Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tăng đông trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch nội sọ tại bệnh viện chợ Rẫy năm 2010

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 249 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TĂNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2010 Trần Thanh Tùng*, Trần Quí Phương Linh*, Lâm Mỹ Hạnh*, Phó Phước Sương*, Nguyễn Thị Trúc Mai* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Huyết khối tĩnh mạch nội sọ (HKTMNS) là một bệnh hiếm gặp chiếm tỉ lệ khoảng <1/100.000 dân /năm(5). Các triệu chứng lâm sàng đa dạng và thường không điển hình, có nhiều nguyên nhân góp phần gây HKTMNS. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng của HKTMNS và một số yếu tố nguy cơ tăng đông. Mục tiêu: Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và yếu tố tăng đông trên bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ (HKTMNS) tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2010. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HKTMNS tại BV Chợ Rẫy trong năm 2010. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu cắt ngang miêu tả. Kết quả: Năm 2010, chúng tôi có 09 trường hợp được chẩn đoán HKTMNS với tuổi trung bình 45,6 tuổi, nữ chiếm tỉ lệ 55,6%. Triệu chứng thường gặp nhất của bệnh là đau đầu (78%), bệnh thường khởi phát cấp tính hoặc bán cấp, không trường hợp nào khởi phát mạn tính. Vị trí xuất huyết thường gặp là xoang tĩnh mạch dọc trên 88,9%. Mặt khác, có 66,7% trường hợp có kèm yếu tố tăng đông trong đó có 01 bệnh nhân vừa có yếu tố tăng đông di truyền kết hợp yếu tố tăng đông thứ phát chiếm tỉ lệ 33,3%. Tuy nhiên, có 33% trường hợp không tìm thấy yếu tố nguy cơ nào. Bàn luận - kết luận: Bệnh HKTMNS hiếm gặp, bệnh thường diễn tiến cấp tính, triệu chứng khởi phát hay gặp là nhức đầu, vị trí huyết khối đa số là xoang tĩnh mạch dọc trên. 67% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tăng đông. Từ khóa: huyết khối tĩnh mạch nội sọ, yếu tố nguy cơ di truyền, yếu tố nguy cơ mắc phải. ABSTRACT CLINICAL FEATURES AND RISK FACTORS THROMBOPHILIA OF INTRACRANIAL VENOUS THROMBOSIS Tran Thanh Tung, Tran Qui Phuong Linh, Lam My Hanh, Pho Phuoc Suong, Nguyen Thi Truc Mai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011:249 - 253 Background:Cerebral venous thrombosis (CVT) is uncommon, with an overal incident of <1/100,000 annually.The clinical presentation of CVT is highly variable and nonspecific.So we do studies to evaluate clinical features and risk factors regarding thrombophilia of CVT. Objectives: Evaluate clinical features and risk factors regarding thrombophilia of intracranial venous thrombosis. Subjects: Patients were Intracranical venous thrombosis in Chợ Rẫy Hospital from Jannuary, 2010 to December, 2010. Methods: retrospective study. *Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS.CKII. Trần Thanh Tùng ĐT: 0918683267 Email: tungbvcr04@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 250 Results: Of the 9 patients confirmed with cerebral venous thrombosis (CVT), there were 4 males and 5 females with a mean age of 45.6 years. The most clinical presentation was headache (78%). The onset was acute, subacute, non-chronic. The most common venous sinuses were superior sagittal sinus occupied 88.9%. On the other hand, thrombotic risk factors were found in 6 patients accounting to 66.7% of all cases, while one patient had not only primary promthrombotic, but also secondary prombotic condition. However, the percentage of unknown risk factors thrombophilia was 33%. Conclusion:Cerebral venous thrombosis is an uncommon, the onset is acute, headache is the most frequent symptom.The most common venous sinuses are superior sagittal sinus. On the other hand 66.7% of all cases have risk factors thrombophilia. Key words: cerebral venuous thrombosis, primary risk factors thrombophilia, secondary risk factors thrombophilia. ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch nội sọ (HKTMNS) là một bệnh hiếm gặp chiếm tỉ lệ khoảng <1/100.000 dân /năm(5). Các triệu chứng lâm sàng của bệnh rất đa dạng và thường không điển hình, nó phụ thuộc vào vị trí huyết khối (xoang, tĩnh mạch) và có triệu chứng tăng áp lực nội sọ kèm theo hay không. Xét nghiệm chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp điện toán (CT) và chụp mạch máu não. Nguyên nhân HKTMNS không phải do xơ vữa động mạch mà do rối loạn trong quá trình đông máu: tăng đông nguyên phát (di truyền) hay thứ phát (uống thuốc ngừa thai, thai kì hay hậu sản, nhiễm khuẩn, bệnh lý ác tính, hay chấn thương đầu..). Vì thế HKTMNS không những được phát hiện ở khoa nội thần kinh mà còn gặp ở nhiều chuyên khoa khác: nhiệt đới, huyết học, sản khoa, ung thư... Cho nên chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng của HKTMNS để khảo sát tính đa dạng của bệnh, đồng thời tìm ra một số yếu tố nguy cơ của bệnh đặc biệt nguy cơ tăng đông. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ tăng đông ở bệnh nhân HKTMNS tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2010 đến 12/2010. Mục tiêu cụ thể 1. Khảo sát đặc điểm về tuổi, giới, kiểu khởi phát bệnh, bệnh cảnh lâm sàng. 2. Khảo sát các yếu tố nguy cơ tăng đông: nguyên phát hay thứ phát. Các yếu tố tăng đông nguyên phát (di truyền): Protein C (PC). Protein S (PS). Antithrombin III (ATIII). APCR. Yếu tố VIII. Các yếu tố tăng đông mắc phải: Có thai. Hậu sản và sau hư thai. Uống thuốc ngừa thai. Điều trị thay thế bằng Hormon. Bệnh ung thư. Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết. Tăng độ nhớt của máu (suy tim, đa hồng cầu). TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đại cương Huyết khối tĩnh mạch não là bệnh lý ít gặp với triệu chứng lâm sàng đa dạng nên nhiều trường hợp trước đây không được phát hiện. Một nghiên cứu tại Anh và xứ Wales có khoảng 22 trường hợp/56,000 dân(2). Tại Bồ Đào Nha mỗi năm có khoảng 91 trường hợp HKTMNS mới, chiếm tỉ lệ khoảng 0,22/100,000 dân/mỗi năm(4). Bệnh phổ biến ở nữ hơn nam với tỉ lệ nữ: nam (3:1). Thai kì, hậu sản và uống thuốc ngừa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 251 thai làm gia tăng tần suất mắc bệnh ở phụ nữ. Sự mất cân bằng này chỉ xảy ra ở phụ nữ trưởng thành, không có sự khác biệt về giới tính ở bệnh nhân trẻ em và người lớn tuổi(7). Tuổi mắc bệnh thường trẻ hơn tuổi bệnh nhân bị đột quỵ. Tuổi trung bình khoảng 39 tuổi, chỉ khoảng 8% bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi(4). Triệu chứng lâm sàng(1) Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch não đa dạng, thường diễn biến từ từ nhưng cũng có khi xảy ra đột ngột. Triệu chứng lâm sàng có thể xếp thành ba nhóm hội chứng lớn: * Hội chứng tăng áp lực nội sọ đơn thuần (nhức đầu có hoặc không có nôn ói, phù gai và bất thường thị giác). * Hội chứng khu trú: dấu thần kinh định vị, co giật, hoặc cả hai. * Bệnh não: biểu hiện triệu chứng đa ổ, biến đổi trạng thái tâm thần, lú lẫn hoặc hôn mê. Cận lâm sàng Xét nghiệm chẩn đoán * Chụp cắt lớp vi tính (CT): hình ảnh nhồi máu não không phù hợp phân bố mạch máu. Giúp loại trừ u não, áp xe não. Tuy nhiên độ đặc hiệu không cao. Khoảng 10-20% bệnh nhân HKTMNS có CT não bình thường. * Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI): xét nghiệm chẩn đoán xác định: - MRI có thể thấy hình ảnh nhồi máu não không tương xứng với khu vực cấp máu của động mạch não, đồng thời cho thấy sự vắng dòng chảy trong các tĩnh mạch. - Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ cho phép thấy được các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch não để xác định huyết khối tĩnh mạch não. * Chụp mạch máu não thường qui: Cho phép thấy rõ hệ thống tĩnh mạch cũng như hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não. Tuy nhiên là xét nghiệm xâm lấn nên ít sử dụng. Xét nghiệm để tiên lượng và điều trị - Dịch não tủy. - Xét nghiệm bộ tăng đông. - Marker ung thư, tự miễn. - Siêu âm tim, mạch máu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán HKTMNS tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2010 đến 12/2010. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu cắt ngang mô tả. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được chẩn đoán HKTMNS dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Cận lâm sàng phải có một chụp cộng hưởng từ hoặc chụp mạch máu não. Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp chỉ được chẩn đoán trên lâm sàng hay cận lâm sàng và dựa vào chụp cắt lớp điện toán cũng được loại trừ trong nghiên cứu do tính đặc hiệu của việc chẩn đoán không cao. Định nghĩa biến số: Các yếu tố di truyền:(9) * Protein C (PC): - Bình thường = 70 - 130%. - Thiếu khi nồng độ PC trong huyết tương < 70%. * Protein S (PS): - Bình thường = 65 - 130%. - Thiếu khi nồng độ PS trong huyết tương < 65%. * Antithrombin III (ATIII): - Bình thường = 80 - 120%. - Thiếu khi nồng độ ATIII trong huyết tương < 80%. * APCR: - Bình thường tỷ lệ APCR-V = 2,1 - 3,3. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 252 - Thiếu khi tỷ lệ APCR-V < 2,1. * Yếu tố VIII: - Bình thường = 60 - 150%. - Tăng khi > 150%. KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 09 trường hợp (n=9). Bảng 1: Phân bố theo tuổi, giới Đặc điểm Kết quả Tuổi Nam: nữ 45,7 ± 20 4:5 Nhận xét: Tuổi trung bình mắc bệnh là 45,7 tuổi và nữ nhiều hơn nam. Bảng 2: Triệu chứng khởi bệnh Lâm sàng Nghiên cứu của chúng tôi (n= 9) % Tác giả trong nước(8) (n=25) % Tác giả nước ngoài(6) (n=7) % Nhức đầu 77,8% 88% 77,3% Yếu liệt chi dưới 77,8% 64% - Yếu liệt chi trên 66,7% - - Co giật cục bộ 55,6% 32% 54,5% Rối loạn ý thức 11,1% 41,7% 50% Bất thường thần kinh sọ 22% 48% 54,5% Nôn ói 33% - - Nhận xét và bàn luận: Nhức đầu là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân HKTMNS chiếm tỉ lệ 78% tương tự nghiên cứu của Vũ Anh Nhị và cộng sự (91,7%) và Kajtani và cộng sự (77,3%). Tiếp theo là liệt 2 chi dưới, liệt 2 chi trên, co giật, rối loạn ý thức. Bảng 3: Kiểu khởi phát bệnh Khởi phát NC của nhóm n=9 (%) Tác giả trong nước n=12 (%) Tác giả nước ngoài n=38 (%) Cấp Bán cấp 55,6 44,4 47,4 41,7 27 50 Nhận xét và bàn luận: Cách khởi bệnh thường là cấp < 48h (55,56%), bán cấp là 4-30 ngày (44,4%), không có trường hợp nào khởi phát mạn tính (> 30 ngày). Theo Bousser và cộng sự thì 27% khởi phát trước 48 giờ, 50% từ 48 giờ - 30 ngày và 23% trên 30 ngày(1). Bảng 4: Vị trí tổn thương Vị trí Số bệnh nhân (%) Xoang tĩnh mạch dọc trên Tĩnh mạch võ nảo Xoang ngang bên trái Xoang ngang bên phải Xoang Sigma 8 (88,9) 7 (77,8) 3 (33,3) 3 (33,3) 2 (22,2) Nhận xét và bàn luận: Vị trí huyết khối là xoang dọc trên là phổ biến nhất với tỉ lệ 88,9% tương xứng với triệu chứng đau đầu chiếm ưu thế tương đương với nghiên cứu của Vennu và cộng sự xoang tĩnh mạch dọc trên chiếm ưu thế 59%, xoang ngang 58%(10). Bảng 5: Tỷ lệ các yếu tố tăng đông Yếu tố tăng đông (YTTĐ) NC của nhóm n=9 (%) Tác giả nước ngoài(6) n=22 (%) Có YTTĐ Không YTTĐ 6 (70) 3 (30) 16 (72,7) 6 (27,3) Nguyên phát (n=4) Giảm PS Giảm PC Giảm APCR Thiếu ATIII Tăng FVIII 3 (75) 1 (25) 0 0 0 Thứ phát (n=5) Uống thuốc ngừa thai Có thai Nhiễm khuẩn Hậu sản Ung thư Tăng độ nhớt máu 2 (40) 1 (20) 1 (20) 0 0 0 Nhận xét và bàn luận: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân không tìm thấy yếu tố nguy cơ nào chiếm tỉ lệ 33,3% tương tự nghiên cứu của Kajtazi và cộng sự(6). Trong nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nguyên phát chủ yếu là giảm PS(75%) và PC(25%), nhóm nguy cơ thứ phát chủ yếu liên quan đến bệnh nhân uống thuốc ngừa thai (40%) và có thai (20%). Bảng 6: Phối hợp các yếu tố nguy cơ tăng đông Tăng đông nguyên phát Tăng đông thứ phát Không (%) Có (%) P Không 0 3 (100) 0,2 Có 2 (66,7) 1 (33,3) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 253 Nhận xét: Trong 6 bệnh nhân có đi kèm yếu tố tăng đông, trong đó có 1 bệnh nhân vừa có yếu tố tăng đông nguyên phát vừa đi kèm yếu tố tăng đông thứ phát chiếm tỉ lệ 33,3%. Qua bảng thống kê trên ta thấy có thể nhiều yếu tố nguy cơ cùng hiện diện trên một bệnh nhân. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 9 bệnh nhân được chẩn đoán HKTMNS tại Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2010 chúng tôi thấy có một số đặc điểm sau: - Bệnh phân bố rải rác ở các lứa tuổi nhưng vẫn tập trung nhiều ở người trưởng thành với nữ chiếm ưu thế chiếm tỉ lệ 55,6%. Theo nghiên cứu của các tác giả nước ngoài tỉ lệ bệnh ở nữ cao hơn nam. Theo chúng tôi có lẽ do số lượng mẫu trong nghiên cứu còn ít nên sự khác nhau về tỉ lệ bệnh về giới với các nghiên cứu nước ngoài không có ý nghĩa. - Triệu chứng thường gặp ở bệnh thường là nhức đầu chiếm tỉ lệ gần 80%, tiếp theo là yếu 2 chi, liệt nửa người. Điều này tương đồng với vị trí huyết khối thường gặp ở xoang tĩnh mạch dọc trên, tĩnh mạch vỏ não, xoang ngang. Các triệu chứng này phối hợp trên cùng một bệnh nhân. - 70% bệnh nhân có mang yếu tố tăng đông bao gồm cả tăng đông di truyền (n=4) và tăng đông thứ phát (n=2) và 30% trường hợp không xác định được nguyên nhân. - Yếu tố tăng đông nguyên phát thường gặp: giảm PS (75%) và giảm PC (25%). - Yếu tố tăng đông thứ phát thường gặp chủ yếu liên quan đến uống thuốc ngừa thai (40%) có thai (20%) và nhiễm khuẩn (20%). - Có 1 trường hợp bệnh nhân vừa có yếu tố tăng đông nguyên phát và thứ phát (33,3%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bousser MG, Barnett HJM. (1998). Cerebral Venous Thrombosis. In: Barnett HJM, Mohr JB, Stein BM, Yatsu FM (eds). Stroke: Phathophysiology, Diagnosis and Management. 3rd ed, Churchill Livingstone; 623-648. 2. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management, J Neurol (2000) 247: 252–258. 3. Ferro JM, Corrreia M,Pontes C,et al. (2001) Cerebral vein and dural sinus thrombosis in Portugua: 1980 -1998. Cerebrovasc Dis:11:177 4. Ferro JM, Canhão P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004; 35:664. 5. Ferro JM. Uptodate(2011): etiology, clinical features and diagnosis of cerebral venous thrombosis. 6. Kajtazi NI, Zimmerman VA, Cerebral venous thrombosis in Saudi Arabia. Clinical variables, response to treatment, and outcome. Neurosciences (Riyadh). 2009 Oct;14(4):349-354. 7. Kalbag RM, Woolf AL. Cerebral Venous Thrombosis, Oxford University Press, London 1967 8. Lê Văn Thính, Trịnh Tiến Lực, Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở bệnh nhân HKTMNS tại bệnh viện Bạch Mai 2008 đến 2010. www.thankinh.org/SHhoi/10Dec/5%20Gs%20Thinh%20HKT MNS.pdf 9. Seligsohn U, Griffin JH (2005). Hereditary Thrombophilia. Williams Hematology 2005, seventh edition, 1981-2007. 10. Vembu P Cerebral venous thrombosis in Kuwait. Clinical presentation, risk factors, and management:2000-2010. Neurosciences (Riyadh). 2011 Apr;16(2):129-36.