Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện tim 24 giờ của bệnh nhân có cơn nhanh thất thoáng qua

Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 111 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện tim 24 giờ của bệnh nhân có cơn nhanh thất thoáng qua Lương Công Thức*; Lê Thị Ngọc Hân*; Trần Đức Hùng* Nguyễn Oanh Oanh*; Đào Đức Long** Tóm tắt Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện tim 24 giờ ở bệnh nhân (BN) có cơn nhịp nhanh thất thoáng qua (NNTTQ). Phương pháp và kết quả: trong 57 BN có cơn NNTTQ trên điện tim 24 giờ, nguyên nhân hay gặp là bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (50,9%) và tăng huyết áp (49,1%). Các triệu chứng cơ năng trong cơn NNTTQ hay gặp là khó thở (70,2%), hồi hộp đánh trống ngực (57,9%) và tức ngực trái (49,1%). Tuy nhiên, 29,7% BN không có triệu chứng. Triệu chứng cận lâm sàng hay gặp là bóng tim to trên X quang (63,2%) và EF ≤ 40% (52,6%). Trên Holter điện tim 24 giờ, 54,5% BN có ngoại tâm thu thất đi trước cơn nhanh thất, chủ yếu là ngoại tâm thu đa ổ đa dạng (87,1%) và có hiện tượng R/T (83,9%). Kết luận: triệu chứng hay gặp ở BN có cơn NNTTQ là khó thở, bóng tim to và EF giảm. Trước cơn NNTTQ hay có ngoại tâm thu thất đa ổ đa dạng và hiện tượng R/T. * Từ khóa: Nhịp nhanh thất thoáng qua; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; Điện tim 24 giờ. Clinical, Paraclinical and 24h Holter ECG Characteristics in Patients with Nonsustained Ventricular Tachycardia Summary Objectives: To investigate clinical, paraclincal and 24h Holter ECG characteristics in Vietnamese patients with nonsustained ventricular tachycardia (NSVT). Methods and results: In 57 patients with NSVT, frequent causes were ischemic heart disease (50.9%) and systemic hypertension (49.1%). Symptoms during NSVT episodes were: dyspnea (70.2%), palpitation (57.9%) and chest discomfort (49.1%); however, 29.7% of the patients did not have symptom during NSVT. Common paraclinical signs were cardiomegaly on chest-x-ray (63.2%) and reduced EF (52.6%). 24h Holter ECG revealed that premature ventricular complexes (PVC) before NSVT was found in 54.5% of the patients, mostly polymorphic PVCs (87.1%) and PVCs with R on T phenomenon (83.9%). Conclusions: Frequent symptoms and signs in NSVT patients were dyspnea, cardiomegaly and reduced EF. NSVT were frequently preceded by polymorphic and R/T VPCs. * Key words: Nonsustained ventricular tachycardia; Clinical, paraclinical characteristics; 24h Holter ECG. * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Lê Thị Ngọc Hân (drngochan@gmail.com) Ngày nhận bài: 16/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/01/2015 Ngày bài báo được đăng: 22/01/2015 Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 113 Đặt vấn đề Nhanh thất thoáng qua là một trong các vấn đề hay gặp của tim mạch học hiện đại. Loại loạn nhịp này chủ yếu phát hiện qua điện tim Holter. NNTTQ được coi là một loại loạn nhịp dự báo cho các loạn nhịp nặng hơn và đột tử. Nghiên cứu MUSTT (Multicenter UnSustained Tachycardia Trial) cho thấy tỷ lệ tử vong sau 2 năm và 5 năm ở những BN điều trị nội trú có NNTTQ lần lượt là 24% và 48%. Với những BN ngoại trú, tỷ lệ này là 18% và 38% [10]. Với BN bị bệnh cơ tim giãn có nhịp nhanh thất thoáng qua, tỷ lệ đột tử lên đến 30% trong 2 năm [9]. Mặc dù vậy, ngoại trừ một vấn đề được khẳng định rõ ràng là NNTTQ ở người có bệnh tim thực tổn có tiên lượng nặng hơn ở người có cấu trúc tim bình thường, tuy nhiên hiểu biết về loại loạn nhịp này còn chưa nhiều. Những BN bị NNTTQ có nguy cơ loạn nhịp thất nặng, cơ chế mối liên quan của nó với các loạn nhịp nặng đe dọa tính mạng vẫn chưa được sáng tỏ. Trong thực hành lâm sàng, yếu tố tuổi, bệnh tim nền, các đặc điểm lâm sàng và điện tim của BN có vai trò quan trọng trong đánh giá nguy cơ đột tử. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện tim 24 giờ của BN có cơn nhanh thất thoáng qua. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 1. Đối tượng nghiên cứu. 57 BN điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103 phát hiện có cơn nhanh thất thoáng qua trên điện tim 24 giờ từ tháng 6 - 2012 đến 6 - 2014. Nhanh thất được chẩn đoán khi có ít nhất 3 ngoại tâm thu thất đi liền nhau với tần số ≥ 120 ck/phút. Nhanh thất thoáng qua là cơn nhanh thất kéo dài không quá 30 giây [6]. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả, cắt ngang. BN được hỏi bệnh, khám lâm sàng, chụp X quang tim phổi, ghi điện tim 12 đạo trình, siêu âm tim, xét nghiệm máu và ghi điện tim 24 giờ. Chẩn đoán bệnh tim mạch dựa vào khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam [7]. Đánh giá kết quả xét nghiệm sinh hóa máu theo các giá trị tham chiếu của Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Quân y 103. Số liệu được trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD) hoặc tỷ lệ phần trăm. Kết quả nghiên cứu Bảng 1: Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm X ± SD hoặc n (%) Tuổi (năm) 65,3 ± 14,7 Giới Nam 40 (70,2%) Nữ 17 (29,8%) Tình trạng bệnh lý cơ bản Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính Tăng huyết áp Suy tim Bệnh van tim Bệnh cơ tim giãn Block nhĩ thất cấp III Hội chứng suy nút xoang 29 (50,9%) 28 (49,1%) 39 (68,4%) 8 (14,0%) 5 (8,8%) 1 (1,7%) 1 (1,7%) Các thuốc đang dùng Lợi tiểu thải muối Kháng aldosteron Ức chế men chuyển Chẹn thụ thể AT1 31 (54,4%) 28 (49,1%) 15 (26,3%) 11 (19,3%) Tuổi trung bình của BN là 65,3 (từ 30 - 89 tuổi). Nam chiếm đa số (70,2%). Bệnh tim Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 114 thiếu máu cục bộ mạn tính và tăng huyết áp là hai bệnh lý cơ bản hay gặp nhất (50,9% và 49,1%). * Triệu chứng cơ năng trong cơn nhanh thất: Khó thở: 40 BN (70,2%); hồi hộp đánh trống ngực: 33 BN (57,9%); tức ngực trái: 28 BN (49,1%); mệt mỏi: 3 BN (5,3%); xỉu: 2 BN (3,5%); ngất: 1 BN (1,7%). 17 BN (29,8%) không có triệu chứng cơ năng gì khi có cơn nhanh thất thoáng qua. * Triệu chứng thực thể và cận lâm sàng: Nhịp tim không đều: 40 BN (70,2%); các triệu chứng của hội chứng suy tim (tim to, ran nổ ở phổi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân): 39 BN (68,4%); tiếng tim bệnh lý: 10 BN (17,5%); chỉ số tim/ngực > 0,5 trên X quang: 36 BN (63,2%); EF ≤ 40%: 30 BN (52,6%); kali máu giảm (< 3,5 mmol/l): 10 BN (17,5%); kali máu tăng (> 5 mmol/l): 3 BN (5,2%); natri máu giảm (< 135 mmol/l): 8 BN (14,0%); canxi máu giảm (< 2,02 mmol/l): 17 BN (29,8%); magie máu giảm (< 0,7 mmol/l): 11 BN (19,3%). Ngoài nhịp tim không đều và các triệu chứng của hội chứng suy tim, tiếng tim bệnh lý của bệnh van tim là những triệu chứng thực thể hay gặp. Chỉ số tim/lồng ngực > 0,5 và EF ≤ 40% là hai triệu chứng cận lâm sàng hay gặp (63,2% và 52,6%). * Kết quả điện tim đồ 12 đạo trình khi nhập viện: Thiếu máu cơ tim cục bộ: 20 BN (35,1%); ngoại tâm thu thất: 14 BN (24,6%); nhịp nhanh xoang: 12 BN (21,1%); rung nhĩ: 8 BN (14,0%); nhịp bộ nối: 1 BN (1,7%); block nhánh trái: 4 BN (7,0%); dạng Brugada týp 2: 1 BN (1,7%); block nhĩ thất cấp III: 1 BN (1,7%). Bảng 2: Một số đặc điểm Holter điện tim đồ 24 giờ. Kết quả X ± SD hoặc n (%) Số cơn nhanh thất 24,7 ± 100,5 (từ 1 - 699) Thời gian cơn ngắn nhất (ms) 1000 Thời gian cơn dài nhất (ms) 11332 Tổng thời gian nhanh thất (ms) 59,726 ± 236811,6 Số BN có ngoại tâm thu thất trước cơn nhanh thất 31 (54,4%) Đặc điểm ngoại tâm thu thất trước cơn (n = 31) Ngoại tâm thu thất đa ổ đa dạng 27 (87,1%) Ngoại tâm thu thất một ổ một dạng 4 (12,9%) Ngoại tâm thu thất dạng R/T 26 (83,9%) 31 BN (54,4%) có ngoại tâm thu thất trước cơn nhanh thất, chủ yếu là ngoại tâm thu thất đa ổ, đa dạng và hiện tượng R/T. Bàn luận Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của BN là 65,3. Nam chiếm đa số (70,2%), phù hợp với một số nghiên cứu khác trên thế giới. Nghiên cứu của Buxton và CS trên 704 BN bị cơn nhanh thất thoáng qua, 90% BN là nam giới, tuổi trung bình 66 [3]. Cơn NNTTQ có thể xảy ra ở người không có bệnh lý tim mạch cũng như ở BN có các bệnh tim mạch khác nhau. Ở những người khỏe mạnh, có đến 3% BN có NNTTQ khi gắng sức [5]. Trong các bệnh lý tim mạch gây nhanh thất thoáng qua, bệnh động mạch vành (nhồi máu cơ tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính) là nguyên nhân hàng đầu. Trong ngày Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 115 đầu tiên của nhồi máu cơ tim cấp tính, 45 - 75% BN có NNTTQ [6]. Một nghiên cứu điện tim 24 giờ trên BN bị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính ở Việt Nam cho thấy 16,7% BN có cơn nhanh thất thoáng qua [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính cũng là nguyên nhân hàng đầu của nhanh thất thoáng qua, chiếm hơn một nửa số BN, tiếp theo là tăng huyết áp, bệnh van tim và bệnh cơ tim giãn. Một số nghiên cứu cho thấy, NNTTQ gặp ở 15% BN tăng huyết áp có phì đại thất trái [8] và 25% BN bị hẹp van động mạch chủ và hở van hai lá [7]. Nhanh thất thoáng qua cũng hay gặp ở bệnh cơ tim giãn. 50% BN bị bệnh cơ tim giãn có NNTTQ [9]. Triệu chứng của cơn NNTTQ đa dạng, tùy thuộc tần số thất, thời gian cơn, mức độ rối loạn huyết động và bệnh lý tim mạch chính. Ở những người khỏe mạnh, nhanh thất thoáng qua thường không có triệu chứng. Một số triệu chứng cơ năng hay gặp trong cơn nhanh thất bao gồm: hồi hộp đánh trống ngực, chóng mặt, đau ngực, ngất [4]. Trong nhóm BN của chúng tôi, triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là khó thở, tiếp theo là hồi hộp đánh trống ngực và tức ngực trái (tương ứng 70,2%; 57,9% và 49,1% BN). 1 BN (1,7%) có triệu chứng ngất. Chúng tôi cho rằng triệu chứng khó thở hay gặp nhất có lẽ vì đa số BN (68,4%) có suy tim, tần số thất nhanh trong cơn nhịp nhanh làm cho triệu chứng khó thở tăng nặng lên. Tuy nhiên, 1/3 số BN (29,8%) không có triệu chứng cơ năng trong cơn nhanh thất. Ở những BN này, cơn nhanh thất thường rất ngắn hoặc xảy ra khi BN ngủ, vì thế triệu chứng có có thể không được chú ý. Do cơn nhịp nhanh thất thường được thể hiện trên điện tim Holter nên các triệu chứng thực thể (bảng 3) là triệu chứng ngoài cơn. Các triệu chứng chủ yếu là nhịp tim không đều và triệu chứng của hội chứng suy tim. Trong các triệu chứng cận lâm sàng, phân suất tống máu thất trái (EF) có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng. Ở những BN có loạn nhịp thất nặng, EF là yếu tố quan trọng trong tiên lượng tử vong do loạn nhịp hoặc ngừng tim. BN có EF > 40% có nguy cơ bị loạn nhịp ác tính là 5%, EF cứ giảm 5% thì nguy cơ ngừng tim hoặc tử vong do loạn nhịp tăng lên 15% [5]. Các nghiên cứu lớn trên thế giới đều lấy mốc EF > 40% là chức năng tâm thu thất trái bảo tồn và EF ≤ 40% là chức năng tâm thu thất trái giảm. Phân tích từ nghiên cứu MUSTT cho thấy BN NNTTQ có EF < 30% thì tỷ lệ tử vong cao hơn những BN có EF từ 30 - 40% [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hơn một nửa số BN (52,6%) có EF ≤ 40%, đó là do số lượng BN suy tim chiếm đa số. EF giảm thấp là yếu tố tiên lượng nặng. Tuy nhiên, chúng tôi chưa có số liệu theo dõi lâu dài sau khi BN ra viện. Rối loạn điện giải là một nguyên nhân quan trọng gây loạn nhịp thất. Song ở nghiên cứu này, tỷ lệ BN có rối loạn điện giải không cao, gợi ý cơ chế loạn nhịp chính trong nhóm nghiên cứu là bệnh lý tim mạch nền. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra vai trò hạn chế của điện tim 12 đạo trình thường quy trong chẩn đoán nhịp nhanh thất. Trong nghiên cứu này chỉ có 14 BN (24,6%) có ngoại tâm thu thất trên điện tim 12 đạo trình thường quy. 1 BN có điện tim dạng Brugada týp 2. Tuy nhiên, chúng tôi không quan sát được biến đổi điện tim thành týp 1 ở BN này, do vậy BN không được chẩn đoán là hội chứng Brugada. Điện tim Holter 24 giờ không chỉ giúp chẩn đoán cơn nhanh thất mà còn cung cấp nhiều thông tin về loạn nhịp ngoài cơn. Các cơn nhanh thất thường có ngoại tâm Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 116 thu đi trước. Trong nghiên cứu này, 31 BN (54,4%) có ngoại tâm thu thất đi trước cơn nhanh thất, chủ yếu là ngoại tâm thu thất đa ổ đa dạng (27 BN = 87,1%). Vai trò tiên lượng của ngoại tâm thu thất đa ổ đa dạng ở BN có cơn nhanh thất chưa được sáng tỏ. Trong khi đó, ngoại tâm thu thất có hiện tượng R/T được coi là một dấu hiệu nguy cơ hình thành loạn nhịp thất nặng hơn. Ngoại tâm thu thất xuất hiện cùng với hiện tượng R/T ở đa số BN có ngoại tâm thu thất đi trước cơn nhanh thất (83,9%) là điều dễ lý giải ở nghiên cứu này. Kết luận Qua nghiên cứu trên 57 BN có cơn nhanh thất thoáng qua trên điện tim 24 giờ, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: * Đặc điểm lâm sàng: - Tuổi trung bình 65,3; nam chiếm đa số. - Nguyên nhân hay gặp nhất là bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, tiếp theo là tăng huyết áp, bệnh van tim và bệnh cơ tim giãn. - Triệu chứng cơ năng trong cơn là khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, tức ngực trái. Gần 1/3 số BN không có triệu chứng cơ năng trong cơn. * Đặc điểm cận lâm sàng và điện tim 24 giờ: - Hơn một nửa số BN có EF < 40%. - Trên điện tim 12 đạo trình chỉ có 1/4 số BN có ngoại tâm thu thất. - Điện tim Holter 24 giờ cho thấy số cơn nhanh thất trung bình 24,7 ± 100,5 (từ 1 - 699), tổng thời gian nhanh thất trung bình 59726 ± 236811,6 ms; hơn một nửa số BN có ngoại tâm thu thất đi trước cơn nhanh thất, đa số là ngoại tâm thu đa ổ, đa dạng và hiện tượng R/T. Tài liệu tham khảo 1. Hội Tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học. 2008. 2. Lê Thị Ngọc Hân. Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim ở BN bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và 24 giờ đầu sau can thiệp động mạch vành. Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ nội trú. Học viện Quân y. 2014, tr.54-55. 3. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley GA randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med. 1999, 341, pp.1882-1890. 4. Compton SJ Ventricular yachycardia In: Medscape (ed) com/article/159075-overview. 2014. 5. Katritsis DG, Camm AJ. Nonsustained ventricular tachycardia: where do we stand? Eur Heart J. 2004, 25. pp.1093-1099. 6. Katritsis DG, Zareba W, Camm AJ () Nonsustained ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2012, 60, pp.1993-2004 7. Martinez-Rubio A, Schwammenthal Y, Schwammenthal E, Block M, Reinhardt L, Garcia- Alberola A, Sierra G, Shenasa M, Haverkamp W, Scheld HH, Breithardt G, Borggrefe M. Patients with valvular heart disease presenting with sustained ventricular tachyarrhythmias or syncope: results of programmed ventricular stimulation and long-term follow-up. Circulation. 1997, 96, pp.500-508. 8. McLenachan JM, Henderson E, Morris KI, Dargie HJ. Ventricular arrhythmias in patients Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 117 with hypertensive left ventricular hypertrophy. N Engl J Med. 1987, 317, pp.787-792. 9. Olshausen KV, Stienen U, Schwarz F, Kubler W, Meyer J. Long-term prognostic significance of ventricular arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1988, 61, pp.146- 151. 10. Pires LA, Lehmann MH, Buxton AE, Hafley GE, Lee KL. Differences in inducibility and prognosis of in-hospital versus out-of-hospital identified nonsustained ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease: clinical and trial design implications. J Am Coll Cardiol. 2001, 38, pp.1156-1162.