Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả phẫu thuật phình động mạch não ở bệnh nhân trẻ tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  187 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT   PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN TRẺ TUỔI   Phạm Quỳnh Trang*, Nguyễn Thế Hào**, Trần Trung Kiên**, Nguyễn Quang Thành**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, đánh giá kết quả phẫu thuật phình động mạch não ở bệnh  nhân trẻ tuổi.   Phương pháp: Hồi cứu 91 bệnh nhân phình ĐMN dưới 40  tuổi được phẫu  thuật  từ 1.2009 đến  tháng  8.2014 tại bệnh viện Bạch Mai và Việt Đức.   Kết quả: Có 91/612 (14,9%) bệnh nhân phình ĐMN tuổi ít hơn 40. Tuổi trung bình 31,2 (15‐39). Nam:nữ  là 2:1. Độ lâm sàng nhẹ 45,1%. Phình thông trước 45,1%, não giữa 29,3%. Túi phình <5mm 50,4%. Các bất  thường động mạch não trước 19,8%, não giữa 7,7%. Kết quả phẫu thuật tốt 79,7%.   Kết  luận: Túi phình ĐMN ở người lớn trẻ hơn 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp. Tình trạng LS thường tốt. Túi  phình gặp nhiều nhất ở thông trước, kích thước <5mm chiếm đa số. Dị dạng mạch đi kèm nhiều nhất ở não trước.  Kết quả phẫu thuật tốt chiếm tỷ lệ cao.   Từ khóa: phình mạch, vi phẫu.  ABSTRACT  CLINICO‐RADIOLOGICAL CHARACTERISTICS AND SURGICAL RESULTS   OF CEREBRAL ANEURYSMS IN YOUNG ADULTS  Pham Quynh Trang, Nguyen The Hao, Tran Trung Kien, Nguyen Quang Thanh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 187 – 191  Objectives: Analyzing  the clinicoradilogical characteristics and surgical results of cerebral aneurysms  in  young adults.   Methods: Retrospective study of 91 patients <40 y.o underwent surgery for cerebral aneurysm from 1.2009  to 8.2014 at Viet Duc and Bach Mai hospital.   Results: 91/612(14,9%) aneurysms <40y.o. Mean age 31,2 (15‐39). M:F 2:1. Good clinical grade 45,1%.  Acom Ao 45,1%, MCA 29,3%. Vascular anomalies: ACA complex 19,8%, MCA 7,7%. Good surgical results  79,7%.   Conclusions: Cerebral aneurysms in young adults is not frequent. Clinical condition is good. Aneurysmal  size  is  often  <5mm, AcomAo  is most  frequent. Vascular  anomalies  is  in ACA  complex. Surgical  results  are  favorable.   Keywords: Aneurysms, microsurgical  ĐẶT VẤN ĐỀ  Phình  động  mạch  não  là  bệnh  lý  thường  được chẩn đoán và điều trị ở lứa tuổi 50‐70. Lứa  tuổi  dưới  40  chiếm  tỷ  lệ  thấp  (10‐20%).  Bình  thường,  bệnh  lý  phình mạch  não  được  cho  là  một bệnh lý mắc phải, luôn xuất hiện kèm theo  các yếu tố nguy cơ như xơ vữa mạch, tăng huyết  áp, đái  tháo đường. Tuy nhiên, ở  lứa  tuổi dưới  40,  những  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  phình  động mạch  não  thường  không  có  các  bệnh  lý  trên đi kèm(2,3,4). Ngoài ra, biểu hiện lâm sàng, các  đặc  điểm  về  hình  thái  túi  phình  cũng  như  hệ  * Khoa phẫu thuật Thần Kinh bệnh viện Việt Đức, ** Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai  Tác giả liên lạc: BS Phạm Quỳnh Trang; ĐT: 0944300378   Email: drphamquynhtrang@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  188 thống  động mạch  não  ở  lứa  tuổi  này  cũng  có  nhiều  khác  biệt.  Chính  vì  vậy,  chúng  tôi  tiến  hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau:  ‐Nhận xét về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh  bệnh lý phình động mạch não ở bệnh nhân dưới  40 tuổi ‐Đánh  giá  kết  quả  phẫu  thuật  phình  động  mạch não ở bệnh nhân dưới 40 tuổi  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu   91 bệnh nhân dưới 40 tuổi được chẩn đoán  là phình  động mạch não,  từ 1.2009  đến 8.2014,  được  điều  trị  phẫu  thuật  tại  khoa  Phẫu  thuật  Thần  kinh  bệnh  viện Việt  Đức  và  khoa Ngoại  bệnh viện Bạch Mai  Tiêu chuẩn lựa chọn  Bệnh nhân  được  chẩn  đoán  là phình  động  mạch não vỡ hoặc không vỡ Tuổi bệnh nhân nhỏ hơn 40  Bệnh nhân được phẫu thuật vi phẫu  Đủ hồ sơ bệnh án, phim ảnh  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân  được  chẩn  đoán  là phình  động  mạch  não  nhưng  không  được  điều  trị  phẫu  thuật Bệnh nhân lớn hơn 40 tuổi  Thiếu hồ sơ bệnh án, phim ảnh  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên  cứu  hồi  cứu,  dựa  trên  thăm  khám  lâm sàng, thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án và  phim ảnh  Các chỉ tiêu nghiên cứu  Đặc điểm bệnh nhân  Tiền sử các bệnh lý tim mạch, huyết áp Độ  lâm sàng  lúc vào viện (phân độ của hội  Phẫu thuật Thần kinh Thế giới)  Tuổi, giới  Đặc điểm túi phình và hệ động mạch não  Loại phình mạch Kích thước túi phình  Tỷ lệ đa túi phình  Các bất thường về hệ thống động mạch não  Kết quả phẫu thuật   Dựa vào phân độ Rankin cải tiến (Gồm 7 độ,  chia thành 3 mức) theo bảng sau  Bảng 1. Phân độ Rankin cải tiến  Độ Rankin Đặc điểm Tốt 0 1 Không có triệu chứng gì Có vài triệu chứng nhưng vẫn lao động và sinh hoạt bình thường Trung bình 2 3 4 Không lao động được nhưng vẫn tự sinh hoạt bình thường Cần giúp đỡ trong các sinh hoạt bình thường, nhưng đi lại được Cần giúp đỡ trong các sinh hoạt bình thường và đi lại Xấu 5 6 Nằm tại giường Chết Kết quả thu được được xử lý theo các phương  pháp thống kê  KẾT QUẢ  Đặc điểm bệnh nhân  Có 91/612 bệnh nhân nhỏ hơn 40 tuổi được  chẩn đoán và phẫu thuật túi phình động mạch  não  từ năm 1.2009 đến tháng 8.2014, chiếm  tỷ  lệ 14,9%. Tuổi  bệnh  nhân  từ  15‐39.  Trung  bình  là  31,2 tuổi.  Có 59 nam, 32 nữ, tỷ lệ nam:nữ là khoảng 2:1  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  189 Tình  trạng  lâm sàng của bệnh nhân: được  chia  thành  5  độ, phân  loại  thành: Nhẹ,  trung  bình, nặng  (theo phân  độ  của hội Phẫu  thuật  Thần kinh Thế giới).  Bảng 1.Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân lúc vào  viện  Độ lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhẹ (Độ I-II) 41 45,1 Trung bình (Độ III) 38 41,8 Nặng (Độ IV-V) 12 13,1 Nhận xét: Tỷ  lệ bệnh nhân  có  độ  lâm  sàng  nhẹ cao nhất: 45,1%  Số bệnh nhân có túi phình chưa vỡ là 17/91,  chiếm 18,7% Những  bệnh nhân  có  tiền  sử  các  bệnh  tim  mạch, huyết áp là 5/91, chiếm 5,5%.  Đặc điểm hình  ảnh của  túi phình và hệ động  mạch não  Đặc điểm túi phình  Vị trí túi phình  Bảng Vị trí túi phình  Vị trí Số lượng Tỷ lệ % Thông trước 51 45,1 Não giữa 33 29,2 Cảnh trong 21 18,5 Quanh thể trai 4 3,6 Hệ sống-nền 4 3,6 Tổng số 113 Nhận  xét:  Tỷ  lệ  túi  phình  thông  trước  cao  nhất 45,1%, tiếp theo là não giữa 29,3%.  Tỷ lệ bệnh nhân đa túi phình   Trong  số 91 bệnh nhân, có 14  trường hợp  có 2 túi phình, 4 trường hợp có 3 túi phình. Tỷ  lệ bệnh nhân  có  đa  túi phình  là  19,8%  (18/91  bệnh nhân).  Kích thước túi phình  Bảng 3. Kích thước túi phình  Kích thước Số bệnh nhân Tỷ lệ % <5mm 57 50,4 5-10mm 23 20,4 10-25mm 29 25,7 >25mm 4 3,5 Nhận  xét:  Túi  phình  có  kích  thước  <5mm  chiếm 57/113 (50,4%).  Túi  phình  khổng  lồ  chiếm  tỷ  lệ  thấp:  4/113  (3,5%)  Các bất thường về hệ động mạch não  Các bất thường động mạch não được tóm tắt  trong bảng sau:  Bảng 4. Các bất thường động mạch não  Bất thường Số bệnh nhân Tỷ lệ % ĐM não trước Đoạn A1 ĐM Thông trước Đoạn A2 18 2 14 7 19,8 Não giữa: Đoạn M1 Đoạn M2 7 3 5 7,7 Cảnh trong 6 6,6 Nhận xét: Các bất thường về mạch máu hay  gặp nhất ở hệ động mạch não trước :18/91 bệnh  nhân (19,8%)  Kết quả phẫu thuật  Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa vào  bảng phân  loại Rankin  cải  tiến,  đối  chiếu với  phân độ lâm sàng lúc bệnh nhân vào viện  Bảng 5. Kết quả phẫu thuật  mRankin Độ LS lúc vào Số bệnh nhân (Tỷ lệ %) Tốt n (%) TB n (%) Xấu n (%) Tổng số N (%) Nhẹ (độ I-II) 38 (41,8) 3 (3,3) 0 (0) 41 (45,1) TB (độ III) 29 (31,9) 8 (8,8) 1 (1,1) 38 (41,8) Nặng (độ IV-V) 6 (6,5) 3 (3,3) 3 (3,3) 12 (13,1) Nhận xét: Kết quả phẫu  thuật  tốt  là 73/91  (79,7%).  BÀN LUẬN  Đặc điểm bệnh nhân  Tỷ lệ bệnh nhân phình mạch não nhỏ hơn 40  tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi là 14,9%. Tỷ  lệ này phù hợp với các thống kê trong y văn (10‐ 20%)(3,4,1).   Tỷ  lệ giới  trong nghiên cứu của chúng  tôi  là  khoảng  2  nam:1  nữ.  So  với  bệnh  lý  phình  mạch nói chung và ở  lứa  tuổi 50‐70 nói riêng,  tỷ  lệ này có sự khác biệt. Chưa có  tác giả nào  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  190 đưa ra nguyên nhân chính xác cho sự khác biệt  về giới này. Theo Park (2007), ở tuổi thiếu niên  và người lớn trẻ tuổi, sự phát triển của bệnh lý  phình mạch não liên quan đến các yếu tố nguy  cơ khác so với  lứa tuổi 50‐70(4). Tuy nhiên, tác  giả này cũng chưa nêu được cụ thể các yếu tố  nguy  cơ  làm  ảnh hưởng  đến  sự khác  biệt  về  giới như trên.  Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân  có độ lâm sàng nhẹ lúc nhập viện 45,1%. So với  nhóm bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nặng và  trung  bình, khác  biệt này  có  ý nghĩa  thống kê  (với p<0,05). Chúng tôi nhận thấy một số yếu tố  có  thể  ảnh  hưởng  tới  tình  trạng  lâm  sàng  của  bệnh nhân như sau:  Số  lượng túi phình chưa vỡ được phát hiện  khá cao:17/91 bệnh nhân (18,7%)  Tỷ  lệ bệnh nhân có tiền sử các bệnh  lý toàn  thân (tim mạch, huyết áp) thấp: 5,5%.  Tỷ  lệ  túi  phình  chưa  vỡ  được  chẩn  đoán  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cao  so với  các  nghiên cứu trước đây. Nguyên nhân là do trong  những  năm  gần  đây,  càng ngày  càng  có  thêm  các  phương  tiện  chẩn  đoán  ít  xâm  lấn,  có  độ  nhạy cao (MRA, MSCT). Hơn thế nữa, túi phình  vỡ chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi 50‐70, tuổi dưới 40  chỉ chiếm 10‐20%(2,5).  Các  bệnh  lý  toàn  thân  như  huyết  áp,  tim  mạch  có  liên quan mật  thiết  đến  túi phình vỡ,  đặc biệt là bệnh lý cao huyết áp. Ở lứa tuổi dưới  40, trong nghiên cứu của Katami (2000), hầu như  không có bệnh nhân tăng huyết áp hoặc mắc các  bệnh  lý xơ vữa mạch máu. Điều đó có  thể góp  phần lý giải tại sao bệnh nhân dưới 40 tuổi được  chẩn đoán phình động mạch não thường có tình  trạng lâm sàng nhẹ. Tác giả Ogunbo(2003) cũng  đưa ra kết luận là đa số bệnh nhân phình mạch  não dưới 40 tuổi có tình trạng lâm sàng nhẹ, với  độ I là 64%(2,3).  Đặc điểm của túi phình và hệ động mạch não  Đặc điểm của túi phình  Vị  trí  túi  phình  ở  bệnh  nhân  tuổi  dưới  40  không khác biệt so với tỷ lệ phình mạch não nói  chung và  ở  lứa  tuổi 50‐70 nói  riêng, với  45,1%  thông  trước  và  29,2%  não  giữa.  Hầu  hết  các  thống kê khác  trong y văn đều đưa ra kết  luận  tương  tự.  Tuy  nhiên,  trong  nghiên  cứu  của  Horiuchi  (2003),  tác giả so sánh hai nhóm bệnh  nhân phình mạch  ở  lứa  tuổi  30  và  40. Nghiên  cứu cho  thấy ở  tuổi 30, phình mạch cảnh  trong  hay gặp hơn. Tác giả cho  rằng,  ở  lứa  tuổi này,  phình động mạch não hoặc có nguyên nhân do  bẩm  sinh hoặc  các  stress huyết  động quá mức  thường tác động đầu trước tiên lên các mạch lớn  (động mạch cảnh), sau đó dần dần mới  tới các  động mạch nhỏ hơn  (não  trước, não giữa). Tuy  vậy, tác giả này cũng nhấn mạnh đây chỉ là giả  thuyết, hơn nữa, số bệnh nhân chưa đủ lớn để có  ý nghĩa thống kê(1).  Trong nghiên cứu của chúng tôi, túi phình có  kích  thước nhỏ hơn 5mm  chiếm  đa  số  (50,4%).  Các nghiên cứu trong y văn đều đưa ra kết luận  là ở tuổi càng trẻ, kích thước túi phình càng nhỏ.  Tuy  nhiên,  theo  Weir  (trong  nghiên  cứu  của  Horiuchi ‐ 2003), tốc độ phát triển về kích thước  của  túi  phình  ở  các  cá  thể  khác  nhau  là  khác  nhau và không dự đoán được(1). Kamitani (trong  nghiên  cứu  của Horiuchi  ‐  2003)  cho  rằng  túi  phình hình  thành  từ  tuổi vị  thành niên,  có  thể  tăng  kích  thước  theo  thời  gian  và  vỡ  khi  xuất  hiện các bệnh lý toàn thân như tăng huyết áp, xơ  vữa mạch.  Tỷ  lệ  đa  túi  phình  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi chiếm 19,8%. Trong nghiên cứu của  Krishna(2005),  đa  túi  phình  chiếm  13,3%.  2  thống kê  trên  đều  đưa  ra  số  liệu không khác  biệt so với  tỷ  lệ đa  túi phình nói chung ở các  lứa tuổi(3).  Các bất thường của hệ động mạch não  Các  bất  thường  về  hệ  động  mạch  não  tương ứng với các vị trí của túi phình: 19,8% ở  động mạch não  trước, 7,7% ở động mạch não  giữa. Điều này ủng hộ cho giả thuyết của một  số tác giả trong y văn là phình động mạch não  có thể là một dị dạng bẩm sinh, đi kèm với các  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  191 bất thường về mạch máu não. Tuy nhiên, tỷ lệ  này  chỉ  chiếm  15‐25%  tổng  số  phình  động  mạch não(3,5).  Kết quả phẫu thuật  Kết  quả  phẫu  thuật  tốt  chiếm  tỷ  lệ  cao  (79,7%),  trong đó có cả 6 bệnh nhân có độ  lâm  sàng xấu trước mổ. Trong 6 bệnh nhân này, có 4  trường hợp vỡ phình  động mạch não giữa,  có  máu  tụ  trong não  lớn,  đã  được phẫu  thuật  lấy  khối máu tụ và kẹp cổ túi phình. Cả 6 bệnh nhân  đều  được  phẫu  thuật  sớm,  trong  vòng  24‐48h  sau vỡ.   Một  số  nghiên  cứu  trong  y  văn  về  phình  mạch não ở người trẻ tuổi cũng cho kết quả tốt  cao: Ogungbo  (2003)  là  83,8%, Krishna(2005)  là  82%. Các tác giả cho rằng sở dĩ kết quả tốt chiếm  tỷ  lệ cao  là do:1. bệnh nhân  ít mắc các bệnh  lý  nội  khoa mạn  tính  ảnh  hưởng  đến  toàn  trạng  như ở lứa tuổi 50‐70, 2. Động mạch não ở người  trẻ  tuổi  thường  trong  tình  trạng  tốt, đặc biệt  là  các  vòng nối  liên  quan  đến  vị  trí  túi phình,  3.  Thời gian can thiệp sớm cũng đóng vai trò quan  trọng đối với kết quả phẫu thuật(2,5,1)  1 bệnh nhân có độ  lâm sàng trước mổ  là III  tử  vong  sau mổ.  Bệnh  nhân  này  có  túi  phình  dạng  hình  thoi  ở  động mạch  cảnh  trong,  kèm  theo  bất  thường  toàn  bộ  hệ  động mạch  cảnh  trong  (đường  kính mạch  to  bất  thường,  thành  mạch mủn). Chúng  tôi chỉ bọc  túi phình. Bệnh  nhân xuất hiện  chảy máu  lại ngày  thứ 2 và  tử  vong sau mổ.   Theo Krishna, các bất  thường về mạch máu  ở bệnh nhân vỡ phình động mạch não làm tăng  tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ. Tuy nhiên,  tác giả nhận thấy các bất thường này được phát  hiện  chủ yếu  ở  trẻ  em, hầu như không  thấy  ở  người lớn trẻ tuổi.  KẾT LUẬN  Túi phình động mạch não ở người  lớn  trẻ  hơn  40  tuổi  chiếm  tỷ  lệ  thấp. Tình  trạng  lâm  sàng lúc vào viện tốt chiếm tỷ lệ cao. Túi phình  thông  trước  hay  gặp  nhất.  Kích  thước  nhỏ  <5mm  chiếm  đa  số. Dị  dạng mạch máu  hay  gặp nhất  ở não  trước. Kết quả phẫu  thuật  tốt  chiếm tỷ lệ cao.  TÀI LIỆU THAM KHẢO:  1. Horiuchi  T,  Tanaka  Y  (2003),  “Aneurysmal  subarachnoid  hemorrhage in young adults: A comparison between patients in  third  and  fourth  decades  of  life”,  Journal  of  Neurosurgery  99:276‐279.  2. Kamitani H, Masuzawa H (2000), “Saccular cerebral aneurysms  in young adults”, Surgical Neurology 54:59‐67.  3. Ogungbo  B,  Gregson  B  (2003),  “Aneurysmal  subarachnoid  hemorrhage  in young adults”,  Journal of Neurosurgery 98:43‐ 49.  4. Park  SK,  Kim  JM  (2008),  “Aneurysmal  subarachnoid  hemorrhage  in  young  adults:  A  gender  comparison  study”,  Journal of Clinical Neuroscience 15:389‐392.  5. Wojtacha  M,  Bazowski  P  (2001),  “Cerebra  aneurysm  in  childhood”, Children’s Nervous System 17:37‐41.  Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014