Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả vi phẫu thuật bệnh nhân túi phình động mạch não

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  192 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ   VI PHẪU THUẬT BỆNH NHÂN TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO  Đào Văn Nhân*, Nguyễn Văn Trung*, Đỗ Anh Vũ*, Nguyễn Phúc Tài*  TÓM TẮT  Mục  đích: Nghiên cứu đặc điểm  lâm sàng, hình ảnh CT scanner, DSA trước mổ và đánh giá kết quả vi  phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não.  Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 74 trường hợp túi phình động mạch não được điều trị vi phẫu thuật tại  Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 5‐2012 đến tháng 5‐2014. Các bệnh nhân được đánh giá lâm sàng  trước mổ theo WFNS, chụp CT‐scanner trước mổ phân độ theo Fisher và chụp DSA trước và sau mổ. Kết quả  phẫu thuật đánh giá bằng thang điểm GOS, thời gian theo dõi 3‐ 6 tháng.  Kết quả: Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng 74 bệnh nhân trước và sau mổ, 93,2% số trường hợp được  phẫu thuật bằng đường mổ Pterion:  trán‐bướm‐thái dương  (frontosphenotemporal) và 6,8% phẫu  thuật bằng  đường mổ trên hốc mắt. Nam 33 (44,6%), nữ 41 (55,4%). Tuổi trung bình 48,2 ± 10,3. Tuổi thấp nhất 20, cao  nhất 73, độ tuổi thường gặp nhất 40 – 60 tuổi (64,3%). Triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau đầu 87,8%, cứng  gáy 94,6%. Vị trí túi phình: động mạch thông trước 37 ca (44%), động mạch thông sau 23 ca (27,4%), não giữa  15 (15,8%), ĐM cảnh đoạn mấu giường trước 5 (5,9%), đỉnh thân nền 3 (3,6%), ĐM đốt sống 1 (1,2%). Thời  điểm can thiệp từ 3‐7 ngày chiếm phần lớn 49 ca (66,2%), biến chứng gặp trong nghiên cứu là viêm phổi 1 ca  (1,3%); máu tụ dưới màng cứng 1 ca (1,3%), ngoài màng cứng 1ca (1,3); liệt ½ người 1 ca (1,3%). Kết quả điều  trị: nhóm phẫu thuật tốt (GOS 4+5) 92,3%, tử vong 4 ca (4,05%).  Kết luận: Phình mạch não là một bệnh nguy hiểm, nguy cơ tử vong cao. Vi phẫu thuật túi phình mạch não  tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, cho đến nay vẫn là một phương pháp điều trị hiệu quả loại bệnh lý này với  tỉ lệ thành công cao, tử vong và di chứng thấp.  Từ khóa: Phình mạch máu não, chảy máu dưới màng nhện, Fisher, WFNS, GOS.  ABSTRACT  CLINICAL FEATURES, RADIOGRAPHY AND OUTCOMES OF PATIENTS   WITH CEREBRAL ANEURYSMS TREATED BY MICROSURGERY  Dao Van Nhan, Nguyen Van Trung, Do Anh Vu, Nguyen Phuc Tai   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 192 – 197  Object:  To  analyze  the  Clinical  features,  images  of  CT‐scanner,  DSA  and  evaluate  the  results  of  microsurgical treatment of ruptured cerebral aneurysms.   Methods: A prospective study of 74 cases of cerebral aneurysms treated by microsurgery at the Binh Dinh  General Hospital from May 2012 to May 2014. The patients were evaluated clinical characteristics before surgery  according to the WFNS, preoperative CT‐scanner according to Fisher grades and image of DSA before and after  surgery. Microsurgical outcomes were evaluated by GOS scale after surgerys, follow up from 3 to 6 months.  Results:  A  total  of  74  patients  were  analyzed  the  clinical  and  paraclinical  features  before  and  after  microsurgery, 93.2% of cases with Pterion approach: frontotemporal and 6.8% by supraorbital approach. Male  patients 33  (44.6%), 41  female patients  (55.4%). The average age of  the patients was 48.2 ± 10.3 years. The  youngest patient was 20, the oldest patient was 73, the common age group was from 40 to 60 years old (64.3%).  * Khoa Ngoại Thần kinh và cột sống BVĐK tỉnh Bình Định Tác giả liên lạc: ThS. Đào Văn Nhân; ĐT: 0903587795; Email: daovannhan2004@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  193 Common clinical symptoms: 87.8% of headache, 94.6% of neck stiffness. Location aneurysms: 37 cases of AcomA  (44%),  23  cases  of PcomA  (27.4%),  15  cases  of MCA  (15.8%),  5  cases  of  ICA  of  anterior  clinoid  segments  (5,9%), 3 cases of BA (3.6%), 1 case of vertebral artery (1.2%). Intervention time from 3 to 7 days for most 49  cases (66,2%), the common complications were 1 case of pneumonia (1.3%); 1 case of subdural hematoma (1.3%);  1case of epidural (1.3); 1 case of hemiplegia (1.3%). Results of treatment: surgery group had good result (GOS 4 +  5) 92.3%, 4 patients died and mortality was 4.05%.  Conclusions: Intracranial aneurysm is a dangerous diseases and high mortality Microsurgery of aneurysm  at the Hospital of Binh Dinh province is an effective method of treatment with a high success rate, low mortality  and sequelae  Keywords: Aneurysm, SAH, Fisher, WFNS, GOS.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Phình động mạch não là hiện tượng giãn, lồi  hoặc  tạo  thành  túi  ở  thành  động  mạch  não  (ĐMN) mà  nguyên  nhân  là  do  khiếm  khuyết,  bệnh  lý  hoặc  vết  thương  ở  thành  động mạch.  Bệnh  tương  đối  phổ  biến  chiếm  2‐8%  dân  số.  Nguy cơ vỡ túi phình hàng năm theo thống kê là  từ  0,5‐3%  trong  số  người mắc.  Biểu  hiện  lâm  sàng của vỡ túi phình là đau đầu đột ngột, dấu  hiệu kích thích màng não và giảm tri giác.  Chụp  cắt  lớp  vi  tính  (CLVT)  không  thuốc  cản quang, chọc dò dịch não tuỷ cho phép chẩn  đoán  xác  định  chảy  máu  dưới  màng  nhện  (CMDMN) và chụp động mạch não số hóa xóa  nền (DSA) là “tiêu chuẩn vàng’’để chẩn đoán và  định  hướng  điều  trị  túi  phình  ĐMN  vỡ. Mục  đích chính của điều trị vỡ túi phình ĐMN là làm  giảm áp lực nội sọ, phòng ngừa các biến chứng  của  CMDMN  và  cuối  cùng  phải  loại  bỏ  túi  phình ra khỏi vòng  tuần hoàn, đảm bảo không  làm hẹp mạch mang túi phình.  Tuy  nhiên  việc  chẩn  đoán  sớm  và  điều  trị  kịp thời vẫn còn nhiều hạn chế: do sự hiểu biết  về  bệnh  lý này  của  các  bệnh  viện  tuyến  trước  còn  chưa  cao;  sự  phối  hợp  điều  trị  giữa  các  chuyên  khoa  hồi  sức,  chẩn  đoán  hình  ảnh  và  phẫu  thuật  thần  kinh  chưa  thành  hệ  thống.  Phương  pháp  điều  trị  nút  mạch  (colling)  túi  phình còn đắt tiền, chưa phù hợp với điều kiện  kinh  tế  ở  các  tỉnh  duyên  hải miền  trung  nói  chung và Bình Định nói riêng, kết quả theo dõi  lâu dài tỷ lệ tồn dư, tái thông túi phình còn cao.  Vi  phẫu  thuật  kẹp  cổ  túi  phình  đã  được  ứng  dụng tại bệnh viện Bình Định từ năm 2010 đến  nay  và  đã  thu  được  những  kết  quả  khích  lệ,  giảm  tỉ  lệ  tử vong cũng như di chứng của  loại  bệnh lý này. Tuy nhiên kết quả chưa được đánh  gia  đầy  đủ, do  đó  chúng  tôi  tiến hành nghiên  cứu này.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng    Tại BVĐK  tỉnh Bình Định,  từ  tháng 5‐ 2012  đến tháng 5 năm 2014 chúng tôi điều trị vi phẫu  thuật 74 bệnh nhân với 84 túi phình động mạch  não,  trong  đó  có  74  túi phình  đã  vỡ  và  10  túi  phình chưa vỡ.   Phương pháp  Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng  Bảng 1. Phân loại lâm sàng WFNS trong xuất huyết  dưới nhện (World Federation of Neurological  Surgeons Scale)  ĐỘ TRIÊU CHỨNG I GCS= 15, không có dấu hiệu TKKT II GCS= 13-14, không có dấu hiệu TKKT III GCS= 13-14, có dấu hiệu TKKT IV GCS= 7-12, có hoặc không có dấu hiệu TKKT V GCS= 3-6, có hoặc không có dấu hiệu TKKT Bảng 2. Phân loại Fisher trên CLVT trong xuất  huyết dưới nhện  ĐỘ TỔN THƯƠNG I Không thấy máu II Máu lan toả hoặc lớp mỏng tại khe liên bán cầu, bể đáy, bề ngoài dày ≤ 1mm III Máu tụ khu trú và/ hoặc có lớp máu dày ≥ 1mm IV Máu lan toả hoặc không có máu khoang dưới nhện, nhưng có máu trong nhu mô não hoặc não thất Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  194 Bảng 3.Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm  GOS (Glasgow Coma Scale)  GOS BIỂU HIỆN 1 Tử vong 2 Sống thực vật 3 Tàn phế nặng cần người chăm sóc 4 Mất khả năng làm việc, học tập nhưng có thể tự chăm sóc bản thân 5 Hồi phục tốt trở lại công việc cũ Tiêu chuẩn chọn bệnh  Những bệnh nhân chẩn đoán vỡ phình mạch  não, được  điều  trị vi phẫu  thuật kẹp  túi phình  mạch. Các bệnh nhân này thăm khám, đánh giá  lâm sàng  theo  thang điểm WFNS, có hình ảnh:  cắt  lớp vi  tính  (CT  scanner) và mạch máu  xóa  nền  (DSA); Kết quả  được  đánh giá  theo  thang  điểm GOS.  Tiêu chuẩn loại trừ   ‐ Các bệnh nhân nặng WFNS độ V  ‐ Rối loạn đông, chảy máu  ‐  Thể  trạng  suy  kiệt  không  đảm  bảo  cho  phẫu thuật  ‐ Bệnh nhân vỡ túi phình động mạch não sau  chấn thương  Các yếu tố nghiên cứu  ‐ Tuổi  bệnh nhân  chia  thành  3 nhóm:  <  40  tuổi, 40 – 60 tuổi, > 60 tuổi  ‐ Triệu chứng lâm sàng: đau đầu, nôn, cứng  gáy, dấu thần kinh khu trú...  ‐ Tình  trạng  lâm sàng của bệnh nhân  trước  điều trị: dựa vào phân độ WFNS  ‐ Vị  trí  túi  phình:  động mạch  thông  trước,  động mạch  cảnh  đoạn  thông  sau,  động mạch  não  giữa,  động mạch  quanh  thể  chai  và  vòng  tuần hoàn sau...  ‐ Kích thước, hình thái túi phình  ‐ Thời điểm phẫu thuật  ‐ Kết  quả  điều  trị:  dựa  vào  bảng  phân  độ  GOS    + Tốt: GOS 4‐5    + Trung bình: GOS 3    + Xấu: GOS 1‐ 2  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Đặc điểm chung  Tuổi  trung bình 48,2 ± 10,3. Tuổi  thấp nhất  20, cao nhất 73, độ tuổi thường gặp nhất 40 – 60  tuổi (64,3%)  Nam 33 (44,6%), nữ 41 (55,4%)  Trong nghiên cứu của chúng  tôi,  tuổi  trung  bình 48,2 ± 10,3. Độ tuổi thường gặp nhất 40 – 60  tuổi  (64,3%).  Tuổi  trung  bình  của  tác  giả  khác  như: Nguyễn phong 51,4; Ross(9) tuổi trung bình  54,3 và giới nữ chiếm 60,7%. Tuổi trung bình của  chúng tôi thấp hơn các tác giả khác, tuy nhiên độ  tuổi  thường gặp  ở bệnh  lý này  cũng  tương  tự.  Đây  là  độ  tuổi  lao  động, do  đó  ảnh hưởng  rất  nhiều  đến  gia  đình  cũng  như  xã  hội. Giới  nữ  chúng tôi gặp nhiều hơn giới nam trong nghiên  cứu chiếm 55,4%; Lin và cộng sự nữ 54,5%, nam  45,5%.  Đặc điểm lâm sàng  Triệu chứng lâm sàng  Bảng 4. Triệu chứng lâm sàng  Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Đau đầu 65 87,8 Buồn nôn, nôn 29 39,2 Cứng gáy 70 94,6 Dấu hiệu Kernig 62 83,4 Co giật 5 7,4 Tăng huyết áp 19 25,7 Dấu thần kinh khu trú 10 13,5 Mạch chậm < 50 lần/phút 1 1,3 Đau  đầu  87,8%  và  cứng  gáy  94,6%  là  hai  triệu chứng  thường gặp  trong nghiên cứu này,  chúng  tôi  chưa  gặp  trường hợp nào phát hiện  phình mạch khi chưa vỡ. Điều đó nói  lên  rằng  việc theo dõi cũng như phát hiện bệnh lý này ở  nước ta còn hạn chế.  Phân độ WFSN trước phẫu thuật  Nhóm WFSN gặp nhiều nhất 36 trường hợp  (48,6%). Chúng  tôi  sử dụng  bảng  điểm WFSN  thay  cho  Hunt‐hess  trong  nghiên  cứu  này  vì  WFSN gần gũi với các phẫu thuật viên thần kinh  cũng như các điều dưỡng ngoại thần kinh hơn.  Ngoài ra, WFSN lượng giá tình trạng bệnh nhân  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  195 dựa theo thang điểm Glasgow nên đánh giá một  cách chính xác hơn.  Biểu đồ 1. Phân độ WFSN trước phẫu thuật  Đặc điểm cận lâm sàng  Bảng 5. Đặc điểm cận lâm sàng  Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ % Số trường hợp Fisher trước can thiệp 1 2 3 4 Vị trí túi phình ĐM thông trước ĐM thông sau ĐM não giữa ĐM cảnh đoạn mấu giường Đỉnh thân nền ĐM đốt sống Kích thước túi phình < 5 mm 5 – 10 mm > 10 mm Kích thước cổ ≤ 4mm > 4 mm Hình dạng túi Hình túi Hình thoi Số lượng túi phình/BN 1 túi 2 túi 3 túi 74BN/84 túi phình 2 33 27 12 37 23 15 5 3 1 15 48 21 51 33 81 3 65 8 1 100% 2,7% 44,6% 36,5% 16,2% 44% 27,4% 17,8% 5,9% 3,6% 1,2% 17,9% 57,1% 25% 60,7% 39,3% 96,4% 3,6% 87,8% 10,8% 1,4% Tình  trạng xuất huyết dưới nhện chúng  tôi  gặp  nhiều  nhất  ở  nhóm  Fisher  II  44,6%  và  III  36,5%. Chỉ  có 2,7%  là Fisher  I,  đây  là 2  trường  hợp  đau  đầu  vào  điều  trị  ở  bệnh  viện  tuyến  trước  >  10  ngày,  đến  với  chúng  tôi  chụp  CT  scanner không thấy hình ảnh XHDN, khám lâm  sàng thấy bệnh nhân cổ gượng chọc dò dịch não  tủy có máu không đông và chúng tôi quyết định  chụp  DSA,  kết  quả  1  trường  hợp  phình  ĐM  thông  trước  và  1  phình  ĐM  não  giữa.  Theo  Tanno (2007) cho rằng lâm sàng lúc vào viện ảnh  hưởng  nhiều  đến  kết  quả  điều  trị,  hình  ảnh  CLVT thấy có chảy máu dưới màng nhện Fisher  độ II 53,8% và Fisher độ III 20,5%.  Trong  74  bệnh  nhân  nghiên  cứu  có  84  túi  phình, vị  trí  túi phình chúng  tôi  thường gặp  là  ĐM thông trước 44% và thông sau 24,3%. Vòng  tuần hoàn sau  (ĐM  thân nền và ĐM đốt sống)  chiếm  4,8%. Phần  lớn phình mạch xuất hiện  ở  chỗ các động mạch lớn chẻ đôi và điều này cũng  đúng đối với mạch máu não. Khoảng 85% phình  mạch não bắt nguồn  từ  tuần hoàn  trước. Vị  trí  thường gặp nhất (30%‐35%) là động mạch thông  trước  (AcomA).  Tuy  nhiên  nhiều  động  mạch  thông  trước  không  bắt  nguồn  từ  giao  điểm  A1/A2 của động mạch não  trước và không bao  gồm động mạch thông trước. Các phình mạch ở  động mạch cảnh trong và thông sau chiếm 30%  và  phình mạch  ở  nhánh  động mạch  não  giữa  chiếm  20%.  Khoảng  10‐  15%  phình mạch  não  xuất hiện ở hệ tuần hoàn đốt sống ‐ thân nền(5,8),  Greenberg (2010) 85‐ 95% phình mạch xuất hiện  ở  vòng  tuần  hoàn  trước  bao  gồm:  đoạn  thông  trước 30%, thông sau 25%, não giữa 20% và 5‐ 15  % phình mạch ở vòng tuần hoàn sau.   Kích thước túi phình 5‐ 10mm chiếm 58,1%.  chưa  có  trường  hợp  túi  phình ≥  20mm  trong  nghiên cứu của chúng tôi. Cổ túi phình ≤ 4mm  chiếm phần  lớn 60,7% và  chủ yếu  là  túi phình  dạng hình túi 87,8%. Albuquerque (2005) phình  mạch dạng  túi  chiếm  tỷ  lệ  cao nhất 94,8%  (66‐ 98%) sau đó  là phình mạch hình  thoi và phình  động mạch bóc tách(4).  Có 74 bệnh nhân trong nghiên cứu nhưng có  84  túi phình và  tất cả bệnh nhân này khi nhập  viện  đều bị vỡ, không  có  trường hợp nào  đến  với chúng tôi khảo sát khi chưa vỡ. Do đó 10 túi  phình chưa vỡ do lúc chụp mạch xóa nền (DSA)  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  196 phát hiện kèm  theo các  túi phình đã vỡ. Tất cả  các  trường  hợp  này  khi  phẫu  thuật  chúng  tôi  kẹp 1 thì nếu túi phình chưa vỡ cùng bán cầu với  túi phình  đã vỡ, ngược  lại  chúng  tôi  tiến hành  phẫu thuật lần 2 sau 5‐ 10 ngày.  Thời điểm từ khi nhập viện đến khi phẫu thuật  Bảng 6. Thời điểm phẫu thuật  Thời điểm phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % 3 ngày 23 31,1 4 – 7 ngày 49 66,2 > 7 ngày 2 2,7 Tổng cộng 74 100% Thời  điểm  phẫu  thuật  chúng  tôi  hay  gặp  nhất  từ 4‐ 7 ngày chiếm 66,2% và 31,1 % phẫu  thuật trong 3 ngày đầu sau khi từ khi nhập viện.  Nguyên  nhân  gây  tử  vong  hàng  đầu  của  túi  phình mạch não  là  tái vỡ,  cao nhất  trong ngày  đầu  tiên  là 4% những ngày  tiếp  theo 1,5%  cho  đến khi 2 tuần. Do đó việc phẫu thuật sớm giúp  tránh  được  tái  vỡ. Gans(5)  trong một phân  tích  của  11  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  đưa  ra  kết  luận: nếu lâm sàng bệnh nhân tốt khi nhập viện,  thì kết quả  tốt hơn  ở nhóm phẫu  thuật sớm  (3  ngày) hoặc nhóm  trung gian  (4‐ 7 ngày) so với  nhóm phẫu thuật muộn (> 7 ngày). Còn đối với  lâm  sàng  bệnh  nhân  lúc  nhập  viện  xấu  thì  sự  khác biệt về kết quả phẫu thuật sớm hoặc muộn  không có ý nghĩa thống kê.  Ross(9) phẫu  thuật  sớm  với  các  trường  hợp  chảy máu  dưới  nhện  do  vỡ  phình  ĐM  não  ở  vòng  tuần hoàn  trước. Kết quả phẫu  thuật  ảnh  hưởng bởi tuổi bệnh nhân và lâm sàng khi nhập  viện. Thời  điểm phẫu  thuật  không  ảnh  hưởng  đến kết quả điều trị, phẫu thuật sớm nhằm tránh  chảy máu  thứ phát và giảm số ngày nằm viện.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  phẫu  thuật  muộn hơn các tác giả khác có thể có 2 lý do: thứ  nhất,  do  sự  hiểu  biết  về  bệnh  lý  này  của  các  tuyến  trước còn  ít; Thứ hai  là chẩn đoán muộn  từ các khoa bệnh nhân được đưa vào ban đầu tại  bệnh  viện  đa  khoa  tỉnh  như:  hồi  sức  nội,  nội  tổng hợp, tim mạch...  Biến chứng sau mổ  Bảng 7. Biến chứng sau mổ  Biến chứng Số lượng Tỷ lệ % Liệt nửa người 1 1,3 Máu tụ ngoài màng cứng 1 1,3 Viêm phổi 1 1,3 Máu tụ dưới màng cứng 1 1,3 Các biến chứng chúng  tôi gặp  trong nghiên  cứu như  liệt nửa người, máu  tụ NMC, máu  tụ  DMC  và  viêm  phổi, mỗi  biến  chứng  chỉ  có  1  trường hợp 1,3%. Những  trường hợp  lâm sàng  trước mổ  xấu  (WFSN  4)  có  nhiều  biến  chứng  hơn các trường hợp khác.  Kết quả phẫu thuật theo GOS  Bảng 8. Kết quả phẫu thuật  GOS Số lượng Tỷ lệ % 1 4 5,4 2 0 3 2 2,7 4 11 14,9 5 57 77 Tổng cộng 74 100% Kết quả điều trị tốt (GOS 4‐5) khi bệnh nhân  ra viện  là 91,9%. Tử vong 4  trường hợp  (5,4%).  Kết quả này tương đồng với các tác giả của một  số trung tâm phẫu thuật lớn như bệnh viện Chợ  Rẫy, Bệnh viện Viêt Đức(1,2).  KẾT LUẬN  Phình mạch  não  là một  bệnh  nguy  hiểm,  nguy  cơ  tử vong  cao. Vi phẫu  thuật  túi phình  mạch não tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định,  cho  đến nay vẫn  là một phương pháp  điều  trị  hiệu quả  loại bệnh  lý này với  tỉ  lệ  thành  công  cao, tử vong và di chứng thấp  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Albuquerque FC, Fiorella DJ, Han PP, Deshmukh VR, Kim LJ,  McDougall  CG  (2005)  Endovascular  management  of  intracranial  vertebral  artery  dissecting  aneurysms. Neurosurg  Focus 18(2):E3  2. Gans K, Dennis J, Gabriël (2002) Timing of Aneurysm Surgery  in  Subarachnoid  Hemorrhage:A  Systematic  Review  of  the  Literature. Neurosurgery 50:336–342  3. Greenberg  MS.  (2010)  Cerebral  aneurysms.  Handbook  of  Neurosurgery 1055‐1078  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  197 4. Juvela S, Poussa K, Porras M (2001) Factors affecting formation  and  growth  of  intracranial  aneurysms:  a  long‐term  follow‐up  study. Stroke 32:485‐591  5. Morita A, Fujiwara S, Hashi K, Ohtsu H, Kirino T (2005) Risk of  rupture  associated  with  intact  cerebral  aneurysms  in  the  Japanese population: a systematic review of the literature from  Japan. J Neurosurg 102(4):601‐606  .  6. Nguyễn Minh Anh  (2010)  “Điều  trị  vi  phẫu  túi  phình  động  mạch não: kinh nghiệm  trên 627  trường hợp”. Tạp  chí y học  thực hành, số 733‐734, tr. 189 ‐ 197  7. Nguyễn Thế Hào (2009) “Vi phẫu 318 ca túi phình động mạch  não tại Bệnh viện Việt Đức”. Tạp chí y học thực hành, số 692‐ 693, tr. 106‐111  8. Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh trang (2011) “Một số yếu tố ảnh  hưởng  đến kết quả  điều  trị  chảy máu  tái phát  sau vỡ phình  động mạch não”. Tạp chí y học thực hành, số 779‐780, tr. 266‐ 271  9. Ross  N,  Hutchinson  P  (2002)  Timing  of  surgery  for  supratentorial  aneurysmal  subarachnoid  haemorrhage:  report  of a prospective study.  J Neurol Neurosurg Psychiatry;72:480– 484  10. Wanke  I,  Dorfler  A,  Forsting M  (2008)  Intracranial  Vascular  Malformations  and Aneurysms  (from Diagnostic Work‐Up  to  Endovascular Therapy). Springer June 2008  11. Weir B, Amidei C, Kongable G, Findlay JM, Kassell NF, Kelly J,  Dai  L,  Karrison  TG  (2003)  The  aspect  ratio  (dome/neck)  of  ruptured and unruptured aneurysms. Neurosurgery 99(3):447‐ 451  12. Wermer MJ, van der Schaaf IC, Algra A, Rinkel GJ (2007) Risk of  rupture  of  unruptured  intracranial  aneurysms  in  relation  to  patient and aneurysm characteristics: an updated meta‐analysis.  Stroke 38(4):1404‐1410.   Ngày nhận bài báo:       6/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014