Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố tiên lượng góp phần vào điều trị lồng ruột cấp ở trẻ bú mẹ

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 15, 2003 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG GÓP PHẦN VÀO ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ BÚ MẸ Phạm Anh Vũ Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế I. ĐẶT VẤN ĐỀ Lồng ruột cấp (LRC) là một trong những cấp cứu ngoại nhi thường gặp nhất. Bệnh thường xảy ra trên những trẻ bụ bẩm dưới 1 tuổi (2,3). Hiện nay, ở nước ta, phương pháp tháo lồng bằng hơi là phương pháp chủ yếu được áp dụng để điều trị LRC ở trẻ bú mẹ. Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào nhiều yếu tố và còn nhiều quan điểm khác nhau giữa nhiều tác giả. Cho đến nay, tại phần lớn các Bệnh viện, việc quyết định phương pháp điều trị bằng tháo lồng bằng hơi hay bằng phẫu thuật chủ yếu dựa vào thời gian kể từ khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng (1,2,3). Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: - Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các trẻ bú mẹ bị LRC được điều trị tại bệnh viện Trung ương Huế. - Góp phần nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tháo lồng bằng hơi đối với LRC ở trẻ bú mẹ. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 30 bệnh nhi nhỏ hơn hoặc bằng 12 tháng tuổi được chẩn đoán và điều trị LRC tại Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện trung ương Huế từ tháng 11/2000 đến tháng 10/2001. 2. Phương pháp nghiên cứu: Là nghiên cứu tiền cứu có định hướng bằng cách hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhi. Ghi nhận các yếu tố cần thiết theo phiếu điều tra mà chúng tôi đã lập ra trước đó. Sau đó, thống kê kết quả, so sánh với kết quả của các nghiên cứu khác, rút ra kết luận và ứng dụng thực tiễn. Ghi nhận: Tuổi, giới - Thời gian từ khi đau khóc thét và từ khi ỉa máu đến khi vào viện - Các triệu chứng toàn thân và tại bụng - Hình ảnh siêu âm và X quang (nếu có) - Kết quả điều trị - Những bệnh nhi bị lồng ruột tái phát không được đưa vào nghiên cứu - Xử lý số liệu bằng phương pháp Thống kê Y học. - Kết quả - Một số đặc điểm chung - Tuổi (theo tháng) Nhóm tuổi thường mắc bệnh nhất là từ 5-8 tháng, cao nhất vào khoảng 6 tháng tuổi. Giới Nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ @ 1,3 1. Đặc điểm lâm sàng: 2.1 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên Thời gian Triệu chứng < 6h 6 - <12h 12 - <24h ³24h Tỷ lệ % Khóc thét 6 3 3 2 36,67 Nôn 2 2 4 2 33,33 Ỉa máu 0 4 1 1 20 Tỷ lệ % 26,7 30 26,7 16,6 100% Đa số bệnh nhi vào viện trước 24h, chiếm tỷ lệ 83,4%. Tỷ lệ bệnh nhi có ỉa máu chiếm tỷ lệ chỉ 20%. 2.2 Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng Khóc thét Nôn Ỉa máu Búi lồng HCP rỗng Bóng trực tràng rỗng Số bệnh nhi 26 27 21 27 5 15 Tỷ lệ % 86,6% 90 70 90 16,6 50 Đa số bệnh nhi vào viện có đầy đủ 2 triệu chứng đau bụng, khóc thét, nôn mữa và 2/3 số bệnh nhi có ỉa máu. Thăm khám cho phép sờ được búi lồng trong 90% trường hợp. 3. Đặc điểm cận lâm sàng: 3.1 Siêu âm: Triệu chứng Búi lồng Hình ảnh tắc ruột Dịch trong ổ phúc mạc HSP Thượng vị HST Số bệnh nhi 25 3 1 8 5 Tỷ lệ % 83,3 10,0 3,3 26,7 16,7 Siêu âm phát hiện búi lồng trong 96,6% trượng hợp. 3.2 X quang X quang bụng không chuẩn bị ít được chỉ định trong LRC ở trẻ bú mẹ, ngoài trù trong 3 trường hợp vào viện muộn, đã có triệu chứng tắc ruột rõ. Phương pháp điều trị 4.1 Tỷ lệ giữa các phương pháp điều trị Có 27 trường hợp được chỉ định tháo lồng bằng hơi, tuy nhiên chỉ 23 bệnh nhi được tháo bằng hơi thành công, tỷ lệ phẫu thuật là 23,3%. 4.2 Phương pháp tháo lồng bằng hơi: Áp lực tháo lồng <100mmHg 100- 120mmHg >120mmHg Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Thành công 6 22,2 15 55,5 2 7,4 Thất bại 0 0 1 3,7 3 11,2 Có 23/27 trường hợp tháo lồng bằng hơi thành công, chiếm tỷ lệ 85,2%. Lồng thường tháo được ở áp lực dưới 120mmHg, chỉ 1 trường hợp duy nhất thất bại khi tháo ở áp lực này. 4.3. Chỉ định phẫu thuật: Chỉ định Số bệnh nhi Tỷ lệ % Tháo lồng bằng hơi thất bại 4 57,1 Đến muộn sau 24h 0 0 Biểu hiện tắc ruột 3 42,9 4.4. Phương pháp phẫu thuật: - Trong 7 trường hợp phải mổ, có 6 trường hợp thào lồng đơn thuần và 1 trường hợp phải cắt đoạn ruột non do hoại tử - Không phát hiện nguyên nhân thực thể nào khi phẫu thuật 5. Các yếu tố tiên lượng: 5.1 Liên quan giữa tuổi và kết quả tháo lồng: Tuổi (tháng) Số tháo bằng hơi thành công Số bệnh nhân phải mổ Tổng số < 4 tháng 2 ( 66,7% ) 1 (33,3%) 3 4 - <8 tháng 13 (72,3%) 5 (27,7%) 18 8-12 tháng 8 (88,89%) 1 (11,11%) 9 P<0,05 ; X2= 10,03 Tuổi càng nhõ, tỷ lệ mổ càng cao; nhất là ở nhóm tuổi <4tháng, tỷ lệ mổ lên đến 33,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 5.2. Liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứng và kết quả tháo lồng Triệu chứng Thời gian Tháo bằng hơi Phẩu thuật Tổng số Số trẻ Tỷ lệ % Số trẻ Tỷ lệ % < 12h 12 92,4 1 7,6 13 12-24h 11 91,7 1 8,3 12 > 24h 1 20 4 80 5 P<0,001 ; X2 =19,71 Thời gian lồng ruột càng lâu thì tỷ lệ mổ càng cao. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 5.3 Liên quan giữa vị trí búi lồng và kết quả điều trị: Triệu chứng Vị trí Tháo bằng hơi Phẫu thuật Tổng số Số trẻ % Số trẻ % Dưới sườn phải 22 95,5 1 4,5 23 Thượng vị 1 33,3 2 66,7 3 Dưới sườn trái 0 0 1 100 1 P<0,001 ; X2 = 14,14 Khi búi lồng ở dưới sườn (P), tỷ lệ tháo lồng bằng hơi thành công cao, đến 95%. Tỷ lệ mổ là 100% khi búi lồng đã qua dưới sườn (T). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. 5.4 Liên quan giữa hình ảnh siêu âm và kết quả điều trị Điều trị Triệu chứng Phẫu thuật Tháo lồng bằng hơi Tổng số Số trẻ Tỷ lệ Số trẻ Tỷ lệ Vị trí búi lồng DS(P) 4 2 1 16 66,7 100 21 1 0 84 33,3 0 25 3 1 Thượng vịÞ DS(T) Hình ảnh tắc ruột 4 50 4 50 8 Dịch ổ phúc mạc 3 60 2 40 5 P < 0,05 ; X2 = 6,67 Giá trị tiên lượng của siêu âm ổ bụng trong định vị búi lồng tương tự như khi thăm khám lâm sàng. Khi siêu âm có hình ảnh tắc ruột hay dịch trong ổ phúc mạc thì tỷ lệ mổ từ 50%-60% IV. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,3, thường gặp nhất là 6 tháng tuổi. Phần lớn trẻ vào viện có đủ cả 3 triệu chứng kinh điển là khóc thét, nôn và ỉa máu, chiếm tỷ lệ chung gần 85%. Đặc biệt là tỷ lệ ỉa máu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều nghiên cứu ở nước ngoài (70%) (4,5,6), có lẽ là do tỷ lệ vào viện sau 6 giờ cao hơn (73,3%). Búi lồng được sờ thấy trong trong 90% trường hợp và được phát hiện bởi siêu âm trong 96,7% trường hợp; kết quả này tương đối phù hợp với các nghiên cứu khác (4-7). Về kết quả điều trị, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tháo lồng bằng hơi thành công là 85,5%, thấp hơn một số nghiên cứu ở nước ngoài khi tháo lồng bằng nước (4,7), tuy nhiên lại tương đương vói các nghiên cứu trong nước (2,3). Aïp lực thường được dùng là 100-120mmHg, cho tỷ lệ thành công cao 95,5% và không có biến chứng. Điều náy khác với quan điểm trước đây cho rằng chỉ nên tháo lồng với áp lực tối đa là 100mmHg mà thôi (2, 3). Nghiên cứu của chúng tôi về các yếu tố tiên lượng tháo lồng bằng hơi cho thấy: tuổi càng nhỏ (<4tháng) thì tỷ lệ mổ càng cao (p<0,05), thời gian lồng ruột càng lâu thì khả năng thành công của tháo bằng hơi càng thấp (p<0,001) và khi búi lồng đã sang dưới sườn (T) thì 2/3 thậm chí 100% bệnh nhi lồng ruột phải được tháo bằng phẫu thuật. Ngoài ra siêu âm còn đống vai trò quan trọng trong tiên lượng kết quả tháo lồng bằng hơi. Trên siêu âm, nếu đã có hình ảnh tắc ruột cơ học rõ hoặc dịch trong ổ phucï mạc thì tỷ lệ phẫu thuật cao, theo Trần Ngọc Bích (1) lên đến 100% trường hợp. Ngoài ra cũng theo tác giả này thì đường kính búi lồng, số vòng tròn đồng tâm trên hình ảnh cắt ngang và chiều dày của thành ruột là các yếu tố tiên lượng quan trọng: khi đường kính ³ 35mm, tỷ lệ phẫu thuật là 80%; khi chiều dày của thành ruột ³ 8mm thì tỷ lệ phẫu thuật là 70%. Tuy nhiên do các Bác sĩ làm siêu âm ở Bệnh viện TW Huê úkhông ghi nhận các thông số này nên chúng tôi chưa thể có kết luận và cần được nghiên cứu tiếp tục. V. KẾT LUẬN * Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh LRC ở trẻ bú mẹ tại BVTW Huế: - Đa số bệnh nhi bị LRC vào viện co ïđủ 3 triệu chứng kinh điển là đau bụng khóc thét, nôn và ỉa máu - Thăm khám cho phép sờ được búi lồng trong 90% trường hợp bệnh nhi bị LRC. Siêu âm là phương tiện hữu ích giúp cho chẩn đoán, phát hiện được 96,7 % các trường hợp. - Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thành công của kết quả tháo lồng bằng hơi - Bệnh nhi càng nhỏ tuổi thì tỷ lệ tháo lồng bằng hơi thất bại càng cao - LRC đến càng muộn, đặc biệt là sau 24 giờ thì tỷ lệ tháo lồng bằng hơi thành công càng thấp. - Khi búi lồng nằm ở thượng vị hay dưới sườn trái thì tỷ lệ mổ rất cao. - Cần tiếp tục nghiên cứu các yếu tố tiên lượng liên quan đến siêu âm học. TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Bích. Các yếu tố tiên lượng góp phần vào chỉ định tháo lồng ở trẻ < 24 tháng, Kỹ yếu Hội nghị Ngoại nhi Hà nội mở rộng lần thứ 1, Viện Nhi, (04/2000) 44-57. Nguyễn Tring Cơ. Lồng ruột trẻ em, Bệnh học Ngoại khoa tập 1, Nhã xuất bản Y học (1991)129-139 Ngô Đình Mạc. Lồng ruột trẻ em, Bệnh học Ngoại khoa tập 2, Nhã xuất bản Y học (1993)18-34 J. H. Alexandre. Invaginations intestinales aigues, Pathologie chirurgicale, Masson (1997) 826-8 Lazar J.Greenfield. Intussusception, Surgery scientific principles and practice, Lippincott-Raven (1997) 289-97 Donald R. Kirks: Intussusception, Practical pediatric imagin diagnostic radiology of infants and children, Lippincott-Raven (1999) 916-23 Daniel G. Young: Intussusception, Pediatric Surgery, Mosby (1998)1185-98 TÓM TẮT Nghiên cứu gồm tất cả bệnh nhi nhỏ hơn hoặc bằng 12 tháng tuổi được chẩn đoán và điều trị lồng ruột cấp tại Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện trung ương Huế từ tháng 11/2000 đến tháng 10/2001. Hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhi. Ghi nhận các yếu tố cần thiết theo phiếu điều tra đã lập ra trước đó. Sau đó, thống kê kết quả, so sánh với kết quả của các nghiên cứu khác, rút ra kết luận và ứng dụng thực tiển. Kết quả: Có tất cả 30 bệnh nhi được chẩn đoán và điều trị. Tuổi thường gặp nhất là 5-8 tháng tuổi. Lâm sàng thường có đủ 3 triệu chứng kinh điển là khóc thét, nôn và ỉa máu. Siêu âm cho phép chẩn đoán chính xác trong 96,7% trường hợp. Tháo lồng bằng hơi thành công trong trong 85% trường hợp. Chỉ định phẫu thuật bao gồm: tháo lồng bằng hơi thất bại, bệnh nhân đến muộn búi lồng đã qua bên trái ổ bụng và có biểu hiện tắc ruột rõ. Bệnh nhi càng nhỏ tuổi, tỷ lệ mổ càng cao (p<0,05) và vào viện càng muộn thì tỷ lệ mổ càng cao (p<0,001). ACUTE INTUSSUSCEPTION IN INFANTS: SYMPTOMS, SIGNS AND PROGNOSTIC ELEMENTS Pham Anh Vu College of Medicine, Hue University SUMMARY The study was made on 30 infants of 5-8 months of age diagnosed and treated for acute intussusception at Hue Central Hospital from Nov.2000 to Oct.2001. The classical symptoms and signs included vomiting, passage of blood and mucus per rectum ,and abdominal pain. Ultrasonography of the abdomen was very reliable, which helped to make precise diagnosis of 96.7% of the cases. Air insufflation reduction seemed to be effective in 85% of the cases. Surgical indications was made for failure of air reduction, late presentation with a palpable mass in the left abdomen and there was a clear manifestation of intestinal occlusion. The younger the infants, the higher the operation rate (p<0.05) and the more delayed the hospitalization the higher the operation rate (p<0.001). .