng đường miệng, dễ gây ra quá phát vi khuẩn ruột, làm tăng nguy cơ tổn thương gan do nuôi tĩnh mạch cũng như giảm khả năng phục hồi của đường ruột. Tỉ lệ tử vong trong lô nghiên cứu này cao hơn nhiều so với thế giới. Điều này chứng tỏ việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân bị HCRN sau phẫu thuật của chúng ta còn chưa tích cực, tỉ lệ NKBV của chúng ta rất cao, thời gian nuôi tĩnh mạch, năng lượng, các chất dinh dưỡng cung cấp cho bệnh nhân đều chưa đủ. Bảng 4:So sánh tỉ lệ tử vong của HCRN sau phẫu thuật Tác giả Năm Số bệnh nhân Tử vong Nơi tiến hành Galea 1978- 1988 73 22% Anh &Scotland Wales 1997- 1998 40 37,5% Toronto,Canada Anagnostopoulos 1990 59 20% Hy lạp Quiros-Tejeira 1975- 2000 78 27% Texas, Mỹ Andorsky 2001 30 30% Mỹ Bueno 1999 203 47% Mỹ Goulet 1991 64 18% Pháp Nguyễn Thuyên 1958- 1973 21 80,9% Hà nội, Việt nam NC của chúng tôi 2005- 2007 51 56,9% TP HCM,Việt nam Tỉ lệ tử vong của BN khi còn nằm trong hồi sức sau phẫu thuật liên quan trực tiếp đến độ nặng của bệnh nền và các bệnh lý kết hợp khác. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ này là 33,3%, tức là khoảng 1/3 số bệnh nhân không qua khỏi giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật. Trong đó, tỉ lệ trẻ sơ sinh chiếm 86,5%. Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ trẻ sơ sinh trong mẫu nghiên cứu lên tới 84,3% Bảng 5: Nguyên nhân gây tử vong trong HCRN Tác giả Nhiễm trùng huyết Suy gan do nuôi tm Suy kiệt Suy tạng ghép Suy hô hâp tuần hoàn Nguyên nhân khác Nghiên cứu này 72,4% 13,8% 10,3% 3,4% Galea 54% 40% + + Wales 26,7 60% + + Anagnosto poulos + + + Quiros- Tejeira 38,1% 28,6% 9,52% 14,3% 9,52% Spencer 18,2% 63,6% 9,1% 9,1% 9,1% Vantini 50% 13,63% 36,3% Nhiễm trùng huyết và suy gan do nuôi tĩnh mạch là 2 nguyên nhân chính gây tử vong trong đa số các nghiên cứu. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết cao hơn hẳn, chiếm trên 2/3 tổng số bệnh nhân tử vong và bệnh nặng xin về, ngoài ra do suy kiệt do bệnh nhân được nuôi tĩnh mạch chưa đủ và xuất viện sớm. Chúng tôi không ghi nhận được nguyên nhân suy gan do nuôi tĩnh mạch. Do tỉ lệ NKBV của chúng ta cao hơn, bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng tái đi tái lại, tử vong trước khi ruột kịp thích ứng để có thể cai nuôi ăn tĩnh mạch. Do đó, suy gan do nuôi tĩnh mạch có thể chưa kịp biểu hiện, và một phần do chưa được các bác sĩ quan tâm để phát hiện. Phân bố các đặc điểm lâm sàng và phương pháp can thiệp theo kết quả điều trị Bệnh nhân mất van hồi manh tràng, đại tràng không còn liên tục và khả năng ăn đường miệng trễ có tỉ lệ tử vong cao hơn. Có thể giải thích van hồi manh tràng và đại tràng có vai trò trong sự thích ứng của đường ruột, vì vậy ảnh hưởng tới tiên lượng sống còn của bệnh nhân. Tuy nhiên, các nghiên cứu của những tác giả nước ngoài thường ghi nhận đây là 2 yếu tố ảnh hưởng tới khả năng cai nuôi tĩnh mạch. Chúng tôi cũng nhận thấy tỉ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh, mất hồi tràng, nằm hồi sức sau mổ lâu, có biến chứng hạ Na máu. Nhóm bệnh nhân được xuất viện có thời Chuyên Đề Nhi Khoa 8 gian điều trị, thời gian nuôi tĩnh mạch, thời gian nuôi tĩnh mạch đủ nhu cầu, thời gian dùng catheter trung ương và năng lượng tối đa cung cấp qua đường tĩnh mạch nhiều hơn so với nhóm tử vong. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 51 trường hợp HCRN sau phẫu thuật cắt ruột non điều trị tại bệnh viện Nhi đồng 1 và bệnh viện Nhi đồng 2 từ 1/1/2005- 31/12/2007 chúng tôi nhận thấy: Dịch tễ học Đa số trẻ ở tuổi sơ sinh (43/51, chiếm 84,3%). Lâm sàng Nguyên nhân: TRN 21/51 (41,2%), XRBT 8/51(15,7%), VHTRN 6/51(11,8%), TRDD 6/51(11,8 %). Tỉ lệ mất hồi tràng cao 88,4%, tỉ lệ hậu môn tạm thấp (37,2%), nhưng chủ yếu ở hỗng tràng. Điều trị và chăm sóc Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật và thời gian điều trị dài so với các phẫu thuật tiêu hoá khác nhưng chưa đủ so với HCRN, bệnh nhân phải xuất viện non. Nuôi tĩnh mạch chưa đầy đủ, sử dụng catheter trung ương ít và phải rút bỏ sớm do nhiễm trùng. Thời gian ăn đường miệng lại chậm do chậm vận động ruột, ngày bắt đầu 14,30 ± 13,68 ngày. Nuôi qua sonde chưa tối ưu (tỉ lệ nhỏ giọt chậm qua sonde thấp). Tình trạng dinh dưỡng khi xuất viện chưa tốt, đa số sụt cân và lên cân không đủ. Cần có phác đồ chuẩn và tích cực hơn trong chăm sóc bệnh nhi HCRN sau phẫu thuật cắt ruột non. Biến chứng Nhiễm trùng huyết ở 41/43 sơ sinh (95,3%) và 8/8 (100%) ngoài sơ sinh. Tác nhân gây bệnh đa số là Staphylococus coagulase (-), Candida albicans, Klebsiella pneumoniae. Ứ mật: gặp trong 23/46 BN (50%) với 73,9% có NTH đi kèm. Thử Bil máu, PAL và GGT chưa được thực hiện thường xuyên để phát hiện biến chứng. Hạ natri máu và chậm vận động ruột còn cao. Tử vong 56,9%, do NTH chiếm 72,4%. 17/51(33,3%) tử vong trong hồi sức sau phẫu thuật. Như vậy, việc phòng ngừa nhiễm trùng là rất quan trọng bên cạnh các biện pháp điều trị và hỗ trợ khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trương Quang Định(2002),” Tắc ruột sơ sinh: các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng hậu phẫu và tỷ lệ tử vong,” Hội nghị KHKT bệnh viện Nhi đồng 2, tr.101-106. 2. Phạm Duy Hiền, Nguyễn Duy Việt, Nguyễn Thanh Liêm (2006), “Kết quả điều trị sớm sau mổ 52 3. trường hợp teo ruột non bẩm sinh bằng nối ruột tận tận sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu trên”, Hội nghị ngoại nhi, tr.126-135. 4. Nguyễn Thuyên, Tôn Thất Tùng (1973),”Di chứng cắt ruột non rộng rãi”, Ngoại khoa, tập1, tr.142-146. 5. Hà Mạnh Tuấn(2006), “Yếu tố nguy cơ và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi đồng 1”, Luận án tiến sĩ y học. 6. Buchman, A. (1997). "The Clinical Management of SBS: Steps to Avoid PN." Nutr.13(10):pp 907-1104. 7. Campbell, K. and W. Balistreri (2006). "The liver and parenteral nutrition." Hepatology -a textbook of liver diseases. Torronto, Saunder Elsevier. 2:pp 1089-1098 8. Cohran, V. C. and S. A. Kocoshis (2007). "Short Bowel". Pediatric Nutrition Support. S. S. Baker. NY, Jones and Bartlett. 1:pp 477-492. 9. Galea, M., H. Holliday, et al. (1992). "SBS: A Collective Review " J Pediatr Surg 27(5):pp 592-596 10. Goulet, O. (2004). "Short Bowel Syndrome". Textbook of Pediatric Gastroenterology and nutrition. S. Guandalini. London, Taylor and Francis. 1:pp 461-78. 11. Goulet, O. and C. Samson (2002). "Syndrome de grêle court". Alimentation de l'Enfant en Situations Normale et Pathologique. O. Goulet. Paris. Pediatrique 13:pp 283-294. 12. Quiros-Tejeira, R., M. Ament, et al. (2004). " Long-term parenteral nutritional support and intestinal adaptation in children with SBS: a 25-year experience." J Pediatr 145:pp 157– 163. 13. Spencer, A. U., A. Neaga, et al. (2005). "Pediatric Short Bowel Syndrome: Redefining Predictors of Success." Ann Surg 242:pp 403-412. 14. Touloukian, R, G. Smith (1983). "Normal intestinal length in preterm infants." J Pediatr Surg 18: pp 720–723. 15. Vanderhoof, J., RJ.Young (2007). "Pathophysiololy of SBS in children."UpToDate 15.3. 16. Wales, P. W., N.Silva, et al. (2005). "Neonatal SBS: A cohort study." J Pediatr Surg 40:pp 755-762. Chuyên Đề Nhi Khoa 9 Chuyên Đề Nhi Khoa 10