Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm của phẫu thuật u mô đệm đường tiêu hoá

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT U MÔ ĐỆM ĐƯỜNG TIÊU HOÁ Phạm Minh Hải*, Lê Quan Anh Tuấn*, Võ Tấn Long*, Nguyễn Hoàng Bắc* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm của điều trị phẫu thuật u mô đệm đường tiêu hóa. Phương pháp: đây là nghiên cứu hồi cứu. Bệnh nhân được chọn nghiên cứu là những bệnh nhân có chẩn đoán hóa mô miễn dịch là u mô đệm đường tiêu hóa, được phẫu thuật tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM từ 1/2004-4/2008. Kết quả: Có 41 bệnh nhân bao gồm 22 nữ và 19 nam. Tuổi trung bình là 53. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và không đặc hiệu. Triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng và sờ được khối u bụng (41,5%). 54% u ở dạ dày, 15 % ở ruột non, 12 % ở trực tràng, 20% ở ngoài đường tiêu hóa. U ở dạ dày có thể thấy trên siêu âm, X quang dạ dày, nội soi dạ dày trong 2/3 các trường hợp. X quang đại tràng và nội soi đại tràng phát hiện được tổn thương dưới 50% các trường hợp u ở trực tràng. Tỉ lệ phát hiện được tổn thương khi chụp cắt lớp vi tính là 100%. Đa số các trường hợp cho kết quả tốt với điều trị phẫu thuật đơn thuần, chỉ 2/37 có di căn hoặc tái phát sau phẫu thuật cần hoá trị. Kết luận: U mô đệm đường tiêu hóa là loại bệnh không thường gặp, biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, có 1 số dạng tổn thương trên cận lâm sàng giúp gợi ý chẩn đoán. Phẫu thuật là mô thức hiệu quả nhất. ABSTRACT GASTRO-INTESTINAL STROMAL TUMORS: CLINICAL FEATURES AND EARLY RESULTS OF SURGICAL MANAGEMENT Pham Minh Hai, Le Quan Anh Tuan, Vo Tan Long, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 65 – 68 Patients and Methods: This is a retrospective review of 41 patients who had GIST and underwent surgical management in University Medical Center from 1/2004 to 4/2008. Results: There were 22 females and 19 males. The mean age was 53. Symtoms were variant and nonspecific. Abdominal pain and palpable tumor were the most common symtoms (41.5%). Tumors were located in the stomach (54%), small intestine (15%), anus and rectum (12%) and extra-gastrointestinal tract (20%). The lesions in stomach were detected on sonogram, contrast radiography and gastroscopy in 2/3 of the cases. Meanwhile, less than 50% of anal and rectal lesions were detected by barium enema and colonoscopy. Abdominal computed tomography detect the tumor in 100% of the cases. Surgical resection had good results in most of the patients. Only 2 of 37 patients had metastasis and underwent chemotherapy. Conclusions: GIST is uncommon with unspecific symtoms. Some specific lesions on imaging investigations suspect the diagnosis. Surgical resection is the most effective therapeutic modality. MỞ ĐẦU U mô đệm đường tiêu hóa là loại u không thường gặp trong các u đường tiêu hóa. Chiếm tỉ lệ khoảng 1% tới 3%, trong đó 10-30% là ác tính(2,5,14,1). Nhưng u mô đệm đường tiêu hóa lại là loại u thường gặp nhất trong các loại u dưới niêm mạc của thành ống tiêu hóa. U mô đệm đường tiêu hóa có thể ở tất cả các vị trí trên * Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 đường tiêu hóa, từ thực quản đến trực tràng. U mô đệm đường tiêu hoá có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, phát hiện chủ yếu bằng hình ảnh học như chụp cắt lớp vi tính, siêu âm qua nội soi đường tiêu hóa, siêu âm, X quang Chẩn đoán xác định cuối cùng phải dựa vào mô học, đặc biệt là hóa mô miễn dịch. Về mặt điều trị thì hiện nay phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính, tuy nhiên việc nạo hạch hay cắt rộng cơ quan lân cận bị xâm lấn còn chưa được rõ ràng. Mục tiêu của nghiên cứu này là nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u mô đệm đường tiêu hóa. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu hồi cứu từ 1/ 2004 đến năm 6/2008 tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật có kết quả giải phẫu bệnh là u mô đệm đường tiêu hóa. Phương pháp tiến hành ‐Lấy danh sách bệnh nhân được phẫu thuật có kết quả giải phẫu bệnh là u mô đệm đường tiêu hóa tại Bệnh viện Đại họcY dược Tp.HCM từ 1/2004 đến tháng 4/2008. ‐Lấy số liệu thứ cấp từ hồ sơ bệnh án. ‐Gọi điện thoại theo danh sách đã có để mời bệnh nhân tái khám hoặc ghi nhận thông tin (nếu bệnh nhân tử vong). ‐Tái khám lại bệnh nhân: siêu âm bụng, nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, chụp cắt lớp vi tính (nếu cần) để đánh giá tái phát và di căn. ‐Nhập và xử lý số liệu bằng SPSS 13.0 KẾTQUẢ Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu thập được 41 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Trong số đó có 22/41 (53,7%) là nữ, 19/41 (46,3%) nam. Tuổi trung bình là 51, nhỏ nhất là 15 tuổi và lớn nhất là 88 tuổi. Hơn 50% bệnh nhân trên 53 tuổi. Đa số các bệnh nhân đi khám bệnh vì đau bụng (36,6 %), có 17,1 % bệnh nhân phát hiện bệnh tình cờ qua khám sức khỏe và 19,5 % bệnh nhân bị chảy máu tiêu hoá phải nhập viện. Có 4/41 (9,8%) bệnh nhân phát hiện vì sờ đựợc u. Các trường hợp còn lại phát hiện nhờ nuốt nghẹn, đau hậu môn, rối loạn tiêu hoá (nôn, tiêu lỏng kéo dài) hoặc tình cờ phát hiện qua siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau bụng (43,9%) và sờ được u bụng (41,5%). 26,8% có tiêu máu và 19,5% thiếu máu. Các triệu chứng khác được trình bày trong bảng sau: Triệu chứng Số TH Tỉ lệ (%) Đau bụng 18 43,9 Tiêu máu 11 26,8 Ói máu 2 4,9 Thiếu máu 8 19,5 Sụt cân 4 9,7 Sốt 1 2,4 Vàng da 1 2,4 Ói 1 2,4 Sờ được u 17 41,5 Vị trí GIST 53% 15% 12% 20% Dạ dày Ruột non HM-TT Ngoài đường TH Đa số các trường hợp u ở dạ dày (53%). 20% các trường hợp u ở mạc treo ruột hay sau phúc mạc. Có 40/41 các trường hợp được làm siêu âm bụng. Kết quả theo bảng sau: Siêu âm bụng Số TH Tỉ lệ Thấy u 31 77,5 Không thấy u 9 22,5 Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 Tính chất u trên siêu âm Loại echo Số TH Tỉ lệ Hỗn hợp 12 38,7 Kém 19 61,3 Có 16/22 trường hợp u ở dạ dày được chụp X quang dạ dày. 68,8% có tổn thương dạng hình khuyết, bờ trơn láng; 12,5% tổn thương hình khuyết, bờ nham nhở và 18,7% không thấy tổn thương. Trên 3 phim X quang đại tràng chỉ có 33,3% thấy tổn thương hình khuyết, bờ trơn láng, 66,7% còn lại không thấy tổn thương. Nội soi dạ dày 21/22 trường hợp và nội soi đại tràng 9/41 trường hợp. Kết quả như sau: Nội soi dạ dày Kết quả Số TH Tỉ lệ U dưới niêm 14 66,6 U sùi từ niêm mạc 1 4,8 Không thấy tổn thương 6 28,6 Nội soi đại tràng Kết quả Số TH Tỉ lệ U dưới niêm 2 50 U sùi từ niêm mạc 2 50 Không tổn thương 0 0 Chụp cắt lớp vi tính 20/41 trường hợp, tất cả đều thấy tổn thương. 16/20 (80%) trường hợp u có đậm độ không đồng nhất, 19/20 (95%) trường hợp bắt thuốc cản quang, 6/20 (30%) trường hợp thấy u có xâm lấn cơ quan lân cận. Phương pháp điều trị: 37/41 ca được điều trị phẫu thuật; 4/41 ca quá khả năng phẫu thuật, chỉ sinh thiết u. Chúng tôi có 3 nhóm phẫu thuật điều trị. Nhóm 1 gồm những bệnh nhân chỉ được bóc u, nhóm 2 gồm những bệnh nhân được cắt 1 phần cơ quan mang u. Nhóm 3 gồm những bệnh nhân được điều trị như ung thư biểu mô tuyến như: cắt bán phần dưới dạ dày kèm nạo hạch, cắt toàn bộ dạ dày, phẫu thuật Miles, cắt thân đuôi tụy. Nhóm phẫu thuật Số TH Tỉ lệ Nhóm 1 8 21,6 Nhóm 2 20 54,1 Nhóm 3 9 24,3 Chỉ liên lạc được 19/41 ca, trong đó có 17/19 ca phẫu thuật điều trị, 2/19 ca sinh thiết (cả 2 ca đều tử vong). Trong số 17 ca phẫu thuật điều trị có 2 ca di căn xa, 1 ca tái phát, 14 ca còn lại chưa thấy tái phát hay di căn. Nhóm phẫu thuật Tái phát Di căn Nhóm 1 (n=8) 0 1 (12,5) Nhóm 2 (n=20) 1 (5%) 0 Nhóm 3 (n=9) 0 1 (11,1%) BÀNLUẬN U mô đệm đường tiêu là loại u hiếm gặp, kết quả của chúng tôi là 41 ca trong 4 năm. Theo các tác giả khác thì u mô đệm đường tiêu hóa chiếm 1‐3% các u đường tiêu hoá và 5‐10% các sarcôm(2,1). Về tuổi, nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt nhiều so với tác giả khác: ít gặp ở người dưới 40 tuổi, trung bình là 58,5(15,18,1,19). Có một trường hợp bệnh nhân rất trẻ (15 tuổi). Theo các nghiên cứu khác, biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau bụng(1) và vị trí thường gặp nhất là ở dạ dày(2,16,1), ít gặp ở các vị trí khác(3,8,11), điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Chúng tôi và một số tác giả trong nước khác có tỉ lệ khám thấy u và chảy máu tiêu hóa cao hơn nhiều so với các tác giả nước ngoài(9,13), điều này có lẽ do các bệnh nhân của chúng tôi đến khám bệnh ở giai đoạn trễ hơn. Theo y văn, chẩn đoán hình ảnh có vai trò trong việc hướng đến chẩn đoán, giúp nghĩ đến lành hay ác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chẩn đoán hình ảnh là phương tiện chính giúp chẩn đoán u trước mổ. Vì u nằm ở thành ống tiêu hóa nên nội soi thường thấy 1 khối u lồi vào lòng ống tiêu hóa, bề mặt niêm mạc trơn láng hoặc có thể không thấy được u. Tỉ lệ không thấy u khi soi đại tràng là 55,6%, khi soi dạ dày là 33,3%. Chụp X quang dạ dày chỉ có 18,8% không thấy tổn thương, trong khi chụp X quang đại tràng có đến 72,7% không thấy tổn thương. Chụp điện toán cắt lớp giúp phát hiện được u trong 100% các trường hợp. Ngoài ra, chụp điện toán cắt lớp còn cung cấp các thông tin chính xác về vị trí u, mức độ bắt cản quang và u có xâm Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 lấn cơ quan lân cận không. Qua kết quả trên, chụp điện toán cắt lớp nên được chỉ định khi nghĩ đến u mô đệm đường tiêu hóa. Về mặt điều trị, nhiều tác giả đồng ý phẫu trị cắt trọn u là mô thức chính. Phẫu thuật được lựa chọn là cắt 1 cơ quan mang u như cắt dạ dày hình chêm, cắt đoạn ruột non mang u đảm bảo bờ phẫu thuật cách u 1‐2 cm. không được bóc u, không cần nạo hạch. Các thuốc hoá trị không có vai trò, ngoại trừ imatinib đặc biệt là khi u tái phát hoặc di căn(4,6,12,17,18). Theo Jean‐Pierre, phẫu thuật cắt u có tỉ lệ sống 5 năm là 59% so với không cắt được u là 9%(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu trị đơn thuần cho kết quả tốt (chỉ 3/37 trường hợp tái phát di căn). Các trường hợp không cắt được u tiên lượng xấu. KẾTLUẬN U mô đệm đường tiêu hoá là loại u không thường gặp, biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng không đặc hiệu. Chẩn đoán hình ảnh có vai trò gợi ý đến chẩn đoán và giúp phát hiện sớm. Phẫu trị là phương pháp điều trị chính và mang lại kết quả tốt. TÀILIỆUTHAMKHẢO 1. Blair SL., Al‐Refaie WB., Wang‐Rodriguez J, Gastrointestinal Stromal Tumors Express ras Oncogene. Arch Surg. 2005;140:543‐548 2. Fisher C et al (July, 2003). Pathology of Gastrointestinal Stromal Tumors UKcfisher@icr.ac.uk 3. Hu X et al (2003). Primary Malignant Gastrointestinal Stromal Tumor of the Liver. Arch Pathol Lab Med, Vol 127, 1606‐1608 4. Hứa Thị Ngọc Hà, Ngô Quốc Đạt, Nguyễn Sào Trung (2005). U mô đệm đường tiêu hoá. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh. Tập 9* số 2* 2005, 68‐72. 5. Huigol R L., Young CJ. And Solomon MJ. (2003). The GIST of it: case reports of a gastrointestinal stromal tumour and a leiomyoma of the anorectum. ANZT. Surg, Vol 73, 167‐169. 6. Igwilo et al (2003). Malignant Gastric Stromal Tumor: Unusual Metastatic Patterns. Suothern Medical Journal, vol 96, 512‐519. 7. Jean‐Pierre E. N. Pierie, Choudry U, Muzikansky A, The Effect of Surgery and Grade on Outcome of Gastrointestinal Stromal Tumors. Arch Surg. 2001;136:383‐389 8. Kim G et al (2001). Gastrointsetinal Stromal Tumors: Analysis of Clinical and Pathologic Factors. American surgeon, Vol 67, 135‐142. 9. Lê Văn Quang, Hứa Thị Ngọc Hà, Ngô Quốc Đạt, Võ Thị Mỹ Ngọc (2005). Nhân một trường hợp u mô đệm đường tiêu hoá. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh. Tập 9* số 2* 2005, 122‐126 10. Logrono R, Bhanot P, Chaya C, Cao L, Waxman I, Bhutani MS. Imaging, Morphologic, and Immunohistochemical Correlation in Gastrointestinal Stromal Tumors. Cancer (Cancer cytopathology) August 25, 2006 / Volume 108 / Number 4, 257‐266 11. Nakayama T et al (2003). Gastrointsetinal stromal tumor of the rectal mesentery. Journal of Gastroenterology, Vol 38, 186‐189 12. Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Quốc Trực, Lê Hoàng Minh, TrầnVăn Thiệp (2004). Các liệp pháp chống ung thư thế hệ mới. Y học Thành Phố Hồ Chi Minh, Chuyên đề Ung bướu. Phụ bản của tập 8*số 4*, I‐X. 13. Nguyễn Tăng Miên, Lê Văn Tầm. U mô đệm đường tiêu hoá www.thongtinykhoa.com 14. Nikolaos et al (2003). Coexistence of Inflammatory Bowel Disease and Gastrointestinal Stromal Tumor: A Case Report. Internet Journal of Internal Medicine, Vol 4, 07‐13. 15. Rane SR, Bagan IN., Holla VV., Joshi MM. (2004). Hepatic metastases of a gastrointestinal stromal tumour. Indian Journal of Surgery, Vol 66, 51‐52 16. Riddell RH et al (2003). Mesenchymal tumors, in atlas of tumor pathology “tumors of the intestines”, 325‐382. 17. Samijan L et al (2004). Evaluation of Gastrointestinal Stromal Tumors for Recurrence Rates and Patterns of Long‐Term Follow‐Up. The Amerian Surgeon, Vol 70, 187‐192. 18. Sanjay G, Singh P R, Robin K (2004). Gastrointestinal stromal tumour of the colon presenting with intestinal obstruction. Indian Journal of Cancer, Vol 41, 175‐177. 19. Suzuki K et al (2003). Malignant tumor, of gastrointestinal stromal tumour type, in the greater omentum. Journal of Gastroenterology, Vol 38, 985‐988. Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 Chuyên Đề Ngoại Khoa 6