Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh còi xương kháng vitamin D ở trẻ em tại bệnh viện Nhi trung ương

tạp chí nhi khoa 2017, 10, 4 82 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH CÒI XƯƠNG KHÁNG VITAMIN D Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Trương Thị Phương Mai1, Nguyễn Phú Đạt2, Vũ Chí Dũng3, Bùi Phương Thảo3, Nguyễn Ngọc Khánh3, Cấn Thị Bích Ngọc3 1. Trường Đại học Y Dược Thái Bình, 2. Trường Đại học Y Hà Nội, 3. Bệnh viện Nhi Trung ương TóM TắT Còi xương kháng vitamin D là một nhóm bệnh gây loạn dưỡng xương do nhiều nguyên nhân gây nên, có nhiều thể bệnh từ nhẹ đến nặng. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh còi xương kháng vitamin D tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Phương pháp: Mô tả. Kết quả: Tuổi chẩn đoán bệnh muộn >48 tháng 40,2%, lý do đến khám bệnh chủ yếu là biến dạng xương 71,9%, tỷ lệ suy dinh dưỡng cao, có 6 gia đình có tiền sử bị bệnh còi xương kháng vitamin D. Nồng độ canxi, vitamin D, PTH trong máu chủ yếu là bình thường. Nồng độ phosphatase kiềm tăng cao và nồng độ phospho máu giảm. Kết luận: Còi xương kháng vitamin D thường được chẩn đoán muộn, dấu hiệu lâm sàng hay gặp là biến dạng xương, có nồng độ phosphatase kiềm tăng cao. Từ khóa: Còi xương kháng vitamin D. ABSTRACT CLINICAL FEATURES, SUBCLINICAL OF VITAMIN D RESISTANT RICKETS IN CHILDREN AT THE NATIONAL HOSPITAL OF PEDIATRICS Vitamin D-resistant rickets is a disease group osteodystrophy many causes, there are many diseases from mild to severe. Objectives: Characterize clinical and subclinical of vitamin D resistant rickets at the National Hospital of Pediatrics (NHP). Methods: It is a descriptive study. Results: Age diagnose late > 48 months of 40.2%, to medical reasons mainly bone deformation 71.9%, high malnutrition rate, with 6 families with a history of resistant rickets the concentration of vitamin D. calcium, vitamin D, PTH blood mostly normal. Alkaline phosphatase concentrations increased and decreased blood phosphorus levels. Conclusion: Vitamin D resistant Rickets is usually diagnosed late, common clinical signs are deformed bone alkaline phosphatase levels rise. Key words: Vitamin D-resistant rickets. Nhận bài: 12-7-2017; Thẩm định: 2-8-2017 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Phú Đạt Địa chỉ: Trường Đại học Y Hà Nội 83 phần nghiên cứu 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Còi xương kháng vitamin D có nhiều thể bệnh, có thể gặp từ nhẹ đến nặng [1]. Thể bệnh nặng để lại di chứng như biến dạng xương nặng, cân nặng và chiều cao thấp, ảnh hưởng đến khả năng lao động, học tập và thẩm mỹ của trẻ. Nghiên cứu về bệnh còi xương kháng vitamin D còn ít, đặc biệt là mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh. Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh còi xương kháng vitamin D tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là còi xương kháng vitamin D tại khoa Nội tiết - Di truyền - Chuyển hoá Bệnh viện Nhi Trung ương 2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán - Tiêu chuẩn chẩn đoán còi xương kháng vitamin D [1] - Có biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng bệnh còi xương đang tiến triển + Lâm sàng có biến dạng xương chi, lồng ngực, cột sống + Cận lâm sàng: Phosphatase kiềm tăng, Xquang xương: Hình ảnh còi xương (loãng xương, mất chất vôi, biến dạng các thân xương ). - Đã được điều trị bằng vitamin D liều thông thường không kết quả. - Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ các bệnh còi xương phụ thuộc vitamin D thứ phát như: do suy thận mạn (loạn dưỡng xương do thận), hội chứng Fanconi (mất phospho qua thận), toan ống thận, bệnh lý gan mật (bệnh lý nhu mô gan, ứ mật ), dùng thuốc kháng động kinh kéo dài, còi xương thiếu vitamin D 2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ 9/ 2005 - 9/ 2015 2.3. Phương pháp nghiên cứu Đề tài được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca bệnh. - Hỏi trực tiếp người chăm sóc trẻ: Tiền sử bản thân, thời gian và diễn biến bệnh, lý do đưa trẻ đi khám bệnh. - Khám bệnh: Tuổi (theo quy định của WHO); Đo chiều cao, cân trọng lượng cơ thể (bằng các thước và loại cân phù hợp lứa tuổi); Phân loại tình trạng dinh dưỡng dựa vào thang phân loại của WHO (2006); Các dấu hiệu biến dạng xương. Khám toàn diện trẻ. - Cận lâm sàng: Đánh giá về tổn thương xương bằng chụp Xquang xương; Các xét nghiệm hoá sinh được làm tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Nhi trung ương. 2.4. Xử lý số liệu: Sử dụng thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 82 trẻ bị còi xương kháng vitamin D theo dõi và điều trị tại khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền Bệnh viện Nhi Trung ương, thu được một số kết quả sau: Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Tỷ lệ Tuổi 13-24 tháng 30,5 19,5 9,8 40,2 25-36 tháng 37-48 tháng >48 tháng tạp chí nhi khoa 2017, 10, 4 84 Biểu đồ 2. Phân bố bệnh nhân theo giới Bảng 1. Lý do đến khám bệnh Lý do đi khám bệnh Số trẻ (n) Tỷ lệ (%) 1. Biến dạng xương 59 71,9 2. Chậm lớn 11 13,4 3. Đi lại yếu 8 9,8 4. Chậm biết đi 7 8,5 5. Đau xương dài 5 6,1 6. Không đi lại được 2 2,4 7. Khác 15 18,3 Bảng 2. Phân bố các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện Triệu chứng lâm sàng Số trẻ (n) Tỷ lệ (%) 1. Biến dạng xương: sọ, xương chi trên, chi dưới, lồng ngực, cột sống, xương chậu 82 100,0 2. Đi lại yếu, hay ngã 18 22,0 3. Men răng vàng, rụng răng sớm 17 20,7 4. Viêm phổi, viêm phế quản 6 7,3 5. Đau xương dài 5 6,1 6. Không đi lại được 2 2,4 7. Khác 3 3,7 Bảng 3. Triệu chứng biến dạng xương theo tuổi Các biến dạng xương 13-24 tháng (n = 25) > 24 tháng (n = 57) p n % n % Xương sọ 3 12 8 14,0 > 0,05 Xương chi trên 11 44,0 54 94,7 < 0,05 Xương chi dưới 13 52,0 57 100,0 < 0,05 Xương lồng ngực 20 80,0 32 56,1 > 0,05 Xương cột sống 3 12,0 11 19,3 > 0,05 Xương chậu 0 0,0 2 3,5 > 0,05 85 phần nghiên cứu Bảng 4. Phân bố theo tình trạng dinh dưỡng (WHO) Tình trạng dinh dưỡng Số trẻ (n) Tỷ lệ (%) Cân nặng/tuổi -2SD → +2SD 21 25,6 <-2SD 61 74,4 Chiều cao đứng/ tuổi >+2SD 1 1,2 -2SD → +2SD 12 14,6 <-2SD 69 84,2 * Tiền sử gia đình - Có tiền sử gia đình: 1 thế hệ bị bệnh (≥ 2 con bị bệnh) có 6 gia đình + Một gia đình: Có 3 trẻ bị bệnh, trong đó 1 trẻ đã chết, 2 trẻ còn lại ở trong nhóm nghiên cứu. + Năm gia đình còn lại có 2 anh, chị/ em ruột bị bệnh, trong đó có 1 gia đình có 2 trẻ ở trong nhóm nghiên cứu. - Không có tiền sử gia đình: Có 74 trẻ chiếm 90,2% Bảng 5. Phân bố biểu hiện bất thường trên hình ảnh Xquang xương Các dấu hiệu Số trẻ (n) Tỷ lệ (%) 1. Biến dạng các thân xương dài 82 100,0 2. Điểm cốt hóa nham nhở, đầu xương to bè 65 79,3 3. Loãng xương, mất chất vôi 45 59,3 4. Gãy xương cũ 6 7,3 Bảng 6. Nồng độ canxi, phospho, ALP, vitamin D, PTH trong máu Các chỉ số Số trẻ (n) Tỷ lệ (%) 1. Canxi TP (mmol/l): Bình thường Thấp 66 16 80,5 19,5 2. Canxi ion (mmol/l): Bình thường Thấp 38 44 46,3 53,7 3. Phospho (mmol/l): Bình thường Thấp 29 53 35,4 64,6 4. Phosphatase kiềm (U/l): Cao 82 100,0 5. Vitamin D (ng/ml hoặc nmol/l) (n = 21) Bình thường 21 100,0 6. PTH (ng/l hoặc pmol/l) (n = 22): Bình thường Cao 17 5 77,3 22,7 4. BÀN LUẬN Trong 82 trẻ còi xương kháng vitamin D, nhóm tuổi chẩn đoán được bệnh còi xương kháng vitamin D nhiều nhất là nhóm tuổi > 48 tháng chiếm 40,2%. Tuổi được chẩn đoán sớm nhất là 13 tháng và muộn nhất là 16 tuổi. Tuổi chẩn đoán được bệnh còi xương kháng vitamin D thường là muộn [1], [5]. Mặc dù các biến đổi sinh hóa có từ rất sớm, nhưng các biểu hiện trên lâm sàng thường xuất hiện muộn, chủ yếu gặp ở trẻ > 1 tuổi [1]. Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ = 1,2/1, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 1 thấy rằng lý do nhiều nhất để trẻ được đưa đi khám bệnh là biến dạng xương có 59 trẻ (71,9%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Hồng Thanh [2], hầu hết lý do đến khám bệnh là biến dạng xương chi (70,7%) [4]. Theo tác giả Lê Nam Trà là do bệnh tiến triển từ từ, nên gia đình ít khi chú ý, cho mãi đến khi có những biến đổi ở hệ xương mới đưa trẻ đến khám [3]. Qua bảng 2 thấy rằng triệu chứng biến dạng tạp chí nhi khoa 2017, 10, 4 86 xương (sọ, xương chi trên, chi dưới) gặp ở tất cả các bệnh nhân (100%), trẻ đi lại yếu, hay ngã có 18 trẻ (22,0%)... Trong nghiên cứu của Lê Nam Trà không có trường hợp nào không đi lại được [3]. Chúng tôi cho rằng trước đây khi trẻ không đi lại được thường gia đình đưa trẻ đến khám ở các chuyên khoa khác như chuyên khoa thần kinh, phục hồi chức năng nên đã bỏ sót bệnh nhân. Ở bảng 3, khi so sánh sự biến đổi xương theo 2 nhóm tuổi là 13-24 tháng và >24 tháng thấy rằng ở nhóm >24 tháng biến đổi xương chi trên và chi dưới tăng rõ, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05. Trẻ 13-24 tháng là giai đoạn trẻ đã biết bò bằng bàn tay, bàn chân và bắt đầu tập đứng vịn (thành ghế, thành giường) để đứng lên, trẻ đi men và đi vững, sau đó biết chạy. Giai đoạn này, dưới sự co cơ và sức nặng của cơ thể đã làm biến đổi biến đổi hệ xương đặc biệt là xương chi trên và chi dưới. Ở bảng 4 cho thấy đa số trẻ có cân nặng và chiều cao thấp so với tuổi. Trẻ có cân nặng và chiều cao theo tuổi thấp có thể do rất nhiều nguyên nhân, có thể do biến dạng xương (nhất là xương dài), trong nghiên cứu của chúng tôi thấy 100% trẻ biến dạng xương. Cùng đó là tình trạng đau xương dài, răng rụng, ăn kém Về tiền sử gia đình, nghiên cứu của chúng tôi thấy có 6 gia đình có tiền sử 1 thế hệ bị bệnh (≥ 2 con bị bệnh), có 8 trẻ trong nhóm nghiên cứu (5 trẻ nam và 3 trẻ nữ). Không có tiền sử gia đình có đến 74 trẻ (90,2%) và không gặp tiền sử 2 hoặc 3 thế hệ bị bệnh. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về di truyền của bệnh còi xương kháng vitamin D [4], [6]. Hiện nay đã tìm ra gen gây bệnh còi xương kháng vitamin D, đặc biệt là nhóm bệnh còi xương hạ phospho máu di truyền liên quan nhiễm sắc thể X, khẳng định một lần nữa bệnh còi xương kháng vitamin D có yếu tố gia đình. Bảng 5 biểu hiện bất thường trên hình ảnh Xquang xương. Biến đổi hệ xương và hình ảnh Xquang xương có loãng xương, điểm cốt hóa nham nhở, biến dạng các thân xương, đều là hậu quả của rối loạn quá trình khoáng hóa lâu dài trong bệnh còi xương kháng vitamin D [5]. Theo Agnes Linglart [7] nếu được điều trị đúng thì sau ít nhất là 1 năm mới có sự biến đổi trên hình ảnh Xquang xương. Kết quả nghiên cứu của bảng 6 cho thấy: Nồng độ canxi TP, vitamin D, PTH trong máu chủ yếu nằm trong giới hạn bình thường. Nồng độ phosphatase kiềm trong máu so với tuổi tăng rất cao chiếm tỷ lệ 100%. Nồng độ phospho huyết thanh thấp chiếm tỷ lệ cao (64,6%), nồng độ bình thường chỉ chiếm có 35,5%. 5. KẾT LUẬN Bệnh còi xương kháng vitamin D được chẩn đoán muộn, triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là biến dạng xương chi, tỷ lệ suy dinh dưỡng cao, có 6 gia đình có tiền sử bị bệnh còi xương kháng vitamin D. Nồng độ canxi, vitamin D, PTH trong máu chủ yếu là bình thường. Tất cả trẻ đều có biến đổi hệ xương ở các mức độ. Nồng độ phosphatase kiềm tăng cao và nồng độ phospho máu giảm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Nam Trà (2008), Bệnh còi xương, Bách khoa thư bệnh học, tập 2, Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển Bách khoa Việt Nam, Hà Nội, 42-45. 2. Nguyễn Thị Hồng Thanh (2002), Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh còi xương kháng vitamin D ở trẻ em, Luận văn cao học, Trường Đại học Y Hà Nội, 39-41, 49-50. 3. Lê Nam Trà, Lê Thị Hòa (1987), Bệnh còi xương kháng vitamin D ở trẻ em, Y học Việt Nam, số 5 + 6, Tổng hội Y dược học Việt Nam xuất bản, 18-25. 4. Hua Yue, Jin-bo Yu, Jin-wei He, et al (2014), Identification of Two Novel Mutations in the PHEX Gene in Chinese Patients with Hypophosphatemic Rickets/Osteomalacia, Plos One, May 2014: 1-9. 5. Larry A. G (2011), Rickets and Hypervitaminosis D, Nelson Textbook of pediatrics, 2011(19), 200-209. 6. Peter J. M, Velibor T, Doris T, et al (2014), Vitamin D receptor mutations in patients with hereditary 1,25-dihydroxyvitamin D-resistant rickets, Molecular Genetics and Metabolism, 111(2014): 33-40. 7. Agnefs L, Martin B. D, Karine B, et al (2014), Therapeutic management of hypophosphatemic rickets from infancy to adulthood, Endocrine Connections, 2014;3, 13-30.